plis plas turno tarde Congreso Somamfyc 2013

1. Opioides en el paciente no
oncológico avanzado
Diego Ruiz López
GRUPO TRABAJO ATENCIÓN DOMICILIARIA Y CUIDADOS PALIATIVOS
GdT-Atenciondomiciliaria@somamfyc.com

2. Opioides e Insuficiencia Renal:
De Lusignan S et al. Fam Pract 2005
Launay-Vacher S et al. Cancer 2007
Johnson S. Pain Topics 2007
Douglas C et al. Eur J Pall Care 2008
King S et al. Palliative Medicine 2011
Nayak-Rao S. J Nephrol. 2011

4. Johnson S. Pain Topics 2007
Hanna M. Palliative Medicine 2011
Bosilkovska M et al. Drugs 2012
Opioides e Insuficiencia Hepática:

5. Demencias y enfermedad cerebrovascular:
• FAST (Functional Assessment STaging) > 7c
• Recomendaciones:
• Evitar formulaciones retard en pacientes con SNG y
PEG.
• Dificultad para valorar presencia de dolor y
determinarlo.
• Existencia de soluciones orales y vía TD.
• No recomendación acerca de un opioide de elección.

6. Disnea y opioides:
• EPOC: 95% disnea y considerado el síntoma
más debilitante e invalidante.
• “Disnea total”. Síntoma subjetivo.
• No se conoce exactamente mecanismo de
acción:
• Disminuyen percepción disnea y ansiedad
(receptores gyrus cingulado posterior).
• Reducción sensibilidad a la hipercapnia,
consumo de oxígeno y función cardiovascular.
• Reducen el trabajo respiratorio sin afectar la
ventilación alveolar.
Skilbeck J. et al. Palliative Medicine 1998
Rocker G et al. Thorax 2009
Gallagher R. CMAJ. 2011

7. Disnea y opioides. Evidencia:

9. ASISTENCIA SANITARIA AASISTENCIA SANITARIA A
INMIGRANTES DESPUÉSINMIGRANTES DESPUÉS
DEL REAL DECRETO LEYDEL REAL DECRETO LEY
16/201216/2012

11. elel Real Decreto-ley 16/2012Real Decreto-ley 16/2012 del 20del 20
de abril de 2012de abril de 2012
 Implica modificaciones legislativasImplica modificaciones legislativas
que cambian la concepción de laque cambian la concepción de la
atención sanitaria en nuestro pais.atención sanitaria en nuestro pais.
 La atención sanitaria deja de serLa atención sanitaria deja de ser
universal. Se vincula el derecho deuniversal. Se vincula el derecho de
atención a la condición deatención a la condición de
asegurado.asegurado.

12.  Recorta los derechos de acceso de losRecorta los derechos de acceso de los
inmigrantes en situación irregular a losinmigrantes en situación irregular a los
servicios públicos de salud, manteniendoservicios públicos de salud, manteniendo
según el Artículo 3ero. asistencia sanitariasegún el Artículo 3ero. asistencia sanitaria
en situaciones especiales:en situaciones especiales:
a) De urgencia por enfermedad grave oa) De urgencia por enfermedad grave o
accidente, cualquiera que sea su causa,accidente, cualquiera que sea su causa,
hasta la situación de alta médica.hasta la situación de alta médica.
b) De asistencia al embarazo, parto yb) De asistencia al embarazo, parto y
posparto.posparto.
c) En todo caso, los extranjeros menores dec) En todo caso, los extranjeros menores de
dieciocho años recibirán asistenciadieciocho años recibirán asistencia
sanitaria en las mismas condiciones quesanitaria en las mismas condiciones que
los españoles.los españoles.

13. El desarrollo de la nueva Normativa de ámbitoEl desarrollo de la nueva Normativa de ámbito
estatal, nos dibuja una realidad muy diversa:estatal, nos dibuja una realidad muy diversa:
 CC.AA que cumplen estrictamente con loCC.AA que cumplen estrictamente con lo
establecidoestablecido
 CC.AA que han optado por la incorporación deCC.AA que han optado por la incorporación de
diversas medidas de flexibilidad en la aplicacióndiversas medidas de flexibilidad en la aplicación
práctica.práctica.
 CCAA que han optado por mantener atenciónCCAA que han optado por mantener atención
sanitaria.sanitaria.
Esta situación nos dibuja una realidadEsta situación nos dibuja una realidad
caracterizada por la diversidad de situacionescaracterizada por la diversidad de situaciones

15. En MadridEn Madrid

* Patologías del listado de las Enfermedades de Declaración Obligatoria (el grupo más numeroso),* Patologías del listado de las Enfermedades de Declaración Obligatoria (el grupo más numeroso),
que están recibiendo el tratamiento o lo recibirán, por ser de diagnóstico y tratamiento hospitalario,que están recibiendo el tratamiento o lo recibirán, por ser de diagnóstico y tratamiento hospitalario,
desde los propios Servicios de Farmacia Hospitalaria (Sida, etc). En estos casos seguirán el mismodesde los propios Servicios de Farmacia Hospitalaria (Sida, etc). En estos casos seguirán el mismo
circuito habitual de dispensación que hasta ahora.circuito habitual de dispensación que hasta ahora.
* Los Trastornos Mentales Graves descritos en el Anexo, donde la gran mayoría están siendo* Los Trastornos Mentales Graves descritos en el Anexo, donde la gran mayoría están siendo
atendidos en los Centros de Salud Mental, si bien es cierto que, en ocasiones, acuden a la consultaatendidos en los Centros de Salud Mental, si bien es cierto que, en ocasiones, acuden a la consulta
del médico de familia para el seguimiento y para la continuidad del tratamiento.del médico de familia para el seguimiento y para la continuidad del tratamiento.
* Por último, hay un pequeño grupo de patologías del listado de las Enfermedades de Declaración* Por último, hay un pequeño grupo de patologías del listado de las Enfermedades de Declaración
Obligatoria cuyo manejo y tratamiento se realiza habitualmente en nuestro ámbito de AtenciónObligatoria cuyo manejo y tratamiento se realiza habitualmente en nuestro ámbito de Atención
Primaria (por ejemplo, el Herpes zoster).Primaria (por ejemplo, el Herpes zoster).
En los 2 últimos supuestos, donde no se dispone actualmente de dicha medicación en el Centro deEn los 2 últimos supuestos, donde no se dispone actualmente de dicha medicación en el Centro de
Salud para su entrega al paciente, debéis de proceder de la siguiente manera:Salud para su entrega al paciente, debéis de proceder de la siguiente manera:
Enviar un correo electrónico al buzónEnviar un correo electrónico al buzón gestíon.farmaceutica@salud.madrid.orggestíon.farmaceutica@salud.madrid.org<<
mailto:gestíon.farmaceutica@salud.madrid.orgmailto:gestíon.farmaceutica@salud.madrid.org> solicitando el tipo de medicación que> solicitando el tipo de medicación que
habitualmente prescribíais en receta oficial y que ahora hay que entregársela al paciente (tanto dehabitualmente prescribíais en receta oficial y que ahora hay que entregársela al paciente (tanto de
las Patologías del listado de las Enfermedades de Declaración Obligatoria como de los Trastornoslas Patologías del listado de las Enfermedades de Declaración Obligatoria como de los Trastornos
Mentales Graves descritos en el Anexo) junto con la posología, duración del tratamiento, el nombreMentales Graves descritos en el Anexo) junto con la posología, duración del tratamiento, el nombre
del paciente, el tipo de patología y el nombre del facultativo y centro de salud.del paciente, el tipo de patología y el nombre del facultativo y centro de salud.
Desde la Subdirección de C. de Farmacia y Productos Sanitarios se pondrán en contacto, a la mayorDesde la Subdirección de C. de Farmacia y Productos Sanitarios se pondrán en contacto, a la mayor
brevedad posible, con el médico prescriptor, con el fin de que se le informe al paciente del lugarbrevedad posible, con el médico prescriptor, con el fin de que se le informe al paciente del lugar
dónde debe de acudir a recoger la medicación; siempre con la receta blanca emitida por su médico.dónde debe de acudir a recoger la medicación; siempre con la receta blanca emitida por su médico.

16. UNION EUROPEAUNION EUROPEA
 Comparando las legislaciones deComparando las legislaciones de
distintos países de la unión europeadistintos países de la unión europea
se comprueba que el derechose comprueba que el derecho
fundamental a la salud no estafundamental a la salud no esta
garantizado en Europa ya que lagarantizado en Europa ya que la
mayoría de las leyes nacionalesmayoría de las leyes nacionales
discriminan abiertamente a lasdiscriminan abiertamente a las
personas inmigrantes sin permiso depersonas inmigrantes sin permiso de
residencia.residencia.

17. IMPACTO DEL NUEVOIMPACTO DEL NUEVO
MARCO NORMATIVOMARCO NORMATIVO
DE ACCESO A LADE ACCESO A LA
ASISTENCIA SANITARIAASISTENCIA SANITARIA

18.  Detectados en el territorio nacionalDetectados en el territorio nacional
ejemplos de las consecuencias, enejemplos de las consecuencias, en
algunos casos de extremadaalgunos casos de extremada
gravedad, de la reforma.gravedad, de la reforma.
 Reflejan diversas situaciones:Reflejan diversas situaciones:
• Desconocimiento de la norma (ejDesconocimiento de la norma (ej
negación de atención sanitaria anegación de atención sanitaria a
menores)menores)
• Interrupción de tratamientos esencialesInterrupción de tratamientos esenciales
(ej en casos de vih, cáncer, enfermos(ej en casos de vih, cáncer, enfermos
crónicos)crónicos)

19. El foro para la integración socialEl foro para la integración social
 Considera que la actual reforma y suConsidera que la actual reforma y su
desarrollo ponen en cuestióndesarrollo ponen en cuestión
derechos humanos fundamentales.derechos humanos fundamentales.
 Considera positivo el auto delConsidera positivo el auto del
tribunal constitucional sobre eltribunal constitucional sobre el
conflicto de competenciasconflicto de competencias
interpuesto por el consejo deinterpuesto por el consejo de
ministros contra el gobierno vascoministros contra el gobierno vasco

21. ????????????????????

22. ¿Es suficiente con la objeción de
conciencia?

23. La exclusión sanitaria

24. Reacciones

25. Situación actual (I)

26. •Injusticia
•Vulnerabilidad de los más
vulnerables
•Desprotección
•Exclusión
•Extrañamiento
¿Cuál es el diagnóstico,
doctor?
¡¡¡NO
RENTABLE!!!
Situación actual (II)

27. Justicia
Equidad
Solidaridad
Dignidad
Compasión
Compromiso
Lealtad
Cuidado
Intimidad
Valores en peligro

28. La ética del reconocimiento
Cercanía que surge entre quienes se saben
simultáneamente “vulnerables, con vocación de
autonomía y cordialmente
ligados”
Adela Cortina
El sujeto necesita, para la adecuada construcción de su
identidad, el reconocimiento cariñoso (familia), respetuoso
(leyes) y personalizado (sociedad) de los demás:
• Evitando humillaciones y faltas de respeto
• Fomentando el despliegue de potenciales personales
• Participando en la vida pública
(Axel Honneth)

29. La ética del cuidado
Es una ética de la persona, de la persona necesitada,
que responde a la realidad de sufrimiento,
incertidumbre, fragilidad, vulnerabilidad, con
actitudes como la compasión, la presencia, el
compromiso y la acogida incondicional
Es ineludible la tarea de reconstruir un sujeto arraigado,
incardinado, con una historia, una identidad y una constitución
afectivo-emocional concretas. El énfasis ético sería el de la ética
del cuidado, un nuevo concepto de intersubjetividad en el que,
sobre la base de la justicia, intentemos comprender las
necesidades de los otros y desarrollemos nuestra capacidad de
empatía para entender sus motivaciones y deseos
Irene Comins

30. Una premonición...
Quiero ser tu médico,
reconociendo tu dignidad y tus derechos sin
importarme quién eres, qué piensas o crees, de
dónde vienes, cuánto tienes ó en qué situación te
encuentras.
Quiero ser tu médico,
comprendiendo la repercusión que la
enfermedad tiene en tu vida. Mi proximidad me
permite atenderte, acompañarte a lo largo de tu
vida, acercarme a tus valores y al cambio que
produce el sufrimiento en tu proyecto vital.
Quiero ser tu médico,
poniendo a tu servicio mis conocimientos
científicos...
Grupo Bioética SOMAMFYC, 12/03/2012

32. ¿Es suficiente con la objeción de
conciencia?

33. Una experi enci a de sal ud
comuni t ari a
en def ensa de l a sani dad
uni versal
Act ual i zaci ón del Gr upo PACAP
El ena Agui l ó ( MFyC)
Mar t a Pér ez ( usuar i a)

34. Yo sí , sani dad uni ver sal
• Somos un gr upo comuni t ar i o f or mado por
usuar i os y pr of esi onal es, sani t ar i os,
abogados, gent e di ver sa…
• Al ar mados por l as consecuenci as del RDL
16/ 2012
– En l a sal ud de l as per sonas, dej ándol as
abandonadas ant e l a enf er medad
– Supone un cambi o de model o. Asi st enci a
sani t ar i a pasa de ser uni ver sal 
pobl aci ón di vi di da ent r e per sonas
asegur adas y per sonas si n asegur ar , a
l as que excl uye del der echo a l a sal ud
y se desent i ende de sus consecuenci as
– Pr et ende que l a pobl aci ón acept e una
r educci ón de der echos soci al es y
bi enest ar medi ant e ment i r as, y usando
l a cr i si s y el gast o como excusas.
• Quer emos que el model o si ga si endo

35. Yo sí , sani dad uni ver sal
¿Como t r abaj amos?
• Acumul amos exper i enci a, pl ant eamos y
r evi samos est r at egi as par a l a
obj eci ón de conci enci a y l a
desobedi enci a ci vi l de pr of esi onal es
y usuar i os cont r a el RDL 16/ 2012
• Tenemos una
web, www. y o s i s a ni d a d uni v e r s a l . ne t
• Especí f i cament e pr omovemos una red
de grupos comuni t ar i os, par a el
acompañami ent o y vi si bi l i zaci ón.

36. En l a web
Tenemos manual es
par a l as di st i nt as
si t uaci ones, por
ej empl o manual
par a pr of esi onal es
de AP, médi cos,
auxi l i ar es
admi ni st r at i vos…,
ur genci as,
medi caci ón,
f act ur aci ón,
pr uebas…
Tambi én est udi os
j ur í di cos, ar gument os.
Lo act ual i zamos con
l o que vamos
apr endi endo, l o que
f unci ona, y l o que
dej a de f unci onar …
Lo vol camos t odo en
nuest r a web
www.yosisanidaduniversal.net

37. Exper i enci a de l os
gr upos de acompañami ent o
y vi si bi l i zaci ón• 17 gr upos en l a CAM y sumando.
• Son Necesar i os por : desi nf or maci ón, mi edo,
pr obl emas i ncl uso en supuest os cubi er t os
( ur genci as, embar azadas, menor es) ,
di f er ent e apl i caci ón de l as nor mas,
conf usi ón.
• Apoyo mut uo de per sonas con y si n t ar j et a,
act uaci ón l ocal . Red nor mal i zada, no
r edes par al el as.
• Los gr upos de acompañami ent o:
– Rest abl ecer el cont act o ent r e l os
pr of esi onal es y l a pobl aci ón que el RDL
vi ene a r omper
– Per sonas est án dej ando de i r a su cent r o
de sal ud / / de un acompañami ent o sal en

38. El model o uni ver sal y l a AP
El desar r ol l o de l a At enci ón Pr i mar i a ha i do
par al el o con el de nuest r a especi al i dad. Y somos
muchos l os médi cos de f ami l i a que no quer emos ver
cómo se hace desapar ecer el der echo a l a sal ud
uni ver sal , que con t ant o t r abaj o e i l usi ón se ha
const r ui do.
Par a el gr upo PACAP, es muy i mpor t ant e mant ener est a
posi ci ón en def ensa de l a sal ud y l a at enci ón
uni ver sal . Y muy i mpor t ant e hacer l o j unt os,
pr of esi onal es con l a pobl aci ón, en un t r abaj o de
per sonas, saber es y pr áct i cas di ver sas, en una
ver dader a acci ón de t i po comuni t ar i o.
Por eso, yo si ,
nosot r os ESTAMOS en Yo Sí Sa ni d a d Uni v e r s a l
Vi si t a nuest r a web: yosi sani daduni ver sal . net

39. Mesa del plis-plas
Actualizaciones en un plis-plas:
lo último en patologías prevalentes
GdT somamfyc en ecografía

40. • Rafael Alonso Roca
• Antonio Calvo Cebrián
• Natalia Crespí Villarias
• Santiago Díaz Sánchez
• Fernando Gallardo Alonso
• Juan C. García Álvarez
• Antonia Gil Sierra
• Alberto López García-Franco
• Beatriz López Uriarte
• Teresa Lorca Serralta
• Pilar Martín-Carrillo
• Consuelo Mayoral López
• Javier Panadero
• Esther Valdés Cruz
• Olga Villar Ruiz
GdT somamfyc en ecografía

41. GdT somamfyc en ecografía
• Utilidad de la ECO en AP
• Grado de implantación en Madrid
• Oferta docente del grupo

42. GdT somamfyc en ecografía
• ¿Utilidad de la ECO en AP?:
• Cada vez más solicitada
• Ventajas
• Aparatos más eficaces y más baratos
• ¿Quién las tiene que hacer?
• Radiólogos
• Técnicos
• Médicos de AP

43. GdT somamfyc en ecografía

44. GdT somamfyc en ecografía
- Ecografía Clínica:
- Indicada y realizada por el responsable del paciente
- Dirigida a resolver problemas diagnósticos concretos
- Especial dificultad en AP
- Seguimiento de patología crónica
Importancia
-Definir los escenarios clínicos
-Formación adecuada
-Supervisión / Tutoría / Coordinación

45. GdT somamfyc en ecografía
• Definición escenarios clínicos
• Labor del clínico: médico de AP
• Asesoramiento especialista 2º nivel
• Mucha experiencia

46. GdT somamfyc en ecografía
• Formación adecuada
• En función de las necesidades
• Por especialistas que sepan
• Por Médicos de AP con experiencia
Mecanismo:
Supervisión / Tutoría / Coordinación

47. GdT somamfyc en ecografía
• Postura de los radiólogos
• Radicalmente opuestos
• Realización
• Formación

48. GdT somamfyc en ecografía
Implantación de la eco en Madrid

49. • Centros con ecógrafo:
• 73 (263) + 5
• Médicos formados (total CAM: 3555)
• Curso básico (50 hs):
• 2013: 168 (8), 2012: 160 (8), 2011: 177 (10), 2010: 124
(4)
• Curso avanzado (30 hs):
• 2013: 72 (3)
GdT somamfyc en ecografía:
Implantación de la ecografía en la CAM

50. GdT somamfyc en ecografía
• Extensión nuevos centros: priorizar los docentes
• Centros con ecógrafo: UTILIZARLO
• Centros sin ecógrafo: PEDIRLO
• Las SS CC deben ofertar FORMACIÓN asequible
• Jornadas de Ecografía en AP de Madrid
• Congresos:

51. GdT somamfyc en ecografía
- Oferta docente del grupo
- Curso de iniciación
- CS con ecógrafo sin curso de formación
- Cursos monográficos
- Socios con el curso de iniciación
- Basado en casos, incluye el manejo
- Se incluyen:
- Abdomen avanzado, nefro-uro-genital, cuello, músculo-
esquelético, vascular, gine-obtétrico

52. Muchas gracias
GdT somamfyc en ecografía

54. 1. Acido nicotínico
• Finales de 2012: ha sido revisado el balance
beneficio/riesgo del medicamento compuesto por la
asociación ácido nicotínico/laropiprant, utilizado
para el tratamiento de la dislipemia.
• Enero de 2013: la EMA ha llegado a la conclusión de
que los riesgos son mayores que los beneficios y
recomienda que sea suspendido.
• Estudios: muestran que la administración de este
fármaco junto con una estatina no tiene ningún
beneficio adicional significativo en la reducción del
riesgo de eventos cardiovasculares. Estudio HPS2-
THRIVE: aunque reduce los niveles de TG y aumenta
el HDL, no se traducía en mejores resultados clínicos,
pero sí aumento de efectos adversos graves como
sangrado, debilidad muscular, infecciones y diabetes.

55. 2. Nueva contraindicación de dabigatrán
• En diciembre/2012, por la EMA y la AEMPS se ha
recomendado una nueva contraindicación del
anticoagulante dabigatrán: NO debe usarse en
pacientes con prótesis valvulares cardiacas que
requieren tratamiento anticoagulante.
• Datos sobre seguridad (ensayo clínico RE-ALIGN)
del fármaco en pacientes con prótesis valvulares
mecánicas de reciente implantación, mostrando un
mayor número de casos de tromboembolismo (ictus
o trombosis de la prótesis) y hemorrágicos
(principalmente derrame pericárdico hemorrágico)
en los tratados con dabigatrán frente a los tratados
con warfarina.

56. 3. Ensayo PREDIMED
• “Prevención primaria de enfermedad cardiovascular
con una dieta mediterránea” (N Engl J Med 2013).
• Estudio multicéntrico observacional de cohortes, que
randomizó a individuos de alto riesgo cardiovascular
pero sin enfermedad previa en 3 dietas (sin
restricción calórica):
1. una dieta mediterránea suplementada con aceite
de oliva virgen extra.
2. una dieta mediterránea suplementada con
nueces.
3. un grupo control (con consejo sobre dieta baja
en grasas).
• Se han incluido 7447 personas (57% mujeres) entre
55 y 80 años, con un seguimiento de casi 5 años.

57. 3. Estudio PREDIMED
• Los participantes de los 3 grupos tenían una
adherencia similar a la dieta mediterránea al inicio del
estudio, y una ingesta de alimentos y nutrientes
similar.
• Durante el estudio, el cumplimiento de la dieta fue
bueno, destacando que los 2 primeros grupos
consumieron más pescado y legumbres.
• No se observaron efectos adversos por la dieta
mediterránea.

58. 3. Ensayo PREDIMED
• Se produjeron 288 episodios cardiovasculares
mayores (infarto de miocardio, ictus o muerte
cardiovascular): 96 en el grupo de dieta
mediterránea con aceite de oliva (3,8%, con
razón de riesgo 0,70) y 83 en el grupo de dieta
mediterránea con nueces (3,4%, 0,72), frente a
109 (4,4%) en el grupo control.
• Como conclusión, en las personas de alto
riesgo, la dieta mediterránea suplementada con
aceite de oliva virgen extra o con nueces
reduce la incidencia de eventos
cardiovasculares mayores de forma significativa
(RRR 30%). Estos resultados apoyan el
beneficio de la dieta mediterránea y su efecto
protector en prevención primaria de la
enfermedad cardiovascular.

59. ¡Gracias!

60. ¿Y si no quiere dejar de fumar?
Hacia dónde va la guía americana
Grupo de Abordaje del Tabaquismo

62. ¿Fuma?¿Quiere hacer un intento de dejar de fumar?
SÍ NO
A
AYUDAR.
TRATAMIENTO
CONSEJO.
MOTIVAR PARA
EL CAMBIO.

64. INTERVENCIÓN MOTIVACIONAL
En fumadores que no quieren dejarlo, la
intervención motivacional aumenta las
posibilidades de hacer un intento. (B)
↑ tasas de abstinencia un 30% a los 6
meses

65. PRINCIPIOS GENERALES DE LA ENTREVISTA
MOTIVACIONAL
1.Expresar empatía.
2.Reconocer la discrepancia entre
seguir fumando y la importancia
de dejarlo
3.Aceptar la resistencia al cambio
(abandono)
4.Fomentar la autoeficacia respecto
al abandono

66. ¿Es aplicable?

67. Revisión Cochrane
• ¿Qué profesionales?
• ¿Qué formación? 2h
• ¿Cuánto tiempo de intervención? 20 min
min
• ¿Qué eficacia? RR 1,27 (1,14-1,42)
• ¿Qué eficacia MG? RR 3,49
Interv motivacional o tiempo

68. 5R
Riesgos
Recompensas
Relevancia
Resistencias
Repetir
1 EC abstinencia a 6 meses
24% frente a 4%

70. ¿Ofrecemos
parches a
todos?

71. 7 EC
Parches 6,75 % Placebo 3,28% RR 2,06
• Clínicas especializadas.
• Interesados en reducir
• + tto conductual
• Revisiones frecuentes
• 6/7 patrocinados por la industria
¿Podemos extrapolarlo a
población fumadora en
A.P:?
¿Cuál es el objetivo?
Abandono o reducción

72. MUCHAS GRACIAS.
cminue@hotmail.com
GdT-GAT@somamfyc.com

73. Grupo de Urología de SoMaMFYC:Grupo de Urología de SoMaMFYC:
María Campos López-CarriónMaría Campos López-Carrión
Cristina Fernandez-Micheltorena AramendiaCristina Fernandez-Micheltorena Aramendia
José María Molero GarcíaJosé María Molero García
Mar Nogueral ÁlvarezMar Nogueral Álvarez
José Luis Palancar De la TorreJosé Luis Palancar De la Torre
Reyes Ramírez ArrizabalagaReyes Ramírez Arrizabalaga
Mª Dolores Sánchez SánchezMª Dolores Sánchez Sánchez
José María Molero GarcíaJosé María Molero García
CS San Andrés. DA Centro
Actualizaciones en un plis-plasActualizaciones en un plis-plas

74. ContenidoContenido

75. Tratamiento farmacológico de los STUI/HBPTratamiento farmacológico de los STUI/HBP

76. Tratamiento farmacológico de los STUI/HBPTratamiento farmacológico de los STUI/HBP
Inhibidores de laInhibidores de la
fosfodiesterasa (PDE5-I)fosfodiesterasa (PDE5-I)
Inhibidores de laInhibidores de la
fosfodiesterasa (PDE5-I)fosfodiesterasa (PDE5-I)
AntimuscarínicosAntimuscarínicosAntimuscarínicosAntimuscarínicos
 Kaplan SA, et al. Eur Urol
2013;63:158–65.Chapple h.. Can
Urol Assoc J
2011;5(5Suppl2):S143-S145
 Kaplan SA, et al. Int J Clin Pract,
2011, 65, 4, 487-507
 Chung D, et al. Urol, 2010;
75:1144-8.
 Gacci M, et al..Eur Urol.
2011;60(4):809-25
 Martínez JI, et al. Eur Urol.
2011;60(3):527-35.
 Gacci M, et al. Eur Urol.
2012;61(5):994-1003
 Oelke M, et al. Eur Urol.
2012;61(5):917-25.
 Donatucci CF, et al. BJU Int.
2011. doi: 10.1111/j.1464-
410X.2010.09687.x
 No se recomienda el usoNo se recomienda el uso
rutinariorutinario en la clínica como
monoterapia, por escasa experiencia
a largo plazo
 Varones con STUI/HBP
seleccionados, especialmente enespecialmente en
los afectos de DElos afectos de DE
 Asociados a alfabloquente y/o 5ARI
ante ausencia de respuestaausencia de respuesta
 No se recomienda el usoNo se recomienda el uso
rutinariorutinario en la clínica como
monoterapia, por escasa experiencia
a largo plazo
 Varones con STUI/HBP
seleccionados, especialmente enespecialmente en
los afectos de DElos afectos de DE
 Asociados a alfabloquente y/o 5ARI
ante ausencia de respuestaausencia de respuesta
Asociados a alfabloqueantes en
varones con STUI/ HBP moderadosvarones con STUI/ HBP moderados
a graves, con persistencia de losa graves, con persistencia de los
síntomas de almacenamientosíntomas de almacenamiento, a pesar
del tratamiento con alfa-bloqueantes
Asociados a alfabloqueantes en
varones con STUI/ HBP moderadosvarones con STUI/ HBP moderados
a graves, con persistencia de losa graves, con persistencia de los
síntomas de almacenamientosíntomas de almacenamiento, a pesar
del tratamiento con alfa-bloqueantes

77. Monitorización del PSA en pacientesMonitorización del PSA en pacientes
tratados con 5-ARI (tratados con 5-ARI (dutasteridedutasteride))
Marberger M, et al. Usefulness of prostate-specific antigen (PSA) rise as a marker of prostate cancer in men treated with
dutasteride: lessons from the REDUCE study. BJU Int. 2012 Apr;109(8):1162-9. doi: 10.1111/j.1464-410X.2011.10373.x..

78. Tratamiento farmacológico de laTratamiento farmacológico de la
disfunción eréctildisfunción eréctil
¿cuál elegir?¿cuál elegir?
Yuan J, et al.. Euro Urol. 2013 May;63(5):902-12. doi: 10.1016/j.eururo.2013.01.012. Epub 2013 Jan 31.Yuan J, et al.. Euro Urol. 2013 May;63(5):902-12. doi: 10.1016/j.eururo.2013.01.012. Epub 2013 Jan 31.
• PDE5-I son mas eficaces que el placebo
para la disfunción eréctil
• Tadalafilo parece ser el agente más eficaz,
seguido de vardenafilo.
• Los PDE5-I son generalmente seguros y
bien tolerados y no hay ninguna
diferencia importante en el perfil de
seguridad entre ellos.
• Los autores concluyen que no probable que
las estimaciones cambien en futuros estudios.

79. Consenso nacional sobre el manejoConsenso nacional sobre el manejo
clínico de la Incontinencia Urinariaclínico de la Incontinencia Urinaria

80. Paciente con pérdida involuntaria de orinaPaciente con pérdida involuntaria de orina
I. de esfuerzo
¿Sospecha IU
transitoria?
IC crónica
establecida
¿Sospecha IU
complicada?
SISI
NONO
I. mixta I. de urgencia
SISI
NONO
Estudio diagnóstico inicial de incontinencia urinaria :
•Anamnesis general y urológica específica
•Cuestionarios de evaluación clínica/calidad de vida (ICIQ-UI SF) y clasificación (IU-4)
•Exploración general, abdominal, pélvico-genital
•Orina: tira reactiva +/- sedimento/urocultivo
•Bioquímica básica (Glucosa, creatinina e iones)
•+/- Evaluación residuo posmicional
Diagnóstico y
tratamiento
REMITIR
A URÓLOGÍA

81. Incontinencia Urinaria complicadaIncontinencia Urinaria complicada

82. REMITIR AL URÓLOGO
¿Mejora a
los 3 del
inicio?
NONO
SISI
I. de esfuerzo I. mixta I. de urgencia/vejiga hiperactiva
¿Mejora en
3 meses
(IUE/IM)?
•Intervenciones sobre estilo de vida y Control de los factores desencadenantes y agravantes
•Programa de entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico supervisado (todas)
SISI
Reforzar y
mantener
Revisión anual
NONO
¿Mejora en 3
meses?
NONO
¿Efecto 2arios
a
las 4-6 sem.?
Reforzar y
mantener
Revisión anual
NONOSISI
SISI
Entrenamiento vesical y Tratamiento farmacológico
Antimuscarínicos (IU/VH, IM)
Mantener tratamiento
conservador intensivo
sin fármacos

83. REMITIR AL URÓLOGO
I. de esfuerzo
Posprostatectomia
I. mixta Urgencia, V. Hiperactiva
STUI de llenado
¿mejora en
3 meses?
SISI
Reforzar y
mantener
Revisión anual
NONO
Goteo
postmicional
Ejercicio de
contracción del
suelo pélvico
Compresión
manual de uretra
¿Mejoría a
los 3 meses
de inicio?
¿Efecto 2arios
a las
4-6 sem.?
NONO
NONO
•Intervenciones sobre estilo de vida y factores precipitantes/agravantes
•Entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico (todos)
IU-VH/IM:
•Entrenamiento vesical con pautas miccionales programadas
•Antimuscarínicos (sin residuo posmiccional significativo)
¿Efecto 2arios
a
las 4-6 sem.?
Asociar
alfabloqueantes
NONO
¿Mejora en 3
meses?
SISIMantener tratamiento
conservador intensivo
sin fármacos
Reforzar y
mantener
Revisión anual
SISI
¿Mejoría a los 3
meses de asociar?
SISI
SISINONO

84. Estudios de Screening en cáncer de próstataEstudios de Screening en cáncer de próstata
PLCO.
2012
ERSPC. 2012Resultados a 11-13 añosResultados a 11-13 añosResultados a 11-13 añosResultados a 11-13 años
PLCO = Prostate, Lung, Colorectal,
and Ovarian Cancer Screening Trial
ERSPC = European Randomized Study
of Screening for Prostate Cancer
• Tasas de mortalidad
acumulada por cáncer de próstata
muy bajas en los 2 grupos (108,4 y
97,1 /10.000 pers-año)
• No diferencia estadísticamente
significativa entre los dos grupos
(RR = 1,09, IC 95% = 0,87 a 1,36)
• No diferencia de muertes por
otras causas
• 21% de reducción significativa de
la mortalidad por cáncer de
próstata-específico en un subgrupo
de varones entre 55 y 69 años
(RR:0,84, IC95%: 0,73- 0,95)
• Para prevenir1 muerte por cáncer
en 11 años, sería necesario someter a
cribado a 1055 varones y tratar
37 casos
• No diferencia de muertes por
otras causas

85. Subestudios ERSPC:Subestudios ERSPC:
Rama española del ERSPCRama española del ERSPC
2416 en grupo screening vs 1862 en
controles
Seguimiento: 13,3 años

86. Screening for prostate cancerScreening for prostate cancer
Cochrane Database Syst Rev, 2013Cochrane Database Syst Rev, 2013

88. El cribado de Cáncer de próstata mediante laEl cribado de Cáncer de próstata mediante la
determinación de PSAdeterminación de PSA
Marzo-Castillejo M. Form Med Contin Aten Prim.2012; 19:203-5
Marzo-Castillejo M, et al.. Aten Primaria. 2012. doi:10.1016/j.aprim.2012.02.005

89. Screnning basado en riesgo individualScrenning basado en riesgo individual
Zhu X, Albertsen PC, Andriole GL, Roobol MJ, Schröder FH, Vickers AJ. Risk-based prostateZhu X, Albertsen PC, Andriole GL, Roobol MJ, Schröder FH, Vickers AJ. Risk-based prostate
cancer screening. Eur Urol. 2012 Apr;61(4):652-61cancer screening. Eur Urol. 2012 Apr;61(4):652-61..

91. ETS E ITUS
Carmen Rodríguez Fernández
GRUPO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS

92. N.Gonorrhoeae y RESISTENCIAS
•Tiene alta capacidad de desarrollo de
resistencias
•Es una enfermedad «viajera»
•Hay relación entre alta resistencia y
fracasos terapeúticos

93. Uretritis gonocócica
Cefixima 400 mgr oral en dosis única
o
Ceftriaxona 125 mg IM dosis única
o
Ciprofloxacino 500 mg oral dosis única
u
Ofloxacino 400 mg oral dosis única
o
Levofloxacino 250 mg oral dosis única
(*) Aparición de resistencias
(*)
(*)
(*)

94. N.Gonorrhoeae y RESISTENCIAS

95. N.Gonorrhoeae y RESISTENCIAS
• European Centre for Disease Prevention and Control. Response plan to control and manage thethreat of multidrug-resistant gonorrhoea in
Europe. Stockholm: ECDC; 2012.
•

96. N.Gonorrhoeae y RESISTENCIAS
Ceftriaxona 250 mg IM dosis única
+
Azitromicina 1 g dosis única
ó
doxiciclina 100 mg/12 h 7 días
Centers for Disease Control and Prevention. [Update to CDC’s Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010:
Oral Cephalosporins No Longer a Recommended Treatment for Gonococcal Infections MMWR 2012;61

97. N.Gonorrhoeae y RESISTENCIAS
Cefixima 400 mg dosis única
+
Azitromicina 1 g dosis única
ó
doxiciclina 100 mg/12 h 7 días
Y cultivo postratamiento
Centers for Disease Control and Prevention. [Update to CDC’s Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010:
Oral Cephalosporins No Longer a Recommended Treatment for Gonococcal Infections MMWR 2012;61

98. El extracto de
arándano americano
contiene
proantocinidinas
(PAC) que impide la
unión de la bacteria
E coli a la pared
vesical
ARANDANOS E ITUS

99. ARANDANOS E ITUS
Existía cierta evidencia que el zumo de
arándanos podía disminuir las infecciones
urinarias recurrentes en un año aunque no
estaba claro la dosis óptima ni la forma de
administración del producto. Cochrane Database Syst Rev. 2008

100. ARANDANOS E ITUS
Revisión
24 estudios .4473 pacientes
No disminuye significativamente la
incidencia de ITU sintomática (RR 0,86 IC 0,71-
1,04) ni en subgrupos:
Itus recurrentes (RR 0,74 IC 0,42-1,31)
Ancianos (RR 0,75 IC 0,39-1,44)
Embarazadas ( RR 1,04 IC 0,97-1,17)
Niños ( RR 0,48 IC 0,19-1,22)
Jepson RG, Williams G, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD001321. DOI: 10.1002/14651858.CD001321

101. ¿VACUNAS E ITUS ?
Las vacunas antibacterianas contienen
cepas uropatógenas de E coli (entre
otras) inactivadas térmica o químicamente
Pretenden activar el sistema inmune del
huésped para evitar la adherencia de la
bacteria al tejido vesical
Se administran por vía oral o vaginal
Han demostrado una eficacia parcial y no
hay suficiente evidencia para su
recomendación

102. Actualización en Neurología
Plis-plas 2013
Demencias
Parkinson
Epilepsia

103. Noviembre 2011
Taim Muayqil R Camicioli. Systematic Review and
Meta-Analysis combination Therapy with
Cholinesterase Inhibitors and Memantine in
Alzheimer’s disease and other dementias.
Dement Geriatr Con Disord Extra 2012; 2:546-572

104. Guía de Práctica Clínica sobre la Atención
Integral a las Personas con Enfermedad de
Alzheimer y otras Demencias
• Guía Salud. Ministerio de Sanidad.
– Publicación: noviembre 2011.
– Resumen de recomendaciones con criterios SIGN (Scottish
Intercollegiate Guidelines Network) en forma de cuadros.
– Incluye: Prevención, diagnóstico, tratamiento y cuidados
en todas las fases, ética y aspectos legales , investigación e
información dirigida a familiares.

105. Tratamiento E Alzheimer y otras demencias.
• Se recomienda tratamiento no farmacológico en todas las
fases de la demencia, sobre todo para SCPD (síntomas no
cognitivos).
• Farmacológico especifico:
– Donepezilo, rivastigmina y galantamina para enfermedad
de Alzheimer , demencia vascular y DCLewy fases leve y
moderada.
– Memantina para demencia moderada severa.
– Combinación de IACE y memantina en Alzheimer
moderado severa: resultados contradictorios.
Efectividad de todos los tratamientos : supone el retraso de
entre seis y doce meses en la evolución de la enfermedad.

106. Progresión de la Enfermedad de Parkinson
Unilateral
Demencia
Complicaciones motoras &
discinesias
Bilateral
Psicosis
Inestabilidad & caídas
Discapacidad
Tiempo
Preclínica Signos y síntomasProdrómica
-4–6 años
Hiposmia
Trastorno de SREM
Depresión
Disautonomía
Fase presintomática
Dolor Nicturia
Bradicinesia
Temblor
Rigidez

107. ENFERMEDAD DE PARKINSON: ACTUALIZACIÓN
EVIDENCIA CIENTÍFICA EN A.PRIMARIA
DERIVACIÓN PRECOZ A NRL, SIN TTO GRADO C
RETIRADA DE FÁRMACOS PARKINSONIZANTES: GRADO C
PLAZO IDEAL DE ESPERA PARA 1ªCITA NRL= 6 SEMANAS: GRADO C
ANTE EMPEORAMIENTO CLÍNICO, DESPISTAJE DE PROCESOS
INTERCURRENTES EN A.P:
GRADO C
ASEGURAR LA CONTINUIDAD ASISTEACIAL EN A.P.: GRADO C
SUPERVISIÓN DEL TRATAMIENTO DEL PACIENTE EN A.P.:
ADHERENCIA, EFECTOS ADVERSOS, INTERACCIONES
FARMACOLÓGICAS, EVITAR FÁRMACOS PARKINSONIZANTES
GRADO C

108. ENFERMEDAD DE PARKINSON: ACTUALIZACIÓN
EVIDENCIA CIENTÍFICA FARMACOTERAPIA
Tratamiento en EP inicial individualizado según edad y
grado de discapacidad
GRADO C
Levodopa (LD) y Agonistas Dopaminérgicos (AD), IMAO-b
se pueden usar indistintamente
GRADO A
Rasagilina y selegilina en EP inicial en monoterapia GRADO A
Rasagilina tiene efecto modificador de enfermedad GRADO B
AD retrasan uso de LD y complicaciones motoras GRADO A
Información a pacientes sobre efectos adversos de AD GRADO C
Paciente anciano + det. cognitivo: LD en monoterapia GRADO B
Domperidona al inicio de tratamiento GRADO C

109. GRADO
RECOMENDACI
ÓN
Tratamiento en enfermedad de Parkinson inicial=individualizado, y según edad y grado de
discapacidad
C
IMAO-b, levodopa y Agonistas Dopaminergicos (AD), indistintamente A.
Rasagilina y selegilina en E Parkinson Inicial, monotx
Estudio NET-pd…..instituto nal. de neurología de USA
A.
RASAGILINA=efecto modificador de enfermedad B
AGONISTAS Dopaminergicos .=retrasar uso de LD ¿? y complic.motoras A
Información a pacientes sobre ef. Adversos de a.d C
Paciente anciano + det.cognitivo=ld, en monotx B
DOMPERIDONA al inicio de tto C
TERAPIAS AVANZADAS: 1) APOMORFINA S.C.; 2) INFUSION DUODENAL DE LD.
INVESTIGACIÓN:
1) f. Modificadores;
2) marcadores dg (parkinson´s uk);
3) vacuna “pd01a”;
4) tto q.=ecp…fases iniciales (estudio nejm);
5) terapia regenerativa.celulas madre (univ. Navarra-cima);
6) manitol…univ de telaviv

110. ENFERMEDAD DE PARKINSON: CONCLUSIÓN
• PAPEL FUNDAMENTAL DEL MÉDICO DE FAMILIA:
1) MANEJO DEL TRATAMIENTO, CONCILIACIÓN CON EL RESTO DE
FÁRMACOS, MONITORIZACIÓN DE LA TOLERANCIA Y ABORDAJE DE LAS
COMPLICACIONES.
2) COMUNICACIÓN Y APOYO AL PACIENTE Y CUIDADORES.
3) MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE. ACTUALIZACIÓN CONTINUA.
4) POTENCIACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN EN A.P.
 BIBLIOGRAFÍA:
• Guía de Práctica Clínica del GATM de Sociedad Andaluza de Neurología. 2012.
• Guía Oficial de Práctica Clínica de Sociedad Española de Neurología.2009.
• Guía de Buena Praxis en Geriatría. Enfermedad de Parkinson. 2009.
• Guía Terapéutica de la Sociedad Catalana de Neurología. 2010.
• Estudio NET-PD.
• Estudio NEJM.

111. Midazolam oral o intranasal en
crisis epilépticas

112. Uso de midazolam en epilepsia
• Descripción: benzodiacepina de vida media corta usada en sedación
y preanestesia.
• Indicaciones:
– Status epilépticos
– Crisis muy frecuentes
– Elevada distancia a centro sanitario
• Dosis:
– 0,2 mg/kg
• Eficacia y riesgo:
– Similar a diazepam intrarectal
• Ventajas:
– Rapidez
– Intimidad
– Facilidad

114. Forma de administración
• En mucosa geniana o intranasal, la mitad de la
dosis en cada lado.
• Presentaciones:
– Ampollas de 15 mg/3 ml (5 mg/1 ml).
– Epistatus (UK), Buccolam (ALE), 10 mg/1 ml, se
pueden obtener por medicamentos extranjeros.
• Administración:
– Jeringa desechable, sin aguja, con nebulizador si
es posible