1. CAPÍTULO 14
Eventración laparoscópica
S. Morales-Conde, M. Socas Macías, A. Barranco Moreno
1. INTRODUCCIÓN
El abordaje laparoscópico de la hernia ventral consiste en la reparación de
un defecto de pared abdominal mediante la colocación de una malla a nivel in-
traabdominal. Dicho material protésico debe estar diseñado para evitar posibles
adherencias de las vísceras, dado las potenciales consecuencias que podría con-
llevar. Esta malla precisa de un método de fijación adecuado, estando descritos
actualmente en la literatura tres sistemas distintos de anclaje, lo que implica la
utilización de diferentes instrumentos en virtud del método que se decida utilizar.
Podemos decir que entre los tres métodos descritos se encuentran:
– Fijación con suturas transmurales y suturas metálicas espirales tipo Tac-
kers®.
– Fijación únicamente con suturas espirales según la técnica de la Doble Co-
rona.
– Fijación combinada con suturas metálicas espirales y cola de fibrina.
Actualmente se están desarrollando diversos métodos de fijación alternativos
a dichas suturas metálicas espirales, ya que han sido descritos en la literatura
algunos problemas asociados a las mismas, tales como adherencias, las cuales

2. 2 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
podrían estar relacionadas con la aparición de cuadros obstructivos, perforaciones
de víscera hueca o fístulas intestinales. En ese sentido, las casas comerciales están
trabajando en el desarrollo de sistemas similares a las suturas espirales, aunque
totalmente reabsorbibles. De esta forma, se pretende que la fijación mecánica que
producen los conocidos tackers se mantenga únicamente durante el tiempo nece-
sario para conseguir la completa integración de la malla, desapareciendo una vez
hayan perdido su función inicial. Será el futuro el que nos mostrará si es seguro
el uso de estos nuevos sistemas de fijación absorbibles o si, por el contrario, se
produce un incremento del índice de recidivas una vez se hayan reabsorbidos.
De esta forma, existirá un tipo de instrumental común para llevar a cabo el
abordaje laparoscópico de la hernia ventral, aunque existirán variaciones en fun-
ción del tipo de fijación que se realice.
2. INSTRUMENTACIÓN PREOPERATORIA
2.1. Material quirúrgico
– Equipo estándar (Tabla 14.1):
• Caja de laparoscopia.
• Caja de laparotomía estándar.
• Aspirador-irrigador.
• Termo.
• 1 Aguja de Veress.
• 2 trocares de 5 mm.
• 1 trocar de 12 mm.
• 2 grásper.
• Disector.
TABLA 14.1
INSTRUMENTAL PARA LA FIJACIÓN DE LA MALLA
Técnica de fijación Material necesario
Fijación con suturas espirales según técni-
Suturas espirales tipo Tackers®
ca de la Doble Corona
– Suturas espirales tipo Tackers®
– Cola de fibrina de 5 cc
Fijación con suturas espirales y cola de – Aplicador laparoscópico de cola de
fibrina fibrina en spray
– Sistema de aplicación conectado a
bombona de CO2
– Suturas espirales tipo Tackers®
Fijación con suturas espirales y suturas – Pasador de suturas
transmurales – Hilo monofilamento irreabsorbible del
2/0

3. EVENTRACIÓN LAPAROSCÓPICA 3
• Tijera.
• Óptica de 30º.
• Malla (diferentes tamaños).
– Equipo de contingencias:
• Porta-agujas
2.2. Equipamiento en quirófano
– Torre de laparoscopia.
– Bisturí eléctrico.
– Sistema de irrigación-aspiración.
– Sistema de aplicación de cola de fibrina en spray.
2.3. Posición del equipamiento y paciente (Figura 14.1)
La posición del paciente puede variar en parte según la localización del defecto
que queremos reparar. Para el desarrollo de la posición del paciente vamos a partir
de la idea de la reparación de una hernia de línea media a nivel periumbilical.
Se coloca en decúbito supino con las piernas cerradas y ambos brazos abier-
tos. Se coloca el cirujano y el ayudante a la izquierda del paciente, y el monitor
enfrente de ellos, en el lado derecho del paciente.
Aspiirrigación
Cirujano 2
Monitor Cirujano 1
Instrumentista
Mesa
instrumental
Sistema cola
fibrina en spray
Mesa laparoscópica
Bisturí
eléctrico
Figura 14.1: Posición del equipa-
miento y paciente.

4. 4 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
Dado que el acceso a la cavidad se realiza en el hemiabdomen izquierdo del
paciente con tres trocares en línea, y que la fijación con las suturas espirales en
el borde más proximal de la malla a la óptica obliga a la verticalización forzada
del instrumento para su aplicación, es preciso colocar al paciente con el brazo iz-
quierdo abierto en un ángulo algo mayor de 90º, aunque sin forzar para evitar una
lesión a nivel del hombro. Además, es de suma importancia colocar al paciente
lo más al borde posible de la mesa del quirófano para no chocar con la misma
durante dicha maniobra.
Por otro lado, en este tipo de intervenciones, es necesario un rotulador estéril
para poder realizar una serie de dibujos sobre el material protésico y sobre la pa-
red del paciente y así orientar adecuadamente la malla. Asimismo, hará falta una
regla estéril para medir el tamaño correcto del defecto. Por último, será necesario:
dos agujas intramusculares, para ayudar a establecer la medición del defecto y
para colocar la malla orientada adecuadamente mediante la introducción de di-
chas agujas a través de los puntos cardinales.
3. INSTRUMENTACIÓN OPERATORIA
3.1. Breve explicación de la técnica
– Se colocan tres trocares en línea en el flanco izquierdo del paciente, tenien-
do en cuenta que deben estar colocados lo más alejado posible del defecto
para, de esta forma, tener suficiente distancia para tener una correcta visión
del borde de la malla más proximal a la óptica, donde se realizará su fija-
ción. Hay que tener en cuenta, a la hora de colocar los trocares, que dicha
malla debe sobrepasar en 5 cm el defecto en todas sus direcciones.
– A continuación, se procede a la liberación de las adherencias en caso de que
existan. Dicha adhesiolisis debe realizarse a punta de tijera y con electro-
cauterio, no utilizando ningún otro tipo de energía.
– Una vez identificado el defecto de la hernia, se procede a la marcación del
defecto real, mediante la introducción de una aguja intramuscular a través de
la pared, dibujando sobre la piel del paciente las medidas exactas del mismo.
– Una vez determinadas las medidas del defecto, procedemos a la elección
de la malla que vamos a utilizar, la cual debe sobrepasar en 5 cm en todas
las direcciones el borde del defecto. Seleccionada la malla, se procede a
dibujar sobre la pared del enfermo y sobre la superficie de la misma, que
va a colocarse en contacto con las vísceras, unos signos para facilitar la
orientación de la prótesis en el interior de la cavidad. Dichos dibujos deben
realizarse sobre la malla y sobre el paciente con el abdomen desuflado dado
que, de esta forma, las medidas internas serán más próximas a las externas.
Posteriormente, procedemos a enrollar la malla en su eje mayor, dejando la
cara de la malla que se va a colocar en contacto con las asas en el interior,
siendo introducida a través del trocar de 12 mm o a través del orificio del
mismo, aunque enrollada en un plástico para así evitar la contaminación.

5. EVENTRACIÓN LAPAROSCÓPICA 5
– Una vez se encuentra la malla en el interior de la cavidad, se procede a
orientarla, identificando las señales dibujadas sobre la misma, colocando
4 tackers en los puntos cardinales, los cuales son identificados mediante
la colocación de agujas transmurales a través de los dibujos de la pared
abdominal. En caso de utilizar suturas transmurales, introducimos la malla
con las 4 suturas de monofilamento irreabsorbible, situadas en los puntos
cardinales, ya colocados previamente en el exterior. Inicialmente se ele-
va la malla mediante la tracción de los puntos, los cuales son extraídos al
exterior a través de una incisión de 2 mm, con la ayuda de un pasador de
sutura. Ambos cabos de cada punto son extraídos por dos zonas diferentes
de la fascia, pero por la misma incisión cutánea, por lo que serán anudados
posteriormente en el tejido celular subcutáneo.
– Cuando la malla se encuentra fijada en los cuatro puntos cardinales, proce-
demos a extenderla adecuadamente, dando una corona externa de tackers,
que se colocan justo en el borde de la misma, con dichas suturas helicoi-
dales separadas por un centímetro. Durante la colocación de esta corona
es importante presionar fuertemente desde el exterior contra la punta del
aplicador de tackers, para garantizar el anclaje de la malla a los planos más
superficiales de la pared y obtener, de esta forma, una correcta fijación. Pos-
teriormente, se procede a colocar una corona interna de tackers a nivel del
borde del defecto. Aquellos que usan suturas transmurales pueden añadir
algún punto adicional una vez que ha sido colocada la malla.
– En caso de utilizar la cola de fibrina, el número de tackers se puede re-
ducir a un tercio de los que originalmente se colocan, aunque siguiendo
la misma disposición de dos coronas concéntricas, quedando separados
los mismos entre sí unos 3 ó 4 cm. Una vez colocados, se aplica la cola
de fibrina en spray cubriendo los tackers y sellando el espacio existente
entre ellos. Es importante colocar el pedal y comprobar adecuadamente la
salida del CO2 a presión antes de presionar para conseguir la salida de la
cola de fibrina.
– Una vez concluido el procedimiento, se procede a desuflar el abdomen para,
posteriormente, cerrar el trocar de 12 mm y la piel. A continuación, se rea-
liza un vendaje compresivo a nivel del saco herniario para, de esta forma,
reducir el espacio entre la malla y el saco y evitar el seroma. Dicho vendaje
se mantiene durante una semana, siendo retirado cuando el paciente es revi-
sado a los 7 días para retirarse los puntos de piel.
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6. 6 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
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