1. Síndrome de Wolf-Hirschhorn
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA
FICHA DE SOCIA/O AESWH
Asociación Española de Síndrome de Wolf-Hirschhorn. NIF: G86044922. Domicilio Social: 28909, Getafe (Madrid).
Teléfonos: 650.78.33.51 E-Mail: aeswh@hotmail.com. Web: http://www.aes-wolf-hirschhorn.es
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PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:
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NOMBRE DE CALLE Nº PISO PTA.
MUNICIPIO: CÓDIGO POSTAL: PROVINCIA
TELÉFONO FIJO: MÓVIL: MAIL:
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OFICINA: D. CONTROL: Nº CUENTA:
¿TIENES ALGÚN TIPO DE RELACIÓN CON UN NIÑO O NIÑA CON SWH?
SI NO
SÓLO PARA AQUELLAS PERSONAS QUE RESPONDIERON AFIRMATIVAMENTE LA PREGUNTA
ANTERIOR
PARENTESCO O RELACIÓN CON EL NIÑO/A :
DATOS DEL NIÑO/A
NOMBRE DEL NIÑO/A PRIMER APELLIDO DEL NIÑO/A:
SEGUNDO APELLIDO DEL NIÑO/A: FECHA DE NACIMIENTO DEL NIÑO/A:
PARA TODOS/AS
TIPO DE COLABORACIÓN:
SOCIO/A
(PROGENITORES O TUTORES DE NIÑOS/AS AFECTADOS/AS)
SOCIO/A COLABORADOR/A
(OTROS)