1. DISFUNCIÓN CINÉTICA EN UCI
Ft. PILAR MOGOLLON M
Especialista en FT. Cuidado Critico
Docente Universidad Nacional
Universidad Iberoamericana
2.
3. Se desencadena :
1. Respuesta metabólica asociada a la lesión y la infección, que
empieza con la activación de mediadores como las citoquinas
(factor de necrosis tumoral alfa,interleukinas,),
2. Activación de mediadores neuroendocrinos (catecolaminas,
cortisol, insulina, glucagon, hormona antidiurética, renina,
angiotensina, aldosterona y adrenomedulina).
Cambios metabolicos
Con la Inactividad
4. 3. Perpetuación de la respuesta
inflamatoria
4. Alteraciones enzimáticas de la membrana mitocondrial
encargadas de la elaboración de ATP, liberación de sustancias
que llevan a mayor lesión celular
5. Apoptosis de las células, oxidación y activación de
producción de radicales libre, proteasas y liberación de
metabolitos del acido araquidónico (tromboxanos y
leucotrienos)
Cambios metabolicos
Con la Inactividad
5. 6. Catabolismo proteíco resultante
de la repriorización de los procesos metabólicos que
buscan proveer un incremento de sustratos
en los tejidos involucrados en la defensa contra la
injuria.
Cambios metabolicos
Con la Inactividad
6. «Se define el síndrome de desacondicionamiento físico
como el deterioro metabólico y sistémico del organismo
como consecuencia de la inmovilización prolongada…»
Disfunción cinética
y desacondicionamiento físico
7. Severidad de la enfermedad o lesión,
Duración del periodo de reposo,
Patología concomitante como diabetes, desnutrición,
etc.,
Reserva cardiovascular,
Edad y sexo.
Factores influyentes en la severidad
de la disfunción:
8. 1. Alteraciones tanto en el sistema nervioso central
como periférico.
2. Transtornos emocionales y de la conducta con
tendencia a la depresión, aislamiento y déficits
intelectuales manifestados por pérdida de la memoria
reciente.
3. Transtornos del patrón de sueño, labilidad
autonómica, e incoordinación.
Alteraciones en el SISTEMA NERVIOSO
9. 1. Atrofia de las fibras musculares tipo I
2. Fatiga muscular por menor capacidad oxidativa de la
mitocondria
3. Baja tolerancia al déficit de oxigeno y una mayor
dependencia de metabolismo
Sistema muscular
10. 1. Cambios metabólicos:
pérdida de nitrógeno ureico, de 2 a 12 gr por día,
perdida de calcio hasta 4 gr por día y
balance negativo de sodio, potasio y fósforo.
> 8 semanas de inmovilidad :
intolerancia a carbohidratos y pérdida del 16% de
masa ósea
riesgo de trombosis venosa profunda e hipotensión
ortostática.
catabolismo proteico con balance nitrogenado
negativo
Sistema muscular
11. Deficiencia o alteración de la función y desempeño
muscular:
Cambio de fibras musculares (incluyendo efectos
negativos en las fibras musculares diafragmáticas)
metabólicas y energéticas
Desequilibrios electrolíticos, alterando la contracción
muscular.
Sistema muscular
12. Osteoporosis: .
Durante la inmovilización se pierde este estrés y esto
lleva a aumentar la reabsorción ósea (actividad
osteoclástica) causando osteoporosis
Sistema muscular
13. Fibrosis y anquilosis articular:
1. Cambios degenerativos con áreas de necrosis y
erosión, debido a cambios en el balance de los
proteoglicanos.
2. Contracturas de los tejidos conectivos extra-
articulares : anquilosis de la articulación (primeras
dos semanas de inmovilización)
14. pérdida de masa muscular
pérdida de peso corporal,
alteración en la cicatrización de heridas, incremento
del VO2
aumento del trabajo miocárdico
alteración en los mecanismos de respiración
15. Aumento en la frecuencia cardíaca en reposo
(imbalance función del sistema nervioso autónomo)
Alteracion de la respuesta cardiovascular al ejercicio
Aumento mayor de la frecuencia cardíaca a cualquier
nivel de ejercicio.
Cambios en la frecuencia cardiaca :
el período diastólico de llenado del ciclo cardiaco se
acorta y se disminuye la perfusión miocárdica
SISTEMA CARDIOVASCULAR
16. Hipotensión ortostática:
Alteración del reflejo barorreceptor carotídeo.
Cuando una persona desacondicionada se levanta hay
un aumento anormal de la frecuencia cardiaca hasta
de 37 latidos por minuto
Signos y síntomas de hipotensión ortostática como
mareo, náusea, sudoración, palidez, taquicardia y
caída de la presión sistólica.
Síncope y angina.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
17. Pérdida de tolerancia ortostática
Alteración de la función los barorreceptores cardiacos
Disfunción endotelial:
«desacondicionamiento cardiovascular :
grandes cambios hemodinámicos :
taquicardia postural ortostática,
la disminución de la
actividad hemodinámica con el daño endotelial
disfunción en la microcirculación por pérdida de estrés
vascular
SISTEMA CARDIOVASCULAR
18. Flebotrombosis: La triada de Virchow señala tres factores
para la formación de coágulos:
1. Factores intrínsecos de la sangre,
2. Lesión de la pared del vaso,
3. Estasis del flujo sanguíneo.
La inmovilidad:
estasis sanguíneo por la disminución del efecto de bomba
normalmente generado por la contracción de los músculos
gastrocnemios favoreciendo la flebotrombosis.
Aumenta la viscosidad sanguínea.
«La flebotrombrosis aumenta el riesgo de tromboembolismo
pulmonar en el paciente inmovilizado. »
19. Disfunciones de carácter restrictivo u obstructivo,
Alteraciones en las capacidades y volúmenes
pulmonares
Deficiencias en la ventilación:
alteración del reflejo de la tos
deficiencia en el aclaramiento de la vía aérea
deficiencias en la respiración e intercambio gaseoso.
Sistema respiratorio
22. Aumento FC reposo
Hipotensión ortostàtica
DisminuciónVE
Flebotrombosis
Atrofia muscular
Debilidad muscular
Disminución tolerancia al
ejercicio
Disminución capacidad vital
Alteración relaciónV/Q
Alteración mecanismo de tos
Incoordinación muscular
Relación sinergico-antagónica
del diafragma
Impacto sistémico del reposo
23. Osteoporosis
Aumento de la
reabsorción ósea
Fibrosis articular
Aumento de la resistencia a la
insulina
Diminución ATP
Neuropatías por
atrapamiento
Deprivación sensorial
Incoordinación
Alteración patrón de sueño
Impacto sistémico del reposo
24. >> estrés oxidativo
< capacidad generar fuerza
Disminución área seccional
Aumento capasa 3- ubiquitina
Atrofia: < síntesis proteica
Zonas de micro-ruptura
Aumento vacuolar anormal
> Niveles glutation
Anormalidad mitocondrial
25. Zudin Puthucheary, MRCP; Stephen Harridge, PhD; Nicholas Hart, PhD Skeletal muscle dysfunction in critical care:
Wasting, weakness,and rehabilitation strategies. Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 10
Cambios morfológicos
Cambio fibras
tipo I a II ??? < capacidad
contráctil
<capacidad
aeróbica
Disminución
síntesis proteica
muscular
Atrofia
Pérdida masa
muscular
Catabolismo
El aumento en la sobrevida de los pacientes en UCI ha sido logrado en las últimas dos décadas, como resultado de la aplicación de númerosas estrategias terapéuticas basadas en la evidencia. Como resultado, muchos pacientes con grados extremos de patologías criticas han sobrevivido luego de largos procesos de rehabilitación . Una complicaciòn común es el desarrollo de una profunda debilidad neuro-muscular llamado UCI-AW, lo cual genera a mediano y largo plazo una severa limitación funcional en muchos sobrevivientes.
Aumento caspasa 3 ubiquitina Responsables proteolísis muscular está claro quea pérdida de la capacidad de generar fuerza diafragmática no puedeser atribuido a la atrofia solo, como muchos estudios han demostradoque la pérdida de fuerza es persistente incluso después de corregir cualquierreducciones área de sección transversal en el músculo Más allá de disminución de la fuerza diafragmática, un número decambios histológicos y bioquímicos se han descritoen los diafragmas de los animales con VIDD. Estos incluyenla atrofia de las fibras musculares], que aparecea ser el resultado de ladisminución de síntesis de proteínas así como una mayor degradación de la proteínas muscula,rremodelación de fibra, como se indica por los cambios en la expresiónde múltiples estructurales y signos delesión muscular de fibra, incluyendo las miofibrillas interrumpidas,aumento del número de estructuras vacuolares anormales En un análisis post-mortem de los recién nacidos, la atrofia de las fibras musculares del diafragma se encontró en pacientesque recibieron asistencia ventilatoria durante 12 días o másinmediatamente antes de la muerte, mientras que estos cambios no fueronpresentes en los músculos extradiaphragmaticos de los mismoslos pacientes o los diafragmas de los recién nacidos ventilados por 7 días omenos Más recientemente, en un estudio sin precedentes, Levine et al. evaluaron las muestras de biopsia de diafragma de adultoscon muerte cerebral donantes de órganos que se habían sometido mecánicaventilación por períodos variables de tiempo (18 a 69 h) antes de lala donación de órganos, y los compararon con las muestrasobtenidas de pacientes que fueron sometidos a control de tóraxla cirugía para las lesiones benignas o cáncer de pulmón localizado(Ventilación mecánica durante 2-3 horas). En comparación con ellos controles, las muestras de biopsias del grupo de donantes de órganosmostraron una disminución de área de sección transversal de contracción lenta yfibras de contracción rápida (atrofia), disminución de los niveles de glutatión(Lo que sugiere aumento del estrés oxidativo), y la mayor expresiónde activa la caspasa-3 y las ligasas de ubiquitina E3atrogina-1, y el músculo dedo anular proteína-1 (MuRF-1)(Implicado en la proteólisis muscular).