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Evaluación neurologica

  1. 1. Cap 1 Alteraciones de conciencia . Dr. Conrad Stephens K. 1 Todos los Derechos Reservados © 2003 – Dr. Oscar Jiménez Leighton – Prohibida su reproducción parcial o total ALTERACION DE CONCIENCIA. Coma Dr.Conrad Stephens K. A la capacidad que los individuos poseemos de percibir el medio ambiente que nos rodea, los cambios que en él ocurren, al darnos cuenta de nuestra propia existencia y de las modificaciones en nosotros mismos, la llamamos conciencia. La conciencia es un concepto un poco intuitivo y de límites imprecisos puesto que un recién nacido o un niño pequeño es poco probable que pueda cumplir con la totalidad de esta definición aún estando consciente. Lo mismo puede decirse de un paciente psicótico, que tendrá una manera particular de percibir y reaccionar frente al medio y sin embargo estará afectado por una alteración psíquica y no de la conciencia. También, personas normales, dependiendo de su personalidad, cultura y nivel educacional, o disposición de ánimo, percibirán hechos similares de forma diferente según el momento y las circunstancias. Finalmente, una persona puede estar incapacitada de percibir una, o más de una, modalidad sensorial dada, por ejemplo; sordera, ceguera, y sin embargo puede estar perfectamente consciente. Probablemente la conciencia y la inteligencia sean dos cualidades muy interdependientes. Sin embargo a pesar de que una definición precisa y operacional de la conciencia no nos sea aún posible, sí es posible, desde el punto de vista de la semiología, reconocer ciertos atributos de ella, que nos permiten calificar y cuantificar sus alteraciones de modo de interpretar los fenómenos patológicos implicados. La mayor parte de los conceptos y de la nomenclatura que aquí describiremos se la debemos al Dr. Camilo Arraigada, neurólogo, que por más un par de décadas en los años 60, 70 y 80 del siglo XX, fuera Jefe del Servicio de Neurología del Hospital Barros Luco-Trudeau de Santiago de Chile y a quien tenemos mucho afecto y una deuda de gratitud por todo cuanto enseñó a varias generaciones de alumnos de medicina y especialistas que hemos sido sus discípulos. Individuo consciente. Hay tres cualidades que nos permiten reconocer a un individuo como consciente. Estas son; la capacidad de estar vigil o despierto, el contenido psíquico y la capacidad de respuesta a los estímulos del medio. Vigil. El estar despierto es una condición necesaria para que los estímulos sensoriales y sensitivos puedan llegar a ser percibidos conscientemente. Para que sea posible se requiere del normal funcionamiento de diversas estructuras del encéfalo. En primer lugar el sistema reticular activante del tronco cerebral. Luego el hipotálamo, las áreas basales y mediales de los lóbulos frontales y los tálamos con sus interconexiones corticales específicas e inespecíficas. Diversos grupos celulares de la formación reticular del tronco del encéfalo proyectan sus axones hacia arriba en el encéfalo, cada uno de ellos con conexiones y funciones particulares y usando neurotransmisores específicos. Interactúan con el hipotálamo y el tálamo, así como la corteza cerebral límbica, sensorial, motora y de asociación. El locus ceruleus (A6) localizado en la parte alta de la protuberancia, en las cercanías del piso del cuarto ventrículo y del núcleo mesencefálico del trigémino, contiene unas 10.000 neuronas a cada lado y emite numerosos axones cuyas terminaciones noradrenérgicasterminan en la parte lateral del hipotálamo, otras pasan hacia toda la corteza cerebral y especialmente límbica. Pero también envía proyecciones hacia el tálamo, el tronco cerebral y la corteza cerebelosa. Incluso envía axones hacia la médula espinal, donde terminan en la sustancia gris anterior y media. A pesar de su tamaño discreto es de gran importacia en la activación de todo el sistema nervioso central. Proyecciones adrenérgicas y noradrenérgicas proceden de grupos celulares desde el bulbo. Son el núcleo ambiguo(A1 y C1), el núcleo del haz solitario y el núcleo motor dorsal de vago (A2 y C2). Ascienden hasta el hipotálamo y sustancia gris periacueductal mesencefálica.
  2. 2. Cap 1 Alteraciones de conciencia . Dr. Conrad Stephens K. 2 Todos los Derechos Reservados © 2003 – Dr. Oscar Jiménez Leighton – Prohibida su reproducción parcial o total Células dopaminérgicas (A8-10) cuyos cuerpos celulares se ubican en la parte compacta la sustancia negra se proyectan al cuerpo estriado. Otras neuronas dopaminérgicas de la formación reticular adyacentes del mesencéfalo envían sus axones a la corteza frontal y temporal especialmente medial, basal y límbica. Intervienen en los procesos relacionados, la memoria, el aprendizaje y con fijar la atención. Desde grupos celulares ubicados en el rafe del tronco encefálico; núcleos pontino, dorsal y mediano de la protuberancia (B5-10) se emiten axones cuyo neurotransmisor es serotonina hasta el tálamo, hipotálamo, formación del hipocampo, núcleo caudado y toda la corteza cerebral. La región basal, posterior y medial del lóbulo frontal (prosencéfalo basal), en la llamada zona innominada que incluye al núcleo basal de Meynert (Ch4). De él y de algunas neuronas en su vecindad (Ch1-3) se originan proyecciones colinérgicas hacia toda la corteza cerebral y el núcleo amigdalino del temporal. Por delante del locus ceruleus un grupo de células forma el núcleo láterodorsal del techo (Ch5). A nivel del colículo inferior y cerca del borde lateral del pedúnculo cerebeloso superior se encuentra el núcleo pedúnculopontino (Ch6). Ambos núcleos son también colinérgicos y envían proyecciones hacia el tálamo y hacia la formación reticular del bulbo y la protuberancia. Parecen ser muy importantes en la regulación de la alternancia vigilia sueño. Finalmente, del núcleo tuberomamilar, en la zona póstero lateral del hipotálamo, salen numerosos axones de células histaminérgicas, las únicas del sistema nervioso central, que se proyectan hacia toda la corteza cerebral, el tronco encefálico y la médula espinal. El sistema reticular activante se forma por el conjunto de proyecciones monoaminérgicas y colinérgicas de los núcleos del tronco encefálico, del hipotálamo y de la región frontobasal prosencefálica. Ejerce una acción activadora y reguladora en los núcleos de relevo específicos del tálamo, en las proyecciones inespecíficas y también en los núcleos intralaminares y reticulares del mismo. Otro grupo de haces ascienden desde el tronco, y al pasar por el lado del hipotálamo les son sumadas fibras hipotalámicas y prosencefálicas basales. Se dirigen hacia toda la corteza cerebral a la que también mantienen en un tono de activación que hace posible la percepción consciente de diversos estímulos. Contenido psíquico. Las personas normalmente nos reconocemos una identidad. Tenemos un nombre, edad, profesión o actividad, relaciones familiares, y una biografía. Sabemos nuestra edad, fecha de nacimiento, acontecimientos personales, aniversarios, enfermedades. A todo ello le llamamos orientación personal o autopsíquica. También cada individuo tiene noción del tiempo, fecha, hora en que estamos viviendo, así como del lugar geográfico en que se encuentra. Estos aspectos constituyen la orientación témporo espacial o alopsíquica. Un contenido psíquico adecuado se expresa en una conducta apropiada al momento y las circunstancias. Reactividad a estímulos. Normalmente los seres humanos somos capaces de responder a estímulos sensoriales y somatosensitivos de una intensidad similar. Digamos entonces que estar consciente es la condición normal de una persona despierta, que en este estado es receptiva a estímulos y que su conducta y lenguaje manifiestan un nivel de percepción de sí mismo y del entorno similar al del examinador. Durante el día hay fluctuaciones desde un alerta intenso, a momentos de profunda concentración, con estrechamiento de nuestro campo de atención, a momentos de ligera general inatención, somnolencia y finalmente sueño, del cual despertamos con estímulos más intensos, o luego de algunas horas de descanso. La corteza cerebral tiene zonas de actividades específicas sensoriales y motoras primarias y secundarias, áreas de asociación específicas, de asociación multimodales, y zonas límbicas, todas ellas interrelacionadas por vías de asociación intracorticales, transcorticales y comisurales. El tálamo tiene conexiones recíprocas específicas e inespecíficas con todas ellas. Tal
  3. 3. Cap 1 Alteraciones de conciencia . Dr. Conrad Stephens K. 3 Todos los Derechos Reservados © 2003 – Dr. Oscar Jiménez Leighton – Prohibida su reproducción parcial o total como describimos anteriormente la formación reticular, el hipotálamo y el prosencéfalo basal se interrelacionan intensamente con el sistema tálamo cortical y también directamente con todo el cortex. Todas estas estructuras funcionan transaccionalmente transfiriendo y elaborando información. Cada parte del sistema cumple una función específica, pero también contribuye a la actividad global del sistema que es principalmente "impulsado" por la formación reticular activante, que es el conjunto de los núcleos reticulares desde el nivel trigeminal hacia arriba. Ese nivel de actividad de conjunto es el que permite permanecer despierto, receptivo y el aporte específico de cada parte y la suma de las partes al conjunto hacen posible la planificación y producción de respuestas motoras complejas, la memoria, la emoción, la imaginación, el pensamiento. Precisión de algunos términos. Antes de entrar en la clasificación y descripción de los cuadros clínicos de alteración de conciencia se hace necesario explicar y precisar algunos términos que usaremos con frecuencia. Estímulo nociceptivo; se llama así a los estímulos que si son aplicados con la intensidad necesaria y durante el tiempo suficiente pueden causar daño, o noxa. Normalmente en un individuo consciente estos estímulos provocan sensación de dolor. La respuesta a un estímulo nociceptivo frecuentemente antecede a la sensación de dolor y frecuentemente veremos respuestas a estímulos nociceptivos aunque el paciente no esté en condiciones de sentir dolor. Estímulo nociceptivo superficial; es un estímulo nociceptivo que en un individuo consciente provoca la sensación de dolor rápido, sensación ligada a nociceptores de la piel conectados a fibras sensitivas Ad, que por el nervio raquídeo correspondiente conducen impulsos hasta el asta posterior de la médula espinal, de donde son conducidos hacia el tálamo y cortex somatosensitivo por el haz espinotalámico lateral. Este dolor es breve y desaparece poco después de cesado el estímulo. Es bien localizado el sitio del estímulo y las características del objeto causante. Es la sensación evocada por un pinchazo de alfiler, un pellizco o la tracción de un pelo. Estímulo nociceptivo profundo; en este caso el estímulo provoca la sensación de dolor lento, que es intenso, aparece con latencia y persiste un tiempo más largo una vez terminado el estímulo. Estos nociceptores están localizados más profundamente en los tejidos, se relacionan con fibras de tipo C, que conducen los impulsos a la médula espinal y de allí ascienden a niveles superiores por, además del haz espinotalámico lateral, por los haces espinoreticular, espinohipotalámico, espinomesencefálico y cevicotalámico. Es provocado por presión o tracción intensa de los tejidos, fracturas, quemaduras, heridas profundas, etc. Hay diversos estímulos nociceptivos profundos usados en clínica para explorar la reactividad de un enfermo. Nosotros usamos y recomendamos la maniobra de Foix, que consiste en presionar hacia adentro con el pulpejo del dedo índice el espacio entre la rama de la mandíbula y las mastoides, un poco por debajo del conducto auditivo externo. Se puede aplicar uni o bilateralmente. Causa intenso dolor en una persona consciente. Es un estímulo potente y tiene la ventaja de no causar daño, a pesar de repetirse varias veces. Reflejos vestíbulo-oculomotores; desplazamiento de los ojos en sentido contrario a los giros pasivos de la cabeza y que son consecuencia de la estimulación de los receptores de aceleración angular del sistema vestibular. Al girar la cabeza se desplaza el líquido endolinfático de los canales semicirculares, especialmente de los horizontales, se deforma la cúpula de la cresta ampular, son desviados los cilios, se modifica la actividad de los núcleos vestibulares, en este caso especialmente del superior y del medial. Por sus conexiones con los nervios oculomotores VI y, a través del fascículo longitudinal medial (FLM) con los IV y III, a su vez es modificada la posición de los ojos. Este reflejo es muy importante para evaluar la condición funcional del tronco del encéfalo pues se integra en estructuras que están desde el nivel de la transición bulbo protuberancial hasta la parte alta del mesencéfalo. Reflejo: respuesta a un estímulo que, en circunstancias similares, es constante en los todos individuos de la misma especie. La respuesta es además de intensidad y duración proporcional a la
  4. 4. Cap 1 Alteraciones de conciencia . Dr. Conrad Stephens K. 4 Todos los Derechos Reservados © 2003 – Dr. Oscar Jiménez Leighton – Prohibida su reproducción parcial o total intensidad del estímulo. Hay diversos reflejos: monosinápticos, polisinápticos, de integración segmentaria, multisegementaria, con o sin influencia suprasegmentaria, etc. Reacción; respuesta a un estímulo, pero que tiene un nivel de elaboración más complejo que un reflejo. Por eso no es una respuesta constante, sino que presenta variaciones entre individuos, o en el mismo individuo, en diferentes momentos o circunstancias. La respuesta es más compleja que un reflejo y muchas veces incluye en ella reflejos. Un ejemplo puede ayudar a comprender la diferencia; si hacemos repentina e inesperadamente un estímulo nociceptivo intenso en la mano a una persona, la retirará bruscamente y moverá el cuerpo alejándose del estímulo. Hará un gesto de dolor y probablemente increpará al causante del sufrimiento con algunas palabras de más o menos calibre. Según se trate de un varón o una dama, según la condición cultural y las circunstancias rodeando el evento, habrá variaciones de esta reacción. Sin embargo el reflejo de retirada de la mano, involucrado en esta reacción, es involuntario, no variará y será constante, así como la reacción local de inflamación y la respuesta de estrés (taquicardia, aumento de la presión arterial, y de la respiración, etc.) Nomenclatura de los niveles de alteración de conciencia Obnubilación. Es el grado más leve de alteración de conciencia. Se caracteriza por lentificación psicomotora. El paciente se mueve lento, tiene la mirada poco atenta. Habla lento, se demora en contestar. Responde correctamente, está orientado auto y alopsíquicamente, pero sus capacidades mentales están disminuidas, falla en cálculos sencillos y la memoria de fijación (u operacional) demuestra fallas. Los recuerdos anteriores, ya fijados, no están alterados. Confusión. Lo característico de esta condición es la desorientación y la conducta inapropiada. La persona no reconoce estar enfermo, no sabe de fecha o de lugar. Pierde el pudor, a veces no controla sus esfínteres. Muchas veces está agitado. Se altera el sueño, no duerme en la noche, dormita a ratos durante el día. Frecuentemente se dice de esta condición que más que una alteración cuantitativa de la conciencia es una alteración cualitativa. En algunos casos la confusión se acompaña de hipoactividad y lentitud de movimientos. Decimos que el paciente se encuentra confuso y obnubilado. En otras el enfermo está muy somnoliento, su reactividad y grado de vigilia intensamente disminuída. Hay que hablarle fuerte, mantenerlo despierto para que responda, lo que hace con breves palabras que claramente demuestran su desvinculación con el medio. Decimos que está confuso y con severa somnolencia. A veces un paciente confuso es difícil de evaluar. Generalmente es traído porque ha tenido alteraciones en su conducta. A veces se comporta agresivo y el personal médico tiende a pensar que se trata de un individuo de personalidad anormal o un “enfermo mental”. Hay que estar atento a esta circunstancia e interrogar a la familia y conocidos que le acompañen. Si claramente se trata de una persona que normalmente es tranquila y de conducta normal, que en forma brusca o relativamente rápida, presenta un desajuste en su conducta y lenguaje, es bien probable que estemos en la fase inicial de una enfermedad cerebral, o de alguna enfermedad sistémica con repercusión en el sistema nervioso central, que generalmente resultan ser graves y requieren de un pronto diagnóstico y tratamiento. Un caso muy particular lo constituye el estado crepuscular que puede aparecer tanto en pacientes con lesión orgánica del sistema nervioso central, como en casos estrictamente psicopatológicos. Su diferenciación etiológica no es siempre fácil. Se trata de un estado mental en que la conciencia está estrechada. Existe una focalización de la atención y una polarización afectiva. Todo su afán está volcado en un solo propósito, se aisla del resto, está vigil pero solamente presta atención a lo más cercano y solo si interfiere con lo que está haciendo. El otro elemento semiológico importante de este estado es la amnesia. El paciente no recuerda nada del tiempo que ha vivido en esta condición, o a lo más algunos fragmentos de ese período.
  5. 5. Cap 1 Alteraciones de conciencia . Dr. Conrad Stephens K. 5 Todos los Derechos Reservados © 2003 – Dr. Oscar Jiménez Leighton – Prohibida su reproducción parcial o total A veces este trastorno es muy sutil. El paciente se comporta bastante normal, solo se le nota un tanto “porfiado”; no acepta modificar su conducta y tiende a repetir acciones una y otra vez, especialmente ir al baño una y otra vez, o solicitar nuevamente la comida que acaba de comer. Lo hemos observado especialmente en casos de traumatismos encéfalo craneales graves, que luego de estar un período con severa alteración de conciencia, en su fase de recuperación presentan esta condición por un tiempo. Ha ocurrido que cuando ha vuelto a control un paciente atendido por mí por muchos días, del que personalmente me despedí, y que al momento del alta se veía aparentemente recuperado del todo, me dice; -¡Ah! Ud. es Dr. Stephens. Me han hablado tanto de Ud. por fin lo conozco-. En ese instante uno se da cuenta que al tiempo del alta aún no estaba del todo consciente. Sopor. Cuando el funcionamiento del encéfalo se altera de tal modo que los mecanismos de alerta son insuficientes y existen solo vestigios del estado de alerta, decimos que el paciente está en sopor. En esta condición el paciente ya no tiene actividad psíquica. Solo es capas de reaccionar a algunos estímulos y dependiendo del tipo de estímulos a los que reaccione es el nivel de sopor en que lo clasificaremos. Sopor superficial; es cuando todavía hay reactividad a estímulos sensoriales. El paciente generalmente está inmóvil, o se mueve en forma muy incoordinada, hay que contenerlo para que no caiga de la cama. Generalmente tiene los ojos cerrados. Al llamarlo con voz fuerte abre brevemente los ojos, a veces fija la mirada, obedece una orden simple como levantar un brazo o sacar la lengua. Ocasionalment e es capaz de decir su nombre o contestar con una palabra. Parpadea ante una luz intensa. En cuanto deja de ser estimulado cierra los ojos y cae en un aparente sueño. Sopor mediano; ya no tiene ninguna reacción a estímulos sensoriales. Solo reacciona a estímulos nociceptivos superficiales y táctiles. Al pincharlo retira o se soba o hace un gesto de desagrado, pero brevemente. A veces localiza bien el estímulo, otras vagamente. Sopor profundo; no hay reacción a estímulos sensoriales ni nociceptivos superficiales. Solamente cuando se aplica un estímulo nociceptivo profundo, como la maniobra de Foix, el paciente apura su respiración, a veces abre un poco los ojos, hace un gesto de desagrado y trata de retirar el estímulo, o a lo más mueve una o más extremidades en forma más o menos coordinada según la severidad de su condición. En cuanto cesa el estímulo, o muy poco después, queda nuevamente inmóvil. Coma. Es el grado máximo de degradación de la conciencia. No hay ninguna reacción motora ni esbozo de alerta. Solamente es posible apreciar actividad refleja o movimientos anormales. Es entonces esa la diferencia entre el sopor y el coma. En este último estado ya no hay respuestas a estímulos que podamos calificar como reacciones, solamente reflejos. De acuerdo a los niveles funcionales de integración de los reflejos que observemos será el nivel del coma en que se encuentre el paciente. Coma bulbar; solo es posible detectar reflejos de integración bulbar. En esta condición el paciente está completamente inmóvil. No hay respuesta motora de ningún tipo. Las extremidades están atónicas, flácidas. No hay movimientos oculares al girar la cabeza ni con la estimulación calórica del oído. Las pupilas están dilatadas o en posición intermedia pero sin ninguna reacción a la luz. Tampoco hay reflejo corneal. La respiración es irregular, con ritmo y amplitud variables (respiración atáxica). Al hacer un estímulo nociceptivo profundo muchas veces se acelera la frecuencia cardíaca y respiratoria pues el estímulo nociceptivo hace llegar señales a la formación reticular bulbar y de ella son transmitidos a los centros neurovegetativos del bulbo, cerrando un circuito reflejo de integración bulbar. La atonía intensa y la absoluta ausencia de respuestas motoras espinales es debida a que
  6. 6. Cap 1 Alteraciones de conciencia . Dr. Conrad Stephens K. 6 Todos los Derechos Reservados © 2003 – Dr. Oscar Jiménez Leighton – Prohibida su reproducción parcial o total estando funcional la formación reticular del bulbo, especialmente el núcleo giganto celular en la porción dorso rostral de este segmento, queda liberada la influencia intensamente inhibitoria que este núcleo ejerce sobre los centros segmentarios somatomotores de la médula espinal. Acción que ejerce justamente a través del haz retículo espinal bulbar y sus terminaciones en la capa VII de Rexed y algunas directamente en la IX. La respiración es mantenida por que la actividad cíclica del centro respiratorio persiste y los mecanismos de los reflejos respiratorios de término de inspiración y expiración continúan en acción. Sin embargo es atáxica pues los centros de control superiores que influyen en la respiración ya no funcionan. Si la condición del paciente se deteriora aún más, el paciente dejará de respirar. Actualmente es posible mantener con funciones vitales básicas a una persona aunque se detenga la respiración, gracias al uso de ventiladores mecánicos. Es posible sostener la actividad cardiaca, la presión sanguínea y la perfusión adecuada de los tejidos con el apoyo de fármacos. Es frecuente en estos casos, que al desaparecer la acción inhibidora del núcleo giganto celular, se haga evidente actividad espinal. Aparecen reflejos plantares anormalmente hiperflexores, o respuesta de Babinski y triple flexión de las extremidades inferiores. A veces son interpretados como signos de mejoría, pero desgraciadamente no lo son, indican justamente la desaparición de la influencia del bulbo sobre la médula espinal que ahora funciona autónoma. Coma protuberancial; en este caso los núcleos oral y caudal de la formación reticular de la protuberancia, al estar indemnes, mediante el haz retículo espinal protuberancial y sus terminaciones en las capas VIII y VII de Rexed, ejercen una acción exitadora intensa sobre los núcleos somatomotores segmentarios de la médula espinal. Acción exitadora que supera a la inhibitoria ejercida por el núcleo giganto celular del bulbo y que afecta especialmente a los grupos musculares antigravitatorios y extensores de las extremidades. El paciente ya no está hipotónico y flácido, sino que al ser estimulado presenta un patrón postural muy característico; la rigidez de descerebración. En esta postura se activan los músculos antigravitatorios (para evitar la caída), cosa que es más obvia en los animales cuadrúpedos, pero que en el hombre presenta un patrón menos claro debido a la presencia de atavismos motores de nuestros antepasados en la evolución, superpuestos a nuestra postura de bipedestación. La postura de descerebración en el hombre es con el tronco, cabeza y extremidades extendidas. Los brazos además de extendidos tienen rotación interna (pronación) y se encuentran pegados al cuerpo (aducción). Las manos y los dedos están flectados y con el pulgar incluido (entre los dedos y la palma de la mano). Las piernas y pies juntos y rígidamente extendidos, frecuentemente con signo de Babinski espontáneo. Esta postura a veces se observa espontáneamente, pero generalmente el paciente está quieto y al hacer un estímulo, como la maniobra de Foix, aparece esta "sinergia" de descerebración. Persiste unos segundos después de cesado el estímulo y el paciente se va progresivamente relajando hasta quedar como estaba previamente. Como en este nivel es frecuente que las conexiones vestibulares con el núcleo del motor ocular externo estén preservadas, al girar la cabeza se observan movimientos de abducción de uno o ambos ojos. Del izquierdo al girar hacia la derecha y viceversa. El reflejo corneal muchas veces está presente uni o bilateralmente, dado que la vía aferente vía nervio trigémino y la eferente vía nervio facial, se encuentran en este nivel. También es frecuente que al reflejo corneal lo acompañe una sinergia anormal. El llamado reflejo córneo pterigoideo. Pero que no es un reflejo sino una respuesta anormal. Al estimular la córnea además de cerrar los párpados, más intensamente el lado estimulado, se desplaza lateralmente la mandíbula hacia el lado contrario al contraerse los músculos pteriogoideos ipsilaterales. Las pupilas están arreactivas, generalmente dilatadas, a veces de tamaño intermedio. La respiración es variable, a veces regular, otras atáxica, pero hay ocasiones en que se puede ver un patrón respiratorio muy particular conocido
  7. 7. Cap 1 Alteraciones de conciencia . Dr. Conrad Stephens K. 7 Todos los Derechos Reservados © 2003 – Dr. Oscar Jiménez Leighton – Prohibida su reproducción parcial o total como apneusis. El paciente inspira en forma máxima y mantiene esa inspiración varios segundos. Exala, pasan unos segundos y vuelve a hacer otra inspiración profunda y sostenida. Coma mesencefálico; debido a que en este nivel del tronco cerebral son integrados los reflejos pupilares, podemos encontrar respuestas a la luz uni o bilateral. También serán evidentes reflejos oculomotores que impliquen indemnidad de la conexión de los núcleos vestibulares con los núcleos de los nervios IV y III por el fascículo longitudinal medial. Esta conexión podrá estar completamente indemne, en cuyo caso los movimientos oculares serán normales, o con indemnidad parcial, caso en el cual los movimientos de los ojos se comportarán de acuerdo al tipo de compromiso de esa conexión. Nuevamente la influencia de la formación reticular sobre la médula espinal provoca sinergias de descerebración, o la aparición espontánea en ocasiones de rigidez de descerebración. Ocasionalmente pueden darse movimientos de giro de la cabeza y el tronco, que son consecuencia de la liberación de patrones posturales de integración en la formación reticular mesencefálica. El ritmo respiratorio puede ser bastante normal, pero frecuentemente se observa una respiración amplia y frecuente; hiperpnea centrógena. Coma diencefálico; los pacientes en esta situación presentan evidencia de funcionamiento de reflejos en todos los niveles del tronco cerebral y lo característico es la postura o las sinergias de "decorticación" que se caracterizan porque los antebrazos están flectados, pronados y adosados firmemente al tronco. Las manos se encuentran flectadas y con los pulgares incluidos. Las piernas extendidas al igual que en la postura de descerebración. Finalmente es necesario recalcar que al paciente se le clasifica de acuerdo a su mejor rendimiento. Es frecuente que un paciente al ser hecha la maniobra de Foix pueda tener sinergias de descerebración en un lado del cuerpo y en el otro hacer un gesto de dolor y llevar la mano hacia el sitio del estímulo. En este caso el paciente no está en coma, sino en sopor profundo. No puede tener un lado en coma y el otro en sopor, pues el individuo es uno solo. También puede ser que tenga sinergias de decorticación en un lado y de descerebración en el otro. En cuyo caso está en coma diencefálico. También es necesario resaltar que la presencia de sinergias de descerebración no necesariamente implican que el paciente esté en coma. Se requiere una evaluación prolija del paciente para llegar a una conclusión correcta. Hay casos de lesión circunscrita del tronco cerebral en que el paciente puede tener sinergias de descerebración y sin embargo los mecanismos de la conciencia estar conservados y el paciente puede ver y escuchar, aunque no se puede expresar y por eso la apariencia de severa alteración de conciencia (ver más adelante el síndrome de enclaustramiento)
  8. 8. Cap 1 Alteraciones de conciencia . Dr. Conrad Stephens K. 8 Todos los Derechos Reservados © 2003 – Dr. Oscar Jiménez Leighton – Prohibida su reproducción parcial o total Presentamos a continuación un cuadro resumen de clasificación de los síndromes de alteración de conciencia. Escala de Glasgow. El año 1972 fue publicado un artículo en el que se establecía la utilidad práctica de usar una escala numérica para catalogar de forma simple y rápida el nivel de conciencia de un paciente. Ha dado muy buen resultado y por eso se ha difundido ampliamente su uso. Tal como su nombre indica se comenzó a usar en Glasgow, Escocia, para uniformar la clasificación de pacientes que eran trasladados de uno a otro hospital. Se observa cada unos de los aspectos incluidos en esta tabla y se le asigna el número que corresponde. Luego se suman y así se obtiene el puntaje. Tabla escala de Glasgow espontánea 4 al sonido 3 al dolor 2 Apertura ocular no 1 orientada 5 confusa 4 incoherente 3 incomprensible 2 Respuest a verbal nula 1 obedece órdenes 6 localiza dolor 5 flexión normal 4 flexión anormal 3 extensión anormal 2 Respuest a motora nula 1 TOTAL
  9. 9. Cap 1 Alteraciones de conciencia . Dr. Conrad Stephens K. 9 Todos los Derechos Reservados © 2003 – Dr. Oscar Jiménez Leighton – Prohibida su reproducción parcial o total Una explicación de los fenómenos patogénicos del compromiso de conciencia Para que una persona pueda estar consciente se precisa del normal funcionamiento de las diversas estructuras nerviosas ya anteriormente mencionadas: formación reticular, hipotálamo, prosencéfalo fronto basal, tálamos y corteza cerebral. Debe estar funcional cada una de ellas, pero también las relaciones entre ellas. El conjunto del encéfalo debe tener un mínimo de actividad global para hacer posible la conciencia. Si sumáramos la actividad de cada neurona del sistema la actividad global permanecería bastante constante, con leves oscilaciones, lo que no quiere decir que cada neurona está constantemente activa, sino todo lo contrario, en un instante dado algunas están activas y otras en reposo. Si en algún momento todas se sincronizan y se activan simultáneamente, el funcionamiento del sistema se perturba de tal modo que el paciente presenta inconciencia y convulsión generalizada. El nivel de actividad del sistema es bastante estable, incluso durante el sueño, condición en la que hay más un cambio cualitativo que cuantitativo. Veamos qué ocurre en algunas situaciones patológicas. Si un paciente sufre una severa y extensa lesión en la parte alta del tronco cerebral que afecte gravemente a la formación reticular, el sistema reticular, activador principal de todo este aparato, cesará en su actividad y se producirá un gran deterioro de la conciencia. El paciente quedará en coma. Más o menos tiempo dependiendo de la causa y la reversibilidad del problema. En el gráfico 1 se muestra el nivel teórico de actividad del sistema. En a en condiciones normales y en b en una lesión en la parte alta del tronco cerebral. Gráfico 1; nivel global de actividad del sistema en condiciones normales y en una lesión del tronco cerebral alto.
  10. 10. Cap 1 Alteraciones de conciencia . Dr. Conrad Stephens K. 10 Todos los Derechos Reservados © 2003 – Dr. Oscar Jiménez Leighton – Prohibida su reproducción parcial o total En el caso de una lesión aguda y extensa del tálamo de un lado, la actividad del sistema caerá nuevamente pero mucho menos, ya que prácticamente será suprimida la actividad de un hemisferio cerebral, pero el otro continuará. Luego de algún tiempo la parte remanente del sistema se va adaptando y la actividad vuelve a un nivel que permite recobrar el conocimiento, aunque el paciente presentará las deficiencias neurológicas de acuerdo a la lesión que ha sufrido. Gráfico 2 a. En cambio en una lesión cortical circunscrita, de poca extensión, la actividad global casi no se afectará o lo hará muy poco, por lo que lo más probable es que no se produzca alteración de la conciencia, solamente se manifestarán los signos neurológicos anormales propios de la zona dañada. La repercusión que un proceso patológico en el encéfalo tenga sobre la conciencia depende además de su localización y extensión, del perfil temporal de instalación y evolución. Mientras más agudo y rápido, tanto más afectará a la conciencia. Cuanto más gradual y lento, los mecanismos de adaptación harán que afecte menos al nivel de conciencia. Estado vegetativo; si la lesión que ha sufrido un paciente en el sistema nervioso es muy grave y continúa empeorando, la alteración de conciencia progresará hacia el coma y luego la muerte. Pero si se trata de una condición no letal, pero muy grave, una vez que el paciente ha permanecido en coma, se irá progresivamente recuperando hasta recobrar el conocimiento en un plazo de tiempo variable. Sin embargo si la lesión es muy extensa y afecta en forma importante a los componentes del sistema de la conciencia, el paciente no podrá recuperar el conocimiento. Pero no persistirá en coma, sino en un estado que llamamos estado vegetativo. No es coma pues la alteración ya no es funcional, es estructural. Tampoco se puede considerar una alteración de la conciencia sino un estado más o menos permanente en que el paciente está con la mejor condición de conciencia que le es posible con los remanentes de sistema nervioso que le ha quedado. Además de esta diferencia casi conceptual, hay diferencias clínicas. La observación prolongada del enfermo permite reconocer ciclos de vigilia y sueño, además de esbozos de reactividad que no es posible en el coma, como percepción de alguna emotividad al escuchar una voz familiar o música, lo que no es posible en el coma. También hay diferencias electroencefalográficas y de potenciales evocados entre el coma y el estado vegetativo. La transición entre el coma y el estado vegetativo se produce generalmente entre las 4 y 8 semanas siguientes de iniciado el coma. Algunos llaman estado vegetativo persistente a este cuadro. Gráfico 2; nivel de actividad global del sistema en una lesión talámica y en una lesión cortical circunscrita.
  11. 11. Cap 1 Alteraciones de conciencia . Dr. Conrad Stephens K. 11 Todos los Derechos Reservados © 2003 – Dr. Oscar Jiménez Leighton – Prohibida su reproducción parcial o total Otros fenómenos relacionados. Deterioro psicoorgánico; si una enfermedad altera la corteza cerebral en forma difusa y progresiva, no se producirá, como es esperable, alteración de conciencia, sino que se asiste a un menoscabo gradual de las funciones cerebrales superiores. Se lentifica el pensar, la capacidad de juicio y la inteligencia disminuyen notoriamente, la memoria de fijación se altera, la orientación espacial y temporal, la adecuación social así como las habilidades adquiridas van desapareciendo progresivamente, incluso el caminar y estar de pies (astasiabasia). Finalmente desaparecen el control de esfínteres, el lenguaje. Varias enfermedades pueden causar este síndrome, siendo los más frecuentes la enfermedad de Alzheimer y la encefalopatía ateroesclerótica. Psicosíndrome orgánico agudo; en el caso de una enfermedad aguda o subaguda que afecte difusamente a los hemisferios cerebrales, se produce un cuadro de alteración de conciencia en el que predomina una severa confusión y agitación. La confusión es tan severa que los estímulos auditivos y visuales son percibidos alteradamente y la persona actúa como si estuviera viviendo en un lugar y circunstancias diferentes a las actuales. Habla con personas que no están, o actúa como si estuviera en su lugar de trabajo. Puede ver deformadas las cosas, o ver objetos que no están presentes (pseudopercepciones, alucinaciones). Se dice que el paciente está delirante, o con un síndrome delirioso. Diversas enfermedades pueden causar esta afección, pero en nuestro medio, la más frecuente es el síndrome de privación alcohólica. Somnolencia; es la tendencia anormal de un paciente con compromiso de conciencia, o bajo efectos de fármacos depresores del sistema nervioso, a permanecer con los ojos cerrados, estado en el que se aprecia también un notorio aumento de los umbrales de reacción a los estímulos. Esta somnolencia no es sueño normal, sino que corresponde a una disminución de la capacidad de alerta. La somnolencia es el fenómeno predominante en el sopor. Hipersomnia; es en cambio, la tendencia anormal a caer en sueño. La persona que lo padece al ser llamado se despierta, se "conecta" con el medio ambiente, responde normalmente y mientras está despierto su reactividad es normal. Pero muy pronto vuelve a dormirse. Esta alteración orienta a una enfermedad que afecte a los mecanismos de regulación de la vigilia y el sueño, generalmente en el hipotálamo o las proximidades del tercer ventrículo. Síndrome de enclaustramiento; cuando un paciente sufre una lesión del puente y parte del tegmento de la protuberancia pueden quedar indemnes el sistema reticular activante hacia arriba y preservados los centros vitales del bulbo, hacia abajo, pero interrumpidos completamente los tractos sensitivos ascendentes y los motores descendentes. En estas condiciones, el paciente inmóvil e insensible, puede dar equivocadamente al examinador la percepción de que se trata de un paciente inconsciente, sin embargo puede ver y escuchar. La visión no se afecta pues la vía óptica completa está muy sobre este nivel. La vía auditiva tiene muchas conexiones alternativas a este nivel, varias cursan por la periferia del tegmento y generalmente no quedan interrumpidas. Estos pacientes frecuentemente tienen las pupilas intensamente mióticas, puesto que el centro vísceromotor parasimpático, mesencefálico, está indemne, en cambio están alteradas las conexiones que desde el hipotálamo descienden hacia el asta intermedio lateral de los segmentos medulares dorsales, que son vísceromotores simpáticos. De este modo el tono parasimpático predomina sin contrapeso y las pupilas se contraen completamente. Generalmente se logra establecer un código de comunicación con el paciente que permite establecer que está consciente. Se le pide que conteste preguntas indicando si o no, cerrando los ojos una o dos veces en uno u otro caso. El electroencefalograma presenta un patrón normal y no alterado como se espera en un enfermo con grave alteración de conciencia. Mutismo aquinético; se trata de una condición infrecuente pero relevante. El paciente está vigil pero inmóvil. Se mantiene despierto, a veces fija y sigue con la mirada a un objeto, pero no contesta, no obedece órdenes. Tampoco reacciona con estímulos nociceptivos incluso intensos. Ocasionalmente se mueve espontáneamente.
  12. 12. Cap 1 Alteraciones de conciencia . Dr. Conrad Stephens K. 12 Todos los Derechos Reservados © 2003 – Dr. Oscar Jiménez Leighton – Prohibida su reproducción parcial o total Puede a veces agitarse y en ese caso se mueve de tal modo que se demuestra la preservación de sus sistemas motores. Tampoco presentan los signos piramidales que son casi constantes en los casos de estado vegetativo. Se debe a una lesión frontobasal medial bilateral. Están afectadas la corteza frontal rinencefálica, parte anterior del cíngulo, hipotálamo anterior y la comisura blanca anterior. Es bien probable que las proyecciones colinérgicas originadas del núcleo de Meynert y áreas vecinas, así como las relaciones recíprocas de esta zona con los núcleos amigdaloides y el sistema límbico, alteren de tal modo la motivación, que todas las acciones voluntarias y la propositividad queden frenadas en grado extremo y aunque estén preservadas las estructuras motoras, sensoriales, del lenguaje, etc. no se ponen en marcha.

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