HISTORIA CLINICA

1. HISTORIA CLÍNICA
AFRODITA MEDINA GONZÁLEZ

2. Documento obligatorio y necesario en el desarrollo de las prácticas de atención sanitarias de
personas humanas y tiene diversas funciones que la constituyen en una herramienta
fundamental de un buen desarrollo de la práctica médica.
La historia clínica con todos sus documentos tiene carácter confidencial. Por lo tanto, todos los
profesionales que tienen acceso a dicha información en su actividad diaria, tienen la obligación
de mantener la confidencialidad. En caso de utilización de algunos de los datos de la historia
clínica con fines docentes, epidemiológicos, debe hacerse sin revelar ningún dato que pueda
identificar al paciente.

3. CONTENIDO
1. Interrogatorio
2. Motivo de consulta
3. Enfermedad Actual
4. Antecedentes
5. Antecedentes Heredo-Familiares
6. Hábitos
7. Hábitos Tóxicos
8. Examen Físico (IPPA)
9. Diagnóstico
10. Evolución
11. Alta

4. Datos relativos al centro.
- Nombre, dirección, teléfono.
- Servicio o Unidad donde se produce el alta.
-Facultativo responsable del alta.
Datos de identificación del paciente.
- Nombre y apellidos.
- No de historia clínica.
- Fecha de nacimiento y sexo.

5. Datos referidos al proceso asistencial.
- Fecha de admisión y alta.
- Motivo del ingreso.
- Estado en el momento del alta.
- Destino.
- Diagnóstico principal.
- Otros diagnósticos (si procede).
- Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos.
- Otros procedimientos significativos (si procede).
- Resumen clínico (antecedentes, exploración física, exploraciones complementarias, curso
clínico y recomendaciones terapéuticas).

7. Referencias
Jane. W Ball . (2014). Guia de Seidel Exploración Fisica. 8ª edición: Elsevier Saunders.
Irigoyen. (2014). Guía exploratoria y signos clínicos en la práctica médica. 9ª edición: MFM.
Rojo Contreras. Wendoline Elva. (2018). Propedéutica y semiología médica. Teoría y practica. 1ra
edición : Manual Moderno.