1. CAPÍTULO 4
Entrada en cavidad,
neumoperitoneo y trocares
J. F. Ruiz Rabelo
1. INTRODUCCIÓN
La cirugía en el quirófano responde a una ley universal: la acumulación suce-
siva de detalles técnicos aplicados sobre el paciente hará que el resultado obtenido
oscile entre la recuperación satisfactoria del mismo o un postoperatorio tórpido.
La primera cirugía condicionará el curso clínico del paciente de forma inexorable.
Si aplicamos esto último a la cirugía laparoscópica a nadie se le escapa que cuidar
los detalles básicos iniciales contribuye a una mejor técnica anestésica, además de
favorecer que el cirujano y el equipo se encuentren cómodos cualquiera que sea
el procedimiento a realizar.
Como veremos en este capítulo, la técnica de neumoperitoneo y entrada a ca-
vidad es un paso básico y necesario, independientemente del procedimiento lapa-
roscópico a realizar, no estando exento de complicaciones. Es por eso, y debido a
los cambios introducidos en los últimos años, que el personal de enfermería debe
conocer la diversidad de material de que se dispone, así como algunos conceptos
prácticos relacionados con la técnica.

2. 2 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
2. TÉCNICA CERRADA Y ABIERTA
El abdomen es una cavidad sin espacio real y sin luz. Podemos crear dicho
espacio a través de la introducción de gas (neumoperitoneo: técnica más exten-
dida y universalmente aceptada) o realizando tracción de la pared con fijadores
externos (técnica menos popular). Nosotros hablaremos de la primera por ser la
más utilizada.
La creación de neumoperitoneo supone un paso crítico en cualquier procedi-
miento laparoscópico y no existe consenso en definir cuál es el mejor método para
la realización del mismo. El neumoperitoneo permite distender el espacio entre
las vísceras y la pared para crear un campo de trabajo que antes no existía. La in-
troducción de una cámara con fuente de luz y de una serie de instrumentos a través
de orificios no naturales (atravesando piel y pared abdominal) permitirá llevar a
cabo la cirugía. Podemos realizar el neumoperitoneo de tres formas: insuflación
a través de aguja de Veress, entrada directa de trocar y posterior insuflación o en-
trada con visión directa y trocar de Hasson con posterior insuflación. Las dos pri-
meras se pueden considerar técnicas cerradas y la tercera técnica abierta. Aunque
la discusión sobre cuál de las técnicas es mejor nos ocupa ya más de diez años, la
creación del neumo con aguja es la técnica más universalizada.
2.1. Técnica cerrada
2.1.1 Uso de la aguja de Veress
La técnica cerrada es aquella en la que se produce una entrada de trocares en
la cavidad de forma directa. Generalmente, previo a la introducción de trocares
con sistema de cuchilla (bladed), se realiza el neumoperitoneo con aguja (Veress,
Kuss, Bruhat, etc.).
La más utilizada es la denominada tipo Veress (Figura 4.1). Janos Veress fue
un húngaro que en 1938 inventó la aguja que lleva su nombre para tratar a en-
fermos con tuberculosis y que, posteriormente, los cirujanos han usado para evi-
tar lesiones graves producidas por la inserción de agujas en cavidad peritoneal.
Fue hecha popular por Palmer en 1947, quien la insertaba en el punto subcostal
izquierdo, que lleva su nombre. Desde 1990, la mayoría de los cirujanos y gine-
cólogos utilizan la llamada laparoscopia cerrada con aguja de Veress. Esta aguja
dispone de un sistema de seguridad, de forma que al introducir la parte punzante
de la aguja y atravesar la pared abdominal un sistema interior romo es propulsado
hacia delante, con el fin de evitar daño a las vísceras abdominales y grandes va-
sos. Las lesiones que puede producir son de escasa importancia, excepto cuando
con ella se hacen maniobras de desplazamiento lateral para valorar su correcta
posición. Se estiman porcentajes de complicaciones con la aguja de Veress de
0,05/1.000 y 0,17/1.000 casos, para complicaciones hemorrágicas y viscerales,
respectivamente.

3. ENTRADA EN CAVIDAD, NEUMOPERITONEO Y TROCARES 3
Bola flotante
Aguja
Orificio de
insuflación
Tope romo
de seguridad
Figura 4.1: Aguja de Veress.
2.1.2. Maniobras de seguridad: comprobando la aguja
El lugar de punción debe estar alejado de cicatrices previas o masas palpables
abdominales. Podemos introducir la aguja de Veress en ombligo, hipocondrio, fo-
sas ilíacas, etc. Normalmente se realiza en el borde inferior del ombligo, ya que es
la zona de menos grosor al fusionarse en este punto el peritoneo con la línea alba.
También será más difícil lesionar ligamento redondo si accedemos por un punto
infraumbilical (Figura 4.2).
La realización del neumoperitoneo en el punto de Palmer (hipocondrio iz-
quierdo) permite detectar con mayor claridad las diferentes capas musculares y
también se considera una zona segura para la realización del neumoperitoneo.
Antes de introducir el gas existe cierta costumbre, por parte de algunos cirujanos,
de realizar sucesivas aspiraciones por el punto de entrada mediante una jeringa
con suero salino fisiológico. De esta manera se comprueba que no sale contenido
intestinal (en este caso estaríamos dentro de un asa) o incluso sangre (grandes
vasos abdominales). Otra maniobra de seguridad podría ser la de dejar caer unas
gotas de suero por el orificio de la aguja (maniobra de la “gota”). Si el suero se in-
troduce sin dificultad, gracias a la acción de la gravedad, esto indica que estamos
en cavidad y podremos iniciar la insuflación.

4. 4 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
Figura 4.2: Introducción de la aguja
de Veress en región infraumbilical.
Una vez la aguja está dentro y se inicia la insuflación, podemos saber, tan sólo con
fijarnos en el indicador de presión, si la entrada es correcta. Es una forma práctica de
saber si la aguja está en pared o subcutáneo (presiones altas de 8 a 12 mmHg) o si
estando en cavidad su punta hace contacto con epiplon o asas (presiones negativas).
2.1.3. Inserción directa de trocar
Existen grupos que realizan entrada directa de trocares. Para algunos grupos es
una maniobra segura y rápida de crear neumoperitoneo. Consiste en la entrada di-
recta del trocar, generalmente por puerta umbilical, y la insuflación de aire a través
de la entrada. Los estudios que comparan la creación de neumoperitoneo con aguja
de Veress frente a la entrada directa de trocar, no encuentran diferencias significati-
vas en cuanto al número de complicaciones. La mayoría de los autores creen que, en
manos expertas, es un procedimiento seguro para la creación de neumoperitoneo.
2.1.4. Entrada a cavidad. Trocares para técnica cerrada
La mayoría de los trocares actuales para acceder a cavidad, cuando no se reali-
za técnica abierta, suelen tener un sistema con cuchilla (bladed). Dicho sistema es

5. ENTRADA EN CAVIDAD, NEUMOPERITONEO Y TROCARES 5
de retirada, una vez se han atravesado planos musculares. La mayoría de las casas
comerciales suelen contar con este tipo de trocares en sus diferentes tamaños,
generalmente de 5, 10, 11 y 12 mm (Tabla 4.1).
TABLA I
DIFERENTES TROCARES PARA TÉCNICA ABIERTA Y CERRADA
Blunt Tip Trocars Endopath® Xcel™
(BTT) de 10 y 12 Blunt Tip Trocars.
mm. Trocar tipo Trocar de punta
Hasson (balón fi- roma para técnica
nal), técnica abier- abierta tipo Has-
ta. Autosuture son. Ethicon
Bluntport™ Plus
(Single Use Con- Mini Step™ Ins-
verterless 5 mm-12 truments (2/3, 5,
mm Trocar System 7/8, 10 and 12
for Open Laparos- mm. Non bladed)
copy). Punta roma, Trocar punta roma.
para técnica abier- Autosuture
ta. Autosuture
VisiporT™ Plus RPF
(single use optical
trocar with Versa-
port™ plus RPF
converterless trocar
sleeve). Trocar para
visión directa, cu-
chilla manual. Auto- OnePort™ Blunt Tip
suture. Trocars. Trocar pun-
Endopath® XcelTM ta roma para técni-
Bladeless trocars ca abierta. CON-
(punta óptica). Tro- MED Corporation
car de punta óptica
sin cuchilla para
crear una vía de
acceso con visuali-
zación para instru-
mentos endoscópi-
cos. Ethicon
VERSAPORT™ Plus
ENDOPATH Xcel
® TM
V2 (Single Use
Dilating Tip. Trocar Converterless Tro-
para técnica ce- car System Bladed).
rrada con cuchilla Trocar para técnica
Ethicon. cerrada con cuchi-
lla. Autosuture.

6. 6 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
Para usar este tipo de trocares, de forma correcta, tendremos que tener en
cuenta que la mayoría tienen un sistema de seguridad que ha de ser cargado pre-
viamente. Suelen tener una pestaña que se baja y que salta cuando un plano es
atravesado de forma brusca. Hay que tener en cuenta que la entrada de aire debe
estar cerrada para no perder bruscamente el neumoperitoneo al entrar en cavidad.
La mayoría de las veces el cirujano pedirá una entrada de 10-12 mm como primer
trocar; suele tener este tamaño para introducir la óptica y visualizar la cavidad
antes de colocar el resto de trocares.
Han salido al mercado trocares para entrada con visión directa (Visiport™
Plus RPF). La ventaja de estos dispositivos es que nos permiten visualizar la en-
trada en cavidad a través de los diferentes planos de la pared abdominal. Una vez
realizado el neumoperitoneo con aguja de Veress se introduce un trocar y a través
de este una pistola con cuchilla y orificio central para introducir la óptica. Esto nos
permite ir avanzando en el corte con control directo sobre el plano en el que es-
tamos incidiendo. También existen trocares sin cuchilla con una punta óptica que
permite visualizar directamente como el propio trocar va separando los planos de
la cavidad abdominal (Endopath XcalTM Bladess Trocar) (Figura 4.3).
2.2. Técnica abierta
Harrith M. Hasson es un ginecólogo de Chicago que en 1970 desarrolla la
técnica abierta para el acceso a cavidad en cirugía laparoscópica. En un principio
el objetivo era realizar un abordaje lo más seguro posible, eliminando las posibles
complicaciones de una entrada en la cavidad a ciegas. La técnica consiste en rea-
lizar una pequeña incisión sobre piel y tejido celular subcutáneo, disecar fascia y
entrar mediante una pequeñísima incisión sobre esta en la cavidad. Una vez que
comprobamos que estamos dentro, se introduce un trocar especial que en su ex-
tremo distal lleva un balón inflable (el original de Hasson simplemente se fijaba
a fascia con puntos). Dicho balón queda dispuesto dentro de cavidad para que,
ajustándose a pared, impida que el gas que vamos a insuflar se pierda. Para este
tipo de entrada en cavidad existen diferentes modelos de trocares romos (blunt
trocar), además del clásico trocar de Hasson. Algunos de ellos llevan sistema de
dilatador para una entrada progresiva en la cavidad (Figura 4.4).
Figura 4.3: Trocar sin cuchillo con punta óptica.

7. ENTRADA EN CAVIDAD, NEUMOPERITONEO Y TROCARES 7
Figura 4.4: Trocar de Hasson.
Esta técnica presenta como ventaja esencial, frente a la técnica cerrada, que
se puede comprobar que la entrada a la cavidad ha sido “limpia”, si bien no ha
podido demostrar que prevenga lesiones de intestino delgado ni de la formación
de hernias de puerta de acceso. Sin embargo, puede mejorar la insuflación, mini-
mizar el embolismo gaseoso y el daño directo a vísceras huecas y grandes vasos.
Tampoco parece asociarse a una mayor tasa de infecciones de puerta de entrada
ni a un mayor tiempo operatorio. Hoy por hoy se considera a un nivel similar de
seguridad frente a la técnica cerrada con uso de aguja.
El hecho de usar una u otra técnica va a depender de las condiciones del pa-
ciente y los gustos del cirujano. En pacientes con cirugía previa en los que se
quiera evitar la entrada sobre asas adheridas a pared puede ser una opción segura,
al igual que en pacientes muy delgados con pulso aórtico abdominal palpable.
Generalmente, en pacientes obesos suele preferirse la técnica cerrada o incluso la
inserción directa de trocar con posterior insuflación.
3. VOLUMEN DE INSUFLACIÓN
Para realizar el neumoperitoneo hemos de introducir gas en la cavidad peri-
toneal. Actualmente podemos utilizar CO2, N2O, Helio, Argón e incluso aire. El
anhídrido carbónico (CO2) es el más soluble, no provoca combustión, su coste es
bajo y el riesgo de embolias mínimo, por lo que su uso se ha generalizado en la
mayoría de los centros. Hay que tener en cuenta que el gas acumulado en el abdo-
men pasará al torrente circulatorio y de ahí será eliminado por el pulmón en forma
de bicarbonato plasmático. Es por eso de gran importancia descartar patologías
respiratorias que puedan verse agravadas por este mecanismo de eliminación (de
ahí, que algunos anestesiólogos sean reacios a la técnica laparoscópica cuando el
paciente cuenta en su historial con antecedentes cardiorrespiratorios).
La primera regla para una buena insuflación es comprobar que la botella tiene
gas. Una vez comprobado esto y que contamos con los tubos de insuflación pro-
pios de la marca de insuflador (no todos los terminales de conexión son iguales),
debemos definir los parámetros de flujo y presión. Con los insufladores electróni-

8. 8 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
cos se mantendrá la presión constante durante toda la intervención, reduciéndose
la frecuencia de aparición de arritmias cardiacas debidas a la entrada rápida de
CO2. Es importante asegurarse de que el gas difunde correctamente por la cavidad
abdominal, observando la simetría del abdomen y que no existen pérdidas ni cual-
quier otra anomalía que nos indiquen una incorrecta perfusión del gas.
Debemos vigilar los parámetros del insuflador y observar que no hay caídas
del flujo junto a aumentos de presión (formación de una cavidad), sobre todo si no
hemos apreciado de forma manual la formación de una burbuja abdominal.
La palpación abdominal, tras la entrada de gas, puede revelar crepitación o
falta de sonido timpánico, relacionados con la presencia de enfisema o relleno
cavitario incorrecto. La insuflación de la cavidad abdominal se considera finaliza-
da cuando el flujo de gas entrante se detiene y el abdomen se distiende de forma
simétrica, alcanzando la presión fijada inicialmente.
Por otro lado, la presión utilizada para trabajar también es importante, ya que
tanto presiones bajas como altas tendrán sus inconvenientes. Normalmente, la
presión oscilará entre 10 y 15 mmHg. Estas presiones serán modificadas en fun-
ción de las características del paciente. Si el paciente presenta patología cardio-
rrespiratoria, presiones altas provocarán alteraciones hemodinámicas importantes
y, por lo tanto, intentaremos ajustar la presión mínima que nos permita trabajar
cómodamente (con presiones menores de 10 mmHg el campo de visión se verá
reducido de forma considerable). Generalmente, una presión entre 10 y 12 mmHg
es segura para la mayoría de los pacientes aceptados por anestesia para una inter-
vención por vía laparoscópica y permite mantener una cavidad suficientemente
distendida. Siempre se debería trabajar con la presión mínima que mantenga un
campo de visión seguro para el procedimiento laparoscópico.
4. COMPLICACIONES DEL NEUMOPERITONEO
La presión positiva del neumoperitoneo produce compresión de los grandes
vasos abdominales (vena cava), lo que supone un menor retorno y un aumento
del gasto cardiaco. Además de las arritmias que se suelen producir, el mayor pro-
blema observado en nuestros pacientes es la hipercapnia. El aumento de presión
intraabdominal comprime el diafragma, disminuyendo su movilidad, y los cam-
bios hemodinámicos provocados por la insuflación de gas provocan aumento de
la presión arterial y frecuencia cardiaca, bradicardias por efecto vagal durante la
distensión provocada por el neumoperitoneo y disfunción renal por bajo flujo. El
anhídrido carbónico puede difundir y acumularse en cavidad peritoneal y pleural,
provocando neumomediastino, neumotórax y enfisema subcutáneo.
Las complicaciones provocadas por la aguja pueden ir desde el enfisema sub-
cutáneo hasta el neumotórax y va a depender de en que localización “anómala”
introduzcamos la aguja y el gas. Pero las más graves son las provocadas por la
inserción de la aguja en grandes vasos abdominales, vísceras o tracto urinario.
La complicación más grave, aunque rara, es el embolismo gaseoso (insuflación
directa de gas a través de la aguja en cava o venas ilíacas). Es importante saber

9. ENTRADA EN CAVIDAD, NEUMOPERITONEO Y TROCARES 9
que en pacientes delgados las complicaciones derivadas del uso de aguja (técnica
cerrada) e inserción de trocares a ciegas pueden darse con más facilidad. La dis-
tancia entre la cuchilla de un trocar al entrar en pared y los vasos ilíacos es mucho
menor en pacientes delgados que en obesos.
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