TEMA 7 ( CIRUGÍA II - DR. WALTER LOZANO ) TERCEROS MOLARES INCLUÍDOS UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA - FACULTAD DE ESTOMATOLOGÍA

1. Universidad
Inca
Garcilaso
de
la
Vega
Dr. WALTER LOZANO AQUIJE
Cirujano Oral y Maxilofacial
Cirugía Bucal II

2. Cordales
incluidos
• Los
cordales
incluidos
son
un
apartado
importante
de
la
patología
odontológica,
por
su
frecuencia,
por
su
variedad
de
presentación
y
por
la
patología
y
accidentes
que
frecuentemente
desencadenan.

3. Cordales
incluidos
• La
erupción
del
tercer
molar
en
la
población
caucásica
se
produce
en
el
inicio
de
la
vida
adulta
(18-­‐25
años)
por
este
moEvo
se
le
denomina
muela
del
juicio,
molar
de
la
cordura
o
cordal.
Este
nombre
es
atribuido
a
Hieronimus
Cardus,
quién
habló
de
"dens
sensus
et
sapien1a
et
intellectus"
en
clara
referencia
a
la
edad
que
suele
erupcionar.

4. Cordales
incluidos
• La
edad
media
de
erupción
de
los
cordales
en
los
varones
es
de
19,9
años
y
de
20,4
años
en
las
mujeres.
Se
acepta
como
normal
que
pueda
exisEr
un
retraso
de
la
erupción
de
aproximadamente
dos
años
(Fanning).
• La
frecuencia
de
patología
inducida
por
el
tercer
molar
es
muy
elevada,
y
en
nuestro
medio
sobre
todo
el
cordal
inferior,
debido
a
condiciones
embriológicas
y
anatómicas
singulares.

5. Condiciones
embriológicas
• Los
terceros
molares
nacen
de
un
mismo
cordón
epitelial,
pero
con
la
caracterísEca
de
que
el
mamelón
del
tercer
molar
se
desprende
del
segundo
molar,
como
si
de
un
diente
de
reemplazo
se
tratara.
La
calcificación
de
este
diente
comienza
a
los
8-­‐10
años,
pero
su
corona
no
termina
la
calcificación
hasta
los
15-­‐16
años;
la
calcificación
completa
de
sus
raíces
no
sucede
hasta
los
25
años
de
edad,
y
va
a
realizarse
en
un
espacio
muy
limitado.

6. Condiciones
embriológicas
• El
hueso,
en
su
crecimiento,
Eene,
tendencia
a
Erar
hacia
atrás
las
raíces
no
calcificadas
de
este
molar.
Todo
esto
explica
la
oblicuidad
del
eje
de
erupción
que
le
hace
tropezar
contra
la
cara
distal
del
segundo
molar.

7. Condiciones
embriológicas
• El
tercer
molar
superior,
situado
muy
alto
en
la
tuberosidad
maxilar,
al
crecer
provoca
su
migración
hacia
el
reborde
alveolar,
entre
el
segundo
molar
y
la
sutura
pterigomaxilar.
Con
mucha
frecuencia
su
eje
se
desvía
hacia
fuera,
hacia
el
vesUbulo,
o
más
raramente
de
manera
oblicua
hacia
delante,
contra
el
segundo
molar.
Por
esto
y
por
la
elevada
prevalencia
de
la
hipoplasia
maxilar
y
de
las
arcadas
dentarias
de
dimensiones
reducidas,
quedan
frecuentemente
impactados.

8. Condicioines
anatómicas
• Insuficiente
espacio
retromolar
• Evolución
filogenéEca
mandibular
• Cordales
más
frecuentes
en
Px
con
crecimiento
condilar
verEcal
(no
tanto
horizontal,
poco
crecimiento
alveolar)
• Referencias
anatómicas
que
empeoran
aun
más
el
problema

9. Condiciones
anatómicas

10. Clasificación
• Clasificación
de
Pell
&
Gregory
• Evaluación
de
3
aspectos
• Relación
con
la
2da
molar
• Relación
con
la
rama
ascendente
• Relación
con
la
profundidad

11. Relación
con
la
rama
ascendente
y
el
2do
molar
• Clase
I:
suficiente
espacio
entre
la
rama
ascendente
y
distal
de
la
2da
molar
para
albergar
todo
el
diámetro
M-­‐D
de
la
corona
del
cordal.
• Clase
II:
espacio
entre
la
rama
ascendente
y
el
2do
molar
es
menor
que
el
diámetro
M-­‐D
de
la
corona
del
cordal.
• Clase
III:
todo
o
casi
todo
el
cordal
está
dentro
de
la
rama
ascendente.
(En
el
maxilar
superior
se
valora
la
relación
del
cordal
respecto
a
la
tuberosidad
y
el
2do
molar)

12. Profundidad
del
cordal
en
el
hueso
• Posición
A:
el
punto
más
alto
del
cordal
está
al
nivel,
o
por
arriba,
de
la
superficie
oclusal
del
2do
molar.
• Posición
B:
el
punto
más
alto
del
cordal
se
encuentra
por
debajo
de
la
línea
oclusal
pero
por
arriba
de
la
línea
cervical
del
2do
molar.
• Posición
C:
el
punto
más
alto
del
cordal
está
al
nivel,
o
debajo,
de
la
línea
cervical
del
2do
molar.

13. Pell
&
Gregory

16. Dientes
incluidos
• Procedimiento
más
común
en
la
cirugía
oral
• “Impactados”
y
“semi-­‐impactados”
• Dificultad
à
dependiendo
de
la
locaclización
• Muy
fáciles
o
extremadamente
didciles
• Éxito
no
depende
del
grado
de
dificultad…

17. ¿De
qué
depende
el
éxito?
• Evaluación
preoperatoria
correcta
• Buena
planificación
• Tratamiento
de
complicaciones
Pre-­‐op
• Tratamiento
de
complicaciones
Trans-­‐op
• Tratamiento
de
complicaciones
Post-­‐op
• Buena
HC,
examen
clínico,
evaluación
Rx,
etc…

18. Historia
clínica
• Información
brindada
por
el
Px
(anteriormente
visto)
• Salud
general,
regional
y
local
• Determina
preparación
pre-­‐operatoria
• Determina
cuidados
operatorios

19. Examen
clínico
• Apertura
bucal
• Buscar
protuberancias
(bucal/palaEno/lingual)
• Dientes
adyacentes
(salud)
• Restauraciones,
prótesis
fijas/removibles
• Salivación,
lengua,
etc…

20. Examen
radiográfico
• Posición
y
Epo
de
inclusión
• Relación
con
dientes
adyacentes
• Tamaño
y
forma
• Profundidad
en
los
tejidos
• Densidad
del
hueso
alrededor
• Relación
con
estructuras
anatómicas
• Rx
Panorámica,
periapical,
oclusal

21. Concepto
• 3
conceptos
son
usados
erróneamente
• No
son
sinónimos
aunque
se
refieren
a
alteraciones
erupEvas
• INCLUSION
–
RETENCION
–
IMPACTACION???

22. Impactación
• Detención
de
la
erupción
de
un
diente
producida
o
bien
por
una
barrera
dsica
(otro
diente,
hueso,
tejidos
blandos)
en
el
trayecto
de
erupción
detectable
clínica
o
radiográficamente
o
bien
por
una
posición
anormal
del
diente.

23. Retención
• Si
no
se
puede
idenEficar
una
barrera
dsica
o
una
posición
o
un
desarrollo
anormal
para
la
interrupción
de
la
erupción
de
un
germen
dentario
que
aún
no
ha
aparecido
en
la
cavidad
bucal,
hablamos
de
RETENCION
PRIMARIA.

25. Retención
• La
detención
de
la
erupción
de
un
diente
después
de
su
aparición
en
la
cavidad
bucal
sin
exisEr
una
barrera
dsica
en
el
camino
erupEvo,
ni
una
posición
anormal
del
diente
se
llama
retención
secundaria.
Esta
anomalía,
también
se
conoce
como
reimpactación,
infraoclusión,
diente
sumergido
o
hipotrusión,
y
afecta
principalmente
a
dientes
temporales
y
es
rara
en
dientes
permanentes.

26. Inclusión
• Por
otro
lado,
un
diente
incluido
es
aquel
que
permanece
dentro
del
hueso
y
por
tanto
el
término
“inclusión”
engloba
los
conceptos
de
retención
primaria
e
impactación
ósea.
• Inclusión
ectópica:
posición
anómala
pero
cercana
a
su
lugar
habitual.
• Inclusión
heterotópica:
posición
anómala
alejada
de
su
localización
habitual.

27. Indicaciones
para
la
extracción
• Apenas
los
cordales
sean
encontrados
• Exodoncia
profilácEca
• MolesEas
o
complicaciones
• *Viajes
largos
• Indicación
del
odontólogo
de
cabecera
• MoEvos
ortodónEcos
• Balanza
RIESGO
/
BENEFICIO

28. Riesgos
• Daño
nervioso
• Desplazamiento
al
seno
maxilar
• Fractura
de
tuberosidad
• Pérdida
de
soporte
de
dientes
adyacentes
• Si
esta
indicado,
estas
piezas
deben
ser
removidas
sin
importar
el
grado
de
dificultad

29. PericoroniEs
• Inflamación
de
tejidos
blandos
adyacentes
• Formación
del
“Opérculo”
• Invasión
bacteriana,
imposibilidad
de
buena
higiene
• Dolor
irradiado
a
ATM,
oído
y
región
submandibular
posterior
• Trismus,
linfadenopaUa,
rubor,
edema,
fiebre,
etc
• DisEntas
presentaciones

32. PericoroniEs
• PericoroniEs
aguda
serosa
o
congesEva
• PericoroniEs
aguda
supurada
• PericoroniEs
crónica
• Complicaciones
de
la
pericoroniEs

33. Complicaciones
de
la
pericoroniEs
• Complicaciones
mucosas
• Angina
de
Vincent
• Ulceración
mucosa
retromolar
o
amplia
• CeluliEs
bucofaciales
• C.
ganglionares
(adeniEs
leves
hasta
adenoflemones)
• C.
óseas
(osteíEs
u
osteomieliEs)
• Infecciones
regionales
• Infecciones
a
distancia

34. Operculectomía

35. Desarrollo
de
algunas
patlogías
• Coexistencia
de
dientes
incluidos
y
algunas
patologías
no
es
raro
• Lesiones
quísEcas
son
usuales
• Desarrollo
alrededor
de
la
corona
(capuchón)
• Grandes
lesiones
desplazan
piezas
incluidas
• Deben
ser
removidos
junto
con
la
lesión

36. Complicaciones
tumorales
• Granulomas
• Quistes
paradentales
• Quistes
radiculares
• Quistes
foliculares,
denUgeros
o
queratoquistes
(TOC)
• Ameloblastomas
• Tumores
malignos

42. Dolor
local
o
cefaleas
• Podrían
ser
responsables
de
una
variedad
de
síntomas,
incluida
la
cefalea
o
hasta
neuralgias
• Presión
de
la
pieza
incluida
sobre
terminaciones
nerviosas
• Muchos
sugieren
que
la
extracción
de
estas
piezas
ayudaría
a
la
resolución
de
dichos
síntomas

43. Complicaciones
nerviosas
• Algias
faciales
• Neuralgias
• Otalgias
• Algias
linguales
• Alteraciones
de
la
sensibilidad
• Trastornos
sensoriales
(hipoacusia,
acúfenos
o
zumbidos,
disminución
de
la
agudeza
visual)

44. Producción
de
caries
• Acumulo
de
restos
alimenEcios
• Zonas
imposibles
de
limpiar
• Caries
a
distal
de
las
2das
molares
• Otras
piezas
• Corona
de
la
pieza
causante

46. Pérdida
de
soporte
óseo
de
piezas
adyacentes
• Producción
de
bolsas
periodontales
• Reabsorción
de
hueso
entre
piezas
• Inflamación
crónica
• Mala
higiene
• Presencia
de
sacos
pericoronarios
• Alguna
otra
patología

47. Interferencia
con
prótesis
parciales/
totales
• Podría
haber
“erupción”
de
estas
piezas
en
pacientes
edéntulos
• Problemas
con
la
instalación
• Laceración
de
la
mucosa
• Rebordes
retenEvos
• Evidencia
de
edema,
dolor
y
por
úlEmo
la
presencia
misma
de
la
pieza
• Todo
al
final

50. Obstrucción
de
la
erupción
normal

51. Rizólisis
• Reabsorción
de
raíces
adyacentes
• Situación
indeseable
• Efectos
de
la
presión,
acumulación
de
restos
alimenEcios,
etc
• Más
frecuente
en
dientes
posteriores
• Agravado
por
el
curso
asintomáEco

55. TRATAMIENTO

56. Clasificación
de
Winter

57. Relación
del
ápice
y
el
n.
dentario
inf.