1. SALUD MENTAL EN
ATENCIÓN PRIMARIA
Curso de actualización en Atención Primaria y Medicina Familiar 26-27 set 2014. José Véliz
Márquez

2. TEMAS A TRATAR
 1.- Algunos aspectos de la salud
mental en el Perú y en el mundo
 2.- ¿Porqué salud mental en atención
primaria?
 3.- El ejemplo chileno

3. 1.- Algunos
aspectos
de la salud
mental
en el Perú
y en el
mundo

4. ¿QUÉ ES SALUD MENTAL?
 OMS: estado de bienestar y capacidad
para enfrentarse a dificultades usuales
de la vida, trabajar productiva y
fructíferamente y contribuir con su
familia y comunidad* .
 No excluye violencia, y desviaciones
conductuales serias
 OMS El contexto de la salud mental Conjunto de Guías para Servicios y Políticas de Salud Mental
Edit Médicos EDIMSA . Ginebra OMS , 2005 (modificado)

5. Salud mental en el mundo. OMS
2011 *
 Gasto promedio mundial < $2 per cápita/año.
<$0.25 per cápita/año en países de bajo ingreso
 Casi la mitad de países con 1 psiq. por c/200,000
 67% de camas psiquiátricas en hospitales
mentales, gastan 63% del presupuesto.
 Pacientes severos sin tratamiento,35.5-50.3 % en
países ricos, 76,3- 85.4 % en pobres.
 Org. de usuarios existen en 83% en países ricos.
49% en pobres.
 Mejor resultado: psicofármacos + ayuda
psicosocial.
 OMS propone capacitar, en Dg. y trat., a médicos
generales, enfermeras y agentes de salud.
 Mental Health Atlas 2011. World Health Organization

6. Salud mental y AP en América Latina
(1)*
 No reciben tratamiento: depresiones 59%,
trastorno bipolar 64%, ansiedad 63%, psicosis
37% .
 Más frecuentes en AP: depresión, ansiedad,
consumo y abuso de sustancias. Gran impacto en
familias y comunidad
 1990 afecciones neuropsiquiátricas 8.8% AVAD en
Am. Lat. y Caribe. En 2002: 22,2%. En 2005.
31.7%
• 1990 Declaración de Caracas: integrar asistencia
psiquiátrica en atención primaria y sistemas
locales de salud.
*Epidemiologia de los trastornos mentales en América Latina y el Caribe. Edit : Jorge J. Rodríguez, Robert Kjhon y Sergio Aguilar-Gaxiola. OPS. Washington , D .
C. , OPS 2009. ISBN 978-92-75-31632-0

7. Salud Mental y AP en América Latina
(2)
• 2005 Principios de Brasilia: «vínculos sólidos con
servicios de atención primaria con alta
capacidad resolutiva»
 2008 OPS, Plan estratégico, objetivo 3:
prevención y reducción de enfermedades no
trasmisibles (crónicas, mentales, violencia,
traumatismos),utilizando AP.
 2009 La OPS/OMS. Estrategia y Plan de Acción:
«prestación de servicios de salud mental
centrados en la AP»
 2010 OPS/OMS Conf. Regional de Sal. Ment.
Panamá: Fortalecer atención comunitaria en
salud y proteger DDHH
*Epidemiologia de los trastornos mentales en América Latina y el Caribe. Edit : Jorge J. Rodríguez, Robert Kjhon y Sergio
Aguilar-Gaxiola. OPS. Washington , D . C. , OPS 2009. ISBN 978-92-75-31632-0

8. Estado de la salud mental en
Perú*
 Más del 80% de psiquiatras en Lima y Callao. 5
regiones del Perú sin psiquiatras.
 Lima: acceso de pacientes a consulta 25%,
sierra y selva c/u 14%, con pobre acceso a
medicamentos
 2004 aprueban “Lineamientos para la Acción en
Salud Mental” y “Estrategia Sanitaria de Salud
Mental y Cultura de Paz”.
 2006. Plan Nacional de Sal. Ment. Propone
Dirección Ejecutiva de Salud Mental. Aún no se
ha implementado.
*Diversas publicaciones del Instituto de Salud Mental

12. VIOLENCIA
 1999. Anicama. Estudio epidemiológico en Lima
3590 hogares mujer: 35.4% violencia psicológica
de pareja. 17.4% física. 36.2% maltrato infantil
de padres.
 2012 ENDES, 27 a 42% más violencia física o
sexual del varón, con o sin uso de alcohol y/o
drogas, contra mujeres de más edad y menos
educación. En Apurímac y Cusco más del 50%.
A menos edad y más educación del esposo o
compañero, más violencia de la mujer.
El > % en Madre de Dios (6.1%), Ica y Tacna
5.5%;
y < del 1% en La Libertad, Huancavelica,
Ayacucho y Cajamarca.

13. El MINSA no reconoce los
problemas*  Modelo fragmentado, centralista, intramural, poca relación
comunitaria
 -Insuficiente cobertura, en servicios y medicamentos,
especial en discapacitantes.
 -Salud mental no prioritaria ni importante para el bienestar
y desarrollo del país.
 -Escaso presupuesto, no se conoce el gasto real en salud
mental.
 - Recursos humanos poco capacitados y desmotivados
 - Falta cultura de buen trato y respeto a los DDHH.
 - Planes, programas y servicios de SM desarticulados de
otros sectores o regiones
 - Discriminación, exclusión y estigma de personas, familias
y grupos de enfermos
 - Sociedad civil: escasa información, conocimiento y
actitudes para intervenir en
 SM
 * Colegio Médico del Perú: Propuesta de Reforma de la Salud Mental en el Perú. Acta méd. peruana v.29 n.1 Lima ene./mar. 2012

14. Financiamiento de los servicios de
salud mental
El MINSA dirige hacia la salud mental aproximadamente 3% de sus
gastos en atención de salud. Gran parte del 3% (98%) se invierte en
GRÁFICO 1.1 GASTO EN SALUD PARA SALUD MENTAL
97%
3%
Gastos en
salud
Gastos en
salud mental
hospitales psiquiátricos

15. Unidades psiquiátricas en hospitales
generales
 Existe norma: 5% de camas de hospital exclusivas
para pacientes psiquiátricos. Solo se utilizan al no
poder trasladar al paciente a institución
psiquiátrica.
 En Lima, 21 hospitales nacionales tienen servicios
de psiquiatría y pueden hospitalizar pacientes a
cargo de psiquiatras. MINSA: 15,
ESSALUD : 6
 Tendencia a derivar pacientes psiquiátricos a
instituciones especializadas.

16. 2.- ¿Porqué salud mental en
atención primaria?

17. Psiquiatría Comunitaria y AP en
Perú*
Década 1950: Núñez Butrón y los «Rijcharis» en
Puno
1964. Rotondo: Prog. educativo familiar y de Psiq.
Comunitaria
1971.- Castro de la Mata: Prog. Salud Comunitaria
en el Instituto de Salud Mental HDHN
1975 Núñez: Dg. precoz de trastornos emocionales y
del aprendizaje en niños.
1981 Bazán Vitarte: consultoría para médicos
generales. Prog. Psiq. Comunitaria
1982 Rojo: seguimiento de casos
Psiquiatría Comunitaria parte de la Atención
primaria
*Psiquiatría Comunitaria y Atención Primaria en Salud Mental . E BAZÄN. En Manual de Psiquiatría .Cap

18. Salud mental en la atención
primaria
 3 de cada 10 establecimientos de APS tienen un
médico poseen protocolos de evaluación y tratamiento
psiquiátrico y realizan, en promedio, por lo menos una
referencia a un profesional de salud mental..
 2 de cada 10 centros de APS sin médico tienen estos
protocolos.
 3 de cada 10 centros de APS sin médico realizan
referencias a nivel más alto.
 1 de cada 5 médicos de APS han interactuado con un
profesional de salud mental por lo menos una vez
durante el último año.
 1de cada 5 centros de salud que brindan APS ha tenido
interacción sobre salud mental con un médico
complementario-alternativo-tradicional

19. Salud mental en la atención
primaria

20. Definición de la APS
 «…la atención esencial de salud basada
en métodos prácticos, científicamente
confiables y socialmente aceptables, así
como tecnología universalmente
accesible para los individuos y las
familias en la comunidad a través de su
total participación y a un costo que la
comunidad y el país puedan mantener el
desarrollo social y económico de la
comunidad"

21. Atención primaria de salud
«renovada»
R.M.464 MINSA 14 Junio 2011  En el 2005, la Organización Panamericana
de la Salud (OPS) introduce el concepto
de Atención Primara de Salud Renovada
como ".. Ia transformación de los sistemas
de salud, de modo que puedan hacer de la
APS su fundamento.". Para tal propósito,
se debe «reajustar los servicios de salud
hacia la promoción y la prevención» que
deben ser conseguidas por medio de la
asignación de funciones apropiadas a
cada nivel de gobierno

22. Razones para integrar salud mental en la
AP*
 Carga creciente de enfermedad mental
 Relación psico-física siempre presente
 Mayoría de enfermos mentales sin
tratamiento
 MINSA proporciona psicotropos gratuitos
 A P facilita acceso a recibir tratamiento
 A P promueve respeto a DDHH
 AP es costo efectiva
 AP eficaz y eficiente
 AP utiliza esfuerzos comunitarios y
privados

23. Principales estrategias de la AP*
1. Promover desarrollo socio económico
de la comunidad
2. Transparentar conocimientos científico-técnicos
a la comunidad
3. Participación de la comunidad para
decidir, planear, programar, ejecutar,
evaluar y controlar las actividades de
salud
4. Incorporar tecnología y conocimientos
tradicionales de eficacia comprobada
* OMS

24. Niveles en atención primaria
NIVEL PREPATOGÉNICO:
 Prevención primaria, promoción y
protección de la salud
NIVEL PATOGÉNICO:
 Prevención secundaria (Dg y tratamiento
precoz);
 Prevención terciaria (limitación de la
discapacidad, rehabilitación)

26. Investigación
 En investigación, debe resaltarse la
labor tanto del Instituto Nacional de
Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo
Noguchi, que en sus Anales de Salud
Mental ha puiblicado numerosos
estudios epidemiológicos en el ámbito
nacional
 La Revista de Psiquiatría y Salud
Mental del Hospital Hermilio Valdizán,
que también publica investigaciones
científicas y operativas en salud
mental.

27. Resultados de capacitar un equipo
sanitario en salud mental *
 3 médicos generales, 11 auxiliares, sin experiencia
laboral ni capacitación en salud mental. Taller de 21 días
en posta sanitaria uando el «Manual de psiquiatría
para trabajadores de atención primaria» que permite
hacer diagnósticos presuntivos de ansiedad,
depresión, psicosis alcoholismo y epilepsia
 Coeficiente de correlación test-retest de Pearson, fue de
0.5; t de Student 2,04, p<0.05
 Conclusión: el mayor puntaje en el retest fue producto
de la capacitación.
* Hacia un nuevo modelo de atención en salud mental. Capacitación del equipo de salud de la Posta Médica de Lurín (Lima)
Rev. de la San. de la PNP V54, n° 1,Págs 64-71, 1993

29. Manual de salud mental para
trabajadores de atención primaria*
 21 Marzo 2014: se presentó el en Perú
 AP fundamental para reducir falta de atención
 Guías de intervención: depresión, psicosis, trastorno
bipolar, epilepsia, trastornos del desarrollo y
conductuales en niños y adolescentes, demencia,
trastornos por uso de alcohol, trastornos por uso de
drogas, suicidio y otros síntomas emocionales sin base
física.
 Relación de ayuda en violencia interpersonal, promover
salud mental y prevenir trastorno psíquicos.
*OPS. OMS Manual de salud mental para trabajadores de atención primaria. Serie PALTEX N° 25

30. 3.- El ejemplo de Chile
 El ejemplo chileno

31. Atención primaria en Chile (1)*
 Chile inicia AP en 1968 con piloto de
psiquiatría comunitaria (Marconi).
 1993 Plan Nacional de Salud Mental. APS
prioritaria y grupos de psicólogo, trabajador
social y matrona.
 1998-1999: transformación psiquiatría
institucional en comunitaria
* Salud mental en atención primaria en Chile: aprendizajes para Latinoamérica.Alberto Minoletti1, Graciela
Rojas, Marcela Horvitz-Lennon. Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (4): 440-7

32. Atención primaria en Chile (2)*
 Segundo Plan: con otros sectores. Promovió
curación, rehabilitación. Priorizó desarrollo de
redes, asociación de usuarios y familiares, etc.
 3 enfermedades priorizadas: depresión,
esquizofrenia y abuso / dependencia de alcohol y
drogas.
 Hubo apoyo político y financiero para todo Chile,
Garantías Explicitas en Salud (GES), público
72%, privado 16%.
 2006 funcionó en los 520 centros del país,
depresión al 80%, abuso dependencia al 50%.
Esquizof. derivadas. *
 * Salud mental en atención primaria en Chile: aprendizajes para Latinoamérica. Alberto Minoletti; Graciela RojasI
Marcela Horvitz-Lennon. Cad. saúde colet. vol.20 no.4 Rio de Janeiro 2012

33. Atención primaria en Chile (3)*
ESTRATEGIAS ESPECIFICACIONES
 Priorizar > prevalencia y discapacidad Trastorno hipercinético /de la atención,
Víctimas violencia doméstica y dictadura ,
depresión, esquizofrenia, abuso -
dependencia de sustancias y demencia
 Definir actividades AP y 2ria Definir tipo de prestaciones a entregar
 Nivel de resolución en AP. AP como puerta de entrada única y
capaz de resolver trastornos leves y
moderados (% de casos a resolver en cada
nivel de atención)
 Consultoría de salud mental Articulación equipos de AP y 2ria (visitas
mensuales. Casos difíciles),
.
 Recursos necesarios para salud en AP Estimar demanda esperada, N° de
prestaciones , horas, personal y
medicamentos requeridos
* Salud mental en atención primaria en Chile: aprendizajes para Latinoamérica. Alberto Minoletti1, Graciela Rojas, Marcela Horvitz-Lennon.
Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (4): 440-7

34. Evolución presupuesto público
en hospitales vs. AP en Chile

35. Consultas de salud mental.
Distintos profesionales en Chile

36. Consultas a médicos AP vs.
psiquiatras Chile

37. Recomendaciones de la OMS*
 Posibilitar tratamiento dentro de la AP
 Psicotropos disponibles y eficientes
 Asistencia y vigilancia dentro de la
comunidad
 Educar y sensibilizar al ciudadano
 Involucrar a comunidad y familia en formular,
programar, decidir, controlar y evaluar
programas
 Reformas deben ser generales, a escala
nacional
 Desarrollar recursos humanos
 Vincular AP con otros sectores
 Desarrollar investigaciones científicas