2. Definición
S Desarrollo de nódulos regenerativos rodeados de bandas
de fibrosis en respuesta a daño crónico del hígado.
S Conforme la cascada de destrucción hepática progresa,
el paciente muestra signos de función mental, física y
bioquímica disminuida.
S Hipertensión portal y enfermedad hepática terminal.
S Muerte
Lancet 2008; 371: 838–51
3. Epidemiología
S Prevalencia exacta se desconoce
S 0-15% o 400 000 en USA
S 30, 000 muertes/año
S 373 000 hospitalizaciones en 1998
S 10, 000 muertes Cáncer hepatocelular
S La mayoría en hígados cirróticos
Lancet 2008; 371: 838–51
4. Epidemiología
S Infradiagnóstico en relación a esteatohepatitis NO alcohólica y
VHC
S 1% de la población cirrosis histológica
S Existe tendencia a aumentar incidencia de hepatocarcinoma
S Sobretodo asociado a VHC
S Cirrosis “silente”: 10% de autopsias
Lancet 2008; 371: 838–51
5. Fisiopatología
S Fibrosis: reemplazo de tejido dañado por cicatriz colagenosa.
S Causa de enfermedad hepática
S Factores ambientales
S Factores del huésped
Lancet 2008; 371: 838–51
6. Fisiopatología
S Perpetuación de la respuesta inmune normal, resultando en
una continuación anormal de la fibrogénesis.
S Existe distorsión de la vasculatura
S cortocircuito de flujo portal y arterial hacia las venas
hepáticas
S compromete intercambio entre los sinusoides hepáticos y el
parénquima hepático adyacente.
Lancet 2008; 371: 838–51
7. Fisiopatología
S Los sinusoides hepáticos están limitados por endotelio
fenestrado sobre una capa de tejido conectivo permeable en el
espacio de Dise.
S Este contiene células hepáticas estelares y algunas células
mononucleares.
S Del otro lado del espacio de Dise se encuentran hepatocitos
que se encargan de todas las funciones del hígado conocidas.
S En cirrosis: CAPILARIZACION.
Lancet 2008; 371: 838–51
10. Fibrogénesis hepática
S Proceso complejo:
S Acumulación de proteínas de matriz extracelular
S Contracción tisular
S Alteración de flujo sanguíneo
Clin Liver Dis 10 (2006) 459–479
17. Clin Liver Dis 12 (2008) 915–937
“Regresión o reversión???
18. Etiología
S Infecciosa
S Hepatitis viral
S Autoinmune
S CBP
S CEP
S HAI
S Vascular
S Síndrome de Budd- Chiari
S Hereditaria
S Hemocromatosis
S Enf. Wilson
S Deficiencia de alfa-1
antitripsina
S Alcohol
S NASH
Med Clin N Am 93 (2009) 787–799
19. Otras
S Fármacos
S α metildopa
S Amiodarona
S Hipervitaminosis A
S Metabólicas
S A. Glucogeno
S Mucopolisacaridosis
S Infecciosas
S Sífilis
S Esquistosomiasis
S Cardiaca
S Enfermedad injerto vs
huésped
S Obstrucción biliar secundaria
S Sarcoidosis
S Intoxicación
S Tetracloruro de carbono
S Dimetilnitrosamina
Med Clin N Am 93 (2009) 787–799
20. Factores contribuyentes al riesgo de
desarrollar cirrosis:
S Cirrosis por VHC:
S Consumo moderado de
alcohol.
S Edad > 50 años.
S Género masculino.
S Cirrosis por NASH
S Edad mayor
S Obesidad
S Resistencia a la insulina
o DM 2
S HAS
S Hiperlipidemia
Lancet 2008; 371: 838–51
21. Presentación clínica
S Indolente, asintomática.
S Diagnóstico incidental por hipertransaminasemia o
hallazgos radiológicos.
Lancet 2008; 371: 838–51
26. Presentación clínica
S Ginecomastia, pérdida de patrón
vello.
S Aumento de conversión de
androstenediona a estrona y
estradiol, disminución de
degradación hepática de estradiol.
S Hipogonadismo
S Efecto tóxico directo de alcohol o
He.
S Disminución de la líbido e
infertilidad.
Lancet 2008; 371: 838–51
27. Presentación clínica
S Exploración de abdomen
S Hígado aumentado de volumen, doloroso.
S Más común: Díficil de palpar.
S Esplenomegalia
S Ascitis
S Disminución sobrevida 50% a 2 años.
S Cabeza de medusa
S Hipertensión portal, cortocircuito a vena umbilical.
Lancet 2008; 371: 838–51
29. Presentación clínica
S Asterixis
S Encefalopatía hepática.
S Fetor hepaticus
S Dimetilsulfido volátil, especialmente en cortocircuitos
portosistémicos e insuficiencia hepática.
S Anorexia, fatiga, pérdida de peso, desgaste muscular.
S Catabolismo.
S DM 2
Lancet 2008; 371: 838–51
31. Marcadores bioquímicos
S No hay un sólo marcador para cirrosis.
S Pruebas de funcionamiento hepático:
S AST y ALT: daño hepatocelular.
S Predice el grado de inflamación pero no el grado de cirrosis.
S Radio AST/ALT:
S Normal 0.8.
S Hepatitis alcohólica 2:1
S NASH < 1, incrementa a > 1 con aumento de fibrosis.
S E: 75% y S: 32-83% para cirrosis
Med Clin N Am 93 (2009) 787–799
32. Marcadores bioquímicos
S Pruebas de funcionamiento hepático:
S TP y albúmina: marcadores de síntesis. (Child-Pugh o
MELD)
S TP predice probabilidad de sobrevida.
S Correlaciona con el grado de fibrosis.
S ** coagulopatías, malabsorción, malnutrición.
S Albúmina sólo sintetizada en el hígado.
S ** malabsorción intestinal, malnutrición y síndrome nefrótico.
Med Clin N Am 93 (2009) 787–799
33. Marcadores bioquímicos
S Trombocitopenia:
S < 150 000
S Moderada: 50 000 – 75 000 (13%)
S Hiperesplenismo
S Disminución de producción, destrucción aumentada y
disfunción plaquetaria.
S Trombocitopenia de < 160 000: S. 80% E. 58% en
pacientes con VHC.
Med Clin N Am 93 (2009) 787–799
34. Marcadores bioquímicos
S Bilirrubina
S Alteración en excreción, exacerbada por inflamación
sistémica.
S Inmunoglobulinas
S Cortocircuito portal que arrastra antígenos intestinales hacia
ganglios linfáticos estimulación de células plasmáticas.
S Desordenes de Na
S Anemia
S Deficiencia de folatos, hiperesplenismo, toxicidad directa,
pérdidas gastrointestinales.
Lancet 2008; 371: 838–51
35. Marcadores bioquímicos
S Predecir cirrosis:
S PGA (concentración sérica de apolipoproteína A1).
S FIB-4: AST, ALT, Plaquetas y edad.
S En pacientes con VHC
S FibroTest: α2- microglobulina, haptoglobina, gamaglobulina,
apolipoproteína A1, GGT y bilirrubina total.
Med Clin N Am 93 (2009) 787–799
36. Marcadores bioquímicos indirectos
S Estudios de función metabólica:
S Aliento con C- aminopirina (ABT)
S Capacidad metabólica de hepatocitos, en termino de actividad
enzimática microsomal.
S Se basa en la demetilación y metabolismo subsecuente del
radiotrazador por la N-demetilasa (P450).
S Se mide el CO2 exhalado
European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2010, 00:000–000
37. Marcadores bioquímicos indirectos
S Estudios de función metabólica:
S Depuración de verde de indocianina.
S Es eliminado exclusivamente por el hígado por la bilis, sin
recirculación enterohepática.
S Se conjuga con la bilis a los 8 min de administración.
European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2010, 00:000–000
38. Marcadores bioquímicos directos
S Cambios de matriz extracelular
S Péptido procolágeno
S Colágeno tipo IV
S Laminina
S Ácido hialurónico
S TGF-β
S Meetaloproteinasas de matriz
Med Clin N Am 93 (2009) 787–799
39. Fibroscan
S Elastografía transitoria (Fibroscan)
S Estudia firmeza hepática basada en la velocidad de onda elástica
vía transductor intercostal.
S Entre más firme sea el tejido, más rápido se propaga la onda.
S Se expresa en kPa. (N: 4 – 6 kPa, cirrosis: 12 – 14 kPa)
S Rápido, no invasivo y reproducible.
Lancet 2008; 371: 838–51; European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2010, 00:000–000
40. Elastografía (Fibroscan)
S Lóbulo derecho, paciente
en decúbito dorsal y brazo
derecho en abducción
máxima.
S Especialmente es
pacientes con infección
por VHC.
S Limitado por:
S Obesidad, ascitis y
pequeños espacios
intercostales.
Lancet 2008; 371: 838–51; European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2010, 00:000–000
41. S
Diagnóstico
etiológico
Etiología Marcador bioquímico
Alcohólica AST/ALT > 2
GGT
Deficiencia de α-1 antitripsina de α-1 antitripsina
HAI ANA’s +
ASMA +
LKM +
Globulinas
VHB HbsAg ± eAg
HepB DNA
ALT, AST
VHC VHC Ab +
RNA VHC +
ALT, AST
Hemocromotasis hereditaria Sat Transferrina > 45%
Ferritina
Mutación gen HFE
CBP AMA +
IgM
CEP P- ANCA
Enfermedad de Wilson Ceruloplasmina < 20
Excreción urinaria de cobre >
100 mcg Med Clin N Am 93 (2009) 787–799
42. Hallazgos radiológicos
S No hay estudio radiológico que pueda establecer el diagnóstico
de cirrosis.
S Pueden detectar:
S Hepatomegalia
S Esplenomegalia
S Nodularidad hepática
S Ascitis
S Trombosis de vena porta
S Hipertensión portal
S Várices
S HCC
Med Clin N Am 93 (2009) 787–799
43. Hallazgos radiológicos
S USG abdomen
S Primer estudio solicitado, barato.
S Sin riesgo a exposición de medio de contraste o radiación.
S Ecogenicidad heterogénea con superficie nodular.
S Atrófico.
S Hipertrofia del lóbulo caudado.
S Radio lóbulo caudado/lóbulo derecho ≥ 0.65 S. 84% y E. 100%.
S Esplenomegalia, ascitis, vasos colaterales.
S Doppler
S Trombosis o Fuga hepato-portal
Med Clin N Am 93 (2009) 787–799
45. Hallazgos radiológicos
S TC o IRM
S Definir la severidad de cirrosis
S Diámetro de bazo
S Ascitis
S Colaterales
S Si se sospecha de HCC contrastados
S IRM mejor TC en detectar HCC 1-2 cm
S IRM detecta contenido graso o He
Med Clin N Am 93 (2009) 787–799
47. S
Sospecha
clínica
de
fibrosis
avanzada
Función de síntesis preservada
Examen físico normal
Duración corta de enfermedad
Imagen normal
No- invasivo
Evaluación sérica de fibrosis
hepática/fibroscan/combinació
n
Enfermedad temprana
Estudios seriados c/ 6-12 meses
INR elevado, plaquetopenia
Estigmas de enfermedad
hepática
Enfermedad prolongada
Esplenomegalia/ hígado
irregular
No Biopsia
Confirmar con estudio sérico
de fibrosis hepática
/fibroscan/combinación
Cirrosis aparente
Screening de várices y HCC
Biopsia hepática
48. Biopsia hepática
S “Gold Standard” para diagnóstico.
S S. 80% E. 100%
S Establece el diagnóstico etiológico de cirrosis 20%.
S Depende del número y tamaño de muestras.
S Grado histológico de inflamación y estadificación de fibrosis
PRONÓSTICO.
S No es necesaria si existen claros signos de cirrosis.
Med Clin N Am 93 (2009) 787–799
49. Biopsia hepática
S Se prefieren agujar cortantes vs succión Evitar fragmentación
S El riesgo de sangrado es > con agujas < 1.4 mm.
S 2-3% pacientes necesitan tratamiento de complicaciones.
S Dolor
S Hipotensión
S 60% en las primeras 2 hrs y 96% en las primeras 24 hrs.
S Probabilidad de morir a causa de sangrado 1 en 10 000- 12 000.
S Es mayor en cirrosis
S Transfusión de aféresis plaquetaria/plasma: 70 000, si TP > 4 seg o
si será abordaje transyugular
Lancet 2008; 371: 838–51
50. Patrones histológicos
S Comunes:
S Necrosis hepática parenquimatosa.
S Regeneración nodular que reemplaza tejido normal.
S Depósito de tejido conectivo, formación de cicatriz.
S Clasificación:
1. Micronodular
2. Macronodular
3. Mixta
Med Clin N Am 93 (2009) 787–799
52. Progresión: cirrosis compensada a
descompensada.
S Afectan pronóstico:
S Ascitis
S Ictericia
S Sangrado variceal
S Encefalopatía porto-
sistémica
S Aceleran deterioro:
S PBE
S Hidrotórax hepático
S S. Hepatorenal
S Hipertensión portopulmonar
S HCC
S TVP
Med Clin N Am 93 (2009) 787–799
53. Progresión: cirrosis compensada a
descompensada.
S Mediana de SV desde el diagnóstico: 10 – 12 años.
S Screening de Várices GE y HCC.
S Inmunización vs VHB y VHA
S Progresión ocurre en 60% a los 10 años de diagnóstico.
S Depende de:
S Etiología, tratamiento de la causa, preservación de función
hepática, comorbilidades e infección/HCC superpuesto.
Med Clin N Am 93 (2009) 787–799
54. Progresión: cirrosis compensada a
descompensada.
S Abstinencia de alcohol mejora SV.
S IFN en Tx de VHC y antivirales en VHB retarda
progresión y disminuye riesgo de HCC.
S Velocidad de descompensación: 5-7% anualmente.
S Ascitis es la primera y más común causa de
descompensación.
S Mortalidad a 2 años 50%.
Med Clin N Am 93 (2009) 787–799
55. Consenso Internacional Baveno IV
Estadio 1
• No várices
• No ascitis
Estadio 2
• Várices
• No ascitis
Estadio 3
• Ascitis ±
Várices
Estadio 4
• Sangrado
variceal ±
Ascitis
Med Clin N Am 93 (2009) 787–799
57. Escalas pronosticas
S MELD (Model for End Stage Liver Disease)
S Predice SV a 3 meses. Sobretodo en los que irán a TIPS.
S No incluye hipertensión portal o ascitis.
Lancet 2008; 371: 838–51
58. Tratamiento
Enfermedad Tratamiento
Hepatitis B Lamivudina
Hepatitis C IFN - α
HAI Corticoesteroides
Obstrucción biliar Descompresión quirúrgica
Hemocromatosis Depleción de He
Hepatitis
alcohólica
Corticoesteroides
CBP Ácido ursodesoxicólico,
MTX
NASH PPAR ligandos
Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962
59. Tratamiento
Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962
Terapias antifibrogénicas potenciales con efectos específicos
Agente
Enfermeda
d
Eficaci
a
Segurida
d
Comentario
Colchicina Misc +/- ++++ Inhibe síntesis de colágeno
IFN-γ VHC +/- ++ Efecto sobre CE
ARA Misc ± ++ Efecto sobre CE
PPAR NASH ++ ++ Efecto sobre CE
Pirfenidona Misc +/- +++ A través de citocinas.
63. Colchicina
S Inhibe la polimerización de microtúbulos.
S CBP falló para disminuir fibrosis.
S Colchicina vs Metotrexato en CBP = sin cambios en fibrosis.
S Estudio controlado, aleatorizado, doble ciego colchicina vs
placebo con enf. Hepática miscelánea = Colchicina mejoró
fibrosis. ??? X perdida de n, y mortalidad inexplicable en el
grupo placebo.
S Meta-análisis 1138 sujetos= Colchicina sin efecto en fibrosis y
moralidad.
Lancet 2008; 371: 838–51
Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962
64. Compuestos con efecto antifibrótico
potencial con efecto indirecto
S Peroxidación lipídica y Sistema inmune
Lancet 2008; 371: 838–51, Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962
Agente Enfermedad Eficacia Seguridad Comentario
Silymarina ETOH + + Antifibrótico por anti-oxidativo
IL-10 VHC ++ + Aumenta carga viral
Malotilato ETOH - +++
Polienilfosfofatidilcolina ETOH - ++++
Propiltiuracilo ETOH - ++
S- adenosilmetionina ETOH + +++
A. Ursodesoxicólico Múltiple ++++ ++++ Mayoría de los estudios en CBP
Vitamina E VHC, NASH - ++++
Anti-TNF ETOH ++ + Anti-inflamatorio
65. Screening y tratamiento de
Complicaciones
S Hipertensión Portal
S Várices gastroesofágicas.
S Ascitis
S Peritonitis Bacteriana Espontánea
S Encefalopatía Hepática
S Hepatocarcinoma
Lancet 2008; 371: 838–51, Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962
67. Várices gastroesofágicas
S Expresada por el gradiente de presión entre la vena porta y
VCI.
S Practica clínica estimado midiendo la presión libre y de
enclavamiento en venas hepáticas = HVPG.
S Normal HVPG 5 mmHg.
S Hipertensión portal significativa HVPG > 10 mmHg (várices).
S Riesgo de sangrado HVPG > 12 mmHg.
69. Várices gastroesofágicas
Pacientes sin várices en endoscopia inicial:
Cada 2 -3 años
Progresión a várices moderadas/grandes a
sangrado < 10% a 3 años.
Pacientes con várices pequeñas y
progresión esperada 10-15% por año
Cada 2 años
Pacientes con cirrosis avanzada
Cada 6 meses a 1 año
Lancet 2008; 371: 838–51, Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962
71. Prevención del primer sangrado
S Betabloqueadores no selectivos
S Estudio aleatorizado, pacientes con cirrosis e hipertensión portal
sin várices, timolol vs placebo = SIN DIFERENCIA ENTRE LOS
DOS GRUPOS.
S Profilaxis en várices pequeñas o mediano tamaño???
S Consenso de Baveno IV
S Pacientes con várices pequeñas y Child C, tienen mismo riesgo de
sangrado y sangran igual.
S Hacer la diferencia entre pequeñas y grandes es díficil.
S Tx Profiláctico a pacientes con várices pequeñas y Child C
Lancet 2008; 371: 838–51, Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962
72. Prevención del primer sangrado
S Ligadura Endoscópica (EBL)
S Efectivo en el Tx inicial de paciente con várices de mediano
tamaño.
S Meta-análisis no comprobó superioridad de EBL vs
betabloqueadores en prevención de primer sangrado.
S Consenso de Baveno IV
S Betabloqueadores no selectivos primera opción en profilaxis.
S EBL en pacientes con intolerancia a betabloqueadores y várices de
mediano/gran tamaño.
S Se ha demostrado aumento de sangrado post-ligadura.
S Si se hace en intervalo de 2 meses y no cada 2 semanas = se
erradican mejor, menor recurrencia.
Lancet 2008; 371: 838–51, Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962
76. CMAJ 2006•174(10):1433-1443
Profilaxis Secundaria
S Para pacientes que no recibieron profilaxis primaria:
Betabloqueador o EBL o ambos.
S Pacientes que ya recibían profilaxis primaria con
betabloqueador, evaluar dosis apropiada:
S Pacientes con Ctx o no tolerancia a betabloqueadores EBL
S Si EBL falla TIPS
S Considerar TH en Child-Pugh B o C
77. Ascitis
S Ocurre en 50% en cirrosis compensada en 10 años.
S Denota la transición de cirrosis compensada a
descompensada.
S Aumento de mortalidad por PBE e insuficiencia renal.
S Media de SV 2 a 5 años
CMAJ 2006•174(10):1433-1443
78. Evaluación
S Determinar la causa.
S 85% debido a cirrosis.
S 15% malignidad, Tb, pericarditis constrictiva, IC derecha,
mixedema y causas renales.
S Paracentesis diagnostica:
S Ascitis de reciente inicio
S Hospitalizados con ascitis cirrótica
S Ascitis cirrótica con descompensación
CMAJ 2006•174(10):1433-1443
79. Evaluación
S Análisis de líquido:
S Cuenta celular
S Leucocitos totales
S PMN
S Cultivo bacteriano
S Proteínas
S SAAG
S El contenido de albúmina de líquido es INVERSAMENTE
proporcional a presión portal.
S DHL y glucosa (PBE)
S Amilasa (> 1000 U/L.), TG (N < 100 mg/dL
CMAJ 2006•174(10):1433-1443
81. Tratamiento
S Restricción de Na y diurético
S 2 g/día (88 mEq)
S 10% responden con restricción de Na.
S 65% se controlan con espironolactona
S Dosis inicial 100 mg/día
S Incrementos 100 mg/día hasta 400 mg/día
S Hipercalemia
S 25% con diurético de asa.
S Furosemida 40 mg/día, incrementos de 40 mg/día hasta 160 mg/día
S 90% se puede manejar ambulatoriamente.
CMAJ 2006•174(10):1433-1443
82. Tratamiento
S Complicaciones:
S Empeoramiento de función renal.
S Pérdida excesiva de peso en relación a ascitis o edema.
S Óptimo: 0.5 a 1.0 kg/día (750 – 900 ml de líquido se moviliza)
S Hipotensión ortostática
S Encefalopatía
S Hiponatremia dilucional
S Después se debe reajustar dosis de diurético.
CMAJ 2006•174(10):1433-1443
83. Paracentesis terapéutica
S En ascitis a tensión y retención importante de Na.
S Paracentesis repetidas + infusión de albúmina IV: (1ª línea
AASLD)
S Más efectiva en eliminar ascitis.
S Menor incidencia de Hiponatremia (5% vs 30%), insuficiencia renal
(3.4% vs 27% y encefalopatía hepática (10.2% vs 29%)
S Estancia IH más corta y reduce costos, sin cambios en SV, PBE o
muerte.
S Infusión de albúmina 25%
S 8 – 10 g por cada 1 L de ascitis removida.
S Dextran 70 es menos efectivo que albúmina. CMAJ 2006•174(10):1433-1443
84. Ascitis refractaria
S Debida a retención renal de Na.
S Ocurre 10 - 20%.
S Adecuada restricción de Na y recibe dosis máximas
tolerables de diuréticos sin la pérdida de peso deseada
S 400 mg/día de Espironolactona
S 160 mg/ día de Furosemida
CMAJ 2006•174(10):1433-1443
85. Ascitis refractaria
S No hay opciones terapéuticas que mejore pronóstico de:
MORTALIDAD 70%.Child C
S Trasplante hepático mejora SV y calidad de vida.
S TIPS
S Pacientes que no toleran paracentesis repetidas.
S CTx en pacientes > 70 años, Child C.
S Aumento de GC y disminución de RVSen 1-3 meses.
S Aumenta excreción urinaria de Na en 7 – 28 días, con disminución
de PARA y aldosterona.
S 20% desarrollan encefalopatía hepática.
CMAJ 2006•174(10):1433-1443
86. Encefalopatía Hepática
S Encefalopatía metabólica progresiva y reversible de una gran
variedad de desórdenes neuropsiquiátricos y alteraciones
motoras.
S Asociada a edema cerebral.
S 30 – 45% de pacientes con cirrosis.
S 10 – 50% de pacientes con TIPS.
S EH mínima: (alteraciones motoras y cognitivas sutiles) 20 –
60%.
Clin Liver Dis 2009; 27: 401-414
87. Clasificación:
Congreso Mundial de Gastroenterología
S Tipo A
S EH asociada a insuficiencia hepática aguda.
S Tipo B
S EH asociada a Bypass porto-sistémico sin enfermedad
hepática intrínseca.
S Tipo C
S EH asociada a cirrosis e hipertensión portal.
Clin Liver Dis 2009; 27: 401-414
88. Presentación clínica
S Habla monótona, lenta.
S Pérdida de habilidades motoras
finas
S Movimientos extrapiramidales
S Hiperreflexia, Babinski, clonus
S Asterixis
S Hiperventilación
S Convulsiones
S Confusión, Coma
S Postura de descerebración /
decorticación
Clin Liver Dis 2009; 27: 401-414
89. Grados
• Confusión, cambios de humor o comportamiento.
• Lentitud, comportamiento inadecuado.
• Estupor, habla con inarticulación de palabras, pero capaz de
obedecer órdenes pequeñas, confusión marcada.
• Coma
90. Factores precipitantes
S Desorden electrolítico
S Hipo Na
S Hipo K
S Acidosis/alcalosis metabólica
S Hipoxia
S Hipovolemia
S Misceláneos
S Infección
S Cirugía
S Enf. Hepática superpuesta
S Enf. Hepática progresiva
S TIPS
S Aumento N
S STD
S Ingesta proteica
S Azoemia
S Constipación
S Drogas
S Narcóticos
S Sedativos
Clin Liver Dis 2009; 27: 401-414
91. Tratamiento
Clin Liver Dis 2009; 27: 401-414
Dosis de medicamentos para EH
Lactulosa (10g/15ml)
Oral /SG) 30 ml 3-4 v/día. Hasta 2 -3
deposiciones/día.
Enema 300 ml lactulosa + 700 ml SS, c/4-6 hr
Neomicina
Oral/NG 4 – 12 g/d dividido c/46 hr
Rifaximina
Oral 1200 mg/d, dividido c/8 hrs
L- ornitin- aspartato
2-4 ámpulas/24 hrs
Dieta: 081 g/kg/día
92. Peritonitis Bacteriana Espontánea
S Infección espontánea de líquido de ascitis (estéril).
S Dividida en 3 grupos:
S PBE
S Ascitis neutrocítica con cultivos negativos
S Bacteriascitis
WJG 2009; 28; 15 (44): 5505-5510
93. Peritonitis Bacteriana Espontánea
S 10 – 30% de pacientes con ascitis.
S Alta letalidad (80-100%)
S 40 -70% presentas recaídas.
S SV a 1 año post-PBE: 30 – 40%.
S SV a 2 años post-PBE: 20%
S SV en pacientes con PBE y Child > 10 ptos: < 20%
WJG 2009; 28; 15 (44): 5505-5510
94. Etiología y patogénesis
S Gram negativos 65% (E. Coli y
Klebsiella).
S Hospitalizados
S Cocos Gram +.
S Ambulatorios.
S Sobrecrecimiento bacteriano
(20-60%)
S Aumento permeabilidad
intestinal
S Translocación bacteriana
S Inmunosupresión
IVR, Urogenitales, asociada a
catéteres (bacteremia)
WJG 2009; 28; 15 (44): 5505-5510
95. Presentación clínica
S Asintomática.
S Fiebre/ febrícula.
S Dolor abdominal difuso.
S Aumento de ascitis
S Deterioro de EH
S Vómito
WJG 2009; 28; 15 (44): 5505-5510
97. S
Abordaje
diagnostico
> 250 PMN líquido
de ascitis
Cultivo bacteriano
Positivo (no
contaminado)
PBE
Negativo
Antibióticos
Si
Probable PBE
No
Otras causa de PMN
Si
Diagnostico específico
No
Ascitis neutrocítica
cultivo negativo
98. Bacteriascitis
S Evidencia de < 250 PMN/mL + cultivo positivos no
contaminado.
S Se repite paracentesis:
• Tratar como PBE
• Antibióticos
• Sin tratamiento
99. Prevención primaria
S Pacientes sin PBE previa con STD
S Ascitis cirrótica, con proteínas totales < 1 g/dl
S Bilirrubina total > 3. mg/dL
S Plaquetas < 98 000/mm3
S Norfloxacino 400 mg c/12 hrs por 7 días
WJG 2009; 28; 15 (44): 5505-5510
100. Tratamiento
S Cefalosporina de 3ª generación.
S Cefotaxima 2 gr c/6-8 hrs x 5 días.
S Alternativa: Ceftriaxona 2 g/día.
S No complicada: Amox-Clav u Ofloxacino x 7- 10 días.
S Albúmina 1.5/kg durante las primeras 6 hr y 1 g/kg en el
tercer día disminuye daño renal.
S Pacientes con PBE, Cr > 1 md/dL, BUN > 30 mg/dL,
Bilirrubina > 4 mg/dL.
WJG 2009; 28; 15 (44): 5505-5510
101. Prevención secundaria
S Después de 1 episodio de PBE 70% recurrencia a 1 año.
S Norfloxacino 400 mg/día
S Ciprofloxacino 750 mg/ semana
S Reducción de riesgo de PBE 20%
WJG 2009; 28; 15 (44): 5505-5510
102. Complicaciones Pulmonares:
Síndrome Hepatopulmonar
S Disminución en oxigenación arterial sistémica inducida por
vasodilatación vascular pulmonar asociada a enfermedad
hepática.
S Triada:
S Gradiente A-a elevado
S Enfermedad Hepática
S Evidencia de dilatación vascular intrapulmonar
S Prevalencia 5 – 32%
S SV sin trasplante: 24 meses. SV empeora con Po2 < 50 mmHg
Med Clin N Am 2009; 93:871- 883
104. Manifestaciones clínicas
S Platipnea
S Disnea inducida por bipedestación y aliviada en decúbito.
S Ortodeoxia
S Desoxigenación arterial inducida por bipedestación y alivio en
decúbito.
S Disnea con ejercicio
S Telangiectasias
S Cianosis e hipocratismo digital
Med Clin N Am 2009; 93:871- 883
105. Diagnostico
S Clínica
S Radiografía de tórax inespecífica.
S Aumento en la capacidad de difusión de CO en pruebas de
función pulmonar.
S Ecocardiograma
Med Clin N Am 2009; 93:871- 883
1. Po2 < 80 mmHg o gradiente A-a > 15
mmHg al aire ambiente.
2. Hallazgos ecocardiográficos o captación
anormal en gamagrama
3. Hipertensión portal con/sin cirrosis
106. Diagnostico
S Medicina nuclear (albúmina marcada con Tc)
S Captación en cerebro y riñón= cortocircuito intrapulmonar
S Angiografía pulmonar
S Sólo cuando la hipoxemia es severa (Po2 < 60 mmHg
S Evalúa malformaciones AV pulmonares
S Estudio de cortocircuitos
S Se mide Po2 al aire ambiente y FiO2 100% en decúbito y de pie.
S Si Po2 arterial con Fio2 100% es < 200 mmhg
Med Clin N Am 2009; 93:871- 883
107. Tratamiento
S No hay tratamiento efectivo
S Trasplante hepático
S No beneficio:
S Antibióticos
S Betabloqueador
S Esteroide
S Ciclofosfamida
S ON inhalado
S Inhibidores ON
Med Clin N Am 2009; 93:871- 883
108. Hidrotórax hepático
S Derrame pleural usualmente superior a 500 ml en pacientes
con cirrosis y sin enfermedad cardiaca, pulmonar o sistémica
primaria.
S Mecanismo???
S Paso de líquido de ascitis de cavidad peritoneal a cavidad pleural.
S Presión intratorácica negativa en inspiración.
S Clínicamente
S Disnea, tos, malestar torácico (no específicos)
Med Clin N Am 2009; 93:871- 883
109. Diagnostico
S Radiografía de tórax
S DP derecho 85%, izquierdo 15%, bilateral 2%
S Toracocentesis
S Descartar otra patologías
S TC
S Descartar lesiones mediastinales, pulmonar y pleural
S USG abdominal
S Evalúa hígado y permeabilidad de venas hepáticas
Med Clin N Am 2009; 93:871- 883
110. Tratamiento
S Evaluar para trasplante hepático.
S Restricción de Na y diuréticos.
S Toracocentesis terapéutica.
S TIPS
S Pleurodesis
S Vasoconstrictores esplácnicos (octreotide/terlipresina)
Med Clin N Am 2009; 93:871- 883
111. Complicaciones renales
S Frecuente en pacientes con cirrosis.
S Insuficiencia renal connota peor pronóstico.
S Alta mortalidad (especialmente en SHR)
S Marcadores clínicos sobre estiman función renal.
S MDRD, Cockcroft-Gault
S Baja producción de Cr (malnutrición, masa muscular, alt.
Síntesis de creatina en hígado)
Med Clin N Am 2009; 93:855- 869
112. Complicaciones renales: Clasificación
PRERENAL
S Vómito, diarrea
S Diuresis excesiva
S Hemorragia
S Disfunción circulatoria
S SHR
S Síndrome compartamental
abdominal
S Fármacos (AINE’s, IECA)
S INTRÍNSECA
S GMN
S GMNMP,
Crioglobulinemia (VHC)
S Nefropatía membranosa
(VHB)
S Nefropatía por IgA
S Nefritis intersticial
S NTA
S POST-RENAL
S HPB
S Vejiga neurogénica
S Nefrolitiasis
S Necrosis papilar en
enfermedad hepática
alcohólica
Med Clin N Am 2009; 93:855- 869
114. Síndrome Hepatorenal
S Desorden funcional, sin daño estructural renal de base.
S En enfermedad hepática avanzada + otras complicaciones.
S En ascitis 20 – 40% en 1-5 años.
S Desencadenante: Infección.
S Estudio de 252 pacientes PBE 33% desarrollaron IR y 14% curso
progresivo.
Med Clin N Am 2009; 93:855- 869
115. Fisiopatología
Med Clin N Am 2009; 93:855- 869
Enfermedad
hepática.
GC aumentado
Retención de Na
(SRAA).
ADH aumenta.
Vasodilatación
esplácnica
Empeoramiento
función hepática
Vasoconstricción
extra esplácnica
GC disminuido
116. Diagnostico
S Exclusión
S Criterios diagnósticos: International Ascites Club
Med Clin N Am 2009; 93:855- 869
Cirrosis con ascitis
Cr > 1.5 mg/dL
No mejoría de Cr (a < 1.5 mg/dL) después de 2 días o más de Tx de
suspensión de diurético y expansión de volumen con albúmina (1g/kg/d)
Ausencia de choque
No tratamiento reciente con nefrotóxicos
Ausencia de enfermedad renal parenquimatosa indicada por proteinuria >
500 mg/d, microhematuria > 50 eritrocitos/c, hallazgos USG anormles
117. Clasificación
S Tipo 1
S Progresión rápida de IR.
S Cr sérica basal al doble
S Cr sérica > 2.5 mg/dL
S Menos de 2 semanas.
S Tipo 2
S IR moderada
S Cr 1.5 – 2.5 mg/dL
S Progresión más lenta
S Asociado a ascitis
refractaria
Med Clin N Am 2009; 93:855- 869
118. Parámetros asociados con alto riesgo de
desarrollo de SHR en pacientes cirróticos con
ascitis.
Aumento discreto BUN y/o Cr
Hiponatremia dilucional
Disminución en la excreción de agua libre después de hidratación
FeNa bajo
Hipotensión arterial
PRA alta
Alto niveles plasmáticos de norepinefrina
Episodios previos de ascitis
Ausencia de hepatomegalia
Estado nutricional pobre
Incremento moderado de índice de reactividad vascular renal
Annals of Hepatology 2(1) 2003: 23-29
120. Prevención
S Estudio de 126 pacientes Tx Albúmina en pacientes con
SHR secundario a PBE:
S Cefotaxime vs Cefotaxime + Albúmina IV 1.5 g/kg x 6 hrs
1 g/kg en día 3.
S RESULTADOS: IR progresiva 33% vs 6%
Mortalidad IH 29% vs 10%
Se diminuye la PARA
* En pacientes con bilirrubina < 4 mg/dL y Cr < 1 mg/dL el riesgo de IR
fue muy bajo independientemente del Tx.
Med Clin N Am 2009; 93:855- 869
121. Tratamiento
S Suspender diuréticos, expansión de volumen
intravascular con albúmina y evitar nefrotóxicos.
S Vasoconstrictores + Albúmina
S Sin evidencia clara de mejoría en sobrevida, pero sin en
mejoría de falla renal.
S Empeora MELD y retarda trasplante hepático.
S TRR
S Sobrecarga de volumen, desequilibrio acido-base o
electrolítico.
Med Clin N Am 2009; 93:855- 869
122. Tratamiento
S TIPS
S Disminuye activación SRAA
S No gran impacto en pronóstico.
S THO
S Mejora SV 19.9 ± 3.6 ml/min
PreQx 32.5 ± 3.1 ml/min en 6
semanas y 45.9 ± 5.5 ml/min a 1
año.
S 10% sin desarrollan enfermedad
renal terminal vs 0.8% pacientes
post-transplantados sin SHR
S SV 1 a 2 años 76.6% vs sin SHR
87.2% (1a) 82.1% (2a).
Med Clin N Am 2009; 93:855- 869
Annals of Hepatology 2(1) 2003: 23-29
124. Hepatocarcinoma
S 6º lugar a nivel mundial (5.6%).
S Más 600, 000 personas mueren por HCC cada año.
S 5ª neoplasia más común en hombres y 8ª en mujeres.
S 3ª causa de muerte por cáncer, después de pulmón estómago.
J Clin Gastroenterol 2010; 44(4); 239-245
125. Factores de riesgo
S HCC es asociado a hepatopatía independientemente de la
causa:
S Infecciosa: VHB, VHC.
S Nutricional o tóxica: alcohol, obesidad, aflatoxina, tabaco.
S Genética: hemocromatosis??
S Deficiencia de α- 1 antitripsina.
S Inmunológica: hepatitis crónica autoinmune activa, CBP
J Clin Gastroenterol 2010; 44(4); 239-245
Si VHC:
Alcohol
Obesidad/resistencia
a la insulina
Infección previa
/concurrente VHB
127. Screening
Criterios de tamizaje para HCC
Hepatitis B Hombres africanos > 20 años
Hombres asiáticos > 40 años
Mujeres asiáticas/africanas > 50 años
Todos aquellos con cirrosis (plaquetopenia)
Historia familiar de HCC
Cirrosis no Hepatitis B Hepatitis C
Cirrosis alcohólica
Hemocromatosis genética
NASH
Deficiencia de α1-antitripsina
Tirosinemia
General En todos aquellos pacientes que hayan respondido a Tx
de hepatitis viral crónica
Sem Liv Dis 2010; 30(1); 3-13
128. USG - AFP
S USG
S Superior a estudios serológicos, pero es operador –
dependiente.
S S. 60% E. 90%
S AFP
S A 20 ng/ml S. 25 – 65%
S > 200 ng/ml predice HCC en pacientes con cirrosis y masa
hepática.
S Sólo 1/3 tienen > 100 ng/ml
S USG + AFP
S Mejora sensibilidad, no es recomendado por altos costos y
falsos positivos.
Sem Liv Dis 2010; 30(1); 3-13
129. TC, IRM o biopsia
S Son importantes para diagnóstico y estadificación.
S Estudios dinámicos y de triple fase.
S Aporte sanguíneo de HCC por parte de A. Hepática.
S Realce arterial, lavado en fase portal hipodensidad del
tumor.
S Realce arterial S. 90% E. 95%.
Clin Liver Dis 2009; 13: 331-340
132. Prevención primaria
Recomendaciones generales
Educación sobre hepatitis viral
Prevención y educación sobre abuso de
alcohol
Exposición a aflatoxinas
Educación sobre Síndrome metabólico
Prevención de nueva hepatitis viral
Prevención de infecciones (uso de jeringas)
Precauciones universales: evitar infecciones
nosocomiales
Inmunización vs Hepatitis B neonatal + Tx
HBIG en niños con madres HBeAg+
Inmunización en sujetos en riesgo de VHB
Profilaxis post-exposición vs VHB
Hepatitis viral existente
Tratamiento de pacientes con VHC
Tratamiento de pacientes con VHB
Sem Liv Dis 2010; 30(1); 3-13
133. Tratamiento
S Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)
1. HCC temprano: Nódulo único o 3 nódulos ≤ 3 cm. Terapias
curativas.
2. HCC intermedio: Multinodular. Quimioembolización.
3. HCC avanzado: Multinodular con invasión portal. Tx paliativo.
4. HCC terminal: Pobre expectativa de vida. Tx sintomático.
J Clin Gastroenterol 2010; 44(4); 239-245
Daño a hepatocitos Inflamación que por medio de células efectoras (LT, NK, Kupffer) las cuales producen citocinas y factores de crecimiento que activan a las células estelares. producen factores de crecimiento, citocinas y péptidos vasoactivos que tienen efectos pleiotrópicos en el medio ambiente local, activando de manera autocrina a las mismas CE y la producción de matriz EC, así como enzimas degradadoras de MEC.
La activación de la CE es la llave para el desarrollo de fibrosis y cirrosis. Diferentes estímulos contribuyen a la inducción y mantenimiento de esta activación, dentro de los más importantes son el PDGF, ET-1, TGF-B y MMP. Las características fenotípicas claves incluyen producción de MEC, pérdida de retinoides, proliferación y “up - regulation” de proteínas del músculo liso y de citocinas y receptores.
Normalmente las hormonas y las condiciones del flujo sanguíneo modulan la síntesis del precursor de ET-1 en las células endoteliales. la degradación x enzimas proteolíticas del pro ET-1 provoca la producción de Et-1 madura, la cual tiene efectos paracrinosa CE vecinas.
Daño hepático Activación de CE Síntesis de ET-1 activación de CE x “up regulation” enzima convertidora de ET (Big ET a ET-1). Dicha producción se modula por la misma ET-1 y por TGF-B.
Endoteliopatía se refiere al imbalance entre la producción de vasoconstrictores y vasodilatadores, que contrybuye a HP. Contribuye a HP. Izquierdo sinusoide normal con CE inactivadas con poca producción de ET-1 y producción de ON normal; Daño hepático CE activadas aumenta producción de Et-1 y ON disminuido. CE activada expresa proteínas de músculo liso que produce contraccion de CE, constricción sinusoidal y aumento en la resistencia al flujo sinusoidal Existen otros mediadores vasculares importantes AT II, prostanoides y CO)
Control de contracción y relajación de la célula estelar y mecanismo de hipertensión portal. Hay aumento de la producción de catecolaminas y ET-, así como “up-regulation” de sus receptores y disminución de síntesis de ON en sinusoides.
Existen datos de que pudiera haber regresión/reversión de fibrosis mediante estrategias dirigidas a 3 componentes principales: Miofibroblastos hepáticos (mediante la supresión de transdifrenciación a miofibroblastos o favoreciendp apoptosis; MEC excesiva (favorecer fibrolisis) y neovascularización (Angiopoyetina 2 y trombospondina con blancos estrategicos para evitar angiogénesis y cortocircuitos intrahepáticos que aumenten resistencia intrahepáticas).
ICTERICIA: Se debe a compromiso de función excretora
Bilirrubina > 3 mg/dL
Telangiectasias
Elevación de estradiol por disminución en su degradación hepática.
Tronco, brazos, cara.
Equimosis
Síndrome de Cruveilhier-Baumggarten
Cortocircuito de vena porta a ramas de vena umbilical.
Con o sin cabeza de medusa.
Eritema palmar
Elevación de estradiol por disminución en su degradación hepática
Uñas blanquecinas (Muehrcke/Terry)
Hipoalbuminemia
Contractura de Dupuytren
Aumento de estrés oxidativo, aumento inositol (exposición a alcohol o DM) Hipertrofia parotídea
Sin obstrucción de conducto de Stensen.
Osteoartropatía hipertrófica
Hipoxemia cortocircuito derecha – izquierda, HAP.
Antifibrogénico:
Medido por efecto en hipertensión portal.
Losartán vs propranolol (desp de 1 episodio de STD)= No significativo.
Irbesartan, si redujo HVPG, desp de 7 d, pero Hipotensión arterial.
Losartán vs propranolol = si disminución HVPG pero, NS.
Candesartán vs placebo en Child A, B= Disminución de HVPG.
3 isoformas: α, β, γ
IFN-α mejor antiviral que FN-γ
FN-γ antifibrogénico.
Estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego IFN-γ 1b en pacientes con cirrosis Ishak 4-6, 3 grupos (100ug, 200 ug y placebo) 3v/s x 48 s= NO MEJORIA EN ISHAK en los 3 gpos.
Mulicéntrico, aleatorizado, pacientes con VHB sin antivirales, 3 grupos: glicirrinato de diamonio, aspartato K –Mg, estos + FN-γ = REDUCCIÓN DE SCORES DE FIBROSIS 63% VS 24.1%
3 Subgrupos: αγδ
Heterodimerizan con con receptor retinoide X y se unen a DNA.
Activación de cel. Estelares se asocia con disminución de expresión de PPARγ y activación de su receptor por ligandos externos.
Expresión de PPAR γ durante daño hepático mejoría de fibrosis.
N= 30 NASH Tx Rosiglitazona x 48 s = MEJORIA EN FIBROSIS, EN SENSIBILIDAD A LA INSULINA Y ALT. (67% subieron de peso)
Pioglitazona + dieta hipocalórica vs dieta hipocalórica + placebo = MEJOR CONTROL GLUCÉMICO Y NORMALIZACION DE TRANSAMINASAS, disminución de contenido graso y necrosis, pero no de fibrosis.
Al diagnóstico, presentes 30 – 40% cirrosis compensada y 60% descompensada.
Estadio 1 (1%) Estadio 2 (3.4%).
El objetivo del screening: Qué paciente se va a beneficiar de tx profiláctico para prevenir sangrado???
Ascitis cirrótica con descompensación
Deterioro funcional
Deterioro en función hepática
Fiebre
Empeoramiento de encefalopatía hepática
Insuficiencia renal
Tratamiento de factores precipitantes.
Medidas de soporte (desequilibrio HE).
Rehidratación
Intubación orotraqueal si es EH Grado 3 o 4
Dividida en 3 grupos:
PBE bacterias en líquido de ascitis + 250 PMN/mm. Se aísla el m. o. 60-70%.
PBE. Ascitis neutrocítica con cultivos negativos, con 250 PMN/mm. Descartar otras causas.
PBE monomicrobiana. Bacteriascitis (sin PMN); desarrollo de m. o. en cultivos.
Al estar alterada la función de excreción en el hígado, no se eliminan lo vasodilatadores pulmonares, lo que se conoce como endotoxemia intestinal.
Producción excesiva de vasodilatadores por el hígado dañado PG E1, PG I2, ON, VIP, calcitonina, glucagon, sustancia P PNA, PDGF. Hay “up-regulation” de eSON en arterias pulmonares.
Aumento en la producción de ON resulta de la sobreexpresión del R de ETB y aumento en ET-1 que induce vasodilatación.
Aumento en la capacidad de difusión de CO en pruebas de función pulmonar.
No mejoran a pesar de trasplante
Ecocardiograma
Burbujas en AI en 3 – 6 ciclos cardiacos después de opacificación de la AD = paso de burbujas a través de vasculatura pulmonar dilatada.
Estudio de cortocircuitos
Se mide Po2 al aire ambiente y FiO2 100% en decúbito y de pie.
Si Po2 arterial con Fio2 100% es < 200 mmhg=
Dilatación severa
Comunicación AV discreta
Cortocircuito intracardiaco
Restricción de Na y diuréticos (inicial).
Toracocentesis terapéutica; no recomendado toracocentesis repetitivas por depleción de albúmina.
TIPS (Child < 10, < 60 años de edad, sin evidencia de encefalopatía hepática)
Pleurodesis (poco exitosa paliativo)
Vasoconstrictores esplácnicos (octreotide/terlipresina)
Without treatment, the median survival time of patients with type 1 HRS is less than 2 weeks and practically all patients die within 8-10 weeks after the onset of renal failure
**Terlipresina
Norepinfrina
Octreotide
No se reconocen los factores de riesgo.
Alta prevalencia de FR en ciertas poblaciones.
Diagnóstico tardío.
Falta de tratamiento efectivo.
Estudio controlado y aleatorizado en China: AFP y USG c/6 meses.
Reducción en mortalidad asociada a HCC 37%.
Su sensibilidad es igual o superior a la del TAC en detectar lesiones tumorales hepáticas, particularmente en hígados cirróticos. Tiene la ventaja sobre el TAC de diferenciar nódulos displásticos de hepatocarcinoma.
RESECCIÓN QUIRÚRGICA
Terapia de elección en aquellos pacientes resecables con buena función hepática.
Por resecable se entiende un tumor confinado al hígado y que permita dejar una porción de hígado (40%) suficiente para mantener una función hepática aceptable post-operatoria. (Child A).
TRASPLANTE
Excelente en pacientes con hepatocarcinoma no metastásico que cumplen con los criterios de Milán:
Una lesión de menos de 5 cm de diámetro.
No más de 3 lesiones, cada una menor de 3 cm de diámetro.
Cuando se cumplen estos criterios, la sobrevida con trasplante hepático es comparable a la de pacientes trasplantados sin hepatocarcinoma.
Cuando la lista de espera de TH es muy larga Quimioembolización.
QUIMIOEMBOLIZACION:
Inyección de una sustancia quimioterápica (doxorrubicina, mitocina o cisplatino) y un agente embolizante por vía intra-arterial hepática. Requiere de cateterismo de la arteria hepática. Síndrome post-embolización (fiebre, dolor abdominal, náuseas y elevación de transaminasas). ** insuficiencia hepática aguda.
RADIOFRECUENCIA:
Produce necrosis tumoral mediante la aplicación local de calor con una aguja que produce una corriente de electricidad alternante de alta frecuencia. Pacientes con Child-Pugh A o B, no candidatos a trasplante o que tienen lesiones que exceden los criteriso de Milán. También se utiliza como terapia puente antes del trasplante hepático. percutánea o intraoperatoria
TERAPIAS SISTEMICAS
QT Y RT son de utilidad muy limitada en el hepatocarcinoma y su uso sólo se recomienda dentro de protocolos de investigación.
SORAFENIB: En el tratamiento del carcinoma hepatocelular en enfermedad avanzada, prolongando la sobrevida.
