1. CAPÍTULO 20
Hepatectomía laparoscópica
G. López Ordoño, C. M. Artero Bernabeu
1. INTRODUCCIÓN
Cualquier cirugía sobre el hígado es una cirugía con unos condicionamientos es-
peciales, debido a que es una cirugía que afecta a un órgano muy vascularizado, que
en caso de sangrado, requeriría medidas rápidas y enérgicas para controlarlo, inclui-
da la rápida reconversión a cirugía abierta en caso necesario. De esto se deduce que
la caja de instrumental quirúrgico convencional de laparotomía, que debe incluir
desde separadores de campo a disectores, portas, clamps y suturas vasculares de di-
ferentes calibres (3/0, 4/0, 5/0) deberá estar preparada y cubierta con paño estéril en
mesa aparte, y que requiere un aparataje quirúrgico sofisticado, que se emplea bien
simultáneamente o secuencialmente (disector ultrasónico CUSA, Ligasure® 5 mm,
o Ultracision®, Láser de Argón, Agujas y equipo generador de Radiofrecuencia).
Además, la cirugía hepática por laparoscopia requiere unos condicionamien-
tos específicos, como son:
1. Requiere su realización con presiones bajas de neumoperitoneo, para evitar,
en la medida de lo posible, el riesgo de embolia gaseosa.
2. Siempre que sea posible, se realizará en posición de Trendelemburg para
evitar igualmente la posibilidad de embolia gaseosa.

2. 2 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
3. Durante el empleo del Láser de Argón, para hemostasia del parénquima
hepático durante la transección hepática, deberá abrirse una válvula de
trocar, para evitar la acumulación del gas Argón, que pudiera ocasionar
accidentes.
4. El flujo del gas Argón durante la cirugía laparoscópica es inferior al de la
cirugía abierta, por lo que deberá ajustarse el dispensador a la técnica lapa-
roscópica, que automáticamente regulará el flujo máximo a 4 l/m.
5. Las opciones técnicas pueden ser variadas, dependiendo de la región ana-
tómica sobre la que se realizará la intervención (hígado derecho-izquier-
do-central) y de las preferencias del cirujano, bien cirugía completamente
laparoscópica, bien cirugía laparoscópica asistida con la mano, gracias al
Hand-Port.
6. Como dificultad añadida, en el caso de cirugía hepática laparoscópica so-
bre tumores sólidos, debidos a metástasis hepáticas, podrá tener adheren-
cias de cirugías previas, que requerirán su liberación previa, así como la
necesidad de una exploración sistemática del hígado con ecografía por
laparoscopia.
2. INSTRUMENTACIÓN PREOPERATORIA
2.1. Material quirúrgico
– Equipo estándar:
• Caja de laparoscopia.
• Caja de laparotomía estándar.
• Aspirador-irrigador.
• Termo.
• 1 trocar de Hasson.
• 1 trocar de 5 mm.
• 2 trocares de 12 mm.
• 2 grásper.
• Disector.
• Tijera.
• Endohook.
• Endomini retract.
• Bolsa de extracción.
• Endograpadora o endocortadora (2,5).
• Lap disc.
• Tachosil.
– Equipo de contingencias:
• Porta-agujas.
• Endoloop.
• Endoclip.
• Drenaje aspirativo.

3. HEPATECTOMÍA LAPAROSCÓPICA 3
2.2. Equipamiento en quirófano
– Torre de laparoscopia.
– Bisturí eléctrico.
– Sistema de irrigación-aspiración.
– Ligasure®.
– Ultracision®
– Láser de Argón.
– CUSA Excel (Cavitron).
– Tissue-Link.
– Radiofrecuencia.
– Dispositivo de compresión neumática intermitente en los miembros inferiores.
2.3. Posición del equipamiento y del paciente (Figura 19.1)
Habitualmente, la enfermera instrumentista debe comprobar que dispone del
material necesario, tanto de instrumentación laparoscópica como laparotómica.
Una vez comprobada la disponibilidad de dicho material, procederá a lavarse cuan-
do el paciente entre en quirófano, para poder preparar la mesa de instrumentación
con tiempo suficiente y evitar la prolongación innecesaria del procedimiento.
La posición del paciente es decúbito supino con las piernas abiertas, el brazo
derecho en ángulo recto y el izquierdo pegado al cuerpo. El primer cirujano se
colocará entre las piernas del paciente y los ayudantes se colocarán en el lado
izquierdo del mismo. La instrumentista se colocará a la derecha del cirujano, pro-
Aspiirrigación
Láser
argón
Cirujano 3 Bisturí
eléctrico
Cirujano 2
Monitor
Ligasure-armónico
Cirujano 1 Instrumentista CUSA
Mesa instrumental
laparotomía
Mesa instrumental
laparoscópico
Figura 19.1: Posición del equipamiento y del paciente.

4. 4 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
curando tener una visión completa del monitor de laparoscopia y de la posición de
los trocares de laparoscopia en el abdomen del paciente.
Tras la realización del neumoperitoneo, el paciente deberá colocarse en po-
sición neutral. Dependiendo de la hepatectomía a realizar (derecha-izquierda-
central), el paciente se colocará en la posición adecuada, si bien a lo largo del
procedimiento podrá cambiarse de posición en función de las necesidades del
procedimiento quirúrgico, por lo que la colocación de la torre de laparoscopia
como del equipamiento en quirófano deberá prever los diferentes movimientos
que pudieran hacerse durante la realización de la intervención.
3. INSTRUMENTACIÓN OPERATORIA
3.1. Breve explicación de la técnica
Esta técnica se está evaluando actualmente, ya que aunque se introdujo en
1992 por Gagner y Rheault, su difusión se ha visto comprometida por la dificultad
técnica que conlleva y los graves riesgos que implica (en especial, el sangrado
por hemorragia y la embolia gaseosa), si bien la Lobectomía Hepática Izquierda
se está propugnando ya como el gold standard, por lo que procederemos a la des-
cripción específica de esta técnica.
– Tras la realización de una incisión peri umbilical con bisturí frío, el cirujano
requerirá de instrumental clásico para la disección del tejido subcutáneo
hasta llegar a la aponeurosis y peritoneo, que habitualmente son incididos
con tijera. En nuestro medio, se procede a colocar dos puntos de hilo reab-
sorbible del 1 en los bordes aponeuróticos para la fijación del trocar Blun-
tport a la pared abdominal
– Tras la introducción del trocar se procede a la realización del neumope-
ritoneo. Las lámparas de quirófano deben apagarse en este momento. La
posición del paciente deberá modificarse en función de la técnica a realizar,
pero inicialmente se colocará en posición de Anti-Trendelemburg y laterali-
zación hacia el lado izquierdo del paciente.
– Tras la colocación de los trocares, el cirujano procederá a la exploración
de la cavidad abdominal y de la superficie hepática, y a la identificación y
sección del ligamento falciforme del hígado, con gancho o tijera asociados
a electrocauterio, procurando respetar el ligamento redondo, ya que este
servirá posteriormente para movilizar o traccionar del hígado, en función
de la necesidad de la intervención.
– Si la técnica se considera factible realizarla por vía laparoscópica, se proce-
derá a la introducción de una sonda de ecografía laparoscópica o endoscó-
pica, para explorar la existencia de lesiones sólidas conocidas o imprevistas
y sus relaciones anatómicas con estructuras vasculares y/o biliares.
– Si se continúa la intervención por vía laparoscópica, se secciona con elec-
trocauterio y Ligasure® la pars fláccida hasta el hiato esofágico, exponiendo
el pilar derecho del diafragma y el lóbulo caudado del hígado. Una vez

5. HEPATECTOMÍA LAPAROSCÓPICA 5
completado este paso se podrá exponer y movilizar todo el lóbulo hepático
izquierdo (segmentos II y III), comprobando que la hepatectomía es facti-
ble. En función de las preferencias del cirujano, pero en cualquier caso muy
recomendable, deberá controlarse el pedículo hepático, bien con una ligadu-
ra elástica, bien con un tubo de Kehr, bien con clamps laparoscópicos, para,
en caso necesario, realizar una maniobra de Pringle para aminorar el riesgo
y la cuantía del sangrado durante la transección del parénquima hepático.
Posteriormente, se marca la línea de transección hepática a la izquierda del
ligamento falciforme y del ligamento redondo, tanto en su borde convexo
superior, como en la cara inferior del hígado, a la izquierda del pedículo
vascular. Una vez marcada la línea de transección hepática, se introduce el
disector ultrasónico CUSA (cavitron) por el portal epigástrico. Conforme
se progresa en la transección hepática, se irá haciendo hemostasia con el
Ligasure® de 5 mm (también se podría realizar la transección y hemosta-
sia con Ultracision) y aplicando el láser de Argón en la superficie cruenta.
Conforme vayan apareciendo vasos de gran calibre o conductos biliares
segmentarios, se procederá a la aplicación de endograpadoras o endocor-
tadoras de carga vascular (3,5). En caso necesario, deberá seccionarse el
ligamento triangular hepático que fija el ángulo del lóbulo hepático izquier-
do durante o al final de la transección. Es recomendable hacerlo al final de
la intervención, ya que ayuda a mantener fijo el lóbulo y que no “caiga” en
el campo de visualización de la transección del hígado. Al final de la tran-
sección, en el vértice superior, se alcanza la vena suprahepática izquierda,
el punto más delicado de la intervención, donde el riesgo de hemorragia y
embolia gaseosa son mayores, por lo que en cuanto sea posible y con segu-
ridad, el cirujano aplicará la endograpadora o endocortadora vascular para
su sección. Si la transección se ha realizado con éxito, el lóbulo hepático
izquierdo quedará libre y se introducirá en una bolsa para su extracción.
– A continuación, se revisará la superficie cruenta del hígado, para revisar la he-
mostasia y la ausencia de fugas biliares, por lo que deberá aplicarse de nuevo
el láser de Argón y, en caso necesario, láminas de hemostáticos tipo Tachosil®
o fibrina autóloga (Vivostat®) con el dispensador laparoscópico oportuno.
– Una vez asegurada la hemostasia, el cirujano decidirá cómo realiza la ex-
tracción de la pieza quirúrgica y por dónde practicará la incisión para su
extracción. Un vez extraída, procederá a completar el cierre de la incisión
quirúrgica y del orificio de entrada del trocar Bluntport. En caso necesario,
se dejarán drenajes tipo Jakson-Pratt, empleándose habitualmente el orifico
de un trocar para la extracción del mismo. Habitualmente el cierre de piel
se realiza con agrafes.
BIBLIOGRAFÍA
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6. 6 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
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