Proceso de atención en Enfermería en Cirugía Cardiotorácica

PROCESO DE ATENCIÓN EN
ENFERMERÍA
CIRUGÍA CARDÍACA Y TORÁCICA
Vega Patricio García
02/11/2016

PROCESO DE ATENCIÓNENENFERMERÍA
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VegaPatricio García
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN.........................................................................................................................................................3
a. Paciente escogido
b. Razonesparala elección delpaciente
c. Motivaciones
d. Objetivosdelcaso clínico
2. VALORACIÓN...............................................................................................................................................................3
a. Valoraciónalingreso: ..............................................................................................................................3
- Datossubjetivos
- Datosobjetivos
- Datoshistóricos
- Datosactuales
- NecesidadesdeVirginiaHenderson ...................................................................................4
b. Valoracióntrasla intervenciónquirúrgica:....................................................................................6
- Datos actuales .............................................................................................................................6
3. DIAGNÓSTICOS y PLANIFICACIÓN ...................................................................................................................6
a. Clasificación
b. Desarrollo

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1. INTRODUCCIÓN:
El paciente seleccionado recibe los cuidados especializados en función de su patología en relación con la
intervención quirúrgica programada por la que ingresa por lo que será necesario hacer una breve exposición
de las características del paciente y su motivo de ingreso, así como de sus antecedentes más relevantes.
También será necesario conocer la pluripatología previa del paciente para orientar el plan de cuidados
atendiendoalasnecesidadesnocubiertas.
El paciente E.S.G. ingresa para una intervención quirúrgica programada de extirpación de bocio
multinodular: tiroidectomía radical. Se trata de un paciente de avanzada edad que refiere vivir lejos de su
entorno en casa de un familiar responsable: sobrino. El sujeto es un hombre viudo que padece diversas
patologíascrónicas.
El paciente ha sido escogido para el caso clínico debido a que presenta diversas patologías además de la que
corresponde al motivo de ingreso, además la historia clínica guarda episodios de reacciones alérgicas
interesantesparatenerencuentaa la hora de la realizacióndel plande cuidados.
Los objetivos del trabajo son presentar al paciente y exponer un proceso de atención en enfermería que
resuma las actividades que se llevarán a cabo tras una valoración del paciente y una planificación de los
cuidados en función de las necesidades del sujeto y los recursos del personal sanitario que se encarga de su
atención.
2. VALORACIÓN:
El paciente recibe atención del equipo de enfermería desde que llega a la planta para ingresar y los datos
obtenidos en el ingreso serán importantes para la planificación del plan de cuidados. Es necesario hacer una
valoración inicial de las necesidades del paciente y una exposición de datos de documentación, datos
objetivos y datos subjetivos; además se realizará una valoración tras la intervención quirúrgica programada
por la que ingresael paciente.
a) Valoración al ingreso:
Paciente de 83 años de edad que ingresa para una tiroidectomía radical. Nacimiento y residencia
habitual en Ponferrada (León); residencia actual en Salamanca en la vivienda de un familiar que
responde de los cuidados del paciente. Viudo y con un nivel de estudios básicos determinados por su
modode vidaencuanto a vidaprivaday laboral (jubiladohace 15 años).
Se trata de un paciente viudo con una orientación sociocultural cristiana (occidental) que vive con un
familiar no directo que asume los cuidados. La situación económica conjunta del familiar responsable y
del paciente, permite la vivienda y la cobertura de los servicios básicos. Sujeto con acceso al sistema
nacional de salud que reside en un ambiente inadecuado para sus capacidades físicas: casa sin ascensor.
La vida del paciente fue en zona minera en el norte de la comunidad de Castilla y León por lo que
parecenpatologíasrelacionadasconproblemasrespiratorios.
- Estado de salud:
El motivo del ingreso es una intervención quirúrgica programada: tiroidectomía radical. Se
recogerán datos de una anamnesis remota y una anamnesis próxima para exponer la situación
del paciente.

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 Anamnesis remota: respecto a los antecedentes médico-quirúrgicos del paciente es
necesariodestacarlaexistenciade diversaspatologías:
o HTA (hipertensión): diagnosticada hace 18 años; en tratamiento con
antihipertensivos.
o EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica): diagnosticada hace 17 años;
entratamiento conmedicaciónporvía respiratoria(inhalaciones).
o Insomnio:diagnosticadohace 16 años;en tratamientoconansiolíticosorales.
o DM (Diabetes mellitus): diagnosticada hace 15 años; en tratamiento con
medicaciónoral ysubcutánea.
o Degeneraciónmacular:diagnosticadahace 11 años.
o Cardiopatía isquémica: diagnosticada hace 5 años; en tratamiento con
medicaciónoral prescrita.
o Depresión:diagnosticadahace 5años; entratamientoconantidepresivosorales.
o Tendinitis del manguito rotador de hombro derecho: diagnosticada hace 3 años;
sintratamientoefectivoposiblemente relacionadoconlafaltade adherencia.
Diversas hospitalizaciones previas a lo largo de los últimos años relacionadas con sus
patologíascardíacas y respiratorias:todasellascomohospitalizacionesde observación.
Antecedentesfamiliaresde cáncer:hermanaCA de colon.
 Anamnesis próxima: respecto al diagnóstico médico actual, la percepción de su estado
de salud,lasalergiasylas prácticas de autocuidado.
o El diagnóstico médico es de bocio multinodular y el tratamiento de dicha
patologíaesla extirpaciónde laglándula:tiroidectomíaradical.
o Respecto a su estado de salud cabe decir que el paciente no tiene capacidad para
realizar un autocuidado enfocado a cubrir todas sus necesidades por lo que un
familiarasume dichoscuidados.
o Alergias: contrastes yodados, esparadrapo, metales y diversos productos
químicosque aparecenenjabonesde usohospitalarioparapiel ylavandería.
o Las prácticas de autocuidado son deficientes por una falta de adherencia a los
tratamientos relacionada con la falta de capacitación del paciente. Además cabe
destacarlas dificultadesenlavisiónyel oídodel paciente.
 Constantesvitales al ingreso:
o Tallay peso:163 cm y 87 kg – IMC elevado(32,7).
o Cifras de TA (tensión arterial): elevadas pero en la norma para una persona
hipertensa–140/90.
o Saturaciónde oxígeno: disminuida- 93%.
o Temperatura:normotermia(36,3ºC).
- Valoración de las necesidades(VirginiaHenderson):
 Respirarcon normalidad:nocubierta.
Esta necesidad describe el patrón respiratorio del paciente (alterado por EPOC y
estenosis parcial de vías aéreas por bocio), sus conocimientos sobre cómo respirar bien
(deficientes) y los aspectos ambientales que influyen en dicho patrón (vida en zona
minera). La necesidad será cubierta con cuidados de oxigenación: gafas nasales a un flujo
variable en función de la saturación de O2 del paciente relacionada con la EPOC y hábitos
tóxicosdel sujeto(ex-fumadorhace másde 20 años).El paciente refieretosyronquera.

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 Comery beberadecuadamente:nocubierta.
Esta necesidad las costumbres del individuo respecto al consumo de alimentos y líquidos
relacionados con sus necesidades metabólicas (DM y alteración del centro de la sed
relacionada con la edad; conocimientos deficientes de hábitos alimenticios). Será
cubierta con administración de líquidos de forma enteral y parenteral y, vitaminas y
minerales como suplementos); y con control de la dieta (durante el ingreso y con
educación sanitaria al familiar responsable para controlar la glucemia). El paciente
presenta disfagia a sólidos; tiene un peso de 87 kg y una talla de 163 cm (IMC de 32,7:
elevado–obesidadde tipoI).
 Eliminarlosdesechosdel organismo:nocubierta.
Describe las formas usuales de la función excretora (intestinal y vesical); percepción del
individuo, hábitos (frecuencia de eliminación) y uso de medicación (ejemplo: laxantes). El
paciente refiere padecer estreñimiento y problemas de control de la micción (además de
tenesmo; en posible relación con problemas urológicos con la próstata). La necesidad
será cubierta con un control de la dieta, un balance de líquidos y una administración
correcta de medicaciónde ayuda.
 Movimientoymantenimientode unaposturaadecuada:parcialmente cubierta.
Describe las características de la actividad y el ejercicio habitual de la persona, así como
sus capacidades en la vida diaria relacionadas con el movimiento a todos los niveles. La
deficiencia está relacionada con la degeneración articular de la edad, el sobrepeso y la
lesión crónica que padece en el paciente enel hombro derecho. Se cubrirá con ayuda a la
deambulación dentro de lo posible, fisioterapia específica y administración de
analgésicosparael dolorcon el finde facilitar el movimiento.
 Descansary dormir: no cubierta.
Describe la manera habitual del sujeto respecto a su sueño, descanso y relajación. La
necesidad no cubierta está relacionada con el insomnio que padece el paciente (mala
higiene del sueño), la falta de adherencia al tratamiento para la depresión y los
problemas de sueño propios de la edad. Se cubrirá con una correcta administración de
medicación (oral: antidepresivos y ansiolíticos) y ayuda al ejercicio (fisioterapia y
educaciónsanitaria).
 Seleccionarvestimentaadecuada:cubierta.
 Mantenerla temperaturacorporal:cubierta.
 Mantenerla higiene corporal:parcialmente cubierta.
 Evitar lospeligrosdel entorno:nocubierta.
Describe las habilidades y los conocimientos de la persona sobre la prevención de
accidentes, caídas, quemaduras… La necesidad no está cubierta porque el paciente
presenta compromiso importante de la movilidad relacionado con la edad, factores
respiratorios, factores circulatorios, etc. y, será cubierta con una atención enfocada a la
educacióndel familiarresponsable de loscuidados.
 Comunicarse con otros, expresar emociones, necesidades, medios u opiniones:
parcialmente cubierta.
Describe las formas de compromiso de rol y las relaciones. El paciente se encuentra lejos
de su zona de vida habitual en la residencia del familiar responsable (sobrino) y refiere
incapacidad de relación en un ambiente adecuado a su edad. Los cambios de humor

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(visibles y descritos por la familia) dificultan la comunicación con el paciente. La
necesidad será cubierta con apoyo emocional y educación sanitaria (al paciente y al
familiarresponsable).
 Ejercercultoa Dios,acorde con la religión:cubierta.
 Trabajar de forma que permitasentirse realizado:parcialmente cubierta.
 Participarentodas lasformasde recreacióny ocio:no cubierta.
Describe las aficiones y las actividades de entretenimiento de la persona. El sujeto
muestra pérdida de interés por sus posibles aficiones y una conducta reacia al cambio
(relación con la depresión y la pluripatología del paciente en general). La necesidad será
cubierta con apoyo emocional y trasmisión de información al familiar responsable de
centrosde ayuda a personasde avanzadaedaden susituación.
 Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal de la
salud:parcialmente cubierta.
Describe las habilidades y conocimientos de la persona sobre las actividades beneficiosas
para la salud. La falta de interés del paciente relacionada con su estado anímico
deficiente da lugar a déficits en los autocuidados básicos por carencia de conocimiento.
La necesidadserácubiertaconapoyoemocional yeducaciónparalasalud.
 Autoconcepto-autoimagen:nocubierta.
Describe las percepciones y el autoconcepto de sí mismo. El paciente refiere cansancio
respecto a su forma de vida pero una deficiencia apreciable de la capacidad de cambio.
La necesidad será cubierta con apoyo emocional y educación sanitaria al familiar
responsable.
b) Valoración tras la intervención:
La valoración de las necesidades del sujeto tras la intervención quirúrgica programada será diferente con
respecto al ingreso por lo que será preciso realizar de nuevo una toma de constantes (la talla no varía
tras la intervenciónperoel restopuedenestaralteradas).
El paciente vuelve a la planta tras la recuperación en el servicio de reanimación precisando cuidados de
catéterescentrales/periféricos,sondasvesicales/nasogástricas,curade heridas quirúrgicas,etc.
3. DIAGNÓSTICOS y PLANIFICACIÓN:
En este apartado se identifican los problemas de enfermería pesquisados en la valoración anterior. Se
plantearán todos los diagnósticos de enfermería reales y potenciales; se realizará un procesamiento de datos
(clasificación en patrones y según datos claves en cada patrón; interpretación de los mismos y validación de
la interpretación), una formulación de diagnósticos (NANDA), una verificación de éstos y un registro de los
mismos.
a) NANDA,NOC y NIC:
La descripción de diagnósticos NANDA se hará relacionada con los objetivos propuestos (NOC) y las
intervencionesarealizar(NIC). Dichadescripciónse realizarápordominios:

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 DOMINIO 1:PROMOCIÓN DELA SALUD
Toma de conciencia del bienestar o normalidad de las funciones y estrategias utilizadas para
mantenerel control yfomentarel bienestarolanormalidadde lafunción.
VALORACIÓN: Paciente de edad avanzada que presenta dificultades en la comunicación y en el rol
familiar: viudedad y vida con familiar (sobrino). Necesidad de control de salud no cubierta. Aparecen
riesgos relacionados con el autocuidado y el cuidado que pueda realizar el cuidador del enfermo. El
paciente no es consciente de las patologías que presenta y no comprende la relación de unas con
otras y la relaciónde éstasconloscuidados.
a. CLASE 2: Gestiónde la salud
Identificación, control realización e integración de actividades para mantener la salud y el
bienestar.
 GESTIÓN INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD (00078): Patrón de regulación e
integración en la vida diaria de un régimen terapéutico para el tratamiento de la
enfermedad y sus secuelas que no es adecuado para alcanzar los objetivos de salud
específicos.
- R/c conflicto familiar m/p fracaso al incluir el régimen de tratamiento en la
vidadiaria.
 NOCy NIC:
o Autogestión de los cuidados: apoyo en la toma de decisiones,
potenciaciónde laautoestimayapoyoa lafamilia.
o Conducta de fomento de la salud: educación sanitaria,
asesoramientoe identificaciónde riesgos.
 MANTENIMIENTO INEFICAZ DE LA SALUD (00099): Incapacidad para identificar,
manejaro buscar ayudapara mantenerlasalud.
- R/c deterioro cognitivo m/p incapacidad de asumir la responsabilidad de
llevaracabo las prácticas básicasde la salud.
 NOCy NIC:
o Autogestión de los cuidados: apoyo en la toma de decisiones,
potenciaciónde laautoestimayapoyoa lafamilia.
o Conducta de fomento de la salud: educación sanitaria,
asesoramientoe identificaciónde riesgos.
 PROTECCIÓN INEFICAZ (00043): Disminución de la capacidad para autoprotegerse
de amenazasinternasyexternas,comoenfermedadesolesiones.
- R/c exceso de edad y enfermedad pulmonar obstructiva m/p tos, fatiga,
disneay debilidad.
 NOCy NIC:
o Estado inmune: administración de medicación, control de
glucemia,curaestéril de heridaquirúrgicayeducaciónsanitaria.

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 DOMINIO 2:NUTRICIÓN
Actividades de ingerir, asimilar y metabolizar los nutrientes a fin de mantener y reparar los tejidos y
producirenergía.
VALORACIÓN: Paciente que presenta una obstrucción mecánica por bocio multinodular y un
trastorno respiratorio. La necesidad de nutrición en cuanto ingestión no está cubierta y el paciente
refiere atragantamiento y tos con el paso de algunos alimentos. Además se trata de un hombre
diabético (DM tipo 2), por lo que aparecen problemas metabólicos producidos por la patología y la
malaadherenciaal tratamientode lamisma.
a. CLASE 1: Ingestión
Aportaralimentosonutrientes al organismo.
 DETERIORO DE LA DEGLUCIÓN (00103): Funcionamiento anormal del mecanismo de
la deglución asociado con déficit de la estructura o función oral, faríngea o
esofágica.
- R/c obstrucción mecánica producida por bocio multinodular y trastorno
respiratorioym/patragantamiento,tosyelevaciónfaríngeainadecuada.
 NOCy NIC:
o Control de la aspiración: precauciones para evitar la aspiración,
aspiración de las vías aéreas, cambio de posición, identificación
de riesgos, manejo de las vías aéreas, terapia de deglución y
vigilancia.
o Estado de deglución: terapia de deglución, aspiración de las vías
aéreas, vigilancia, cambio de posición, manejo de nutrición y
manejode medicación.
b. CLASE 4: Metabolismo
Procesos físicos y químicos que se producen en los organismos y células vivas para el
desarrollo y uso de protoplasma, producción de productos de desecho y energía, con la
liberaciónde energíaparatodoslosprocesosvitales.
 RIESGO DE NIVEL DE GLUCEMIA INESTABLE (00179): Riesgo de variación de los
niveles normales de los niveles de glucosa/azúcar en sangre, que puede
comprometerlasalud.
- R/c faltade adhesiónal tratamientode ladiabetes.
 NOCy NIC:
o Glucemia estable: control periódico de nivel de glucosa en sangre,
manejode nutriciónyeducaciónsanitaria.
 DOMINIO 3:ELIMINACIÓN EINTERCAMBIO
Secreciónyexcreciónde losproductoscorporalesde desecho.
VALORACIÓN: Debido a que el paciente tiene una edad avanzada y un estado de salud que
compromete el movimiento activo y el control de la medicación, se pueden exponer diversos
diagnósticos de riesgo en cuanto a la función de eliminación gastrointestinal. Además presenta una
EPOC y una obstrucción mecánica por bocio multinodular que dan síntomas de desequilibrio en la
relación ventilación-perfusión, por lo que la función respiratoria en cuanto a eliminación también se
ve comprometida.

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a. CLASE 2: Funcióngastrointestinal
Procesode absorcióny excreciónde losproductosfinalesde ladigestión.
 RIESGO DE MOTILIDAD GASTROINTESTINAL DISFUNCIONAL (00197): Riesgo de
aumento, disminución, ineficacia o falta de actividad peristáltica en el sistema
gastrointestinal.
- R/c medicamentospautadosporfacultativomédico.
 NOCy NIC:
o Mantenimiento de motilidad gastrointestinal: manejo nutrición,
manejode medicación,control de deposicionesyeducación.
 RIESGO DE ESTREÑIMIENTO (00015): Riesgo de sufrir una disminución de la
frecuencia normal de defecación, acompañada de eliminación dificultosa o
incompletade lashecesy/oeliminaciónde hecesexcesivamentedurasysecas.
- R/c medicaciónpautadayanestesiaparala intervención.
 NOCy NIC:
o Cuidados personales-uso del inodoro: ayuda con los autocuidados
(aseo), entrenamiento intestinal, manejo del estreñimiento,
manejo intestinal, cuidados perineales, disminución de la ansiedad,
fomentodel ejercicioyterapiade relajaciónsimple.
o Eliminación intestinal: manejo del estreñimiento, entrenamiento
intestinal, etapas en la dieta, irrigación intestinal, manejo de
medicación, manejo de nutrición, manejo de líquidos, manejo
intestinal yterapiade ejercicios-deambulación.
b. CLASE 4: Funciónrespiratoria
Procesode intercambiode gasesyeliminaciónde losproductosfinalesdelmetabolismo.
 DETERIORO DE INTERCAMBIO DE GASES (00030): Exceso o déficit en la oxigenación
y/oeliminaciónde dióxidode carbonoenlamembranaalveolocapilar.
- R/c desequilibrioenlaventilación-perfusión.
 NOCy NIC:
o Equilibrio electrolítico y ácido-básico: manejo de electrolitos,
cuidados del catéter central insertado periféricamente, manejo
de líquidos, control de diuresis, monitorización de signos vitales y
monitorizaciónrespiratoria.
o Estado de los signos vitales: manejo de las vías aéreas,
monitorización de los signos vitales, monitorización respiratoria,
administración de medicación, ayuda con la ventilación,
oxigenoterapiayterapiaintravenosa.
o Estado respiratorio-intercambio gaseoso: ayuda a la ventilación,
manejo ácido-base, oxigenoterapia, cambio de posición,
disminuciónde laansiedadyfisioterapia respiratoria.
o Estado respiratorio-ventilación: ayuda a la ventilación, manejo de
las vías aéreas, monitorización respiratoria, aspiración de las vías
aéreas, cambio de posición, fisioterapia respiratoria, intubación,
precaucionesaparaevitaraspiración.

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 DOMINIO 4:ACTIVIDAD/REPOSO
Producción,conservación,gastooequilibriode losrecursosenergéticos.
VALORACIÓN: Como consecuencia de la vida la laboral que llevó el paciente antes de la jubilación
(mala higiene del sueño) aparecen patologías como el insomnio que se manifiestan por falta de
energía y cambios bruscos de humor. El equilibrio de los recursos energéticos se ve comprometido
además por la escasa movilidad del paciente y los síntomas relacionados con su enfermedad
respiratoriacomolafatiga.
a. CLASE 1: Sueño/reposo
Sueño,descanso,tranquilidad,relajaciónoinactividad.
 INSOMNIO (00095): Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el
funcionamiento.
- R/c higiene del sueño inadecuada y m/p falta de energía, aumento de
accidentes ycambiosde humor.
 NOCy NIC:
o Descanso: fomentar el sueño, manejo de la energía, cuidados
intermitentes, entrenamiento autogénico, terapia de relajación
simple ymanejode medicación.
o Bienestar: aumentar el afrontamiento, fomentar el sueño,
imaginaciónsimple dirigidayfomentodelejercicio.
 TRASTORNO DEL PATRÓN DEL SUEÑO (00198): Interrupciones durante un tiempo
limitadode lacantidady calidaddel sueñodebidasafactoresexternos.
- R/c faltade control del sueñom/pinsatisfaccióndel descanso.
 NOCy NIC:
o Descanso: fomentar el sueño, manejo de la energía, cuidados
intermitentes, entrenamiento autogénico, terapia de relajación
simple ymanejode medicación.
o Bienestar: aumentar el afrontamiento, fomentar el sueño,
imaginaciónsimple dirigidayfomentodelejercicio.
b. CLASE 2: Actividad/ejercicio
Movimiento de las partes del cuerpo (movilidad), hacer un trabajo o llevar a cabo acciones
frecuentemente(peronosiempre) contraresistencia.
 DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA (00085): Limitación del movimiento físico
independiente,intencionadodel cuerpoode unao más extremidades.
- R/c lesión crónica no tratada en hombro derecho y m/p dolor, rigidez
articulare intoleranciaalaactividad.
 Deambulación-caminata: terapia de ejercicios, enseñanza, fomento
de ejercicios, fomento de mecanismos corporales y ayuda para
disminuirel peso.
 Movimiento articular activo: terapia de ejercicios-movilidad
articular, fomento de ejercicios-extensión, manejo de energía y
administraciónde analgésicos.
 Nivel de movilidad: terapia de ejercicios-control
muscular/deambulación/equilibrio/movilidad articular, cambio de
posición,fomentode ejercicioymanejodel dolor.

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c. CLASE 3: Equilibriode la energía
Estado de armonía dinámicaentre el aporte yel gasto de recursos.
 FATIGA (00093): Sensación sostenida y abrumadora de agotamiento y disminución
de la capacidadpara el trabajomental yfísicoa nivel habitual.
- R/c mala condición física, deprivación del sueño y trastorno respiratorio,
m/p disminución en la ejecución de tareas, somnolencia, cansancio e
incapacidadpara mantenerlasactividadeshabituales.
 NOCy NIC:
o Estado nutricional: manejo de la nutrición y educación
nutricional.
o Tolerancia de la actividad: manejo de la energía y fomento del
ejercicio.
d. CLASE 4: Respuestascardiovasculares/pulmonares
Mecanismoscardiovascularesque apoyanlaactividad/reposo.
 PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ (00032): La inspiración o espiración no
proporcionaunaventilaciónadecuada.
- R/c trastorno en la ventilación-perfusión m/p disnea, taquipnea y
alteracionesenlaprofundidadrespiratoria.
 NOCy NIC:
o Estado de los signos vitales: monitorización de los signos vitales y
monitorizaciónde lafrecuenciarespiratoria.
o Estado respiratorio-intercambio gaseoso: manejo de las vías
artificiales, monitorización respiratoria, ventilación mecánica y
aspiraciónde lasvías aéreas.
lasvías aéreasycambiode posición.
 DOMINIO 7:ROL/RELACIONES
Conexiones y asociaciones positivas y negativas entre personas o grupos de personas y los medios
por loque se demuestrantalesconexiones.
VALORACIÓN: Paciente de edad avanzada que presenta dificultades en la comunicación y en el rol
familiar: viudedad y vida con familiar (sobrino). La relación con los miembros de su familia dificulta
su capacidad de relación con personas ajenas a esta. Se trata de un paciente que vive con un sobrino
lejos de donde vivió toda su vida antes de su viudedad. El paciente refiere encontrarse en un
entornoenel que no mantiene relacionesinterpersonales.
a. CLASE 3: Desempeñode rol
Calidaddel funcionamientode acuerdoconlospatronessocialmente esperados.
 DETERIORO DE LA INTERACIÓN SOCIAL (00052): Cantidad insuficiente o excesiva o
cualitativamente ineficazde intercambiosocial.
- R/c ausencia de personas significativas m/p disconfort en las situaciones
socialese interaccióndisfuncional conlosdemás.

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 NOCY NIC:
o Adaptación psicosocial: aumentar el afrontamiento, guía de
anticipación, apoyo emocional, asesoramiento, potenciación de
roles,apoyoenlatoma de decisiones,humoryterapiafamiliar.
 DOMINIO 11:SEGURIDAD /PROTECCIÓN
Ausencia de peligro, lesión física o trastorno del sistema inmunitario; prevención de las pérdidas y
preservaciónde laprotecciónyseguridad.
VALORACIÓN: Como consecuencia de la pluripatología del paciente los riesgos en cuanto a las
infecciones y complicaciones respiratorias aumentan. El metabolismo del paciente se encuentra
alterado en diversas fases y la curación de las heridas quirúrgicas tras la intervención se verá
afectada. Además las necesidades respiratorias cambian tras la intervención debido al acúmulo de
secreciones en las vías respiratorias. También aparecen riesgos en cuanto a la integridad de la piel
por la falta de movilidad del paciente y riesgos de lesión o dolor postoperatorio debido a que el
sujeto presenta una tendinitis del manguito rotador enel hombro derecho. Además cabe destacar el
riesgo de reacciones defensivas por parte del paciente en relación con las alergias que presenta a
métodosde diagnósticoytratamiento.
a. CLASE 1: Infección
Respuestasdel huéspedtrasunainvasiónporgérmenespatógenos.
 RIESGO DE INFECCIÓN (00004): Riesgode serinvadidopororganismospatógenos.
- R/c enfermedadmetabólicacrónicay malnutrición.
 NOCy NIC:
o Curación de la herida- por primera intención: cuidados de las
heridas, cuidados del sitio de incisión, administración de
medicación, control de infecciones, cuidados de las heridas-
drenaje, cuidados de la piel, enseñanza, manejo de la nutrición,
manejo de líquidos y electrolitos, protección contra infecciones,
baño, cuidados del paciente encamado, cuidados perineales,
manejode lahiperglucemia.
o Curación de la herida-por segunda intención: control de las
infecciones, cuidados circulatorios, cuidados de las heridas,
administración de medicación, cuidados de la piel, irrigación de
las heridas, precauciones circulatorias, terapia nutricional y
vigilanciade lapiel.
b. CLASE 2: Lesiónfísica
Lesiónodaño corporal.
 RIESGO DE ASFIXIA (00036): Riesgo de asfixia accidental (aire disponible insuficiente
para la inhalación).
- R/c trastorno respiratorio y obstrucción mecánica de vías aéreas por
mucosidadentracto respiratorio.
 NOCy NIC:
o Control de la aspiración: monitorización respiratoria,
precauciones para evitar aspiración, aspiración de las vías aéreas,
ayudacon la ventilación,cambiode posiciónyenseñanza.

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o Estado respiratorio-ventilación: manejo de las vías aéreas,
monitorización respiratoria, aspiración de las vías aéreas, ayuda
con la ventilación,manejode laenergíayfisioterapiarespiratoria.
 RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA (00046): Riesgo de alteración
enla epidermisy/oenladermis.
- R/c faja de sujeciónparaesternotomíaydeteriorodel estadometabólico.
 NOCy NIC:
o Curación de la herida por primera intención: cuidados de las
heridas, cuidados del sitio de incisión, administración de
medicación, control de infecciones, cuidados de las heridas-
drenaje, cuidados de la piel, enseñanza, manejo de la nutrición,
manejo de líquidos y electrolitos, protección contra infecciones,
baño, cuidados del paciente encamado, cuidados perineales,
manejode lahiperglucemia.
 RIESGO DE LESIÓN POSTURAL PERIOPERATORIA (00087): Riesgo de cambios
anatómicos y físicos accidentales como consecuencia de la postura o equipo usado
durante un procedimientoquirúrgico/invasivo.
- R/c lesióncrónicadel manguitorotadorde hombroderecho.
 NOCy NIC:
o Posición adecuada: cambio de postura, cuidado al movimiento,
fisioterapia preoperatoria y postoperatoria y administración de
medicación.
 LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AÉREAS (00031): Incapacidad para eliminar las
secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas
permeables.
- R/c exceso de secreciones y retención de las mismas m/p tos inefectiva,
disneaydisminuciónde sonidosrespiratorios.
 NOCy NIC:
o Estado respiratorio-intercambio gaseoso: ayuda a la ventilación,
monitorización ácido-base, monitorización respiratoria y
oxigenoterapia.
o Estado respiratorio-permeabilidad de las vías respiratorias:
aspiración de las vías aéreas, cambio de posición, manejo de las
vías aéreas,mejorade latos y fisioterapiarespiratoria.
las vías aéreas, monitorización de la respiración, administración
de medicación-inhaladores/aerosoles y precauciones para evitar
aspiración.
c. CLASE 5: Procesosdefensivos
Procesosmediante losque lapersonase autoprotegefrente aagentesexternos.
 RIESGO DE REACCIÓN ADVERSA A MEDIOS DE CONTRASTE YODADOS (00218):
Riesgo de una reacción nociva o no intencionada asociada con el uso de medios de
contraste yodados que puede ocurrir dentro de los siete (7) días posteriores a la
inyeccióndel contraste yodado.
- R/c antecedentesde efectoadverso previoamediosde contraste yodados.

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 NOCy NIC:
o Precauciones con contrastes yodados: colocar bandas de aviso de
alergia en la cama del paciente, observa si hay signos y síntomas
de una reacción sistémica en el paciente, administrar medicación
e incluir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas
de una reacción.
 RIESGO DE RESPUESTA ALÉRGICA (00217): Riesgo de una exagerada respuesta
inmune oreaccióna sustancias.
- R/c uso de material de cura no hipoalergénico.
 NOCy NIC:
o Precauciones con alérgenos: colocar bandas de aviso de alergia en
la cama del paciente, observa si hay signos y síntomas de una
reacción sistémica en el paciente, administrar medicación e
incluir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de
una reacción.
 DOMINIO 12:CONFORT
Sensaciónde bienestaroconformidadfísica,mental osocial.
VALORACIÓN: En los casos de pacientes pluripatológicos como el que nos ocupa, el dolor
pre/postoperatorio es más difícil de controlar. El paciente se encuentra desorientado y realiza un
descansocorrectodurante lashoras de sueñoque tratan de establecerse.
a. CLASE 1: Confort físico
Sensaciónde bienestarocomodidady/oausenciade dolor.
 DISCONFORT (00214): Percepción de falta de tranquilidad, alivio y trascendencia en
lasdimensionesfísica,psicoespiritual,ambiental,cultural ysocial.
- R/c falta de control de la situación y m/p irritabilidad e incapacidad para
relajarse.
 NOCy NIC:
o Mantenimiento de confort: apoyo emocional y educación
sanitaria.
 DOLOR AGUDO (00132): Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada
por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o
lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y
una duracióninferiora6 meses.
- R/c intervención quirúrgica m/p inquietud, cambios en la frecuencia
respiratoriayconductadefensiva.
 NOCy NIC:
o Control del dolor: asistencia en la analgesia controlada por el
paciente, manejo de la medicación, manejo del dolor, análisis de
la situación sanitaria, enseñanza y establecimiento de objetivos
comunes.

Proceso de atención en Enfermería en Cirugía Cardiotorácica

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