Cirrosis hepatica

1. Cirrosis Hepática

2. Definición
 Alteración difusa del parénquima hepático caracterizada por una
fibrosis hepática intensa junto con áreas nodulares de hepatocitos, de
tamaño variable, denominadas nódulos de regeneración.

3. Fisiopatología
 Perpetuación de la respuesta inmune normal, resultando en
una continuación anormal de la fibrogénesis.
 Existe distorsión de la vasculatura
  cortocircuito de flujo portal y arterial hacia las venas
hepáticas
  compromete intercambio entre los sinusoides hepáticos y el
parénquima hepático adyacente.

4. Fisiopatología
 Los sinusoides hepáticos están limitados por endotelio fenestrado
sobre una capa de tejido conectivo permeable en el espacio de Dise.
 Este contiene células hepáticas estelares y algunas células
mononucleares.
 Del otro lado del espacio de Dise se encuentran hepatocitos que se
encargan de todas las funciones del hígado conocidas.
 En cirrosis: CAPILARIZACION.

5. Etiología
 Infecciosa
 Hepatitis viral
 Autoinmune
 Cirrosis Biliar Primaria
 Colangitis esclerosante
primaria
 Hepatitis autoinmune
 Vascular
 Síndrome de Budd- Chiari
 Hereditaria
 Hemocromatosis
 Enf. Wilson
 Deficiencia de alfa-1
antitripsina
 Alcohol
 Esteatohepatitis no alcohólica

6. Otras
 Fármacos
 α metildopa
 Amiodarona
 Hipervitaminosis A
 Metabólicas
 A. Glucogeno
 Mucopolisacaridosis
 Infecciosas
 Sífilis
 Esquistosomiasis
 Cardiaca
 Enfermedad injerto vs
huésped
 Obstrucción biliar secundaria
 Sarcoidosis
 Intoxicación
 Tetracloruro de carbono
 Dimetilnitrosamina

7. Factores contribuyentes al riesgo
de desarrollar cirrosis:
 Cirrosis por Virus de
Hepatitis C:
 Consumo moderado de
alcohol.
 Edad > 50 años.
 Género masculino.
 Cirrosis por esteatohepatitis
no alcohólica
 Edad mayor
 Obesidad
 Resistencia a la insulina o
DM 2
 Hipertension arterial
sistémica
 Hiperlipidemia

8. Presentación clínica
 Ginecomastia, pérdida de patrón vello.
 Aumento de conversión de
androstenediona a estrona y estradiol,
disminución de degradación hepática
de estradiol.
 Hipogonadismo
 Efecto tóxico directo de alcohol o He.
 Disminución de la líbido e infertilidad.

9. Presentación clínica
 Exploración de abdomen
 Hígado aumentado de volumen, doloroso.
 Más común: Díficil de palpar.
 Esplenomegalia
 Ascitis
 Disminución sobrevida 50% a 2 años.
 Cabeza de medusa
 Hipertensión portal, cortocircuito a vena umbilical.

10. Presentación clínica

11. Presentación clínica
 Asterixis
 Encefalopatía hepática.
 Fetor hepaticus
 Dimetilsulfido volátil, especialmente en cortocircuitos portosistémicos e
insuficiencia hepática.
 Anorexia, fatiga, pérdida de peso, desgaste muscular.
 Catabolismo.
 DM 2

12. Exámenes
complementarios

13. Marcadores bioquímicos
 No hay un sólo marcador para cirrosis.
 Pruebas de funcionamiento hepático:
 AST y ALT: daño hepatocelular.
 Predice el grado de inflamación pero no el grado de cirrosis.
 Radio AST/ALT:
 Normal 0.8.
 Hepatitis alcohólica 2:1
 NASH < 1, incrementa a > 1 con aumento de fibrosis.
 E: 75% y S: 32-83% para cirrosis

14. Marcadores bioquímicos
 Pruebas de funcionamiento hepático:
 TP y albúmina: marcadores de síntesis. (Child-Pugh o MELD)
 TP predice probabilidad de sobrevida.
 Correlaciona con el grado de fibrosis.
 ** coagulopatías, malabsorción, malnutrición.
 Albúmina sólo sintetizada en el hígado.
 ** malabsorción intestinal, malnutrición y síndrome nefrótico.

15. Marcadores bioquímicos
 Trombocitopenia:
 < 150 000
 Moderada: 50 000 – 75 000 (13%)
 Hiperesplenismo
 Disminución de producción, destrucción aumentada y disfunción
plaquetaria.
 Trombocitopenia de < 160 000: S. 80% E. 58% en pacientes con VHC.

16. Marcadores bioquímicos
 Bilirrubina
 Alteración en excreción, exacerbada por inflamación sistémica.
 Inmunoglobulinas
 Cortocircuito portal que arrastra antígenos intestinales hacia ganglios
linfáticos  estimulación de células plasmáticas.
 Desordenes de Na
 Anemia
 Deficiencia de folatos, hiperesplenismo, toxicidad directa, pérdidas
gastrointestinales.

17. Marcadores bioquímicos
 Predecir cirrosis:
 PGA (concentración sérica de apolipoproteína A1).
 FIB-4: AST, ALT, Plaquetas y edad.
 En pacientes con VHC
 FibroTest: α2- microglobulina, haptoglobina, gamaglobulina,
apolipoproteína A1, GGT y bilirrubina total.

18. Marcadores bioquímicos
indirectos
 Estudios de función metabólica:
 Aliento con C- aminopirina (ABT)
 Capacidad metabólica de hepatocitos, en termino de actividad enzimática
microsomal.
 Se basa en la demetilación y metabolismo subsecuente del radiotrazador por la
N-demetilasa (P450).
 Se mide el CO2 exhalado

19. Marcadores bioquímicos
indirectos
 Estudios de función metabólica:
 Depuración de verde de indocianina.
 Es eliminado exclusivamente por el hígado por la bilis, sin recirculación
enterohepática.
 Se conjuga con la bilis a los 8 min de administración.

20. Marcadores bioquímicos directos
 Cambios de matriz extracelular
 Péptido procolágeno
 Colágeno tipo IV
 Laminina
 Ácido hialurónico
 TGF-β
 Meetaloproteinasas de matriz

21. Fibroscan
 Elastografía transitoria (Fibroscan)
 Estudia firmeza hepática basada en la velocidad de onda elástica
vía transductor intercostal.
 Entre más firme sea el tejido, más rápido se propaga la onda.
 Se expresa en kPa. (N: 4 – 6 kPa, cirrosis: 12 – 14 kPa)
 Rápido, no invasivo y reproducible.

22. Elastografía (Fibroscan)
 Lóbulo derecho, paciente en
decúbito dorsal y brazo
derecho en abducción máxima.
 Especialmente es pacientes con
infección por VHC.
 Limitado por:
 Obesidad, ascitis y pequeños
espacios intercostales.

23. Diagnóstico
etiológico
Etiología Marcador bioquímico
Alcohólica AST/ALT > 2
GGT 
Deficiencia de α-1 antitripsina  de α-1 antitripsina
HAI ANA’s +
ASMA +
LKM +
Globulinas 
VHB HbsAg ± eAg
HepB DNA
ALT, AST 
VHC VHC Ab +
RNA VHC +
ALT, AST 
Hemocromotasis hereditaria Sat Transferrina > 45%
Ferritina 
Mutación gen HFE
CBP AMA +
IgM 
CEP P- ANCA 
Enfermedad de Wilson Ceruloplasmina < 20
Excreción urinaria de cobre >
100 mcg

24. Hallazgos radiológicos
 No hay estudio radiológico que pueda establecer el diagnóstico de
cirrosis.
 Pueden detectar:
 Hepatomegalia
 Esplenomegalia
 Nodularidad hepática
 Ascitis
 Trombosis de vena porta
 Hipertensión portal
 Várices
 HCC

25. Hallazgos radiológicos
 USG abdomen
 Primer estudio solicitado, barato.
 Sin riesgo a exposición de medio de contraste o radiación.
 Ecogenicidad heterogénea con superficie nodular.
 Atrófico.
 Hipertrofia del lóbulo caudado.
 Radio lóbulo caudado/lóbulo derecho ≥ 0.65 S. 84% y E. 100%.
 Esplenomegalia, ascitis, vasos colaterales.
 Doppler
 Trombosis o Fuga hepato-portal
Con Doppler:
Hepatocarcinoma.
Si nódulo  TC o IRM

26. USG

27. Hallazgos radiológicos
 TC o IRM
 Definir la severidad de cirrosis
 Diámetro de bazo
 Ascitis
 Colaterales
 Si se sospecha de HCC  contrastados
 IRM mejor TC en detectar HCC 1-2 cm
 IRM detecta contenido graso o He

28. TC

29. Biopsia hepática
 “Gold Standard” para diagnóstico.
 S. 80% E. 100%
 Establece el diagnóstico etiológico de cirrosis 20%.
 Depende del número y tamaño de muestras.
 Grado histológico de inflamación y estadificación de fibrosis 
PRONÓSTICO.
 No es necesaria si existen claros signos de cirrosis.

30. Biopsia hepática
 Se prefieren agujar cortantes vs succión  Evitar fragmentación
 El riesgo de sangrado es > con agujas < 1.4 mm.
 2-3% pacientes necesitan tratamiento de complicaciones.
 Dolor
 Hipotensión
 60% en las primeras 2 hrs y 96% en las primeras 24 hrs.
 Probabilidad de morir a causa de sangrado 1 en 10 000- 12 000.
 Es mayor en cirrosis
 Transfusión de aféresis plaquetaria/plasma: 70 000, si TP > 4 seg o si
será abordaje transyugular

31. Escalas pronosticas
 Child- Pugh – Turcott
 Simple, buen valor predictivo de complicaciones y SV.
1 pto 2 pto 1 pto
Encefalopatía
Ausente
Médicamente
controlada
Pobremente
controlada
Ascitis
Ausente
Médicamente
controlada
Pobremente
controlada
Bilirrubina (mg/L) < 20 20 30 > 30
Albúmina( g/L) < 35 28-35 < 28
INR < 1.7 1.7 – 2.2 > 2.2
A 5 - 6 ptos
(15 – 20
años)10%
B 7 -9 ptos
(4 – 1 años)
30%
C 10 – 15 ptos
(1 – 3 años)
80%

32. Escalas pronosticas
Creatinina
Bilirrubina
INR
Ambas escalas son modificables:
Tx médico (albúmina, paracentesis, diurético)

33. Tratamiento
Enfermedad Tratamiento
Hepatitis B Lamivudina
Hepatitis C IFN - α
HAI Corticoesteroides
Obstrucción biliar Descompresión quirúrgica
Hemocromatosis Depleción de He
Hepatitis
alcohólica
Corticoesteroides
CBP Ácido ursodesoxicólico,
NASH PPAR ligandos
1. Eliminar o tratar la
enfermedad de base
2. Bloquear inflamación
3. Eliminar células efectoras
4. Bloquear o inhibir función de
células efectoras

34. Tratamiento
Terapias antifibrogénicas potenciales con efectos específicos
Agente Enfermedad Eficacia Seguridad Comentario
Colchicina Misc +/- ++++ Inhibe síntesis de colágeno
IFN-γ VHC +/- ++ Efecto sobre CE
ARA Misc ± ++ Efecto sobre CE
PPAR NASH ++ ++ Efecto sobre CE
Pirfenidona Misc +/- +++ A través de citocinas.

35. GRACIAS