1. CAPÍTULO 7
Clasificación de las tecnologías
instrumentales actuales en
cirugía laparoscópica
R. Belda Lozano, C. M. Artero Bernabeu,
M. M. Rodríguez Martínez
1. INTRODUCCIÓN
En lo que se refiere a la cirugía de acceso mínimo en general, y a la cirugía
laparoscópica en particular, los avances tecnológicos instrumentales pertenecen a
3 categorías:
– De facilitación.
– De capacitación.
– Complementarias.
1.1. Tecnologías de facilitación
Las tecnologías de facilitación mejoran la eficiencia en la realización del proce-
dimiento, con una reducción del grado de dificultad que conlleva su ejecución y sin
disminuir necesariamente su seguridad. Son ejemplos de tecnologías de facilitación
los nuevos sistemas de disección ultrasónicos de alta potencia (Ultracision® y Au-
tosonix), los dispositivos de ayuda manual, y la sección y coagulación bipolar con
control mediante impedancia (Ligasure®) (Figura 7.1). Estos sistemas de disección,

2. 2 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
A B
Figura 7.1: Tecnologías de facilitación: A. Ultracision® y B. LigaSure®.
dependientes de energía, facilitan la realización de intervenciones quirúrgicas lapa-
roscópicas avanzadas al reducir la necesidad de recambio de los instrumentos, de-
bido a que prácticamente sólo se utiliza el instrumento dependiente de energía para
realizar la totalidad o la casi totalidad del procedimiento, con ayuda de unas pinzas
atraumáticas, manejadas por el cirujano con su mano no dominante.
A menudo se asume que las tecnologías de facilitación son completamente segu-
ras. Sin embargo, esta asunción sólo es válida si el cirujano conoce los fundamentos
físicos del funcionamiento del instrumento y, debido a ello, no abusa de la tecnolo-
gía durante la cirugía laparoscópica. Un ejemplo pertinente de este tipo de tecnolo-
gía lo ofrece la disección ultrasónica de alta potencia. La activación continua a la
potencia máxima, durante 15 s o más, genera temperaturas muy elevadas en la boca
del instrumento (> 200 °C) y temperaturas similares a una distancia de 1,0 mm de
la punta de la boca del instrumento en vibración, lo que puede dar lugar a una lesión
tisular como efecto colateral. Esto se puede prevenir conociendo los principios de
funcionamiento, sabiendo que las tijeras ultrasónicas producen el corte del tejido en
un tiempo promedio de 4 segundos (Tª < 100 ºC). Si prolongamos la activación sólo
conseguiremos el recalentamiento de la punta, ya que no hay tejido en la misma y
se produce la vibración continua entre la pala activa y el teflón blanco de la pala no
activa, lo cual provoca un incremento exponencial de la temperatura de la punta.
1.2. Tecnologías de capacitación
Las tecnologías de capacitación facilitan la realización de ciertos procedi-
mientos quirúrgicos cuya ejecución sería extraordinariamente difícil o imposible

3. CLASIFICACIÓN DE LAS TECNOLOGÍAS INSTRUMENTALES ACTUALES EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 3
sin ellas. Por supuesto, las tecnologías de capacitación están relacionadas con
las intervenciones específicas que es necesario efectuar. Son ejemplos de ello los
dispositivos de radiofrecuencia térmicos y otros dispositivos físicos de ablación
tisular que se utilizan para la ablación laparoscópica in situ de tumores hepáticos,
las bandas hinchables para la cirugía bariátrica, los dispositivos de endograpado
y disección lineal para la cirugía colorrectal y la cirugía del tracto gastrointestinal
superior (Figura 7.2).
1.3. Tecnologías complementarias
Las tecnologías complementarias ofrecen una mayor sofisticación a la manipu-
lación quirúrgica, pero no se consideran esenciales; no obstante, son avances tec-
nológicos que podrían sustituir a los sistemas ya disponibles, aunque quizá no en
el futuro próximo. Las tecnologías complementarias suelen ser caras y, por tanto,
sólo se aplican en unos pocos centros. El mejor ejemplo de estas tecnologías com-
plementarias es el sistema Da Vinci, constituido por brazos robóticos que sujetan
los instrumentos quirúrgicos y por una consola de operación separada del robot y
manejada por el cirujano (Figura 7.3). El potente sistema informático controla los
brazos robóticos, de manera que se pueden mover en la misma dirección que las
manos del cirujano (un dispositivo de manipulación de tipo “maestro-esclavo”),
que realiza la intervención desde la consola, visualizando la imagen tridimen-
Figura 7.2: Tecnologías de capaci-
tación: Endograpado.

4. 4 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
Figura 7.3: Tecnología complemen-
taria: Da Vinci.
sional del campo quirúrgico que aparece en el monitor de esta. Los instrumentos
que sujetan los brazos robóticos presentan articulaciones de muñeca internas que
reproducen los movimientos de pronación durante la sutura.
Todo este conjunto de técnicas se recoge bajo el concepto de cirugía telerrobó-
tica ayudada por ordenador (CATS, computer-assisted telerobotic surgery) y per-
mite realmente la separación física entre el cirujano y el paciente hasta distancias
incluso transatlánticas, aunque todavía hay dudas acerca de la idoneidad y la utili-
dad práctica de este sistema. Las ventajas de la CATS son el mantenimiento de una
posición ergonómica por parte del cirujano (que permanece sentado ante la consola
de operación), con disminución de su fatiga; la visión estereoscópica (realmente es
una visualización tridimensional, dado que la visión estereoscópica sólo es posible
en situaciones de visión normal); la destreza manual con movimientos de carácter
intuitivo similares a los de la muñeca humana; el escalado de los movimientos, y la
eliminación del temblor. Por tanto, la CATS representa una tecnología complemen-
taria avanzada que se podría considerar como la primera generación de una nueva
era de cirugía especializada de alta precisión sin temblor.
2. DISPOSITIVOS EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
Vamos a centrarnos ahora en dos dispositivos que, posiblemente, sean los más
utilizados en cirugía laparoscópica en nuestro medio, para conseguir de una forma
sencilla coagulación y corte de tejidos: Ligasure® y Ultracision®.

5. CLASIFICACIÓN DE LAS TECNOLOGÍAS INSTRUMENTALES ACTUALES EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 5
2.1. Ligasure®
Dispositivo para hacer hemostasia por termocoagulación de vasos de hasta 7
mm. En la cirugía laparoscópica tiene también la ventaja de coagular y después,
presionando el gatillo, cortar lo ya coagulado. Consta de:
1. Generador Ligasure® (Figura 7.4): por su parte delantera tiene la entrada del
enchufe y un panel luminoso que indica la potencia (hasta cinco cuadrados
verdes). Generalmente, se utiliza encendiendo los tres primeros. A la dere-
cha del panel se encuentran las flechas de selección de potencia hacia arriba
y abajo. Por detrás tiene la conexión a la red y la conexión del pedal.
2. Pinza Ligasure® (Figura 7.5): es material fungible. Disponemos de varios
tipos, aunque los más utilizados son:
– Pinza de Ligasure® ATLAS de 10 mm.
– Pinza de Ligasure® ATLAS de 5 mm.
Para conectar el cable de la pinza al generador hay que conectar el enchufe con
las letras que indican el tipo de pinza hacia arriba. Para activarlo se debe presionar
el pedal o el botón de la pinza, se escucha un sonido continuo y una señal sonora
final al completar el sellado.
2.2. Ligasure force-triad®
Es una plataforma de energía para electrocirugía que permite la disección, se-
llado y corte de vasos con una sección de hasta 7 mm, mediante corriente de alta
Figura 7.4:
Figura 7.5:

6. 6 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
frecuencia, para aplicaciones de cirugía abierta y laparoscópica. Además del sella-
do de vasos, incorpora las funciones de corte y coagulación monopolar y bipolar.
Entre sus características clínicas presenta un tiempo de sellado de 2 a 4 segun-
dos, las medidas de difusión térmica son menores, aumentando así la seguridad
en vasos adyacentes, y permite trabajar bajo agua. Permite, además, la conexión
de dos instrumentos Ligasure®.
Incorpora tres pantallas táctiles de LCD que permiten al usuario seleccionar
las funciones del sistema: sellador, corte, mezcla, coagulación monopolar y bipo-
lar con indicadores luminosos. El interruptor general se encuentra a la izquierda,
y en el centro la conexión del cable de placa (Figura 7.6).
Presenta un sistema de alarma. Cuando no alcanza el nivel de sellado, en la
pantalla aparece una lista de las posibles causas por las que no se ha alcanzado la
hemostasia:
– Sujetar tejido grueso.
– Reinsertar electrodo.
– Revisar clip/sujetar clip.
– Eliminar exceso de líquido.
– Limpiar punta eléctrica.
– Nueva sujeción y reactivar.
2.3. Ultracision® (Harmonic®)
Equipo que funciona convirtiendo la energía eléctrica en mecánica (vibración
de alta frecuencia: 55.500 Hz/vibraciones por segundo) (Figura 7.7).
Está indicado para la disección, corte y coagulación de tejidos blandos y vasos
de hasta 5 mm de diámetro. Entre sus principales característica clínicas se encuen-
tra una mínima dispersión térmica lateral (1 mm), capacidad de sellado 3 veces
superior a la presión sistólica, gran capacidad de disección, gracias al efecto cavi-
tacional (efecto de separación de capas titulares por aplicación de ultrasonido) y
al no aplicar electricidad a través del paciente, puede utilizarse en pacientes con
marcapasos o desfibriladores.
Figura 7.6: Ligasure force-triad®.

7. CLASIFICACIÓN DE LAS TECNOLOGÍAS INSTRUMENTALES ACTUALES EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 7
Figura 7.7:
Consta de:
– Generador.
– Cable transductor reutilizable.
– Pincería de un solo uso.
1. Generador. Cuando el generador se conecta a la red hace un pequeño che-
queo. Cuando se para, queda la luz de “standby” encendida; es en este mo-
mento cuando debemos presionar el botón de “standby” y automáticamente
se enciende el dispositivo “Ready”.
Si vamos a utilizar pinza sin pedal tenemos que activar el botón “Hand-
Activation”.
El generador presenta una pantalla, en la cual se indican los valores de po-
tencia máximo (5) y mínimo (3). El valor mínimo de potencia por defecto
es 3, pero puede regularse del 1 al 5. En la pantalla también se refleja el test
de inicio del instrumento y las alarmas por error del equipo, transductor,
instrumento o ensamblaje del instrumento.
En el 2011 se lanzará al mercado un nuevo modelo de generador (GEN11),
que tendrá como principal característica la incorporación de un sellador
bipolar (ENSEAL®). Será el primer equipo que combine la tecnología ul-
trasónica (Harmonic®) y bipolar (ENSEAL®) en un mismo equipo.
2. Cable Transductor reutilizable. El cable transductor es la base del funcio-
namiento del corte y coagulación por vibración mecánica. Alojado dentro
del cable se encuentran unos discos de cerámica (material piezoeléctrico),
no conductores de la electricidad, pero sí excitables por esta. Al llegar la
corriente eléctrica los discos de cerámica se expanden y contraen, formando
una onda longitudinal, que viaja a través del eje del instrumento hasta la
punta, originando en esta el movimiento mecánico.
A la enfermera instrumentista se le da el cable transductor reutilizable y la
pinza deseada según la cirugía. La enfermera enrosca la pinza al cable (muy
importante) y, posteriormente, se termina de ajustar con la llave (se deben
escuchar dos “clips” en el sentido de la aguja del reloj).

8. 8 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
Figura 7.8:
La instrumentista ofrece a la enfermera circulante el cable transductor para
su conexión al generador (punto blanco con punto blanco) (Figura 7.8).
Cuando está conectado, la enfermera presiona uno de los dos botones “max”
o “min”. En este momento aparece en la pantalla “TEST IN PROGRESS” y
un sonido continuo. Cuando termina de hacer el test, aparece en la pantalla
los números 3 y 5. Tras completar el Test ya podemos utilizarlo, presionar
max o min según las necesidades de la cirugía.
3. Pincería de un solo uso. Existen varios modelos y tamaños, tanto para ciru-
gía abierta como para cirugía laparoscópica. Una vez terminada la cirugía
se desecha la pinza y se remite el cable transductor a esterilización (se pue-
de esterilizar en vapor a 121º).
BIBLIOGRAFÍA
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