Tercer parcial

Frenectomia por exeresis romboidal

LABIO LEPORINO Y PALADAR
HENDIDO

• Se encuentra entre las malformaciones
congénitas más comunes, varían desde
una ligera mella en el labio, una hendidura
uvular, hasta la separación completa del
labio con ausencia de la división nasoral,
desarrollando varios defectos asociados
como malformaciones dentarias,
menoscabo del lenguaje, infecciones en el
oído medio y alta susceptibilidad a las
infecciones respiratorias superiores.

• Clasificación:
• Grupo I: hendiduras de paladar primario, son todas las
hendiduras localizadas antes del agujero incisivo,
comprendiendo labio hendido y proceso alveolar hendido.
• Grupo II: Hendiduras posteriores al agujero incisivo. Son las
hendiduras del paladar duro y blando.
• Grupo III: Combinación de hendiduras en paladar primario y
secundario además de labio.
• Pueden también clasificarse como labio hendido unilateral o
bilateral.

• Patogénesis.
• Labio hendido.
• La teoría más aceptada es la deficiencia mesodérmica,
sugiriendo que el labio y la premaxila, existen en sus formas
más tempranas como una capa ectodérmica, donde están
presentes las tres capas del mesodermo, que se unen para
formar el labio superior y el premaxilar, pero si no crecen o se
infiltran en el ectodermo, el debilitamiento de esta membrana
rompe la capa, dando por resultado el labio hendido. Se
presenta a la Sexta o séptima semana in útero.

• Paladar hendido.
• Los mecanismos embriológicos que producen
hendiduras en el paladar secundario, se debe a
que los palatinos no logran encontrarse y hacer
fusión en la línea media, son los siguientes:
• Falta de desplazamiento que origina el cierre.
• Procesos estrechos u otro defecto estructural en
la línea media.
• los procesos palatinos no se encuentran en la
línea media por cabeza muy ancha

• Epidemiología:
• Uno de cada 750 lactantes
• Labio con paladar hendido 45%
• Paladar hendido 30%
• Labio hendido 25%.
• Raza.
• La raza negra es la menos afectada y la japonesa la
mas afectada.

• Sexo
• Más frecuente en el hombre, labio y paladar
hendido, en mujeres, más común el paladar
hendido únicamente.
• Edad de los padres:
• El riesgo aumenta con la edad

• Porcentaje de riesgos.
• Padres no afectados 4% labio hendido y 2%
paladar hendido.
• Uno de los padres afectados, de 4 a 6 % y
aumenta 1% en cada hijo subsecuente.

• Tratamiento:
• Para el labio leporino, consiste a volver a
cerrar, uniendo las secciones hendidas, esta se
realiza preferentemente entre las 2 y 12
semanas de edad.
• En paladar hendido se recomienda de 18 a 24
meses de edad.

• Queilorafia.
• El problema de alimentación se soluciona con una
alimentación artificial con una jeringa con bulbo, o
una tetina con orificio agrandado, ya que los defectos
estructurales impiden una presión negativa y
requerida para una succión negativa, cuidando de
mantener al niño con la cabeza erecta y haciéndole
eructar continuamente por la cantidad de aire
deglutido.

Palatorrafia.
• Anatomía quirúrgica.
• La función palatina es indispensable en la
fonación y deglución normales. El paladar
duro divide las cavidades bucal y nasal, el
blando junto con la pared faríngea, presenta la
función valvular o mecanismo velo faríngeo,
que durante la fonación con movimientos
rápidos e intermitentes,

• produce los sonidos normales desviando las
corrientes de aire, sin esta estructura el
sonido es hipernasal y la deglución se
dificulta, además estos músculos elevadores y
tensores efectúan la apertura del conducto
auditivo, desarrollando más susceptibilidad a
infecciones del oído medio, pudiendo legar a
la pérdida auditiva.

• El suministro sanguíneo esta dado por las
ramas palatina mayor y menor procedentes
del maxilar superior, palatina ascendente de la
arteria facial y ramas de la faríngea
ascendente. La inervación proviene del
trigémino, segunda rama y el plexo faríngeo.

Objetivos y técnicas quirúrgicas.
• El objetivo de la palatorrafiia es la
restauración de la función palatina para la
fonación y deglución, por lo que no se debe
perturbar el crecimiento maxilar superior
como el tejido cicatrizal, se oponme a lograr
un paladar flexible, para minimizar este
problema con tejidos sanos y un mínimo de
trauma quirúrgico, puede lograrse un buen
resultado..

• Aunque depende del grado y la forma fisural,
la edad ideal es entre los 18 meses y tres
años, por el desarrollo muscular y fonación,
desde edad temprana, aunque también existe
la opinión de intervenir hasta los 6 años,

• pues existen tejidos mas definidos y no se
afecta tanto el desarrollo del maxilar superior,
pero la opinión más aceptada es a los 2 años
de edad, antes de que se adquieran los
hábitos refinados de fonación y la
problemática del desarrollo maxilar, se corrige
con ortodoncia y ortopedia mas tarde.

• Tratamiento dental:
• Considerando que son pacientes deprimidos y
sensibles, además de la magnitud y gravedad
de los problemas dentales asociados, pueden
requerir mayor técnica y capacidad del
odontólogo.

• En pacientes con solo el paladar hendido en
tejidos blandos, requiere los cuidados
dentales ordinarios, con la gravedad de la
hendidura, aumentan el número y la gravedad
de los problemas dentales.

• La impresión se toma con un porta impresiones
construido en placa base, con una película delgada
de alginato y se procesa en acrílico transparente.
• La visita inicial es a los 2 o 3 años, la dentadura
caduca esta en desarrollo y los cierres quirúrgicos se
han completado a los 4 años, se tomarán radiografías
para detectar caries y dientes supernumerarios,
anodoncia o piezas deformadas.

• Las preparaciones cavitarias pueden hacerse
con anestesia local, pero considerando que
muchos son respiradores bucales, se deben
usar con cautela los rollos de algodón y diques
de hule.

• Son frecuentes las piezas supernumerarias en
la dentadura decidua y caduca, en la dentición
primaria se permitirá la exfoliación natural de
las piezas dentarias o extraerlas durante la
exfoliación natural de las piezas adyacentes.
Los supernumerarios de la dentición
permanente, deberán extraerse lo antes
posible.

• Es frecuente que se encuentre en los dientes
fisuras hipoplásicas de esmalte, debiendo
reconstruir estas piezas para su posterior
empleo como base de coronas para prótesis
fija.

• El 50% de los pacientes presentan anodoncia
parcial congénita, debiendo mantener el
espacio y en caso de anteriores remplazarlos
por razones estéticas.

• Si el maxilar superior está subdesarrollado, la
dentadura superpuesta, mejorará la oclusión,
fonación y aspecto.
• Las piezas de sostén de prótesis, deberán ser
cubiertas con coronas para evitar la fractura
temprana y tener un buen anclaje de prótesis.

• Tratamiento del lenguaje y la audición.
• El 50% de estos pacientes presenta problemas
de audición y de lenguaje, por lo que deberán
ser canalizados a tratamiento.

Tratamiento del paladar hendido
unilateral

Técnica de Von Langenbeck
• Se hace en 2 tiempos
• 1. Se desprenden los colgajos mucoperiosticos
y se llevan a la línea media practicando
incisiones laterales de relajación
• 2. Se hace el cierre de paladar blando
Se separa la mucosa nasal exponiendo la capa
muscular

Continua técnica V. L
• Se hacen las insiciones laterales de relajación,
se sutura la mucosa nasal, se fractura el
gancho de la apófisis pterigoides movilizando
el tendon del periestafilino externo y se
procede a la sutura de todas las mucosas

Finalidad
• Al hacerla en dos tiempos con un lapso de 3
meses se minimiza la contracción cicatrizal
que desplaza el paladar blando hacia delante.

Técnica de Víctor Veau.
• Para evitar la contracción de la cicatriz nasal
toma colgajos de la mucosa nasal adyacente y
del vomer

1. Colgajo del Comer.
2. Colgajo palatino

Técnica de Dorrance
• Injerto de piel en La superficie cruenta
• Varias semanas después cerraba la fisura

Técnica de Wardill
• Consigue el alargamiento por medio de
colgajos en V-Y
• Hace una incisión en la pared posterior de la
faringe cerrando la luz de esta

Modificación de Kemper a la técnica
de Wardill
• Extirpa un pequeño trozo de hueso detrás de
los vasos palatinos obligando ir a los músculos
hacia atrás

Ayuda quirúrgica para mejorar la
fonación
• Si el paladar blando no tiene suficiente
movilidad y longitud, se une con un colgajo a
merced de la pared faríngea posterior, tirando
del paladar blando hacia arriba y atrás.
• 1. paladar blando
• 2. mucosa faringes
• 3. paladar óseo

Técnica San Venero Roseli.
• Si el paladar no quedo bien alargado, se hacen
las incisiones mas allá de la úvula, se
despegan las paredes laterales y posterior de
la faringe, se moviliza el músculo constrictor
de la faringe y se sutura

Técnica de Furlow
• Doble zeta plastia opuesta facilitando la
disección y reconstrucción del paladar blando

PALATORRAFIA A LOS 4 0 5 AÑOS DE
EDADA

• Hay cirujanos que hacen esta intervenciòn
en 2 tiempos, a los 18 meses de edad
proceden a cerrar solo los tejidos blandos
del paladar o estafilorrafia, y el cierre del
paladar
• (palatorrafia) se esperan hasta que haya
terminado el desarrollo del macizo
craneofacial, pero normalmente no es así
para evitar las alteraciones fisiológicas y
psicológicas

Caso clínico
• Desde el nacimiento se le trato con ortopedia
y cirugía de labio. cirugía del paladar a los 6
años.
• Cierre de fisura mediante técnicas de
Langenbeck y Wardill.

Colgajos palatinos.

Se puede ver el paquete
vasculonervioso palatino

Postoperatorio a las 6 semanas

Cicatrización y movilidad correctas

Tratamiento de paladar hendido
con injerto óseo rico en
plaquetas

RADIOGRAFIA POSTOPERATORIA

6 SEMANAS DE EVOLUCION

Encontramos continuidad del
borde alveolar

Injerto osteomedular del mentón

Fracturas maxilares y
mandibulares

FRACTURAS DE LA MANDÍBULA.
• Fractura:
• Es la solución de continuidad del tejido óseo.
• Causas:
• Impacto traumático, fracturas patológicas por
enfermedad ósea o durante la exodoncia.

• Los quistes y tumores, osteomielitis, radio
necrosis, osteogénesis imperfecta,
degeneración marmórea de hueso y sífilis
pueden debilitar al hueso y predisponer a la
fractura.

• El uso excesivo de fuerzas, uso inadecuado de
los cinceles en exodoncia, sobre todo en
molares incluidos, más aún en la mayoría de
casos en el tercer molar inferior.

• Aunque en definitiva la mayoría de los
casos es por traumatismo, comúnmente en
personas jóvenes y se debe a accidentes
automovilísticos, heridas por arma de
fuego o golpes; comúnmente pueden ser
conminutas, compuestas y con
desplazamientos por la fuerza del impacto,
complicándose a su vez por los daños a
tejidos blandos, esqueleto facial, cráneo y
cuerpo.

Localización y tipos de fracturas
mandibulares.
• Las zonas más comunes son:
• Cuello de cóndilo
• Rama ascendente poco común
• Angulo
• Cuerpo
• Sínfisis poco común
• Proceso mentoniano
• Proceso coronoideo muy raro

• Pueden ser Fracturas múltiples unilaterales o
bilaterales, en este caso tendremos la fractura
inmediata en la zona del golpe y la otra en el
lado que han convergido los vectores de
fuerza conducidos a través del hueso.

• Desplazamiento de las fracturas.
• Son tres factores que influyen:
• Acción muscular.
• Dirección de la línea de fractura
• La fuerza.

• La onda muscular que forman el masetero y el
pterigoideo interno, tienden empujar el fragmento
posterior hacia arriba y adelante, los
suprahioideos, empujan el fragmento anterior
hacia abajo, el pterigoideo externo empuja el
cóndilo fracturado hacia delante y adentro. Este
efecto está limitado por la situación y dirección de
la línea de fractura, que a su vez está determinada
por la cantidad y dirección de la fuerza.

• Los daños por las fracturas dobles bilaterales
pueden presentar problemas cuando se
desplazan a causa de la acción muscular. Las
fracturas mentonianas dobles se desplazan
hacia atrás por la acción del suprahioideo
geniogloso y digástrico.

Métodos de tratamiento.
• Consiste en alinear el hueso dañado,
reduciendo los extremos de la fractura y
colocándolos en su posición anatómica
correcta, e inmovilizando el hueso para
conseguir la curación y reparación ósea.

• La mayoría de las fracturas mandibulares son
las más fáciles y sencillas de tratar mediante
técnicas cerradas, reduciéndolas con fijación
intermaxilar, la desventaja es del daño a
órganos dentales y parodonto por la perdida
de la autoclisis y la incapacidad de una higiene
oral correcta.

• Con los avances en anestesia general y
antibiótico terapia, la ferulización en
reducciones abiertas, está ganando
popularidad con el uso de placas metálicas
atornilladas en ambos lados de las fracturas,
obteniéndose excelentes resultados.

Reducción cerrada. Fijación intermaxilar.

• Se fijan ambas arcadas mediante diferentes
métodos, situando los dientes en oclusión
correcta, forzando los segmentos óseos a su
posición ideal, manteniéndolos mediante
tracción elástica el tiempo necesario.

Arcos vestibulares:
• Consiste en una cinta plana con proyecciones
de 1 cm. Para anclaje de las bandas de goma
y los alambres, estas barras quedan ligadas a
los dientes del maxilar y la mandíbula, Si se
necesita tracción para desplazar los
segmentos de la fractura, se usan bandas
elásticas entre las proyecciones superiores e
inferiores, si no hace falta traccionar, se
pueden ligar con alambre.

• Se coloca primero el arco maxilar, se corta y se curva a la
forma de la arcada, los extremos se curvan para adaptarse
al último molar por distal, empezando por el lado derecho y
terminando el izquierdo. Se liga a los dientes con ligadura
de acero inoxidable aproximadamente calibre 26. Se cortan
en bisel aproximadamente en trozos de 15 cm, se pasa la
punta curvada de bucal a lingual, por mesial y de lingual a
bucal por distal, se entorcha ligeramente alambre con los
dedos,

• , un extremo bajo la barra y otro sobre la barra,
terminándose con el portagujas en dirección de las
manecillas del reloj, hasta terminar de ligar los dientes y
barra siempre de derecha a izquierda, cuidando que la
ligadura quede suficientemente tensa. Los extremos largos
de los alambres se dejan fuera de la boca, para luego
cortarlos a ½ cm. Del diente, posteriormente doblándolos
en forma de bucle hacia un punto en que no produzcan
irritación de los tejidos.

• En la arcada inferior será de la misma manera,
teniendo especial cuidado de mantener los
segmentos alineados.
• Se colocan las bandas elásticas en la situación mas
apropiada para mantener los segmentos unidos y la
unión de ambas arcadas, evitando también la
movilización de los segmentos para que se forme
tejido de granulación y la reparación del segmento
óseo.

Ligaduras de alambre
• Hay diferentes métodos, él más común es la
técnica de los ojales de alambre ( asas Ivy.
Con trozos de alambre de 15 a 20 cm, Se
pinza un fragmento de alambre en el centro
con un portagujas y se retuerce sobre sí
mismo obteniéndose un pequeño bucle. Los
dos extremos se sujetan

• juntos y se pasan por interproximal, los
extremos se vuelven a pasar uno por distal y
otro por mesial, el extremo mesial se pasa
entre los 2 alambres por debajo del bucle y se
entorcha por distal del otro órgano dental,
dejando así 2 asas para la ligadura
intermaxilar.

Férulas.
• Se pueden utilizar e metal colado o acrílico, se
toman impresiones y se vacían los modelos. El
modelo mandibular se secciona en el punto
de fractura. Se elabora por la técnica según el
caso y se coloca en su lugar, cementándola o
en su caso con ligadura metálica
circunferencial. Esta técnica ha caído en
desuso.

• Ya que su elaboración se lleva tiempo
retardando el tratamiento. La infección de los
dientes debajo de la férula, siendo de mayor
rapidez y menor complicación es uso de barras
metálicas, la ligadura intermaxilar o la
reducción abierta.

• Técnica de fijación circunferencial con
alambre.
• Se utiliza pasándola ligadura alrededor de la
fractura, como elemento primario en la
fijación intermaxilar, o para utilizar las prótesis
como elementos de fijación.

• Las desventajas son:
• Es difícil conseguir la estabilidad absoluta sin una
inmovilización adicional.
• La acción osteoclástica provoca el aflojamiento de las
agujas
• La infección puede extenderse a lo largo de la línea de
inserción de la aguja.
• La aplicación y uso de estos elementos es engorroso para el
paciente.
• Es mejor internar al paciente durante el tratamiento..

-Cerclaje de Munster: con arco de alambre y resina.

- Cerclajes de cobertura acrílicos o metálicos: hacen innecesario el bloqueo
intermaxilar (BIM) debido a su estabilidad.

Ligaduras dentarias:
- Ligadura sobre un arco.
- Ligadura de Ducloz-Farouz.
-Ligadura de Dingman.

Férulas: Pueden ser monomaxilares, fijadas por engranaje a los dientes o por
cerclaje perimandibular transmaxilar.

Bloqueo intermaxilar: Técnica que permite reducir las fracturas oclusivas
mediante la unión de dos arcos que se fijan al maxilar y a la mandíbula, de forma
que una arcada ejerce presión sobre la otra. El periodo de inmovilización requerido
para completar el tratamiento dependerá de la edad del paciente (cuatro semanas
en niños, seis semanas para adultos y ocho semanas en los ancianos). Después de
un BIM, incluso poco prolongado, debe iniciarse un periodo de rehabilitación. El
BIM además de comprometer la alimentación y provocar una frecuente pérdida de
peso, deberá ser sopesado su uso en el caso de pacientes con compromiso de la
función pulmonar (p.e. neumonía, fibrosis quística, cirugía de reducción,
bronquitis crónica o enfisema), ya que provoca una disminución en los flujos
respiratorios y en menor medida en los inspiratorios.

Existen diferentes tipos de arcos:
- Arco plano, flexible, de gancho de Ginestet-Servais.
- Arco plano, flexible de gancho de Erich.
- Arco media caña, flexible o rígido, de gancho soldado de Jacquet.
-Arco de clavijas.

Tratamientos quirúrgicos

- Fijadores externos: Los fijadores externos tienen indicaciones limitadas en las
fracturas mandibulares. Son utilizados en pérdidas de sustancia ósea, fracturas
conminutas, heridas altamente infectadas en las que no se debe interponer material
extraño y en traumatismos con pérdida de partes blandas que impida la cobertura del
material de osteosíntesis.

Miniplacas:

En un primer momento Michelet y con posterioridad Champy comenzaron a
utilizar miniplacas sobre las líneas de fuerza mandibulares (líneas ideales de
ostesíntesis). Las miniplacas se fijan por tornillos monocorticales de 2 mm de
diámetro y longitud variable. Existen unos tornillos de recuperación de 2 3 mm. Las
miniplacas tienen un grosor de 1 mm y las microplacas de 0 5 mm con tornillos de
1 mm de diámetro.

• Reducción abierta.
• Es la exposición quirúrgica de la fractura, la
reducción manual de la fractura y la fijación
por medio de ligadura o placas metálicas. Está
indicada en aquellos casos que se resisten a
los tratamientos por métodos tradicionales.
• La vía de acceso puede ser tanto extraoral
como intraoral.

• Indicaciones para la reducción abierta.
• Fracturas de ángulo de la mandíbula o algún punto distal al
último diente de la arcada.
• Fracturas en mandíbulas edén tulas
• Fracturas múltiples conminutas.
• Fallos de consolidación de una fractura previamente tratada.
• Fracturas múltiples faciales, en cuyo tratamiento la mandíbula
haya de emplearse como base para la reconstrucción facial
• Fracturas horizontales de la rama ascendente.
• Fracturas quirúrgicas en cirugía ortognática..

• Tratamiento de las fracturas específicas
• Fractura de la región de la sínfisis.
• Son muy raras, lo más común a los lados de la
sínfisis. Sus signos son: fáciles de palpar,
laceración de la mucosa, Lesiones o perdida
de la alineación de los incisivos, con una
radiografía oclusal verificaremos el
diagnóstico.

• Tratamiento de las fracturas específicas
• Fractura de la región de la sínfisis.
• Son muy raras, lo más común a los lados
de la sínfisis. Sus signos son: fáciles de
palpar, laceración de la mucosa, Lesiones o
perdida de la alineación de los incisivos,
con una radiografía oclusal verificaremos el
diagnóstico.

• Fracturas del cuerpo.
• Son las más comunes y más simples de
corregir, ya que los músculos y la oclusión
mantendrán el segmento posterior en su sitio,
y colocando un arco seccionado la tracción
regresará los fragmentos a su sitio.

• Fracturas de ángulo.
• Presenta las mismas ventajas que el caso
anterior, si existen dientes incluidos, deberá
extraerse, peri si el segmento posterior se ha
desplazado la reducción se hará abierta.

• Fracturas de la rama ascendente.
• El desplazamiento de las fracturas, tiende a
ser mínimo por la acción ferulizante del
músculo masetero y del pterigoideo interno,
siendo suficiente la reducción cerrada, la
reducción abierta solo si el desplazamiento es
muy grande.

• Fracturas del proceso condíleo.
• Pueden presentarse dentro de la cápsula articular o
en el cuello y además se presentan casi siempre
como fractura secundaria a la de sínfisis.
• Sus signos y síntomas son dolor, limitación del
movimiento, inflamación en la región periauricular,
se puede palpar el cóndilo desviado, la mandíbula
esta desviada hacia el lado afectado, con mordida
abierta anterior y cruzada posterior.

• Independientemente de la forma de
solucionar la fractura, la fijación se lleva de 2 a
4 semanas, pero en ese periodo deben de
abrirse y cerrarse los dientes para evitar la
anquilosis de la articulación.

Las secuelas más comunes son:

• Desviación hacia el lado afectado
• Acortamiento facial del lado afectado
• Limitación de la apertura bucal
• Cierre del espacio dentario posterior.
• Mordida abierta anterior
• Disfunción temporomandíbular

• Las indicaciones para la reducción abierta son:
• Ausencia de oclusión adecuada
• Desplazamiento del proceso condilar que evita
su colocación adecuada.
• Daños múltiples faciales.
• Las vías de acceso es submandibular o
periauricular.

• Fracturas en pacientes edéntulos.
• Si se encuentra en la zona de la prótesis, un
alambrado circunferencial apoyándose en esta será
suficiente, puede suspenderse la prótesis superior
por medio de la ligadura zigomática, puede usarse el
reborde infraorbitario, perforándolo y también a
través del proceso zigomático con una perforación a
través de este.
• Si las prótesis no existen o no son útiles, deberá,
construirse como férulas.

• Fracturas del proceso coronoideo.
• Son muy raras y los desplazamientos no son
severos, basta una fijación intermaxilar de
corto tiempo.

• La alimentación en los pacientes con fracturas.
• Se administran a las 24 o 48 horas una dieta líquida
rica en proteínas, con un suplemento de proteínas,
vitaminas y minerales.
• Una vez que abandone el hospital deberá
administrarse una dieta de alimentos semiblandos y
líquidos.

• Tiempos de inmovilización y permanencia de
los aparatos.
• Varia de 4 a 6 semanas, eliminando primero
los elásticos intermaxilares, los arcos se
eliminan una semana mas, en este momento
la dieta ya es semiblanda.

FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO
DE LA CARA

• Fracturas del tercio medio de la cara.
• Estas son potencialmente mutilantes es un
temible traumatismo físico, el tratamiento
adecuado es a través de varios especialistas
médicos.

Tratamiento de emergencia.
• El tratamiento inicial y diagnóstico es vital
para los pacientes, dirigiéndose a las lesiones
que puedan hacer peligrar la vida del
paciente, la obstrucción respiratoria, la
hemorragia, lesiones oculares y lesiones
internas son muy comunes, teniendo que
postergar la reducción de las fracturas.

Lesiones internas y mantenimiento de las
vías respiratorias.

• Estos pacientes, normalmente han sufrido
traumatismos muy violentos, por lo que debe
descartarse la existencia de lesiones internas.
También la obstrucción respiratoria que puede
deberse a cuerpos extraños ( dientes, sangre etc.. La
posición de la lengua y el maxilar, buscar la presencia
de sonidos respiratorios, ritmo respiratorio, nos
ayudara a buscar lesiones pulmonares por trauma.

• También podemos suponer traumatismo
craneal, que a su vez al aumentar la presión
intracraneal disminuye el ritmo respiratorio.

• Estado neurológico.
• El estado de conciencias del individuo, si esta
conciente o inconsciente, recuerdo de los
sucesos, presión sanguínea, pulso, frecuencia
respiratoria, tamaño de la pupila y reacción a
la luz, dolor de cabeza etc.

Rinorrea de fluido o líquido
cefalorraquídeo.
La presencia de un líquido claro seroso
drenando por la nariz o de la nasofaringe,
puede ser una rinorea de líquido
cefalorraquídeo, lo que indica una fractura del
techo interorbital.

• Para determinar si el fluido es líquido
cefalorraquídeo, deberá investigarse la
presencia de azúcar en ese líquido. Puede
usarse un pañuelo limpio y mojado en ese
líquido que al secarse no debe dejar
acartonada la tela, también indica líquido
cefalorraquídeo, Esto de presentarse puede
ocasionar una meningitis retrograda, por lo
que deberá de hacerse cargo el neurólogo.

Hemorragia.
• La hemorragia nasal se puede evitar solo con la
colocación de taponamientos, contraindicado si hay
rinorrea de líquido cefalorraquídeo.
• La hemorragia en el interior de la faringe se asocia
con traumatismos faciales, requiere observación, la
hemorragia de los oídos puede ocurrir por fractura
de base de cráneo o una fractura de la fosa glenoidea
asociada a fracturas de cóndilo o laceración del
conducto auditivo externo.

• Las laceraciones de la lengua pueden afectar a
la arteria lingual, debiendo obliterar la arteria
mediante una sutura profunda de la cara
ventral de la lengua.

• Examen de las lesiones faciales.
• Una vez llevado a cabo el examen general, se
llevara el examen facial, apoyándose en
estudios radiográficos, las proyecciones más
comunes son la de Waters y la de Cadwell o A.
P.

• Preparación preoperatoria.
• Obtener una buena historia clínica, recuento
sanguíneo, análisis de orina, estado cardiovascular,
enfermedades graves, alergias, estado mental del
paciente.
• Inmunización tetánica, antibiótico terapia, control del
dolor y selección de la anestesia, serían los puntos
más importantes.

Fracturas zigomáticas.
• El hueso zigomático o malar contribuye a
formar la pared lateral y suelo de la órbita,
fosa temporal, prominencia de las mejillas y a
veces la pared superolateral del antro.

• Cuando se fractura el cigoma sus anclajes
musculares ejercen muy poca fuerza. La
localización de del hueso malar lo expone
frecuentemente al traumatismo. La
fractura del cigoma en forma aislada es
rara. La mayoría de las lesiones causan un
movimiento del hueso en bloque
separándolo de las líneas de sutura y
fracturando los huesos adyacentes.

Hallazgos clínicos.
• El examen está dificultado por tejidos edematizados,
equimosis periorbitaria, trismus, anestesia
infraorbitaria y del labio superior, hemorragia
subconjuntival. La palpación puede revelar un punto
prominente y crepitación, intraoralmente se
encuentran irregularidades en la pared antral encima
del canino y los premolares maxilares, con puntos
dolorosos cerca de las zonas de fractura. Asimetría
facial y el examen radiográfico muestra un
desplazamiento de los huesos y una opacidad del
antro por penetración de sangre.

• Signos oculares.
• Los síntomas clínicos que afectan a los ojos
son comunes, si la fractura afecta el piso de la
órbita, puede producirse una hernia de tejido
blando y producirse un enoftalmos, puede
presentarse diplopía por laceración,
separación de la inervación y pinzamiento
muscular.

Tratamiento de las fracturas zigomáticas.

• Puede ser reducción con fijación o sin fijación.
• Sin fijación. Para la vía de acceso puede ser intraoral
a un lado de la tuberosidad del maxilar y se eleva el
cigoma hacia su posición ideal, también puede
usarse una vía de acceso temporal en la línea
periauricular del cabello se hace la incisión paralela a
la arteria temporal superficial, que con la apropiada
disección se llega al cigoma para colocarlo en su sitio.

• Reducción con fijación.
• Pueden utilizarse varillas para la fijación empleando
el lado opuesto de la cara como soporte, la
extracción de la varilla es casi indolora y es raro que
se presente infección.
• Vía de acceso de Cadwell –Luc, con taponamiento o
colocación de un balón de fijación.

• Es muy útil cuando hay fractura del piso de la
orbita, ya limpia la cavidad ertic se visualiza el
suelo de la orbita y se repara, se coloca el
cigoma y se tapona el antro con gasa y se pasa
a través de una ventana nasoantral y el
taponamiento se elimina a los 6 o 10 días.

FRACTURAS MAXILARES.
• El examen es similar al del cigoma, la oclusión en
este caso será de gran utilidad, la movilidad de los
fragmentos se pueden corroborar sujetando los
dientes, puede haber crepitación del puente de la
nariz.
• Las inserciones musculares no son fuertes excepto en
la región pterigoidea.
• El estudio radiográfico de Waters y lateral de cráneo
son de gran utilidad.

Tipos de fracturas del maxilar y
tratamiento.
1. Le Fort I Consiste en una posición transversa
encima de los dientes, incluyendo proceso
alveolar, paladar ertic y a veces proyecciones
pterigoideas del esfenoides.

MAXILAR SUPERIOR

INTRODUCCION
La causa más frecuente de estos traumatismos son los accidentes de tráfico y
dependiendo de la fuerza y dirección del traumatismo tendremos un tipo de fractura
u otro.

CLASIFICACIÓN

Fractura Le Fort I o de Guerin o transversal de maxilar superior: La línea
de fractura se localiza sobre los ápices dentarios y se extiende hasta las
apófisis pterigoides.

1. Le Fort II Es una separación que pasa a
través de la sutura cigomático maxilar,
reborde inferior de la órbita, suelo de la
orbita, huesos lacrimales, apófisis
pterigoides, produce una sección triangular
del tercio medio de la cara que permanece
libremente móvil.

Fractura Le Fort II o piramidal:

La línea de fractura discurre por la raíz nasal, hueso lacrimal, reborde infraorbitario y
por la pared del maxilar hasta la apófisis pteriogides.

1. Le Fort III Es una disyunción craneofacial,
separa el cráneo de la cara quedando un
maxilar libre flotando con característica de
cara alargada o de plato, pasa por las suturas
cigomático frontal, maxilofrontal y naso
frontal, suelo de la orbita y arreas del
etmoides y esfenoides..

Fractura Le Fort III o disyunción cráneo facial:

raíz nasal, hueso lacrimal, apófisis frontal del hueso malar, pared lateral y posterior
del maxilar hasta apófisis pterigoides.

1. Fracturas de las láminas alveolares y
hendiduras verticales componen los restos
de toda fractura maxilar, esta se trata
fácilmente mediante la estabilización por
medio de un arco y fijación intermaxilar por
3 o 4 semanas.

• La oclusión es la ayuda principal para reducir
estas fracturas. La fijación se consigue
mediante tracción intermaxilar, suplementada
con alambre interoseo, puede soportarse con
una suspensión interna de alambre con la
parte inferior de la cara como reborde
orbitario.
• Si no hay desplazamiento curan ente 2 a 3
semanas, si lo hay son de 4 a 6 semanas.

• Las complicaciones no son muy frecuentes, la
más común seria rinorea de líquido
cefalorraquídeo, debiéndose administrar
antibióticos y esta contraindicado los
taponamientos antrales y el sonarse la nariz
durante el periodo de curación.

TECNICA CALDELL LUC
• Se hace un colgajo semilunar.
• Levantamiento del colgajo mucoperióstico.
• Ventana ósea a nivel de la fosa canina.
• Se aborda el seno, primero haciendo una
exploración, luego lavando.
• Sutura

CLASIFICACION DE LEIPZIGER Y
MANSON

Tipo II naso orbital etmoidal parcial

Tipo III naso orbito etmoidal
bilateral

Fractura en angulo derecho mandibular
por proyecrtil de arma de fuego

Fractura maxilar inferior ya tratada

Radiografia de la fractura ya
tratada

Manejo inicial del
politraumatizado facial

• El trauma se define como “daño
intencional o no causado por la exposición
brusca del organismo a fuentes o
concentraciones de energía mecánica,
química, térmica o radiante que
sobrepasan su margen de tolerancia...”(1).
Esta entidad está considerada actualmente
como enfermedad quirúrgica, siendo
problema de salud pública como causa de
morbimortalidad en personas de edad
reproductiva.

• El proceso de atención común a cualquier
lesionado está establecido por los
protocolos de atención al paciente
traumatizado del curso ATLS®, del
American College of Surgeons(2)(3). Estos
protocolos determinan la necesidad de un
esquema de atención prehospitalaria e
intrahospitalaria, a fin de minimizar la
posibilidad de errores en el manejo del
paciente severamente lesionado.

• Los pacientes se evalúan y las prioridades
de tratamiento se establecen de acuerdo a
las lesiones sufridas. El manejo del
paciente debe consistir en una revisión
primaria rápida, resucitación y
restauración de funciones vitales, una
segunda revisión detallada y al final, el
inicio del tratamiento definitivo. Este
constituye el llamado “ABCDE” del trauma,
siguiendo la secuencia:

• A: Mantenimiento de la vía aérea y control
de columna cervical
• B: Manejo de la respiración y ventilación
• C: Manejo de la circulación sanguínea con
control de hemorragias
• D: Déficit neurológico
• E: Exposición/control ambiental: desvestir
completamente al paciente previniendo la
hipotermia

ANTECEDENTES
• Antecedentes personales, obtenidos en la evaluación
secundaria, son de vital ayuda. Enfermedades
preexistentes o pasadas, pueden agravar o
enmascarar las lesiones. Determinar el mecanismo
del trauma orienta el examen a buscar lesiones que
pueden pasar desapercibidas. La presencia de una
lesión facial implica que una fuerza ha sido
completamente repartida en la cabeza y el cuello.

MANEJO DE EMERGENCIA
• Existen 3 consideraciones de emergencia en el
tratamiento de pacientes con trauma facial

• Ocurre en lesiones con edema de piso de
boca, faringe, cuello o fracturas dentales o
mandibulares que pueden bloquear la vía
aérea. Amerita intubación o traqueostomía o
cricotiroidotomía. Las indicaciones son:

• Edema masivo de tejidos blandos que impida
reintubación
• Quemaduras considerables de cabeza y cuello
que se acompañen de fracturas faciales
• Trauma laríngeo o traqueal
• Fijación intermaxilar en comatosos o con
lesiones torácicas que requieran ventilación
mecánica como soporte

Hemorragia
• Ocurre por 2 mecanismos:
• Sangrado de las laceraciones faciales
• Hemorragia significativa de lesiones
maxilofaciales cerradas, provenientes de
ramas de la arteria maxilar interna o
laceraciones de arterias y venas adyacentes a
los senos paranasales

• El tratamiento de la hemorragia
nasofaríngea severa proveniente de los
senos paranasales se consigue por:
• taponamiento nasal anterior, teniendo
precaución de no entrar en órbita o base
del cráneo con fracturas extensas
• fijación intermaxilar en fracuras tipo LeFort
• vendaje externo compresivo (vendaje de
Barton)

• angiografía y embolización selectiva
• la ligadura arterial selectiva se reserva para
sangrado persistente a pesar de las medidas
anteriores. Generalmente responde a la
ligadura de la carótida externa y la temporal
superficial del lado afecto, o de la maxilar
interna (mas selectiva).

Aspiración
• El trauma maxilofacial se acompaña frecuentemente
de aspiración de secreciones orales, contenido
gástrico, sangre o cuerpos extraños, especialmente si
existe lesión concomitante. Se aprecia respiración
ruidosa, baja saturación de oxígeno y disminución de
la elasticidad pulmonar. Los Rayos x revelan
infiltrados blandos. Está indicada la aspiración del
árbol traqueobronquial.

PELIGROS EN EL MANEJO DEL
POLITRAUMATIZADO ASOCIADOS AL
TRAUMA MAXILOFACIAL

• Las obstrucciones de vía aérea y las hemorragias
deben tratarse antes de la evaluación
maxilofacial
• Pacientes con fracturas en el tercio medio facial
(fracturas nasales), pueden presentar lesión de
lámina cribosa del etmoides, contraindicándose
la colocación de sonda nasogástrica, debiéndose
realizar por vía oral.

• Fracturas de tercio medio facial, como fracturas
nasales, fracturas de arco cigomático sin
desplazamiento y fracturas de órbita, pueden ser
de difícil identificación temprana. Deben
realizarse evaluaciones frecuentes
• Lesiones severas generan gran edema facial que
impide evaluar lesiones oculares.
• Todo paciente con lesión maxilofacial debe
considerarse con lesión inestable de columna
cervical, ameritando inmovilización hasta
descartar la lesión.

• Debe usarse en todos los pacientes las medidas
universales de protección para enfermedades
transmisibles por el personal médico y
paramédico, que consta de: anteojos, guantes,
batas reforzadas o delantales impermeables,
cubiertas para zapatos y polainas impermeables,
mascarillas y gorros para la cabeza. Todo
paciente es potencialmente portador de HIV,
hepatitis B y hepatitis C.
• En todo paciente con trauma maxilofacial debe
descartarse lesión de masa encefálica.

EVALUACIÓN
• Una vez estabilizado el paciente, se procede a
realizar el examen físico detallado en la evaluación
secundaria. El examen facial debe hacerse
ordenadamente, ya sea de arriba abajo o viceversa.
Para hacerlo mas fácil puede hacerse dividiendo la
cara en 3 sectores: superior (o craneofacial), medio
(nasoorbitario) e inferior (dentario). Debe haber una
buena fuente de luz. Se busca en las 3 zonas la
presencia de asimetría o deformidad.

Tercio superior
• Inspección: Debe hacerse desde distintos ángulos
(tangencial desde arriba, tangencial desde abajo y de
frente). Lesiones en la cabeza pueden corresponder a
fracturas de la pared anterior del seno frontal.
Asimetrías o deformidades en el cuerpo de la ceja a
fracturas de techo de órbita. Lesiones en la cola de la
ceja a fracturas de base de cráneo. Es axiomático
excluir fracturas en pacientes con laceraciones,
excoriaciones o hematomas faciales

• Palpación: Se deben palpar las superficies y
rebordes óseos, como el reborde orbitario
superior. Si la lesión cutánea que acompaña al
escalón óseo tiene forma estrellada y desgarrada
debe pensarse que existe un compromiso craneal,
necesitando evaluación neuroquirúrgica. Si se
evidencia la cara alargada con gran edema, y al
fijar el cráneo con una mano se mueven delante
atrás los incisivos, resultando en movilización de
todo el segmento facial, puede ser indicio de
fractura LeFort II o “disrupción craneofacial”(no
hay LeFort sin signo de pinza positivo).

Fig. 1. Atrapamiento ojo izquierdo.

Tercio medio nasal
• Inspección: Búsqueda de asimetrías. Pueden
apreciarse acortamientos de un lado de la pirámide
nasal (fractura cabalgamiento), alargamientos
(fracura disrupción), así como restos de sangre en las
fosas nasales o vibrisas. Debe verificarse indemnidad
tabique nasal con la ayuda de un espéculo y luz
adecuada a fin de descartar hematomas del tabique
cartilaginoso y drenarlo de inmediato. Si hay salida
de líquido cristalino contínuo, con posible cefalea,
descartar rinoraquia.

• Palpación: Deben identificarse áreas de dolor
a palpación, crepitación e irregularidades
óseas. De la espina nasal del frontal (indica
compromiso craneofacial) y de las apófisis
nasales del maxilar cuya lesión puede indicar
compromiso de tabique. Si no hay dolor
puede descartarse la fractura.

Fig 3 fractura nasal, edema y
lateralización

Fig. 5. Exploración del septum

Tercio medio orbitario
• Inspección: La alteración del ángulo externo orbitario
indica fractura de cigoma. Del ángulo interno:
fractura etmoidal. Pueden observarse distopias
oculares como enoftalmos y diplopia por fractura de
cigoma. Debe investigarse por medio del examen de
movimientos oculares si hay signos de atrapamiento
de músculo recto anterior por fractura de piso
orbitario, la cual se acompaña de hemorragias
subconconjuntivales

• Buscar anormalidades de campos visuales,
agudeza visual, diplopia y alteraciones del
reflejo pupilar. Si hay lesiones oculares,
debe llamarse a un oftalmolólogo.
Laceraciones aparentemente pequeñas
pueden enmascarar una herida profunda
que ha penetrado el globo ocular. Las
heridas cercanas al canto medial del
párpado deben explorarse para descartar
lesiones del sistema lacrimal, así como de
los ligamentos cantales.

• . Asimetrías malares o dificultad para la
oclusión por fractura de arco cigomático La
función del nervio facial debe evaluarse
comparando la movilidad de ambas
hemicaras. Puede observarse hematoma
intraoral. Deben buscarse además
laceraciones ocultas en conducto auditivo.

• Palpación: Escalones en cola de ceja en
reborde orbitario inferior son patognomónicas
de fractura malar. Hipoestesia o anestesia del
territorio del nervio infraorbitario puede
significar fractura de piso orbitario.

Tercio medio en general
Retrusión y aplanamiento de todo el segmento
con “cara de plato” por gran edema. Si se fija
el cráneo con una mano y se movilizan
delante atrás los incisivos con fluctuación
nasodentaria puede significar fractura tipo
LeFort II.. Revisión de pabellones auriculares:
hematomas, otorragia, otorraquia.

Tercio inferior maxilar
• Inspección: Examen de la oclusión. Debe preguntarse
al paciente si su mordida es del tipo habitual, pues
algunos pueden tener alteraciones crónicas que
pueden confundirse con fracturas. En general, la
línea de incisivos superiores coincide con los
inferiores, los superiores un poco por delante de los
inferiores; (la clase de mordida la dá la localización
del primer molar).

• ). Debe examinarse la orofaringe. Si faltan
piezas dentales debe hacerse Rx de tórax PA, a
fin de excluir piezas en vías aéreas inferiores
que condicionen morbilidad pulmonar. Los
movimientos de excursión de la mandíbula,
oclusión dentaria, odontalgia, irregularidad o
pérdida de piezas dentarias.

• Palpación: Signo de la pinza con movilización
de maxilar sin incluir la pirámide nasal:
Fractura LeFort I. Pueden apreciarse
segmentos móviles de piezas dentales que
indican fracturas alveolares. Debe buscarse el
orificio del conducto de Stenon a nivel del 2do
premolar y el primer molar y comprobar
indemnidad del trayecto.

Fig. 8. Palpación malar y hematoma bucal

Tercio inferior mandibular
• Desviaciones, asimetrías, dificultad para ocluir
(fracturas de cóndilo). Si se presenta la “cara
de luna llena” con hematoma del piso de la
boca y del cuello, debe pensarse en fractura
de varios segmentos de la mandíbula
(traqueostomía de emergencia).

• ). En la palpación extra-intraoral deben
buscarse escalones o asimetrías, palpar piso
de boca. Debe hacerse el examen
intraauricular de los cóndilos, en caso de
fractura no se palpa el cóndilo fracturado.

Fig. 11. Fractura de mandíbula con
hematoma

ESTUDIOS POR IMÁGENES
• El paciente debe estar estable para enviarlo a
realizar estudios paraclínicos, o éstos deben
realizarse en la sala de trauma, sin embargo ,
la información dada por equipos portátiles es
limitada. Siempre debe estar acompañado por
alguien capacitado para realizar RCP o vía
aérea quirúrgica de emergencia
(cricotiroidotomía).

Radiografías simples
• Existen muchas tomas, mencionamos las mas generales
• Proyección de Caldwell – PA de cráneo- (senos paranasales,
áreas frontobasilar y nasoetmoidal)
• Proyección de Waters -mento-naso- (cigomático-frontal,
orbitaria y nasal).
• Proyección de Towne -fronto-naso- (cóndilo y subcóndilo de la
mandíbula).
• Proyecciones AP, lateral y oblicuas (rama y cuerpo de la
mandíbula).
• Huesos propios nasales

• Radiografías Panorex
• Fracturas mandibulares (92% de
especificidad).

Tomografía axial computarizada

• Se considera el estándar de oro de los
estudios por imágenes faciales. Dependiendo
del equipo usado pueden realizarse
reconstrucciones tridimensionales que
pueden orientar mas sobre las características
espaciales de las fracturas para su resolución.

• Resonancia magnética
• Para lesiones de partes blandas
principalmente.
• Arteriografía
• Para diagnóstico y terapéutica por
embolizaciones de zonas con hemorragia no
controlable.

• Se conoce como dientes incluidos los que no
han podido hacer su erupción normal, por
estar colocados en una posición defectuosa (
incluidos o impactados), por falta de espacio (
dientes retenidos), y una vía anormal de
erupción. Afecta en la mayoría de los casos a
tercero molares inferiores y caninos
superiores, es raro observar la retención de
primeros molares y de incisivos

• Tratamiento. Cuando originen defectos de
oclusión, estados patológicos locales. Como
pericoronitis (operculitis), periododntitis,
resorción patológica, formación de quistes,
neoplasias, dolor, ertica, apiñamiento etc.

• Los principios quirúrgicos son: Levantar un
colgajo adecuado, liberación de la corona,
luxación y extracción propiamente dicha, en
caso de que la inclusión nos obligue, puede
hacerse la odontosección para facilitar su
extracción

• La extirpación quirúrgica se hará basada en un
estudio y diagnóstico correcto, las radiografías
más útiles serán la oclusal para inclusiones
superiores, junto con la ortopantomografía y
lateral de cráneo, en algunos casos la A.P.

Inclusión de dientes superiores e inferiores
anteriores:
• El diente descansa o se inclina sobre la cara palatina
del diente contiguo
• El diente descansa sobre la cara bucal o labial de la
pieza adyacente
• El diente descansa en un sitio intermedio de la cara
labial y de la palatina o entre los dientes contiguos
• La corona mira hacia la cara labial de las piezas
contiguas

• Terceros molares incluidos.
• Según su posición tenemos.
• Mesioangulases.
• Distoangulares
• Horizontales
• Linguoangulares
• Bucoangulares
• Linguales totales
• Inclusiones raras.

• Por su profundidad puede ser:
• Nivel alto
• Nivel bajo.
• Las raíces pueden ser:
• Biradicular
• Raíces múltiples
• Fusionadas

• Los ápices pueden ser:
• Rectos
• Curvos hacia mesial
• Curvos hacia distal

Indicaciones de la extracción.
• Consideraciones ortodónticas, infección, dolor.
Quistes y profilaxis.
• Ortodoncia.
• Algunos ortodoncistas prefieren la extracción de
terceros molares parea llevar a cabo su tratamiento y
eliminar la presión que estos ejercen sobre el total
de la arcada. Se recomienda entre los 15 y 19 años
de edad.

Pericoronitis.
• Es la infección oral más común en adolescentes, se
localiza en los tejidos blandos que rodean la corona
de un tercer molar. El colgajo que cubre la totalidad o
parcialidad de la corona, forma una bolsa con
acumulación de detritus.
• Es de inicio repentino, puede ser desde una ligera
molestia hasta una celulitis.
• Su tratamiento será control con antibióticos y
posteriormente el debridamiento y exposición de la
corona o la extracción.

Debridamiento y exposición
• Existen pocas indicaciones para realizar esta
técnica, pues es necesario una arcada
suficientemente grande para acomodarse el
tercer molar, molares con buena alineación y
con una posibilidad real de oclusión
funcional.
• Se puede utilizar bisturí, ablación por láser y
termocauterio.

• Dolor
• Es una razón para la extracción, puede
presentarse el caso incluso fuera del dolor
relacionado por pulpitis u operculitis, cefalea
ocasionalmente. De aquí la gran importancia
de las radiografías para diagnóstico en estos
casos.

• Las radiografías deben de tomarse rutinariamente
para detectar las lesiones precozmente
• el examen radiográfico debe completarse siempre,
estableciendo la presencia o ausencia de terceros
molares.
• Si encontramos que un tercer molar se mueve en
dirección distal, quedando un espacio entre él y la
corona del segundo molar, se sospechará una
lesión expansiva.

• el aspecto radiográfico de una lesión radio
lúcida puede ser sospechosa pero nunca el
diagnóstico; el examen histológico de una
biopsia dará el diagnóstico definitivo.
• Los terceros molares que sufren alteraciones
patológicas deberán ser eliminados.

• Odentectomía profiláctica.
• Para realizarse deberán ser casos bien valorados, el
momento más oportuno es entre los 15 y 20 años y
esta selección debe derivarse de estudios
radiográficos.
• Examen radiográfico.
• Las radiografías periapicales son útiles junto con las
oclusales, pero el estudio con radiografías
extraorales y la ortopantomografía son las de mejor
ayuda.

• Técnica quirúrgica.
• La técnica es el seccionamiento del diente,
con martillo y cincel, cinceles automáticos o
una fresa, esta última es la más recomendada.

• Los principios son los siguientes:
• Las incisiones horizontales proporcionan una buena
exposición y facilitan el cierre posterior de la herida.
• En las inclusiones mesioangulares, la incisión se
realizará en el mismo sentido longitudinal del diente.
• En las impactaciones erticales y distoangulares, la
sección se realiza en el cuello dentario, separando la
corona de las raíces.

• El air rotor es muy eficaz, utilizándolo
suavemente y con muy buena irrigación
• Empleo de elevadores
• Eliminar los restos del saco pericoronario
antes de suturar.
• Suturar la herida buscando la cicatrización
por primera intención es preferible a los
apósitos de pastas peiodontales.

• En el postoperatorio el antibiótico ( penicilina
preferentemente) deberá prescribirse por 7
días, analgésicos y control del edema
mediante compresas de agua fría y
posteriormente de agua caliente, junto con
desinflamatorios.

• Los terceros molares superiores, además de
los caninos, pueden presentar la misma
patología que los terceros inferiores, aunque
muchas veces no es tan complicado y se
puede realizar la extracción con solo eliminar
hueso, las mismas reglas de la exodoncia,
deberán respetarse en todos estos casos.

CIRUGÍA ORTOGNATICA.

Es aquella cirugía que se realiza en
pacientes con problemas de crecimiento y
desarrollo, con severos problemas
ortodóncicos.

• Valoración del paciente.
• Estudio radiográfico.
• Se requiere un estudio radiográfico, primero
como procedimiento de diagnóstico, para
descartar un estado patológico óseo,
estabilidad, número, posición, tamaño de la
raíz de los dientes.

• Además cefalometrías laterales y antero
posteriores, para determinar las magnitud de
las discrepancias en las bases óseas.

• Modelo de estudio para determinar el tamaño
y relación de ambas arcadas, estos modelos se
montan en articuladores semiajustables, para
hacer un análisis detallado de la oclusión del
paciente.
• Fotografías de perfil y frente, para hacer un
análisis de perfiles en tejidos blandos y
compararlas con las radiografías del paciente y
las bases óseas.

Tratamiento ortodóntico prequirúrgico.

• La mandíbula y el maxilar pueden
reposicionarse hacia delante o hacia atrás
para corregir una discrepancia ósea, pero los
avances muy grandes son difíciles por la
adaptación neuromuscular y de tejidos
blandos, se pueden hacer por medio de
ostectomía, injertos óseos o eliminando hueso
osteotomía, maxilar o mandibular.

Cirugía maxilar.
• Los factores limítrofes son la inserción vascular y
tejidos blandos, en el avance pueden utilizarse
injertos óseos o sustancias aloplásticas.
• La retrusión maxilar esta limitada por la estructura
anatómica de la fosa Pterigomaxilar, por lo que se
puede proceder a la segmentación posterior
premolar.

Avance de mandíbula.
• Osteotomía de corte sagital bilateral.
• Es con acceso intraoral, no se disecciona la inserción
de los músculos elevadores, aumentando la
estabilidad postquirurgica, provee una superficie
ancha de hueso en contacto, la superposición de los
2 segmentos óseos facilita la fijación con tornillos,
dando una fijación interna aceptable.

• El inconveniente sería el peligro del
seccionamiento del paquete vasculonervioso,
además de parestesia del nervio lingual y si el
nervio es cortado o desgarrado, se alteraría la
función motora.

• La parestesia del nervio alveolar por
traumatismo, también se presenta, que en
ocasiones desaparece hasta los 6 meses y el
daño puede ocurrir durante la manipulación
del paquete vasculonervioso.

• Otras posibles técnicas serían:
• Ostectomía del cuello de cóndilo, con la desventaja
de dañar las ramas del nervio facial, arteria maxilar
superior, daños a la glándula parótida, falta de unión
de los fragmentos y la acción muscular del temporal
en la apófisis corónides, aunado al masetero y
pterigoideo interno, crearan una mordida abierta
anterior, por lo que es útil en casos de prognatismo
poco severo.

Osteotomía vertical extrabucal de las
ramas.
• Se realiza por un abordaje sub-mandibular,
con un corte en la escotadura hacia abajo, por
atrás del agujero dentario hasta el borde
inferior de la mandíbula, sobreponiendo
ambos segmentos se logra una retrusión
mandibular, se recorta la apófisis corónides
para dejarla en mejor sitio.

• Es útil en casos de prognatismo severo, tiene
una unión clínica en 3 o 4 semanas, la fijación
es sencilla a base de tornillos, el riesgo de
traumatismo nervioso y glandular es mínimo.

Osteotomía subcondilar oblicua extraoral.

• La línea de corte irá de la escotadura
sigmoidea al ángulo mandibular, con la
superposición de ambos segmentos, es
aplicable a los casos de prognatismo
moderado, pero requiere de un periodo de
inmovilización maxilar prolongado.

Osteotomía sagital.
• Es la división vertical de la rama en su cara
externa, respetando el paquete
vasculonervioso, ya que para separarla, llevara
un corte en escalón por encima de la espina
de Spix, de esta manera se desplazan ambos
segmentos y se ferulizan por medio de
tornillos. Con poca tendencia a crear una
mordida abierta en anteriores.

Ostectomía del cuerpo de la mandíbula.

• Esta re realiza eliminando una porción de hueso en el
cuerpo mandibular, en la zona del primer molar
inferior, eliminando esta pieza, aunque es posible el
acceso intraoral fácilmente, puede dañar el nervio
dentario inferior, se obtiene n buenos resultados en
casos leves, pero puede alterarse el ángulo goníaco,
si y ocasiona la solución de continuidad de los
tejidos blandos, para conservar el ángulo es
demasiado grande habría que sacrificar 2 dientes de
cada lado, su unión es muy lenta.

Fijación:
• Esta varía dependiendo de la técnica, desde la
ferulización intermaxilar por medio de barras,
hasta la unión por medio de ligaduras de
alambres, placas y tornillos metálicos, son los
más utilizados, considerando que el paciente
tiene su aparatología ortodóncica, esta se
utilizará para una ligadura intermaxilar
temporal.

Micrognatia y Microgénia.
• Micrognatia. Falta de desarrollo del maxilar
inferior
• Microgenia. Falta de desarrollo del mentón.
• La técnica quirúrgica debe proveer una
oclusión aceptable, mejoramiento de la
estética, beneficios psicológicos, fonética
mejorada. Con una facilidad técnica.

Osteotomía deslizante con escalón.
• En esta técnica es muy difícil evitar el
traumatismo del paquete vasculonervioso
dentario inferior; consta de una incisión
extraoral y la osteotomía en L invertida del
cuerpo mandibular, pero tomando en cuenta
la falta de elasticidad del periostio y ocasiona
la solución de continuidad de los tejidos
blandos, para conservar el ángulo goniaco es
posible suspender el corte antes de llegar a el.

Osteotomía de la rama con injerto óseo

• Los objetivos son:
• Separación de la rama verticalmente, desde la
escotadura sigmoidea, hasta el borde inferior de la
mandíbula a nivel del ángulo.
• Corte angular de la apófisis corónides oblicuamente
hacia abajo y adelante para permitir el
reposicionamiento anterior de cuerpo y rama
anterior.

• Decorticación de la tabla externa de la rama
para aceptar el injerto.
• Interposición entre los fragmentos de un trozo
de cresta iliaca.

Osteotomía en L o C de la rama ascendente

• Esta técnica aumenta hasta 2 cm, pudiendo
hacerse la coronoidectomía con instalación de
un injerto en el espacio. Se logran buenos
resultados.

• Se logra reubicando con una osteotomía
deslizante horizontal, con una incisión
intraoral, con cortes a 3 Mm. debajo de los
agujeros mentonianos, liberando el segmento
óseo y colocándolo hacia delante en su
posición deseada.

• Maxilar superior
• La osteotomía en maxilar superior puede ser
en un solo segmento de hueso resecado que
interese la tabla ósea externa y tabla ósea
interna, aproximadamente a 3 Mm. arriba de
los ápices, esta osteotomía puede ser anterior
o posterior.

• Osteotomía horizontal del maxilar ( Le Fort I)
• Esta osteotomía interesa el corte desde la base de la
apófisis zigomática hacia delante, a 1cm por encima
del piso de senos nasales, hasta llegar atrás a la
tuberosidad del maxilar superior. Dando facilidad
para protuir o retruir este segmento según sea
necesario, de igual manera cerrar una mordida
abierta.

CASO CLINICO 1
• La paciente de 20 años de edad, acudió al
centro de ortodoncia preocupada por la
movilidad de un diente temporal, el resalte y
la desviación de línea media inferior, tras un
tratamiento previo de ortodoncia.

• Se procedió a realizar un exhaustivo
diagnóstico del problema óseo y dentario en
los tres planos del espacio así como de la
salud periodontal y articular, tras lo cual se
informó de los distintos planes de tratamiento
con sus respectivas ventajas e inconvenientes.

• Al resultar imprescindible la colaboración del
cirujano maxilofacial en uno de ellos, se remitió a la
paciente a la consulta de cirugía maxilofacial donde
se la informó de los potenciales beneficios y efectos
secundarios del tratamiento combinado.

ANAMNESIS:
• Nombre: E.C.
— Edad: 20 años y 8 meses.
— Historia médica: Sin interés.
— Motivo de consulta: Movilidad de un diente
temporal, resalte y desviación de la línea
media inferior.

Diagnóstico
• 1. Análisis extraoral:
— Tercio inferior ligeramente menor que el tercio medio.
— Adecuada exposición de incisivos en reposo y sonrisa.
— Sonrisa asimétrica por insuficiente elevación de la comisura
izquierda.
— Perfil convexo.
— Retroquelia inferior.
— Mentón ligeramente retrognático.
— Ángulo mentolabial marcado.

2. Análisis radiográfico:
• 2.1. Ortopantomografía:
• Dentición permanente.
• Cóndilo derecho de menor tamaño que el
izquierdo.
• Agenesia del 45.
• Ausencia de: 18, 14, 24, 28, 35 y 48.

• — 2.2. Telerradiografía lateral de cráneo y trazado
cefalométrico:
• Mesofacial.
• Clase II ósea de causa mandibular.
• Incisivos correctamente ubicados respecto a sus
bases óseas.

3. Análisis intraoral:
• — Desviación de la línea media inferior hacia la
izquierda 1,5 mm de causa dentaria inferior (arcada
inferior asimétrica como consecuencia de un
tratamiento previo de ortodoncia que involucró
extracciones dentarias asimétricas en la arcada
inferior, manteniendo el 85 a pesar de la agenesia).

• — Mordida cruzada de 46-16 y 17 de causa dentaria inferior
(exceso de torsión corono-vestibular del 46 y ubicación fuera
de la línea de arcada).
— Resalte: 5 mm.
— Lado derecho: Clase II molar completa y clase I canina.
— Lado izquierdo: Clase II molar y clase II canina completa.
— Sobremordida: 4,5 mm.
— Presencia de cálculo en lingual del sector anterior inferior.

Plan de tratamiento
• El primer paso antes de comenzar la planificación del tratamiento consiste
en determinar los objetivos de tratamiento para cada caso en particular y
centrados en cada una de las áreas que potencialmente vayan a afectarse
por el tratamiento propuesto. A su vez dichos objetivos constituyen un
marco de referencia tanto para el paciente como entre los distintos
profesionales, así como un elemento crítico para la evaluación de los
resultados obtenidos a la conclusión del tratamiento. Dichos objetivos
son:

• 1. Estética facial.
2. Estética dental.
3. Oclusión funcional.
4. Salud periodontal.
5. Estabilidad.
6. Satisfacción del motivo de consulta del paciente.
En base a ello se valoraron 2 opciones de tratamiento:

Opción A: Tratamiento sólo con
ortodoncia
• — Tartrectomía.
— Reapertura del espacio entre el canino inferior izquierdo y el primer
premolar inferior izquierdo, con el objetivo de corregir el resalte, la clase II
canina izquierda, obtener simetría en la arcada inferior y centrar las líneas
medias dentarias.
— Extracción del segundo molar temporal inferior derecho y cierre del
espacio hasta la obtención de un tamaño idéntico al generado en el lado
contralateral.

• Corrección de la mordida cruzada posterior derecha, mejorando el torque
del 46 y llevándolo a su sitio en la arcada dentaria.
— En última instancia, sería necesario rehabilitar los espacios del tercer y
cuarto cuadrante.
— A efectos del posible impacto en relación a los objetivos de tratamiento
mencionados con anterioridad, se valoró el potencial efecto deletéreo
sobre la salud periodontal ante la necesidad de protruir en exceso los
incisivos inferiores y la eventualidad de forzarlos demasiado respecto a la
cortical vestibular,

• ,así como respecto a la estética facial al acentuarse el ángulo
mentolabial. Además se tuvo en cuenta el bajo nivel de
predictibilidad en cuanto a cumplimiento de los objetivos a
nivel oclusal, como también un incremento del riesgo de
recidiva ante la inevitable vestibulización excesiva del sector
antero-inferior.

Opción B: Tratamiento combinado de
ortodoncia y cirugía ortognática
•
Tartrectomía.
— Extracción del segundo molar temporal inferior derecho con objeto de
obtener simetría en la arcada inferior, centrando la línea media dentaria
inferior con la dentaria superior y descompensando la clase II esquelética.
— Corrección de la mordida cruzada posterior derecha, mejorando el
torque del 46 y llevándolo a su sitio en la arcada dentaria.

• Extracción del 38.
— Posteriormente se realizaría cirugía ortognática de avance
mandibular a fin de armonizar la estética facial de la paciente
y obtener un adecuado grado de resalte y sobremordida, así
como clase I canina y clase II molar completa bilateral.
— En última instancia, se pasaría a la fase de asentamiento y
terminación hasta cumplir con todos los objetivos de
tratamiento a nivel oclusal.

• Con esta opción se cumplirían todos los objetivos de
tratamiento.

La paciente prefirió decantarse por la opción B,
motivada fundamentalmente por el mayor grado de
cumplimiento en relación a los objetivos de
tratamiento planteados.

Cirugía
• Bajo anestesia general se hizo una intubación
nasotraqueal. Se realizó una osteotomía sagital
mandibular Obwegesser-Dalpont-Epker, que para
obtener una buena superficie de contacto, se llevó
hasta distal del 2º premolar.

• El fragmento distal fue liberado extensamente para conseguir
un avance sin tensiones. Se colocó una férula donde habíamos
programado que se fijase la osteotomía.
Las fracturas se fijaron con miniplacas de 2mm. y tornillos
bicorticales clase II tras comprobar la adaptación pasiva de la
férula.
La paciente fue extubada en quirófano y dada de alta a las 24
horas.

Discusión
• La clase II es la maloclusión más frecuente en ortodoncia y
también la tratada en mayor porcentaje de casos por los
cirujanos maxilofaciales. Se estima que un 5% de los
caucásicos son susceptibles de un avance mandibular.
Habitualmente la clase II no es un problema sagital puro, sino
que se asocia a un problema vertical siendo el más frecuente
el exceso vertical maxilar con o sin mordida abierta.

• El avance mandibular se realiza utilizando la osteotomía sagital de rama.
En los casos de cirugía monomaxilar mandibular, el tamaño del resalte
determina la magnitud del avance de la mandíbula y es por ello crítico que
el ortodoncista cree el resalte necesario eliminando las compensaciones
dentoalveolares a su vez. En aquellas ocasiones en que se requiera, se
emplea una mentoplastia para conseguir el resultado estético adecuado.
Los avances mandibulares son predecibles con un porcentaje pequeño de
recidiva si se ejecutan satisfactoriamente.

CASO CLINICO 2
• 1. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y RADIOGRÁFICO:
• Hombre de 24 años se presenta con maloclusión clase III de Angle.
Se realiza el diagnóstico ortodóncico a través del examen clínico, estudios
radiográficos(radiografías panorámicas y teleradiografías de frente y
perfil, para cálculos cefalométricos), estudios de modelos y fotografías de
cara de frente y perfil.

• En dicho diagnóstico se observa un deficiente desarrollo
del maxilar superior en sentido sagital y transversal,
contrastando con un desarrollo excesivo del maxilar
inferior en los mismos planos del espacio.
• El equipo de Cirugía Ortognática, integrado por cirujanos y
ortodoncistas, planifica eltratamiento que constará
de tres etapas.

Se instruye al paciente sobre la complejidad del
tratamiento; dándole a conocer detalles tanto del
tratamiento ortodóncico como el tratamiento quirúrgico.

2. PLAN DE TRATAMIENTO:
•
En esta etapa, el ortodoncista trabaja alineando las arcadas
dentariasen forma independiente, para lograr la oclusión
correcta en la cirugía.
Se planifica un triple procedimiento quirúrgico, que
comprende adelantamiento de maxilar superior de 5 mm.

•
Mediante la técnica de Le Fort I, disyunción del mismo maxilar en la línea
media de 6 mm. Y retrusión del maxilar inferior de 6 mm., mediante
latécnica de Obwegeser Dal Pont.
La intervención quirúrgica se realizó bajo anestesia general, con
intubación nasotraqueal.
La osteosíntesis, en este caso, fue rígida mediante el uso de miniplacas de
titanio. Esto permitió que en el posoperatorio inmediato el paciente no
permanezca con la fijación intermaxilar, debido a que no es necesario.

ORTODÓNCICA
POST
QUIRÚRGICA
•
Superado el posoperatorio, se llega a esta última etapa.
Aquí se persigue el objetivo de mantener la nueva relación de
ambos maxilares, lograda en la cirugía, y ajustar detalles
oclusales para así llegar al resultado más favorable posible
para el paciente.Foto de cara de frente y de perfil derecho.
Post operatorio de 20 días.

• La cirugía en la preparación de tejidos para
recibir una prótesis en la cavidad oral, es algo
común en nuestra práctica diaria, para
corregir deformidades en tejidos duros o
blandos y en ocasiones la reposición de tejido
duro como soporte.

CIRUGIA PREPROTESICA
REQUISITOS REBORDE ALVEOLAR
(Según Goodsell)
1.- Soporte óseo adecuado para la prótesis.
2.- Hueso cubierto con tejido blando
adecuado.
3.- Ausencias de socavados o protuberancias
sobresalientes.
4.- Ausencia de rebordes agudos.
5.- Surcos vestibular y lingual adecuados.

REQUISITOS REBORDE ALVEOLAR
(Según Goodsell)
6.- Ausencia de bandas cicatriciales que impidan el
asentamiento normal de la prótesis en su periferia.
7.- Ausencia de fibras musculares o frenillos que movilicen
la periferia de las prótesis.
8.- Relación satisfactoria de los rebordes alveolares superior
e inferior.
9.- Ausencia de tejidos blandos, redundancias o hipertrofias
en los rebordes o en los surcos.
10.- Ausencia de enfermedades neoplásicas.

PRINCIPIOS DE CIRUGIA PLASTICA BUCAL

- MANIPULACIÓN SUAVE DE LOS TEJIDOS BLANDOS
- PRESERVACION DE LA IRRIGACION
- INCISONES LINEALES Y NITIDAS
- COLGAJO MUCOPEROSTICO
- BUENA SINTESIS DE LOS TEJIDOS BLANDOS
- SUTURAS NO A TENSION
- PREVENSION DE LAS INFECCIONES

COMPLICACIONES
• Las posibles complicaciones pueden ser:
• lesión de estructuras anatómicas (vasos, nervios, cavidades),
• hematomas,
• edemas,
• neuralgias,
• hemorragias,
• infecciones,
• formación de tejidos cicatriciales o desgarros mucosos,
• problemas en la retención,
• recidiva.

TEJIDOS BLANDOS

1.- FRENILLOS
2.- BRIDAS CICATRIZALES
3.- HIPERPLASIAS
- del surco vestibular
- del mucoperiostio
- de la tuberosidad
- papilares
4.- INSERCIONES MUSCULARES


TEJIDOS DUROS
1.- EXODONCIA Y ALVEOLOPLASTIA
2.-PROTUBERANCIAS Y CRESTAS AGUDAS
3.-TORUS PALATINO Y MANDIBULAR
4.- TUBEROSIDAD MAXILAR
5.- APOFISIS GENIANA Y CRESTA MILOHIOIDEA
6.- PROFUNDIZACION NERVIO MENTONIANO
7.- RAICES DIENTES INCLUIDOS Y QUISTES RESIDUALES
8.- PLASTIAS DE AUMENTO
9.- OSTEOTOMIAS CORRECTORAS
10.-IMPLANTES ALOPLASTICOS DENTALES

PREPARACION DE REBORDES PARA PROTESIS
TEJ BLANDO
- PREPARACIONES INICIALES
TEJ DURO

- PREPARACIONES SECUNDARIAS

PREP. INICIALES TEJIDOS BLANDOS

- FRENILLOS HIPERTROFICOS
- HEMANGIOMAS
- FIBROMAS TRAUMATICO
- CICATRICES
- INSERCIONES MUSCULARES ALTAS
- HIPERPLSIA FIBROSA TUBEROSIDAD

Frenectomia por exeresis
romboidal

PREP. INICIALES TEJIDOS DUROS
- ALVEOLOPLASTIA
- ALVEOLECTOMIA
- RESECCION TORUS ( PALATINO, MANDIBULAR)
- RESECCION REBORDES AGUDOS
- REDUCCION ESCALONES
( ESCALON LINGUAL)
( LINEA OBLICUA EXTERNA)

PREP. INICIALES TEJIDOS DUROS Y BLANDOS

-TUBEROPLASTIA

ALVEOLOPLASTIA

• OBJETIVOS

• LOGRAR UN REBORDE ALVEOLAR LISO, ANCHO
Y REDONDEADO

ALVEOLOPLASTIA

• PRECAUCIONES

• RESECAR LA MENOR CANTIDAD DE HUESO
• CONSERVAR HUESO CORTICAL
• DIFERIR PLASTIA

ALVEOLOPLASTIA

TECNICAS
1.- COMPRESION ALVEOLAR
2.- ALVEOLOPLASTIA SIMPLE
3.- ALVEOLOPLASTIA CORTICAL VESTIBULAR
4.- ALVEOLOPLASTIA INTRASEPTAL O
DE DEAN
5.- ALVEOLOPLASTIA DE OBWEGESER

PREPARACIONES SECUNDARIAS

- EPULIS FISURADO
- HIPERPLASIA PAPILAR INFLAMATORIA
- EXTENSION DEL REBORDE

EXTENSION DEL REBORDE

1.- VESTIBULOPLASTIA:
- TRANSPOSICIONAL
- REEPITELIZACION
- INJERTO ( CUTANEO O MUCOSO)
2.- INJERTO OSEO
3.- OSTEOTOMIAS CON INTERPOSICION
4.- IMPLANTES SUB MUCOSOS (HA)
5.- IMPLANTES PERMUCOSOS

VESTIBULOPLASTIA O PROFUNDIZACION DE
VESTIBULO

4.- IMPLANTES SUB MUCOSOS (HA)

INCISION Y LEVANTAMIENTO DE COLGAJO

OTEOTOMIA CON FRESA
QUIRURGICA

TUMORES QUISTES Y NEOPLASIAS.
TUMORES.
• TUMORES.
• TUMOR = Cualquier agrandamiento de tejido
localizado o cualquier crecimiento, ya sea de
naturaleza quística, inflamatoria o neoplásica.

Dificultad en le diagnóstico de tumores.

• La gran variedad de tumores
• Nomenclatura confusa
• Aspectos clínicos variables.

• Ventajas del C. Dentista en el diagnóstico de
tumores:
• Atención precoz por parte del enfermo
• Visualización del tumor.
• Palpación digital
• Facilidad de biopsias

• Clasificación de los tumores de la boca y maxilares.
• Tumores inflamatorios
• fibromatosis gingivales
• neoplasias benignas
• queratosis
• neoplasias malignas
• neoplasias mixtas
• quistes
• enfermedades del tejido fibroso.

Tumores inflamatorios
• Representan más de la mitad de todos los
tumores de la boca, generalmente proceden
de una irritación crónica.
• Es una masa granulomatosa compuesta por
elementos inflamatorios procediendo de la
localización de una reacción inflamatoria
abundante y productiva.

• Histológicamente presentan en la mayoría de
los casos:
• Elementos angioblásticos.
• Células inflamatorias.
• Elementos fibroblásticos.

• Hallazgos clínicos.
• Su aspecto varía según su localización,
presencia o ausencia de irritaciones
superpuestas, causa específica y tiempo de
evolución, y normalmente presentan:

• Masa tumoral fácilmente observada, en
cualquier región de la boca, bien localizada y
límites periféricos muy bien definidos, rojo, y
en lesiones crónicas puede ser menos intenso
hasta llegar al blanco.

• Los rojos intensos son blandos, los pálidos son
semiduros o duros cuando se encuentran en
mucosa bucal, piso de la boca, lengua o labios,
también son móviles que los caracteriza de
una lesión no infilitrativa, en la encía o el
paladar pierden bastantes de estas
características.

• Sangran fácilmente pudiendo durar mucho
tiempo la hemorragia, su superficie
redondeada y lisa, si esta queratinizado blanco
o gris. Pueden estar ulcerados con signo de
infección y necrosis, su superficie puede esta
ranurada o con grietas producidas por dientes,
rebordes o ganchos de prótesis.

• Puede ser asintomático, descubriéndolo el
paciente por su tamaño o hemorragia, en
ocasiones un traumatismo sobre el tumor
produce sangrado, infección y necrosis.
• El aspecto clínico depende de su actividad
fibroblástica presente y cambia al
aumentar o disminuir la inflamación

• Etiología.
• Irritación crónica o aguda, física, química o
bacteriana.
• Historia clínica.
• Se puede identificar a simple exploración, pero con
infecciones superpuestas o traumatismo puede
aparentar neoplasia, el auxilio de la biopsia puede
dar el diagnóstico definitivo.
• El crecimiento es lento y gradual de meses a años.

• Técnicas de laboratorio.
• La biopsia y el análisis microscópico son un
gran auxiliar.
• Tratamiento
• Debe dirigirse a 2 objetivos:
• Eliminar la causa
• Extirpación quirúrgica, legrado,
electrocauterización o ablación con láser.

• Pronostico.
• Las recidivas se pueden presentar por una
extirpación incompleta, por persistir la causa,
pero aunque se ulceren o necrosen no
malignizan.

ENFERMEDADES QUISTICAS Y
PSEUDOQUÍSTICAS.
• QUISTE Es una lesión que consiste en un saco o
espacio anormal, que contiene una sustancia líquida
o semisólida, limitado por un epitelio y encerrado en
una cápsula de tejido conjuntivo.
• Los quistes pueden ser centrales o intraoseos y
periféricos o de tejidos blandos, a su vez cada una de
estas entidades tiene diferentes clases de quistes,
pudiendo ser infecciosos, de desarrollo, de retención
y neoplásicos.

Características radiográficas de los quistes
centrales o intraoseos.
• La radiolucencia es homogénea, de bordes
agudos, bien definidos y curvados, ovoide,
elípticos, circulares o lobulados. Una zona
hiperperióstica rodea total o parcialmente la
radiolucencia, si se extiende entre los dientes
hay migración dental, desplazamiento del
canal mandibular o el suelo de los senos
maxilares.

• Pueden ocasionar resorción radicular, aunque
también esto se puede deber a una neoplasia
o a una infección.

QUISTES DE LOS HUESOS Y TEJÍDOS
BLANDOS BUCALES Y PERIBUCALES.

• TÉCNICAS QUIRÚRGICAS.
• Existen 2 métodos de tratamiento:
• Enucleación
• Marsupialización u operación de Partsch.

• Debemos considerar preservar el aporte sanguíneo,
evitar el trauma a filetes nerviosos, control de la
hemorragia y la técnica aséptica, manipulación de
tejidos blandos y colgajo aceptable, evitar lesiones
musculares y a grandes vasos, sutura y readaptación
de los tejidos, incisión sobre hueso firme.
• El tejido resecado deberá revisarse
anatomopatológicamente.

QUISTES CONGÉNITOS
• Quistes tiroglosos.
• Deberán tratarse con escisión quirúrgica a
través de una incisión transversal sobre el
quiste.

• Separación cuidadosa del tejido que lo cubre
separándolo por disección del trayecto
fibroso. Para facilitar la exposición del hueso
hioides se separa para ayudar la disección en
este punto y permitir la resección del agujero
ciego, que es el punto final del conducto
tirogloso.

• La herida se cierra la musculatura de la
lengua se junta con suturas interrumpidas con
catgut crómico, se unen los bordes
seccionados del hueso hioides con sutura a
través de la aponeurosis, y en los músculos de
la lengua se coloca un tubo de drenaje.

Quistes y fístulas branquiales
• Se puede utilizar una sustancia radiopaca para
localizarlo e identificarlo, puede utilizarse una
sonda durante su disección, el trayecto se liga
con catgut y la herida se cierra por planos y se
coloca un drenaje por 1 o 2 días.

• Se aborda con una incisión en la parte más
prominente del quiste y paralela al borde
anterior del esternocleidomastoideo, logrando
una exposición adecuada, evitando dejar
residuos de quiste ( recidiva) y dañar grandes
vasos y troncos nerviosos.

Quiste del conducto tirogloso

CASO CLINICO

INTRODUCCIÓN
• El quiste tirogloso es el resultado de restos
del desarrollo embrionario de la glándula
tiroides y se sitúa en la línea media de la
región anterior del cuello, en cualquier
punto, entre la base de la lengua y la
glándula tiroides.

• Esta lesión es congénita y generalmente se
diagnostica más frecuentemente en niños de
edad preescolar o a mediados de la
adolescencia; suele aparecer luego de una
infección de las vías respiratorias superiores,
cuando se inflaman y duele; su tratamiento
siempre es quirúrgico.

• Su padre refiere que, desde el inicio, esta lesión de
más o menos 2 cm. de diámetro, presenta
supuración de un líquido amarillo claro y espeso en
forma espontánea que cedía sin tratamiento, para
luego de 2 á 3 semanas volver a presentar
supuración con las características mencionadas. Dos
años antes de la consulta en nuestro centro, se le
realizó una resección de la lesión con la recidiva de
la misma después de más o menos 1 mes.

• Como antecedentes de importancia, se
menciona intolerancia a la lactosa. Al examen
físico, paciente en buen estado general: PA:
100/60 mm Hg. P: 88 x/m. FR: 22 x/m T:
36.5º C.

• El paciente es hospitalizado y se le realiza lo
operación de SISTRUNK que consiste en la
resección de la fístula hasta su origen que
incluye la resección del cuerpo del hueso
hioides.

• La evolución post operatoria fue sin
complicaciones y es dado de alta al día
siguiente de la intervención; retorna para sus
controles a los 7, 15, 30 y 60 días, sin
evidenciarse recidiva u otras complicaciones.

• El estudio histopatológico de la pieza
quirúrgica resecada confirmó el diagnóstico
clínico.

• En el 80% de los casos, este quiste está
presente a nivel del hueso hioides, 10%
suprahioideos, 7% supraesternales y 3%
linguales. Sólo el 5% de los casos se fistuliza

• Durante su evolución, en forma espontánea o
como consecuencia de uno o más procesos
infecciosos, el quiste puede abrirse a la piel y
transformase en una fístula tiroglosa que se
caracteriza por la expulsión continua de un
material mucoso o seropurulento.

• Su tamaño rara vez rebasa los 4 cm de
diámetro, generalmente es asintomático
aunque hay reportes de presentación aguda;
se describen quistes tiroglosos infectados
causando abscesos en la región sublingual,
conociéndose esta situación como el
Síndrome del Presidente.

• Se presenta como una lesión sobre elevada
con un orifico central, no dolorosa en la
porción anterior del cuello, por encima del
hioides, aunque se describen casos con
localizaciones ectópicas, en el suelo de boca,
mediastino así como intratiroideo, simulando
nódulos.

Figura Nº 2. Quiste Tirogloso fistulizado

• El diagnóstico de quiste tirogloso es
fundamentalmente clínico; las características
del quiste a la palpación, su localización y el
hecho que se desplaza con los movimientos
de la lengua hacen el diagnóstico seguro.

• Clínicamente, es una tumoración quística, en la
línea media del cuello a nivel de la membrana
tiroidea, de pequeño tamaño que oscila desde el de
una nuez al del huevo de una paloma, de superficie
lisa, de consistencia blanda, no adherida a la piel,
pero si al hueso hioides, indolora a la palpación y
que se desplaza con los movimientos deglutorios y
al sacar la lengua.

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