Estructura y características generales de la HC

1. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA
DE MÉXICO FAULTAD DE MEDICINA
Historia Clínica
Por Becerra Barrón Felipe
Integración Básico Clínica I

2. Historia Clínica
-Documento médico legal que forma parte del expediente
clínico.
-Se caracteriza por ser objetivo y comprensible y en el se
registra la
información del paciente.
-Es el arte de ver, oír, entender y describir la enfermedad
humana.
-Permite la atención continuada a los pacientes por equipos
médicos distintos.

3. Componentes de la historia clínica
*ficha de identificación
*padecimiento actual
*antecedentes heredofamiliares
*antecedentes personales no patológicos
*antecedentes personales patológicos
*interrogatorio por aparatos y sistemas
*exploración física

4. 1.Ficha de identificación
*fecha y hora
*nombre completo
*edad
*domicilio y número telefónico
*ocupación

5. 2.Padecimiento actual
*signos y síntomas

6. 3.Antecedentes heredofamiliares (AHF)
*hipertensión
*diabetes mellitus
*enfermedades coronarias
*trastornos psiquiátricos…

7. 4.Antecedentes personales no patológicos
(APNP)
*hábitos
*inmunizaciones
*vivienda
*religión
*estado civil
*alimentación…

8. 5.Antecedentes personales patológicos (APP)
*enfermedades
*cirugías
*transfusión de sangre
*traumatismos
*alergias
*antecedentes gineco obstétricos

9. 6.Interrogatorio por aparatos y sistemas
*sistema respiratorio
*sistema cardiovascular
*sistema gastrointestinal
*sistema genitourinario
*sistema endocrino
*sistema neurológico

10. 7.Exploración física
-Conjunto de procedimientos o habilidades
de la semiología clínica.
-Nociones básicas del significado de los signos
clínicos y constantes vitales.

11. *inspección

12. *palpación

13. *percusión

14. *auscultación

15. Bibliografía
-Jihan Simon Hasbun, Exploración física y anamnesis
(Internet). Honduras. 19 Abril del 2013 (citado el 8 de
Septiembre del 2014) de:
http://http://es.slideshare.net/jihansimonhasbun1/ge
neralidades-exploracion-fisica-y-anamnesis-19175357
-Carranza Rodríguez R, Guía de Farmacología y
Terapéutica. En: Pasos de la Historia Clínica. 8ª edición.
Madrid: Panamericana: 2007. p 116-118.