Mareos aps 2014 mir

APROXIMACION DIAGNOSTICA
AL MAREO
DR. JULIO CESAR SAYHUA IZQUIERDO
MEDICINA FAMILIAR Y COMUNTARIA

1. VALORACION DEL PACIENTE CON MAREO.
2. TIPOS DE MAREOS.
3. TRATAMIENTO
4. CRITERIOS DE DERIVACION.
5. CONCLUSIONES

CRONOGRAMA
La consulta por mareos es muy frecuente en la C.Ext.
Representa el 3% de las consultas PNA en pacientes mayores de 25
años y casi el 3% de las visitas a EMG.
La mayoría de los casos pueden resolverse en PNA.
70 a 80%, aunque representan un desafío para el medico.
La historia clínica puede revelar el diagnostico.
En aproximadamente 3 de 4 pacientes que se quejan de mareos.
Initial Evaluation of Vertigo. American Family Physician. Volume 73, Number 2 ◆ January 15, 2006

CRONOGRAMA
El termino “mareo” es utilizado de manera muy diferente por
cada paciente y se suele describir como:
Sensación de incertidumbre acerca de la propia posición o del
movimiento en relación con el ambiente.
Inestabilidad, visión borrosa, cansancio, decaimiento, humor
disforico, cefalea u otro estados subjetivos.
Sensación de caminar sobre algodones, como si estuviera
borracho o como si el o las cosas girasen o se moviesen.
.
MEDICINA FAMILIAR Y PRACTICA AMBULATORIA. Adolfo Rubinstein. Segunda Edición – 2006.

CRONOGRAMA
¿COMO ABORDAR AL PACIENTE CON MAREOS?
¿Cuándo se ha iniciado y cuanto ha durado?
¿ Se acompaña de sensación de movimiento?
¿ Presenta algún síntoma vegetativo vómitos, sudoraciones o
sensación de palpitaciones?
¿ Puede mantenerse de pie sin perder el equilibrio?
Las 50 principales consultas. Un abordaje practico basado en la evidencia. José María Gómez Ocaña at. 2011

CRONOGRAMA
¿COMO ABORDAR AL PACIENTE CON MAREOS?
¿Siente que usted da vueltas o las
cosas dan vueltas alrededor de usted?
Una respuesta afirmativa te aproxima al
diagnostico de vértigo, una respuesta
negativa te obliga a buscar otras causas.
Initial Evaluation of Vertigo. American Family Physician. Volume 73, Number 2 ◆ January 15, 2006

CRONOGRAMA
1. ANAMNESIS
HISTORIA CLINICA
Forma de inicio
Duración
Intensidad

1. ANAMNESIS
HISTORIA CLINICA
Factores
desencadenantes o
atenuantes

CRONOGRAMA
1. ANAMNESIS
HISTORIA CLINICA
Síntomas
acompañantes:
otológicos,
neurológicos y
cardiovasculares.
Antecedentes

HISTORIA CLINICA
2. EXAMEN FISICO
Toma de Presión Arterial (decúbito y de pie).
Control de la Frecuencia Cardiaca
Control de la Frecuencia Respiratoria
Control de la Temperatura.
Evaluación de Vías Respiratorias Altas.
Examen cardiovascular

CRONOGRAMA
HISTORIA CLINICA
2. EXAMEN FISICO
Examen neurológico:
Estado Mental
√ Nivel de alerta
√ Lenguaje
√ Memoria
√ Cálculo
√ Construcción
√ Abstracción

Los nervios craneales
√ El olfato (NC I)
√ Visión (NC II): campos visuales, agudeza visual, nistagmo.
√ Reflejo pupilar (NC II, III)
√ Los movimientos oculares (NC III, IV, VI)
√ Sensibilidad facial (NC V).
√ La fuerza facial: músculos de la masticación (NC V) y
músculos de la expresión facial (NC VII).
√ Vestíbulo - coclear (NC VIII).
√ El movimiento del paladar (NC IX, X).
√ La disartria (NC IX, X, XII)
√ Elevación de los hombros (NC XI).
√ Movimientos de la lengua (NC XII)

EVALUACION DEL NISTAGMOS
Uptodate. Desktop 17.1 – Evaluation of Vertigo. 2009

CRONOGRAMA
Motor
√ Marcha
√ Coordinación
√ Fuerza
√ Movimientos involuntarios
√ Tonicidad
Reflejos
Sensibilidad

CRONOGRAMA
PRUEBA DE DIX - HALLPIKE
• Explora la presencia de
Nistagmo Posicional
(aparece tras unos seg.
de latencia, dura entre
2 a 30 seg, y se va
agotándo en sucesivos
intentos).
• VPP 83% y VPN 52%
para el diagnóstico de
VPPB (Nivel de
evidencia 1b).
Dizziness: A Diagnostic Approach. American Family Physician . Volume 82, Number 4 ◆ August 15, 2010

CRONOGRAMA
¿QUE HACER EN LA CONSULTA?
VERTIGO
Falsa sensación de
movimiento o
sensación de girar.
Se acompaña de
síntomas vegetativos,
inestabilidad y
nistagmos. No hay
perdida de
conciencia.
MAREO
DESEQUILIBRIO SINCOPE/PRES. INESPECIFICO
Dificultad en la
marcha, en el
mantenimiento de la
posición y en la
coordinación. El
cuadro se produce al
caminar y en la
bipedestación y
desaparece con
sedestacion y el
decúbito
Sensación de perdida
de conciencia
inminente, precedida
de síntomas
vegetativos,
sudoración, astenia,
se recupera sin alt.
Neurológica o estado
confusional.
Síntomas vagos
Manual de Referencias SEMERGEN. Abordaje de los Trastornos Neurológicos en APS. 2008

CRONOGRAMA
¿QUE HACER EN LA CONSULTA?
MAREO
VERTIGO DESEQUILIBRIO SINCOPE/PRES. INESPECIFICO
60% 16% 14% 10%

CRONOGRAMA
¿CENTRAL vs PERIFERICO?
TRONCO
CEREBELO
NERVIO
LABERINTO
15% 85%
MEDICINA FAMILIAR Y PRACTICA AMBULATORIA. Adolfo Rubinstein. Segunda Edición – 2006.

CRONOGRAMA
CARACTERISTICAS DEL
VERTIGO CENTRAL vs
PERIFERICO

CRONOGRAMA
CUADROS CLINICOS MAS
FRECUENTES EN EL VERTIGO

Común en los pacientes ancianos, hipertensos, diabéticos
o con ECV.
CAUSAS:
ISQUEMIA O INFARTO DEL TRONCO CEREBRAL
(SISTEMA VERTEBROBASILAR)
• Frecuente en pacientes añosos con múltiples FRCV
• Jóvenes con antecedentes de TEC (d/c disección arterial cervical).
• Sn: perdida de la visión, diplopía, parestesias, ataxias, caídas,
disartria. Si, los sintomas son transitorios d/c AIT.

TUMOR DEL ANGULO PONTOCEREBELOSO (NEURINOMA
DEL ACUSTICO)
• Originado en las células de Schwann de la rama vestibular (NC
VIII), que por compresión puede afectar al V y VII p.c. hasta el TC y
el cerebelo.
• Sn: hipoacusia progresiva, acufenos, inestabilidad y vértigo (20%).
ESCLEROSIS MULTIPLE
• Menos del 10% presenta vértigo.
• Sn: trastorno de motilidad ocular, problemas urinarios, déficit
sensitivo o motor.
MIGRAÑA (35% sufren de vértigo)

Es el tipo mas común de vértigo. Debe sospecharse
cuando el cuadro es aislado o se acompaña solo de
síntomas auditivos con examen neurológico normal.
CAUSAS:
VERTIGO POSICIONAL PAROXISTICO BENIGNO
• Es la causa mas frecuente de vértigo (50%).
• Sobretodo en pacientes adultos mayores.
• Los síntomas se presentan al acostarse, lateralizarse en decúbito o
en movimientos de hiperextension cefálica.
• Suele ser idiopático.
• Sn De breve duración, nauseas vómitos y diaforesis.

VESTIBULOPATIA PERIFERICA (LABERINTITIS,
NEURONITIS VESTIBULAR)
• Probable origen inflamatorio que afecta el laberinto o al VIII p.c.
• Inicio brusco, severo, incapacitante, que se manifiesta en un único
episodio y se acompaña de nauseas y vómitos
• La gravedad disminuye al 3re o 4to día.
• Puede existir antecedente de cuadro infeccioso
VERTIGO POSTRAUMATICO
• Compromiso del oído medio por traumatismos o cambios bruscos
de presión (d/c fractura de hueso temporal o fistula perilinfatica).
• Síntomas: acufenos, disminución de la audición y vértigo (tardío).

ENFERMEDAD DE MENIERE
• Afecta ambos sexos y suele aparecer durante la 5ta década de la vida.
• Triada: vértigo, acufenos y perdida auditiva fluctuante progresiva
irreversible. Es unilateral (5% puede tornarse bilateral).
• FP: hidrops endolinfatico que produciría excitación y daño de las células
ciliadas vestibulares y cocleares.
• Evolución variable.
TOXICIDAD POR FARMACOS
• No suelen producir vértigo, pero si inestabilidad e ilusión de movimiento
del campo visual.
• Fármacos: aminoglucosidos (estreptomicina, gentamicina) y
quimioterapicos (cistaplatino).

CRONOGRAMA
• Común en los pacientes mayores.
• Es inespecífico, multifactorial y crónico.
• Predomina la sensación de inseguridad en bipedestación o
durante la marcha y el temor de posible caída.
• Asociado a: alcohólicos, diabéticos, ataxia cerebelosa,
deprivacion neurosensorial, enfermedad parkinson, tumores
pontocerebelosos, dolor articular en MMII, polifarmacia.
• Interrogatorio:
– ¿Tiene sensación de ligereza, movilidad o inestabilidad en los
pies?
– ¿Se encuentra inseguro y piensa que puede caerse?
– ¿Al caminar siente adecuadamente el suelo (firme, blando)?

CRONOGRAMA
• Causas: arritmias (30%),
hipotensión ortostatica, sincope
neurogenico, estenosis de la
carótida.
• Interrogatorio:
– ¿Al levantarse bruscamente de la
cama después de estar un tiempo
acostado tiene sensación de que
va a desvanecerse?
– ¿Se le oscurece la visión?

CRONOGRAMA
• Mayor frecuencia en jóvenes, con examen físico normal.
• Asociado a cuadro psiquiátrico: ansiedad, depresión.
• Puede describirlo como una sensación de debilidad
física, cansancio o caminar sobre algodones.
• El manejo de estos pacientes es difícil y el éxito mucho
dependerá de la relación medico – paciente, con
enfoque biopsicosocial.

CRONOGRAMA
Electrolitos, Glucosa, Hematocrito, Pruebas de función tiroidea
No solicitar exámenes auxiliares para identificar la etiología
del mareo, en menos del 1% no es útil para este fin.
RMN Útil en los casos de vértigo mas síntomas neurológicos
Audiometria
Angioresonancia

CRONOGRAMA
FARMACOS:
1. Sedantes vestibulares: también tienen efecto antiemético.
– Sulpiride: útil para el control del vértigo de cualquier etiología.
NNT 3. por tiempo limitado.
– Benzodiacepinas: no han demostrado efecto antivertiginoso.
Clonazepam 0.5 a 2 mg/6 u 8 hrs.
– Vasodilatadores: no hay evidencia.
– Betahistina: (ag parcial H1 y antag parcial H3). Su efecto
antivertginoso se relaciona co la VD que produce en el OI y en
el laberinto. NNT 2. Nivel de Evidencia 1)

CRONOGRAMA
FARMACOS:
3. Antieméticos:
– Dimenhidrinato
– Metoclopramida
– Domperidona

REHABILITACION VESTIBULAR
• Programa de ejercicios dirigido a disminuir el riesgo de caídas,
eliminar el vértigo y aumentar la funcionalidad global del paciente.
• Es la confrontación del paciente a los estímulos que les
desencadenan mareos, lo que promueve una compensación del
SNC.
• Util en Dx. perifericos y centrales: lesiones periféricas unilaterales
(nueritis, labertintitis) o cuando no se obtienen buenos resultados
con la Qx. Periferica (neurotomias).
• Se debe iniciar hacia el 3re día, una vez controlado los síntomas
iniciales.

CRONOGRAMA
FARMACOS:
• Generalmente no se recomiendan.
MANIOBRAS:
1. De EPLEY: el 80% mejora con una sola maniobra y llega al
100% de éxito si esta se repite 3 veces. Contraindicado en:
cardiopatía inestable, estenosis carotidea severa y
cervicopatia
2. De SEMONT
Treatment of Vertigo. American Family Physician . March 15, 2005 ◆ Volume 71, Number 6

MANIOBRA DE SEMONT MANIOBRA DE EPLEY
CRONOGRAMA
UPTODATE Desktop 17.1. Benign paroxysmal positional vertigo - 2009

CRONOGRAMA
• Laberintitis bacteriana.
• Enfermedad de Meniere
• Neurinoma del acústico.
• Tumores del Angulo Pontocerebeloso
• Pacientes con cuadro severo debido a síntomas
vegetativos.
Libro de Recomendaciones Practicas para el Medico de Familia. Sociedad Madrileña de
Medicina Familiar y Comunitaria - 2005

Siendo el mareo uno de los síntomas mas frecuentes en atención
primaria, se hace necesario y obligatorio, reconocer que su diagnostico
es en gran porcentaje clínico, por lo que es responsabilidad de nosotros
los médicos de atención primaria, conocer no solo las principales
etiologías que causa el mareos; sino que además debemos de tener las
competencias necesarias para manejarlo en el ámbito del primer nivel
de atención, reconociendo nuestra capacidad resolutiva y derivando a
tiempo al paciente, según sea la necesidad.

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