1) El documento discute los deberes del médico al final de la vida, incluyendo tener conocimientos adecuados de medicina paliativa y saber conjugar el verbo "cuidar". 2) Presenta tres casos de pacientes al final de la vida y discute cómo modificar los planes de atención. 3) Resalta la importancia de considerar las preferencias del paciente y su familia, y de proveer una atención multidisciplinaria e integral.

1. La atención medica al final de la vida en el ámbito domiciliario y de
la medicina primaria: Deberes del médico al final de la vida.

2. «No llorar a los muertos
nos lleva a enfermar»
El médico tiene el deber de tener los conocimientos de medicina paliativa adecuados al dispositivo
asistencial en el que atiende al paciente.
Son necesarios un nivel básico de conocimientos a todos los profesionales, y un nivel alto para los
profesionales dedicados a los recursos especializados en medicina paliativa

3. El médico debe saber
conjugar el verbo
cuidar:
Yo cuido
Ellos me cuidan
(los pacientes)

4. Caso 1
Paciente de 79 años, sufre demencia desde hace varios años, tipo
Alzheimer, en fase moderada, con un MMSE 10/30, G.D.S. 6, PPS
50/100. Diagnosticada de cáncer de colon con metástasis hepáticas
hace 1 mes, sin posibilidad de cirugía ni quimioterapia.
En la primera visita se diagnostica de dolor visceral, estreñimiento,
anemia.
Se propone tratamiento con Fentanilo en parche transcutáneo, laxante
oral, se retira tratamiento antidemencia indicado hace 3 años sin
revisión, se retiran neurolépticos y se añade antidepresivo en toma
nocturna.
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5. Caso 1
• Día +5, seguimiento tfno.: paciente mejora del dolor, el descanso
nocturno es más prolongado, leve mejoría de PPS, muy estable. No
ha usado rescates de morfina
• Día +7, seguimiento tfno : empeoramiento del dolor y del insomnio,
estreñida, anorexia importante. Fue atendida por urgencias en
domicilio, que usó dosis extra de morfina y un “sedante”, pero no
modificó el tratamiento. Ha usado dos rescates a diario.
• Día +8, visita domicilio: ha pasado mejor noche, los problemas
parecen ahora menores, reajuste con subida leve de la dosis de los
rescates.
• Día +9 seguimiento tfno.: paciente mejora, estable.
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6. Caso 1
• Día +14, mensaje en el contestador.: empeoramiento grave del
dolor. Fue atendida por urgencias en domicilio en dos ocasiones
ayer, sin que mejorara mucho. Estreñida, perdida de la vía oral, ha
usado varios rescates mañana, tarde y noche.
¿Cómo modificaría el plan de atención?
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7. Caso 2
Paciente de 78 años, casado, sin hijos, una sobrina vive cerca y les lleva la comida y pasa un rato con
ellos. Vive en barriada rural, sin consultorio, centro de salud a 15 minutos en coche.
Sufre Cancer de pulmón, con diseminación bilateral, invasión pleural derecha, y afectación de
columna vertebral a nivel de D8, sin afectación del canal medular. PPS 30/100. Grado de
información: 3 (maneja muerte cercana, delega todo en su mujer)
Ppales problemas clínicos:
• Dolor visceral y dolor óseo
• Disnea de reposo
• UPP sacro grado 1
Tratamiento
• MST 30/12 horas
• Ibuprofeno 600 cada 8 horas
• Dexametasona 8 mg en desayuno
• Laxante
• Protector estómago
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8. Caso 2
Paciente sufre deterioro importante, encamado, con disminución del
nivel de conciencia, vía oral muy precaria, descompensación del dolor
y agitación.
¿Modificaría en algo el plan terapéutico propuesto?
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9. 1. Se diagnostica al paciente de situación de últimos días, se suspende
el tratamiento con protección gástrica y laxantes.
2. Se coloca vía subcutánea con infusor de 5 días con dosis equivalente
de morfina en 24 horas, además de 120mg de buscapina.
3. Se usa dexketoprofeno ½ ampolla vía subcutánea cada 8 horas
4. Se usa Fortecortin 4 mg vía subcutánea en dosis única diaria
5. Se recomiendan rescates vía subcutánea en caso de dolor (2
escalones), disnea, agitación e insomnio.
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Caso 2
El paciente entra en coma a las 36 horas, usó rescates para el dolor en 5 ocasiones,
por disnea en dos ocasiones, sufrió agitación leve que se pudo controlar con los
rescates indicados.
No fue necesaria la atención por el equipo de urgencias domiciliaria.
Fallece a las 72 horas atendido en su domicilio por su esposa.

10. Caso 3
Paciente de 65 años, médico, fumador, sufre cáncer renal desde hace 2
años, sometido a cirugía y quimioterapia. Ha sido derivado a cuidados
paliativos, a petición suya, desde radioterapia, tras evidenciarse progresión
retroperitoneal que afectaba a L2.
Sufre dolor visceral, óseo y neuropático. Estreñimiento. Edema en MID en
relación con compresión a nivel inguinal de paquete adenopático. PPS
100/100.
Casado con 2 hijos y 1 hija que viven fuera pero que le visitan a diario, unos
de sus hijos es médico.
Realiza Documento de voluntades anticipadas, junto con su familia, en el
que expresa su deseo de morir en su casa, de no recibir nutrición parenteral
ni otras medidas intervencionistas, de no querer ingresar en UCI.
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11. Caso 3
Avisa por crisis de disnea aguda en su domicilio, sin cuadro febril, sin
factor desencadenante. Se recomienda acudir al hospital.
En urgencias se descarta TEP, se objetiva imagen en suelta de globos
bilateral, que se diagnostican de lesiones metastásicas en imagen del TAC.
El paciente ha pedido el alta voluntaria a su domicilio tras conocer los
resultados del TAC.
El equipo rota el opioide a morfina oral, usa oxigenoterapia con
concentrador que le aporta poco beneficio. Se modifican los rescates a
morfina. Su deterioro funcional es importante, su PPS se ha deteriorado
bruscamente desde un 80/100 a un 40/100.
Dispone de una enfermera que acude a diario y una auxiliar de clínica casi
12 horas al día.
“He venido a morir a mi casa, para poder ver a mi nieta”
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12. • Día +1, seguimiento tfno. : disnea estable a mínimos esfuerzos, anorexia, sin
uso de rescates, episodios de desorientación, sobre todo vespertinos.
Paciente tranquilo, en paz.
• Día +3, visita: está muy cansado, en paz, Ramsay 2/6, orientado, todo está
controlado, vía oral muy complicada, pasamos el tratamiento a vía
subcutánea que maneja un hijo médico y personal de enfermería contratado.
• Día +5, seguimiento tfno. : el paciente ha fallecido en el hospital ayer a última
hora. No hubo complicaciones, todo fue bien. Agradecidos
¿qué ha fallado?
Si es que ha fallado algo
Caso 3

13. 13
El médico debe incluir en la historia clínica del paciente su valoración socio-familiar
y considerarla dentro del plan de atención individual.
La atención del médico que atiende a un paciente al final de la vida debe incluir a su
familia y/o entorno afectivo
¿Todo domicilio es un hogar?

14. Ley 2/2010, de 8 de abril, de Derechos y Garantías de la
Dignidad de la Persona en el Proceso de la Muerte
El objetivo de la ley es garantizar una atención adecuada durante el proceso final de la vida. Sus principios se
basan en evitar el sufrimiento y respetar la dignidad y la libre decisión de cada paciente.
La norma incluye los siguientes aspectos clave:
• Garantizar el acceso a los cuidados paliativos y al tratamiento del dolor.
• Establecer el derecho a la atención sanitaria en domicilio en la etapa final.
• Prohibir la obstinación terapéutica.
• Actualizar la normativa que regula la voluntad vital anticipada.
• Regular la aplicación de la toma de decisiones de las personas en las situaciones terminales.
Artículo 12. Derecho de los pacientes a recibir cuidados paliativos integrales y a la elección del domicilio para
recibirlos.
• 1. Todas las personas en situación terminal o de agonía tienen derecho a recibir cuidados paliativos integrales de
calidad.
• 2. Los pacientes en situación terminal o de agonía, si así lo desean, tienen derecho a que se les proporcionen en el
domicilio que designen en el territorio de la Comunidad Autónoma de Andalucía los cuidados paliativos que
precisen, siempre que no esté contraindicado.

15. • La mayoría de las personas es probable que vean incumplidas sus preferencias para el lugar de su muerte,
independientemente de la región de Inglaterra en la que vivan.
• El cincuenta y tres por ciento de las muertes, en todas las regiones, en 2010, se produjeron en hospitales, el
lugar de muerte menos deseado (en todas las regiones excepto en una de ellas)
Gomes B, Calanzani N, Higginson IJ. Local preferences and place of death in regions within England 2010.
London: Cicely Saunders International

16. Arnold E, Finucane AM, Oxenham D. Preferred place of death for patients referred to a specialist
palliative care service. BMJ Support Palliat Care. 1 de septiembre de 2015;5(3):294-6.
• La proporción de los que murieron en su lugar preferido para morir fue más alta para aquellos
que deseaban morir en el centro hospice y el hospital, y la más baja para aquellos que
deseaban morir en casa.
• Los pacientes cuyo lugar preferido para morir era desconocido tenían tres veces más
probabilidades de morir en el hospital.
• La mayoría de los pacientes atendidos en un centro hospice están dispuestos a expresar un
lugar preferido para morir.
• Las preferencias difieren para los pacientes que nunca habían sido admitidos en un centro
hospice respecto de aquellos que han tenido al menos una estancia en un centro hospice.
• Se recomienda la evaluación rutinaria y continuada del plan anticipado de cuidados para
apoyar los deseos de los pacientes al final de la vida.

17. El médico tiene el deber de compartir la toma de decisiones con el paciente al que atiende.
La toma de decisiones compartida es un proceso que necesita de una relación médico
paciente basada en la confianza.

18. El médico debe
considerar la relación con
su paciente una relación
sagrada.
El médico debe
considerar el hogar del
paciente como un lugar
del máximo respeto.

19. De hoy mismo…
Paciente ya atendida por equipo de cuidados paliativos domiciliario,
sufre un cancer en fase paliativa, deterioro importante, está en los
últimos días.
Su médica: “Esto es muy duro, es muy difícil morirse en casa, se va a
deshidratar…..”
La amiga de la hija: “la paciente está bien, pero el marido no quiere
llevarla a ningún sitio porque parece que es abandonarla, la hija sí
quiere ingresarla porque ella no sabe, ella es muy chiquitilla (la hija) “
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20. Arnold E, Finucane AM, Oxenham D. Preferred place of death for patients referred to a specialist
palliative care service. BMJ Support Palliat Care. 1 de septiembre de 2015;5(3):294-6.
• El ochenta por ciento de los pacientes que nunca habían sido admitidos en el
centro hospice querían morir en casa.
• En contraste, el 79% de los que tenían al menos una admisión en el centro hospice
quería morir en él.
Las leyes y los derechos están muy bien,
pero …
¿Queremos morir en casa?

21. El médico tiene el deber de atender al paciente que enfrenta la fase final de su vida, es
un derecho humano básico.

22. RELACIÓN
PROFESIONAL-PACIENTE
RELACIÓN
SISTEMA SANITARIO-PACIENTE

23. CUIDADOS PALIATIVOS COMO
DERECHO HUMANO
DEBER DE SERVICIO PÚBLICO DE
SALUD:
la atención al final de la vida es
una atención primaria de salud

24. El médico debe procurar que la atención al
paciente sea multidisciplinar y realizada
mediante un trabajo en equipo eficaz

25. Equipos de cuidados
paliativos

26. DEFINICIÓN COMPLEJIDAD:
“Conjunto de factores de mayor dificultad o intensidad de necesidades que requieren
habitualmente la intervención de un equipo de cuidados paliativos. Depende tanto de
las características del paciente, como de problemas de difícil control, de la necesidad
de determinadas acciones diagnósticas o terapéuticas y de dificultades de adaptación
familiar” Estrategia en Cuidados Paliativos del SNS, 2010

27. www.juntadeandalucia.es/salud/IDCPal ‎

28. Conclusiones
• La atención al final de la vida es una atención primaria de salud, que dignifica al profesional
de la atención primaria y la medicina de familia.
• El dolor siempre es total, el alivio del sufrimiento necesita de una atención completa,
multidisciplinar; la atención al final de la vida necesita que un equipo de profesionales se
implique en dicha tarea.
• Es nuestro deber como médicos asegurar que la asistencia ofrecida se hace a través de un
equipo de profesionales, que trabaja en equipo
• Para atender correctamente al final de la vida necesitamos competencia y compasión. Creo
que la competencia sin compasión es generadora de una atención incompleta, y lo
incompleto, al final de la vida genera sufrimiento ineludiblemente.
• Es deber de todo médico desarrollar una relación con el paciente basada en la confianza y
la compasión, que le permita identificarse con los males que aquejan a aquél que le busca
para su sanación.