1. CAPÍTULO 5
Pinzería
M. Ferrer Márquez, M. J. Solvas Salmerón
1. INTRODUCCIÓN
A lo largo de los últimos años, la cirugía mínimamente invasiva ha ido ganan-
do terreno, convirtiéndose en una herramienta básica dentro de la formación de
especialidades quirúrgicas. Tanto la técnica como los instrumentos han ido evolu-
cionando, desde las escasas disponibilidades iniciales que limitaban la capacidad
de actuación, hasta los últimos avances presentes actualmente, que permiten prac-
ticar la cirugía laparoscópica en una gran variedad de patologías quirúrgicas.
El conocimiento de los equipos e instrumental de laparoscopia es fundamental
para su óptimo manejo, permitiendo así, la elección del material necesario de-
pendiendo de las condiciones de cada momento y, de esa manera, darle fluidez y
continuidad al acto quirúrgico.
En general, la mayor parte del instrumental para cirugía laparoscópica tiene un
diámetro de 5 ó 1 mm, para los cuales utilizaremos diferentes tipos de canales de
trabajo. Suelen estar recubiertos de un material aislante que protege los tejidos en
caso de conexión a fuente de diatermia. Si no fuera así, en caso de utilizar dicha
fuente podríamos quemar vísceras en contacto con toda la superficie del instru-
mento. Gran parte de ellos están dotados de una rotación de 360º, lo que permite

2. 2 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
un mejor manejo sin tener que modificar la posición de la mano del cirujano.
Cada vez se diseñan instrumentos con mayor calidad y ergonomía, permitiendo
generalmente su reesterilización.
Cada vez que un instrumento entra o sale del campo debe ser controlado, vi-
sualizándolo con la óptica, de igual manera que se debe revisar la posición de los
instrumentos que no están a la vista en la pantalla del monitor. De esta manera,
disminuiremos y controlaremos un importante número de lesiones inadvertidas
que se producen por gestos no controlados bajo visión directa.
Son muchos los materiales que hoy día encontramos en el mercado de la ciru-
gía laparoscópica. Nos extenderíamos mucho si intentáramos abarcarlos todos en
este capítulo, por lo que nos vamos detener en aquellos que más utilizamos en la
práctica diaria.
2. INSTRUMENTAL DE SEPARACIÓN
Durante la cirugía laparoscópica, al igual que ocurre con la abierta, en determi-
nadas ocasiones necesitamos exponer el campo mediante la separación o retracción
de determinados órganos que nos limitan la visión o actitud quirúrgica en el campo.
En ocasiones es suficiente con las modificaciones de la mesa quirúrgica (Trende-
lemburg, anti-Trendelemburg, decúbitos laterales, etc.), aunque en otras tenemos
que ayudarnos de los materiales de separación. Existen diferentes modalidades, des-
de varillas rectas no deformables de 5 mm, hasta instrumentos de 10 mm con ramas
que se abren en abanico, incluso balones neumáticos que se insuflan dentro de la
cavidad (Figura 5.1). La característica fundamental de este tipo de instrumentos es
que sean lo menos traumáticos posibles para evitar lesiones yatrogénicas.
3. INSTRUMENTAL DE DISECCIÓN
Dentro de este bloque de instrumentos de disección debemos hablar de los
estrictamente disectores, de los elementos de tracción y los de corte. Posiblemente
Figura 5.1: Instrumental de separa-
ción.

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el instrumento más utilizado por todos los cirujanos laparoscopistas son la pinzas
de agarre, que nos sirven para sostener, traccionar, disecar de forma roma, etc (Fi-
gura 5.2). Existen diferentes modelos: traumáticas, atraumáticas, más o menos fi-
nas, con posibilidad o no de cierre en la empuñadura, etc. El disector propiamente
dicho, es muy utilizado para disección de estructuras de forma cuidadosa, con la
posibilidad de incorporarle corriente monopolar, lo que permite además, un mejor
control hemostático. Para la disección roma y separación de estructuras se utiliza
también el endo-mini-retractor, cuya disposición permite aumentar su tamaño de
forma curva en el interior de la cavidad y facilitar algunas maniobras (Figura 5.3).
Para la disección cuidadosa y cauterización simultánea es muy adecuado el gan-
chito o hook, ya que su tamaño milimétrico permite una separación muy detallada
de las estructuras presentes, a la vez que permite la hemostasia de las mismas.
Sin embargo, debe asegurarse que al electrocoagular no haga contacto con clips
metálicos implantados, ya que estos pueden transmitir calor, produciendo una le-
sión térmica en alguna víscera vecina que durante el acto operatorio pueda pasar
inadvertida. El material de sección o corte está representado por una variedad de
tijeras con diferentes puntas: afilada, roma, curvas, rectas, etc. La más utilizada
suele ser la tijera roma con algún grado de curvatura. Se pueden conectar al elec-
trobisturí, permitiendo así la coagulación previa al corte. Como norma general,
debe visualizarse el extremo de la tijera de modo que no se dañe otra estructura
de forma inadvertida.
Figura 5.2:
Figura 5.3:

4. 4 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
4. LAVADO Y ASPIRACIÓN
El instrumento de lavado-aspiración es importante en cualquier tipo de cirugía
laparoscópica, ya que la sangre, además de impedir la correcta visión de las es-
tructuras del campo, absorbe parte de la intensidad de la luz y hace que disminuya
la luminosidad de la imagen. Este sistema consta de un tubo de 5 mm de diámetro
con varios orificios en su extremo distal y un sistema de llaves o pistones en el
proximal. Unido a esto presenta dos tubos de silicona que se conectan: uno a un
sistema de aspiración, y otro a una bolsa de suero fisiológico. De esta manera
permite, en cualquier momento de la intervención, lavar y aspirar, manteniendo
en todo momento el campo despejado (Figura 5.4).
Al trabajar con neumoperitoneo, el aspirador debe manejarse con cuidado de
no aspirar gran cantidad de CO2 y dejar el campo sin visión. En ocasiones es ne-
cesario aumentar el flujo de CO2 del insuflador para evitar perder en neumo. Para
muchos autores, este instrumento además es útil para realizar disección roma de
tejidos que se encuentran en fase inflamatoria. La maniobra de inyección y as-
piración, acompañada de leves movimientos laterales, permiten la disección de
elementos que se encuentran en fase edematosa de manera segura.
Figura 5.4: Instrumento de lavado y
aspiración.
5. ENDO-CLIPS
Instrumento que sujeta en su extremo uno o varios clips abiertos y permite ce-
rrarlos al aplicar presión sobre el mismo (Figura 5.5). Se utiliza para ligar estruc-
turas tubulares (como el conducto cístico y arteria cística en una colecistectomía)
o para conseguir hemostasia de algún vaso sangrante. Al aplicar el clip sobre una
estructura idealmente debería visualizarse la mandíbula inferior o posterior de la
grapadora y darle una presión adecuada para conseguir una colocación óptima.
Está provisto de un dispositivo que permite girar 360º, lo que aporta mayor co-
modidad y seguridad en la colocación del clip. Existen endo-clips inventariables,
que deben recargarse y colocar los clips de uno en uno, y desechables, que vienen
provistos de una carga de clips que permite su aplicación consecutiva, sin necesi-
dad de retirar el instrumento de la cavidad.

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Figura 5.5: Endo-clips.
6. APLICADORES DE GRAPAS
Se utilizan para fijar prótesis de malla en diferentes procedimientos como la
reparación de eventraciones vía laparoscópica. Facilitan bastante la cirugía, al
evitar tener que realizar ningún tipo de sutura, sustituyendo este gesto por la co-
locación de este tipo de grapas. Existen grapas de dos tipos: las grapas de perfil
en “B” (las primeras disponibles), similares a las grapas de papelería, con un apli-
cador de 10 mm, con un cabezal giratorio que facilita la colocación de la misma.
La grapadora helicoidal presenta un aplicador de 5 mm desechable y utiliza como
método de fijación una grapa espiral que se enrosca en el tejido, girando sobre su
eje para dar mayor sujeción a la malla (Figura 5.6).
7. LAZOS
Se trata de unas lazadas, manufacturadas previamente, utilizadas para ligar
estructuras que, por su tamaño o características (base apendicular), no pueden
ser ocluidas o puede ser peligroso usar un clip, o simplemente por preferencia
del cirujano. Son lazadas estériles que pueden ser de 0 ó 00, de material reab-
Figura 5.6:

6. 6 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
sorbible o irreabsorbible, que pasan por el interior de una varilla que actúa de
baja-nudos, y una vaina por donde corre la varilla que permitirá mantener el
lazo abierto y retraído en su interior en el momento de introducirlo a través del
trocar.
8. PORTA-AGUJAS
Existen diferentes posibilidades para realizar nudos o suturas en cirugía míni-
mamente invasiva. La más parecida a la cirugía convencional es el uso del porta-
agujas de laparoscopia. Presenta un extremo distal en el que se sujeta la aguja y
uno proximal que permite fácilmente su giro para penetrar así en el tejido (Figura
5.7). No existen portaagujas desechables. En la mano contraria a la que se maneja
el portaagujas se requiere una pinza que pueda sujetar la aguja o el hilo tempo-
ralmente para ayudar a anudar, lo que puede conseguirse mediante un disector
o una pinza de agarre, aunque se aconseja, y es más cómodo, disponer de otro
portaagujas.
Actualmente la mayoría de cirujanos utiliza agujas normales semicirculares
o de 3/8. Cuando se realizan nudos intracorpóreos (realizar el nudo dentro de la
cavidad abdominal) es preferible utilizar hilo de sutura de 000, con aguja curva,
cilíndrica, de medio círculo, pudiendo elegir entre la de 21,8 o la de 25,9 mm
de longitud, para que pueda pasar sin problemas por el trocar de 10 mm. Se
recomienda que la longitud del hilo no sobrepase los 11-12 cm, ya que con un
hilo más largo es difícil su manejo en el interior de la cavidad abdominal. Existe
otra posibilidad para realizar los puntos de sutura, que consiste en la realización
del nudo extracorpóreo, o sea, previo a la introducción en la cavidad abdominal.
Para esto hay en el mercado puntos destinados a este fin y que vienen prepara-
dos de modo similar a los lazos. Una vez que el cirujano da el punto, saca el hilo
fuera de cavidad y lo anuda introduciéndolo nuevamente en cavidad mediante
el bajanudos.
Figura 5.7: Porta-agujas.

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9. ENDO-STICHT
Se trata de una endocosedora. Es un instrumento de 10 mm con dos ramas
en cuyo extremo distal aporta una aguja corta, recta y afilada en los dos extre-
mos, con el hilo en el centro. Desde el mango se consigue trasladar la aguja
de una rama a la otra al cerrar y abrir la pinza. De esta manera, mediante dife-
rentes movimientos sencillos, se facilita la realización del nudo intracorpóreo
(Figura 5.8).
10. SUTURAS MECÁNICAS
Algunas de las grapadoras mecánicas que se utilizan en cirugía abierta se
han adaptado para laparoscopia facilitando de esta manera la sutura y sección
de tejidos. Las endograpadoras o endocortadoras son instrumentos de 12 mm
de diámetro desechables o semiinventariables (carga desechable), con cabezal
rotatorio o basculante, que aplican dos hileras triples alternas y paralelas de
grapas de titanio y divide simultáneamente el tejido al cortar entre las hileras
de ambos lados. La grapa cerrada se presenta en tres tamaños diferentes de
carga (30, 45 y 60 mm de longitud) y tres alturas diferentes: 1 mm blanca, 1,5
mm azul y 2,0 mm verde, Ethicon Endo también comercializa la carga Oro
1,8 mm (Figura 5.9).
Figura 5.8: Endo-sticht.
Figura 5.9: Endograpadora.

8. 8 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
11. DISECCIÓN Y HEMOSTASIA
Como se ha comentado previamente, es importante realizar un buen control
hemostático durante la cirugía laparoscópica: por un lado se evita que se ensucie
el campo y la necesidad de utilizar el sistema de irrigación aspiración, que no es
rápido y requiere de habilidad para localizar el punto sangrante y aspirar lo nece-
sario para no dejar la cavidad sin CO2. Por otro, la sangre disminuye la reflexión
de la luz, oscureciendo la visión de forma importante. Si no se consigue un rápido
control hemostático puede ser necesaria la conversión a cirugía abierta. Todos los
vasos de pequeño calibre, cuya presión es inferior a 12-15 mmHg, se mantienen
colapsados durante la cirugía a causa de la presión positiva que ejerce el neumope-
ritoneo. Al retirar este, puede producirse cierto grado de sangrado, que lógicamente
será mayor si la hemostasia durante el procedimiento no ha sido adecuada.
La electrocirugía (monopolar o bipolar) es el procedimiento más empleado
para el corte y coagulación. La corriente monopolar utiliza corriente de alta fre-
cuencia que atraviesa el cuerpo sin lesión tisular, excepto en los puntos de entrada
y salida. Es un sistema excelente para la hemostasia de pequeños vasos y se puede
aplicar a diversos instrumentos (tijera, ganchito, disector, etc.). La bipolar utiliza
corriente de alta frecuencia para coagular el tejido situado directamente entre dos
electrodos. Presenta la ventaja de ser más segura porque la corriente no pasa a tra-
vés del paciente (no es necesaria placa de masa) y, por lo tanto, no puede provocar
lesiones a distancia y el daño de tejidos circundantes es mínimo. Además no pro-
duce humo. Sin embargo, no permite disecar adecuadamente. Existen dispositivos
que utilizan la energía eléctrica para hacer hemostasia e incorporan mecanismos
de corte posterior como el Ligasure® y LasmaKinetic (Figura 5.10).
La otra gran fuente de energía que se utiliza para disección y hemostasia son
los ultrasonidos (bisturi Ultracision®, CUSA -Cavitational Ultrasonic Surgical As-
pirator-). Utiliza sondas de energía ultrasónica (55.000 hertzios) que provocan el
sellado de los vasos por desnaturalización de las proteínas de su pared. Este ins-
trumento tiene ciertas ventajas sobre la electrocoagulación: permite sellar y sec-
cionar vasos de hasta 5 mm de diámetro, permite disección roma, es poco lesivo
para los tejidos circundantes, puede trabajar bajo líquido y no provoca humo.
Figura 5.10:

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12. CONCLUSIONES
Como se comenta al principio del capítulo, es difícil realizar de forma esque-
mática un repaso de todos los instrumentos que hoy día se pueden encontrar en
el mercado. Se ha intentado explicar las características que se consideran básicas
para la preparación de una enfermera instrumentista en una intervención vía la-
paroscopia. La misión principal de una instrumentista es la de observar el campo
quirúrgico, sin perder de vista la posición de trocares e instrumentos en el pa-
ciente, estar pendiente de las necesidades del cirujano, e intentar anticiparse a las
mismas con instrumentos específicos u otros materiales.
La ayuda a la hora de introducir los instrumentos por los trocares, evitar la
salida de dichos trocares al retirar el material que usamos en ese momento, la
apertura de espitas que permita la salida de CO2 en caso de que exista humo que
imposibilite la visión, etc. son gestos que facilitan la cirugía y mantiene al equipo
quirúrgico en continuo enlace.
La anticipación a la necesidad de instrumentos requiere un conocimiento ge-
neral de la intervención, una compresión específica de la misma y tiempo en for-
ma de experiencia que, poco a poco vaya familiarizando a la instrumentista con
las nuevas técnicas en la cirugía laparoscópica.
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