Historia clínica

1. UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA
TRABAJO AUTÓNOMO
ASIGNATURA:
FISIOPATOLOGÍA I “A”
HISTORIA CLÍNICA:
NEUMONÍA GRAVE ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
CURSO Y PARALELO:
CUARTO “A”
ESTUDIANTE:
BAQUEZEA INTRIAGO YORSI AARÓN
DOCENTE:
DR. ÁNGEL ZAMORA
PERIODO ACADÉMICO:
ABRIL-AGOSTO 2018

2. HISTORIA CLÍNICA
1. DATOS DE ADMISIÓN:
- Nombre Y Apellido: Sayde Kristell Chamorro Rosado
- Número de Cédula: 0936456471
- Género: Femenino.
- Edad: 2 Años.
- Grupo Cultural: mestiza
- Estado Civil: Soltera
-Cantón/Provincia: Guayaquil / Guayas
- Nacionalidad: Ecuatoriana.
- Instrucción Último Año: Sin estudios
Aprobado: Secundaria
- Ocupación: Sin ocupación
- Domicilio: Av. Francisco de Orellana y Portete.
- Lugar De Nacimiento: Guayaquil
- Persona De Información: Mamá
- Forma De Llegada: Ambulatorio
2. MOTIVO DE INGRESO
Tos, fiebre, rinorrea hialina y dificultad respiratoria.
3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES Y FAMILIARES
Nacida de parto normal; peso adecuado al nacer; lactancia materna. No presentó
alteraciones de motricidad ni lenguaje durante su crecimiento. Inmunizaciones:
esquema de vacunaciones del MSP completo.

3. -PATOLÓGICOS:
Enfermedades perinatales: no refiere
Enfermedades de la infancia:
Hospitalizada por siete ocasiones en la institución, tres requirieron UCIP por
neumonía recurrente y status convulsivo. Desnutrición proteico-calórica grado III
asociado a cardiopatía sin esquema nutricional especial.
Enfermedades clínicas:
Enfermedades cardiovasculares: antecedentes de CIV perimembranosa mediana y
ductus arterioso cerrado con dispositivo amplatzer tratado por el servicio de
cardiología con furosemida y captopril.
Enfermedades respiratorias: no refiere
Enfermedades alérgicas: niega
Enfermedad digestiva: antecedente de reflujo gastroesofágico y trastorno
deglutorio en seguimiento con Gastroenterología (Dra. Montalvan) en la que el
TEGD observan paso de contraste a vía aérea y sugieren colocación de gastrotomía,
tratada con dieta espesa.
Enfermedades neurológicas: PCI, microcefalia y convulsiones secundarias a asfixia
perinatal conocidas por el servicio de Neurología (Dra. Vélez) y tratadas con fenitoína
5mg/kg/día cada 12 horas y ácido valpróico 30mg/kg/día cada 8 horas. Último EEG
16/3/17 con actividad eléctrica de bajo voltaje y predominio de hemisferio cerebral
derecho, resto de EEG normales, TC simple de cráneo del 28/3/17 leve disminución de la
sustancia blanca periventricular.
Antecedentes quirúrgicos y traumáticos: no refiere

4. 4. HÁBITOS PERSONALES
Alimentación: dieta hipocalórica e hiperproteica
Apetito: normal
Catarsis intestinal: 1 x 24.
Diuresis: 3.2ml/kilo/hora
Bebidas alcohólicas: no consume
Drogas: No consume.
Tabaco: No consume.
Actividad física: No refiere.
-ANTECEDENTES FAMILIARES
Abuelo materno: HTA diagnosticada hace tres años, medicamente tratado.
Abuela materno: sin estado morboso aparente.
Abuelo paterno: sin estado morboso aparente.
Abuela paterno: Insuficiencia cardiaca diagnosticada hace 9 años, medicamente
tratada.
Madre: sin estado morboso aparente.
Padre: sin estado morboso aparente.
Hermanos: no refiere.
5. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Paciente de 2 años 4 meses de edad que acude a la emergencia con cuadro clínico de
tres días de evolución caracterizado por tos, fiebre, rinorrea hialina, el día de hoy
presenta dificultad para respirar por lo que acude a la consulta.
6. SIGNOS VITALES:
- Presión arterial: 73/47 mmHg
Lugar de la Toma: Miembro Superior Derecho
Posición: Decubito dorsal

5. - Frecuencia Cardiaca: 102 bpm
- Frecuencia Respiratoria: 45/min
- Saturación de Oxigeno: 99%
- Temperatura Axilar: 36.5ºC
7. EXAMEN FISICO:
Impresión general
- Paciente orientado en tiempo y espacio.
- Facie compuesta.
- Actitud compuesta.
- Marcha eubásica
Piel y faneras
- Palidez mucocutánea
- Distribución del vello acorde a sexo y edad.
Cabeza
- Diámetros cefálicos conservados.
- Mucosas hidratadas
- Ojos simétricos, Pupilas isocóricas y reactivas.
- Nariz: rinorrea hialina
- Boca sin asimetrías, mucosas húmedas e hiperémica.
Cuello
- Simétrico
- Sin adenopatía aparente, sin soplo aórtico ni ingurgitación yugular.
Tórax
- Simétrico
- No presenta soplos.
- Taquipneica

6. - Axilas y mamas simétricas sin adenopatía aparente.
Aparato respiratorio
- Expansión simétrica de las bases y vértices pulmonares, con expansión pulmonar
con algunos roncus y estertores crepitantes bilaterales.
Aparato cardiovascular
- Ruidos cardiacos rítmicos sin presencia de soplos.
Abdomen
- Abdomen blando, depresible no doloroso.
- Ruidos hidroaéreos sin signos de visceromegalia
Sistema nervioso
- Escala de Glasgow: 15/15.
- Paciente lúcido, orientado en tiempo y espacio.
- Pares craneales sin alteraciones.
- Irritable a la manipulación.
- Hipotonía e hipotrofia muscular en extremidades.
- Fuerza muscular disminuida, reflejos conservados y simétricos.
Genitourinario
- Espontáneo
- Gasto urinario: 3.2ml/kilo/hora
8. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
-Biometría
Química sanguínea
-Glucosa en ayuna: 92
-Magnesio: 2.53
-Calcio 8.4
- Urea: 27

7. -TGO: 99
-TGP:24
-PCR: 1.90
-Creatinina: 0.31
-Amonio:74.20
- Plaquetas: 172
- Leucocitos: 7.09
Rx de Tórax:
- Conglomerado acinos/alveolares/ diseminados en el parénquima
pulmonar/predominante hacia el lóbulo superior y medio pulmonar derecho. Tórax en
hiperventilación. Posible bula enfisematosa hacia región costofrenica izquierda. Existe la
sospecha de otras bulas en región parahiliar y paracardiaca pulmonar derecha.
Cardiomegalia presente.
9. PLAN DE TRATAMIENTO
1.- Medidas generales
Control de signos vitales
Balance hídrico
Monitorización continua
Cuidados de enfermería
Nistatina tópica (tocaciones bucales cada 6 horas)
2. Neurológico
Acido valproico 2.2ml VO cada 8 horas (38mg/kg/día)
Levetiracetam 1.1ml VO cada 8 horas (38mg/kg/día)
3. Respiratorio
BPAP P/P 8/4 FiO2 70%
Salbutamol 2 puff cada 12 horas
Ipatropio 2 puff cada 12 horas
No Vibrar, solo aspiraciones PRN

8. 4. Digestivo
NPO hasta segunda orden
Omeprazol 1mg/kg IV QD
Medidas antireflujo
Metoclopramida 1.2 mg iv cada 8 horas
5. Hemodinámico
Dextrosa al 5% + electrolitos IV a 30ml/hora
6. Infeccioso
Ceftriaxona 75mg/kg/día IV
Clindamicina 40mg/kg/día IV
7.- Soporte
Furosemida 0.5mg/kg/dosis IV cada 8 horas
Paracetamol 10mg/kg IV PRN
Gluconato de Calcio 100mg/kg/día IV c/6h
Sulfato de Magnesio 50 mg/kg/día IV v/8h
8. Plan
Gasometría arterial x 2, (tarde, amanecer)
Rx tórax amanecer
IC cardiología con ecocardiograma Suspendida
TC de tórax simple y contrastada (diferida)
Recabar captación viral del MSP y VSR en hisopado nasal (29/05/2018)
Recabar HMCx2 (29/05/2018)
Balance hídrico estricto cada 4 horas y mantenerlo negativo.
Seguimiento infectología.
10. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
Neumonía.
11. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Neumonía grave adquirida en la comunidad.

9. 12. ANEXOS FOTOGRÁFICOS

14. Criterio
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección aguda del
parénquima pulmonar que afecta a pacientes no hospitalizados y que se caracteriza por la
aparición de fiebre y/o síntomas respiratorios, junto con la presencia de infiltrados
pulmonares en la radiografía de tórax.
La NAC no es un proceso de manejo sencillo. Establecer el diagnóstico etiológico
y realizar un tratamiento antibiótico adecuado resulta en muchas ocasiones una tarea
complicada. En la práctica clínica diaria no disponemos de muchas técnicas de
diagnóstico microbiológico y los resultados de las mismas con frecuencia se obtienen
tardíamente.
Además, los estudios microbiológicos presentan habitualmente una baja
rentabilidad. Por estas razones, realizaremos el diagnóstico basándonos en la agrupación
de criterios clínicos, analíticos, radiológicos y epidemiológicos. De esta manera
podremos instaurar un tratamiento racional, evitando el uso innecesario de
antibióticos.(A. Méndez Echevarría & F. Baquero Artigao*, n.d.)
Bibliografía
Historia clínica obtenida de Hospital del niño Francisco Icaza Bustamante.
A. Méndez Echevarría, M. J. G. M., & F. Baquero Artigao*, F. del C. M. (n.d.).
Neumonía adquirida en la comunidad. Retrieved from
http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/neumonia.pdf