4.6 Cirrosis y complicaciones.pptx

Cirrosis hepática y
complicaciones
Dr. Raúl Marín Pineda
●Facultad de Medicina y Cirugía UABJO
● MD Clínica
Oaxaca, Oax., México

¿Porqué es importante?
● Problema de salud pública debido a alta
morbi-mortalidad causada por sus complicaciones
principales:
1. HTDA por ruptura de várices
2. Encefalopatía
3. Ascitis y peritonitis bacteriana espontánea
4. Hepatoma
5. Enfermedad hepática terminal
6. Muerte
● Alto impacto económico

Epidemiología
● La cirrosis hepática es una de las 10 primeras causas de
mortalidad
● Particularmente entre individuos del sexo masculino en edad
productiva
● Las tasas de mortalidad se encuentran entre las más
altas a nivel internacional.

Etiología de la cirrosis hepática en
México 1, 2
● Causas más frecuentes: (>80%)
● Alcohol (39.5%)
● Virus C (36.6%)
● Virus B
● Esteatohepatitis no alcohólica
● Causas menos frecuentes:
● Enfermedades metabólicas genéticamente determinadas:
hemocromatosis hereditaria, deficiencia de alfa-1-antitripsina,
enfermedad de Wilson
● Inmunológicas: ductopenia (cirrosis biliar primaria, colangitis
esclerosante primaria), hepatitis autoinmune
● Cardiaca
● Criptogénica
1 The Mexican Association of Hepatology. Mendez-Sanchez N, Aguilar-Ramirez JR, Reyes A, Dehesa M, Juárez A,
Castañeda B, Sanchez-Avila F, et al. Etiology of liver cirrhosis in Mexico. Ann Hepatol 2004; 3: 30-3.
2 Mendez-Sanchez N, Sanchez-Castillo CP, Villa AR, Madrigal H, Merino B, Garcia E, Lopez P, et al. The relationship of
overweight and obesity to high mortality rates from liver cirrhosis in Mexico. Ann Hepatol 2004; 3: 66-71.

Fibrogénesis1
● La fibrosis hepática es un proceso de reparación tisular en
el cual es clave la activación y proliferación de células
estelares (CE) en respuesta a la agresión hepática crónica:
a) Producen componentes de matriz extracelular (ME),
principalmente colágena I y III y otros constituyentes
extracelulares en respuesta a la agresión hepática:
proteoglicanos, fibronectina, laminina.
b) Secretan citocinas proinflamatorias (ej., transforming growth factor
o TGF-ß)
● La activación de CE depende de la señalización de células
de Küpffer, endoteliales, hepatocitos y plaquetas.

Fibrogénesis1
● El daño tisular crónico induce activación de células
estelares (CE) y otras células productoras de MEC que
producen proliferación, motilidad, contractilidad y
síntesis de matriz extracelular
● La activación de CE es regulado por varios factores
solubles:
● Citocinas: TGF-b e IL-6 (citocinas fibrogénicas más
importantes)
● Quimiocinas, factores de crecimiento y productos del estrés
oxidativo.
● Los factores reguladores potenciales de la activación de las CE
son importantes “blancos” para las terapias antifibrogénicas
futuras
1 Kershenobich SD, Bonder WA. Liver fibrosis and inflamation: a review. Annals of Hepatology 2002; 2: 159-63

Fibrogénesis1
● La fibrosis hepática involucra múltiples eventos celulares
y moleculares que inducen un excesivo depósito de
proteínas de matriz extracelular (MEC) que distorsionan
la arquitectura del parénquima hepático, cuya etapa final
es la cirrosis hepática.
● La degradación de estas proteínas de MEC ocurre
básicamente por la acción de metaloproteinasas (MMP)
que degradan sustratos colágenos y no colágenos.
● La degradación de MEC hepática se efectúa
principalmente por la acción de 4 de estas enzimas:
MMP-1, MMP-2, MMP-3 y MMP-9.
1 María Daniela Sentíes-Gómez,a Francisco Javier Gálvez-Gastélum,a Eduardo Meza-Garcíaa Juan
Armendáriz-Borundaa,b. Fibrosis Hepática. El papel de las metaloproteinasas y de TGF-b. Gac Méd Méx Vol. 141
No. 4, 2005

Patología
Componentes básicos de la cirrosis
I.
II.
Fibrosis
Nódulos de regeneración
a)
b)
c)
III.
IV.
Micronodular: nódulos < 3 mm., uniformes,
tabiques fibrosos delgados
Macronodular: > 3 mm., irregulares, tabiques
fibrosos de grosor variable con englobamiento de
tríadas portales y proliferación de conductillos
biliares
Mixta
Pérdida o distorsión de la arquitectura hepática
Además, diferencialmente de la fibrosis sin cirrosis,
existe engrosamiento septal y acelularidad
progresiva

Patología
Micronodular Macronodular

Cuadro clínico
● Síndrome de insuficiencia hepática crónica
● Telangiectasias, ictericia, feminización en varones
[ginecomastia, vello púbico ginecoide, < libido), atrofia muscular
● Síndrome de hipertensión portal
● Ascitis, esplenomegalia, red venosa colateral y demostración
(endoscópica) de várices esofagogástricas
● Manifestaciones de complicaciones de cirrosis hepática:
● Síndrome de HTDA por ruptura de várices
● Síndrome ascítico
● Aprox. 30% desarrolla peritonitis bacteriana espontánea
● Síndrome hepatorenal
● Encefalopatía porto-sistémica
● Otros: síndrome hepatopulmonar, cardiomiopatía,
hidrotórax hepático, trombosis de la vena porta.

Manifestaciones cutáneas de
hepatopatías crónicas
Telangiectasias Ascitis y red venosa colateral

Alteraciones comunes de laboratorio
● BHC
● Anemia por HTDA, etilismo
(anemia macrocítica por déficit
12
de B ) o por hiperesplenismo
● Trombocitopenia por
hiperesplenismo
● Leucopenia: ídem
● Química sanguínea
● Hiperglucemia
● Azotemia por hipovolemia,
HTDA, diuréticos, síndrome
hepatorenal
● PFH
● Hiperbilirrubinemia mixta
● Hipoalbuminemia
● Tp (INR) prolongado
● Aminotransferasas
normales o levemente
aumentadas
● Fosfatasa alcalina y GGT
normales o levemente
aumentados.
● Serología: acorde a la
etiología de la cirrosis

Hallazgos de laboratorio acordes a la
etiología de la cirrosis
● Marcadores séricos de hepatitis viral o autoinmunes
● Virus B = Ag s +, Ag e + (en fase de replicación).
● Virus C = Ac VHC + (y RNA viral por PCR).
● Datos de colestasis (aumento de BD, FA y GGT) en:
● Cirrosis Biliar Primaria
● Colangitis Esclerosante Primaria
● Alcohol: elevación de AST; cinética de He++ en
hemocromatosis y perfil genético
● Marcadores inmunológicos:
● Hepatitis autoinmune: Ac antinucleares, antimúsculo liso e
hipergammaglobulinemia
● Cirrosis biliar primaria: Ac antimitocondriales

Diagnóstico de cirrosis hepática (CH)
I. El diagnóstico se establece en forma definitiva con
biopsia hepática. También identificando signos físicos de
hipertensión portal y/o insuficiencia hepática crónica
●
●
●
●
●
●
●
● La biopsia hepática no es necesaria si existen datos clínicos , de
laboratorio y de imagen de hepatopatía crónica descompensada.
II. Sospechar CH en pacientes con hepatopatía crónica y
datos de laboratorio de insuficiencia hepática crónica y/o
hipertensión portal:
Elevación crónica de AST, ALT o fosfatasa alcalina
Relación AST/ALT > 1
Hipoalbuminemia < 3.8 g/dL
Tp prolongado ó INR > 1
Hiperbilirrubinemia > 1.5 mg/dL
Trombocitopenia < 175 000
Identificación endoscópica de várices esofágicas o gástricas.

Diagnóstico de cirrosis hepática (CH)
III. Sospechar CH si el examen físico muestra:
● Estigmas de insuficiencia hepática crónica
● Hígado pequeño
● Esplenomegalia
● Datos de descompensación: ictericia, ascitis, asterixis
●
IV. Sospechar si los métodos de imagen muestran:
En US o TAC: hígado nodular, esplenomegalia o circulación
colateral, ascitis.
AGA Gastroenterology Teaching Project, Cirrhosis and Portal Hypertension

Tratamiento
● Etiológico
● Antivirales (virus C y B)
● Suprimir alcohol
● Control metabólico (manejo de obesidad, diabetes,
hiperlipemia) en EHNA.
● Nutrición
● Antifibrosantes (en fase experimental)
● De las complicaciones: hemorragia, ascitis, etc.
● Trasplante hepático

Tratamiento
● El tratamiento antiviral, sobretodo si logra una respuesta
viral sostenida aporta:
● Disminución del riesgo de hepatoma
● Frena o evita progresión de la cirrosis con mejoría en los índices
de fibrosis hepática
● Estabiliza la enfermedad clínica y retrasa sus complicaciones

Complicaciones de la cirrosis
hepática

Complicaciones de la cirrosis hepática
Hepatoma

Ascitis
y
Peritonitis Bacteriana
Espontánea (PBE)

Ascitis. Conceptos básicos
● Definición: “acumulación de líquido en cavidad peritoneal”
● En 15% de cirróticos, la ascitis es de causa extrahepática
y por ello la ascitis de inicio reciente requiere diagnóstico
diferencial con otras causas
● Frecuencia: 50% de cirróticos con 10 a. de evolución
● Implica mal pronóstico:
● Mortalidad 15% y 44% a 1 y 5 años, respectivamente.
● Por ello, deben ser candidatos a trasplante hepático,
antes de la aparición de disfunción renal.

Ascitis. Conceptos básicos
● Diagnóstico de ascitis:
● Clínico: crecimiento abdominal, plenitud, anorexia, matidez
cambiante
● Imagen: ultrasonido.
● Causas más frecuentes de ascitis
● La hipertensión portal, cuya etiología más frecuente es la
cirrosis. Otras: carcinomatosis peritoneal, insuficiencia renal o
cardíaca, TB peritoneal, etc.
● Diagnóstico etiológico de la ascitis:
● H. clínica. Laboratorio. Imagenología. Panendoscopia (várices
esofagogástricas) y laparoscopia
● Citoquímico de la ascitis. Gradiente albúmina sérica/ascítica >
1.1 gr/dL sugiere hipertensión portal

Clasificación gradiente albúmina
sérica-ascítica
Elevado > 1.1 gr/dL Bajo < 1.1 gr/dL
Cirrosis hepática Carcinomatosis peritoneal
Hepatitis oH Tuberculosis peritoneal
Ascitis cardíaca y mixta Ascitis pancreática
Metástasis hepáticas Infarto u obstrucción intestinal
Insuficiencia hepática aguda Ascitis biliar
Síndrome de Budd-Chiari Síndrome nefrótico
Trombosis vena porta Ruptura linfática posqca.
Hígado graso del embarazo Serositis por enfermedad del
tejido conectivo (ej., LES)

Ascitis y red venosa colateral

Clasificaciones clínicas de la ascitis
● Por su intensidad:
a) Grado I ó leve
b) Grado II ó moderada
c) Grado III ó a tensión
I. No complicada: sin PBE ni síndrome hepatorenal
II. Refractaria: que no puede ser eliminada o que tiene
recurrencia rápida.
●
a. Resistente a diuréticos : sin respuesta a dieta hiposódica y
diuréticos x 1-2 sem (pérdida de peso < 200 gr/día, Na++
urinario < 50 mEq/día con dieta restringida de Na++ de 90
mEq/día
Reacumulación rápida (< 1 semana) pese a tratamiento médico o
paracentesis terapéutica de gran volumen (> 5 L)
b. Intratable a diuréticos: efectos colaterales por diuréticos

Fisiopatología de ascitis y síndrome
hepatorenal en cirrosis
Cirrosis Hepática
Hipertensión portal
Vasodilatación vascular
esplánica y arterial periférica
Volumen vascular efectivo
Gasto cardíaco
HAD SRAA
SNS
Retención Na y H20
Vasoconstricción arterial renal
Flujo renal
Síndrome hepatorenal
Reflejo hepatorenal
Sobreproducción
de linfa
Ascitis

Tratamiento. Objetivos
1. Control de la ascitis.
2. Prevención de los síntomas asociados: disnea malestar
o dolor abdominal, plenitud, anorexia, náusea.
3. Prevención de complicaciones potencialmente fatales:
Peritonitis bacteriana espontánea y síndrome
hepatorenal.

Tratamiento de la ascitis
● 90% responden a:
1) Dieta hiposódica (< 2 gr/dl)
2) Diuréticos
● Espironolactona 100 mg + Furosemide 40 mg / día
● Dosis escalonada en caso de pobre respuesta
● Dosis máxima= 400 y 160 mg. respectivamente
● Aparición de hiponatremia o azotemia= ¿ascitis refractaria?
● Causas de falla terapéutica:
● ingesta alta de sodio (natriuresis >78mEq/dl), alcohol, AINE
● Trombosis portal
● Hepatoma
● Ascitis refractaria = “ascitis persistente pese a dieta hiposódica
y dosis máx. de diuréticos x 2 semanas o complicaciones por
diuréticos”

a) Paracentesis: diagnóstica y/o terapéutica
b) Terapéutica, indicada en:
● Ascitis refractaria
● Ascitis a tensión (dificultad respiratoria, etc.)
● Aspectos técnicos: sitio, asepsia.
● La paracentesis terapéutica puede ser:
a) De bajo volumen = < 5 litros.
b) De gran volumen = > 5 litros.
● Requiere expansores plasmáticos. Mayor efectividad con
albúmina iv 8 mg x cada L de ascitis, para evitar el síndrome
de disfunción circulatoria posparacentesis causado por
activación del SRA que induce reacumulación de ascitis
● Frecuencia de paracentesis: a demanda

● TIPS (transyugular
intrahepatic portosystemic
shunt)
● Efectivo para ascitis
refractaria y control de
hemorragia varicosa.
● Desventajas:
● ~40% a 12 meses
● No elimina la necesidad de
dieta hiposódica
● Comparable a paracentesis en
sobrevida, calidad de vida y
reducir # de hospitalizaciones.
● «Puente» para esperar
trasplante.
Clinical Gastroenterology and Hepatology 2011; 9:936-946

Peritonitis bacteriana espontánea (PBE)
● Definición: “Infección del líquido ascítico sin foco
infeccioso intrabdominal evidente”.
● Con mayor frecuencia en cirrosis.
● PBE no complicada: PBE sin choque, íleo, hemorragia
gastrointestinal, encefalopatía intensa ni insuficiencia
renal.

PBE. Conceptos básicos
● Es la infección más
frecuente en cirróticos
● Cuadro clínico:
● Síntomas inespecíficos
● Dolor abdominal, fiebre
● Deterioro clínico:
encefalopatía, HTDA
● Laboratorio
● Respuesta inflamatoria:
leucocitosis, neutrofilia.
● Con frecuencia, ausente

PBE. Fisiopatología
Trastornos en la motilidad
intestinal
Peritonitis bacteriana
espontánea
Colonización de ganglios linfáticos
Bacteremia y entrada
al líquido ascítico
Reducción en
opsonización
y de C3 en ascitis
Trastornos en el
sistema inmunológico
Trastornos en la barrera
intestinal y aumento de su
permeabilidad
Sobrecrecimiento bacteriano

PBE. Fisiopatología
I. Traslocación bacteriana.
a) Hiperproliferación bacteriana: principalmente por trastornos en
tránsito intestinal.
b) Aumento de la permeabilidad intestinal.
● Mecanismo: Hipertensión portal + hipoxia de la mucosa= daño oxidativo.
Además, ectasia vascular esplánica y congestión de la mucosa intestinal.
● Migración bacteriana a ganglios sangre ascitis.
● Comúnmente monomicrobiana, Gram (-): E. Coli, estreptococos y enterococos
II. Alteraciones del sistema de defensa inmune.
● Principalmente deficiencia en actividad fagocítica del SRE.
IV. Deficiencia en actividad antimicrobiana del líquido
ascítico
● Principalmente baja opsonización y nivel bajo de C3.
● Reducción de proteínas en ascitis por opsonización; <1g/dl de proteínas
en ascitis, mayor riesgo de PBE.

PBE. Diagnóstico y tratamiento
● Diagnóstico:
● Celularidad de la ascitis con PMN >250 celulas/mm3 (ó 0.25 ×
109/L) sin evidencia de un foco infeccioso
● Cultivo. Negativo en 50% de PBE; ante la sospecha, dar
tratamiento
● Tinción de Gram
● Tratamiento:
● Cefotaxima 1 gr iv/8 horas/5 días.
● Cubre 95% del espectro y tiene buena concentración en la ascitis
● Alternativas: ceftriaxona, ciprofloxacina iv (no utilizar si se
administró previamente), ofloxacina.
● Puede coadministrarse con albúmina 1.5 gr/Kg/iv el 1er. día y 1
gr/kg/iv el 3er. día.

Encefalopatía hepática (EH) o
portosistémica

Conceptos básicos
● Síndrome neuropsiquiátrico ocasionado por alteraciones
en la función cerebral, potencialmente reversible,
asociado a la insuficiencia hepática avanzada
● Complicación más discapacitante y con gran impacto en
calidad de vida
● Sobrevida:
● 1 año: 40%
● 3 años: 15%

Clasificación actual de EH1
Tipo de EH Nomenclatura Subcategoría Subdivisión
A Encefalopatía asociada
con insuficiencia hepática
aguda
Encefalopatía asociada con
corto-circuitos portosistémicos
sin daño hepatocelular
intrínseco
B
C
Encefalopatía asociada
con cirrosis e hipertensión
portal/ o derivación
porto-sistémica
•EH episódica
•Precipitada
•Espontánea
•Recurrente
•EH persistente
•Leve
•Intensa
•Tto.-dependiente
•EH mínima (sub-clínica, grado 0;
hasta en el 80% de cirróticos)
1 Ferenci P, Lockwood A, Mullen K et al. Hepatic encephalopathy-definition, nomenclature, diagnosis, and quantification: final
report of the working party at the 11th World Congresses of Gastroenterology, Vienna, 1998. Hepatology 2002; 35: 716-721

Clasificación
Modified Axes of Hepatic Encephalopathy. Adapted from Vilstrup et al 2014 with permission.
Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the
Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver. Hepatology 2014;60:715–735.

MÍNIMA
(G 0)
Sin alteraciones evidentes en personalidad o
conducta. Asterixis -
G I Euforia o depresión, confusión leve, voz
monótona y/o trastornos en patrón de sueño.
Asterixis +
G II Letargia y/o confusión
Asterixis +; EEG ondas trifásicas
G III Confusión intensa, lenguaje incoherente,
semi-estuporoso, despierta con órdenes
verbales, asterixis +; EEG ondas trifásicas
G IV Coma (al inicio c/respuesta a estímulos
dolorosos); EEG ondas delta
Grados de encefalopatía hepática1
1 Atterbury CE, Maddrey WC, Conn HO. Neomycin-sorbitol and lactulose in the treatment of acute portal-systemic
encephalopathy. A controlled, double-blind clinical trial. Am J Dig Dis 1978; 23: 398–406.

Fisiopatología
● No es una entidad única:
● Es una encefalopatía metabólica reversible…
● Edema cerebral …
● Atrofia cerebral
● Factores metabólicos
● Hiperamoniemia
● > tono GABAérgico
● Neurotransmisores centrales
● AA circulantes
BLANCOS
TERAPÉUTICOS

Patogenia1
I.
●
●
●
II.
ALTERACIONES PERIFERICAS MULTIORGANICAS
● Insuficiencia hepática
Corto-circuitos porto-sistémicos
Intestino
Músculo
ALTERACIONES EN COMUNICACION
METABOLICA INTERCELULAR CEREBRAL
1 Lizardi-Cervera J, Almeda P, Guevara L, Uribe M. Hepatic encephalopathy. Annals of Hepatology 2003; 2: 122-130

Fisiopatología
BCAA, branched chain amino acid; BZD, benzodiazepine-receptor antagonist; GP, glycerol–phenylbutyrate;
IL, interleukin; LOLA, L-ornithine L-aspartate; MARS, molecular adsorbent recirculating system; OP,

Patogenia 2, 3
II. ALTERACIONES EN COMUNICACION
METABOLICA INTERCELULAR CEREBRAL
● Hiperamoniemia
● Edema cerebral. Estrés osmótico 2
● ⇧ Amonio = ⇧ glutamina intracelular =
edema
● ⇩ Mioinositol, taurina= edema 2, 3
● Hiponatremia= edema
● Falsos neurotransmisores (<agcr, > aromáticos y
triptofano; < dopamina)
2 García-Tsao G. Portal Hipertension. Curr Opinion Gastroenterol 2005; 21:313-322
3 Shawcross DL, Balata S, Olde Damink SW, et al. Low myo-inositol and high glutamine levels in brain are associated
with neuropsychological deterioration after induced hyperammonemia. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2004;
287:G503-G509

Patogenia
● Trastornos axonales
● Astrocitosis: Alzheimer tipo II
● > expresión de GABA (> tono GABAérgico) y
benzodiazepinas endógenas (probiota)
● > actividad MAO
● Relación anormal endotelio-astrocitaria
● ⇩ Perfusión y metabolismo cerebral

Insuficiencia
hepática
Corto-circuitos
portosistémicos
Acumulación de
toxinas
Disfunción SNC
Encefalopatía hepática
Aumento de NH3
• > glutamina
•Falsos neurotransmisores
•Sensibilidad facilitada neuronal por
GABA/ > benzodiazepinas
endógenas
•Menor actividad enzimática del ciclo
de urea por déficit de Zn
•Depósito de Mn en g. basales
Factor precipitante
Mecanismos
patogénicos
Patología:
•Astrocitosis
• Edema cerebral
Fisiopatología

Factores precipitantes
Producto
nitrogenado
Desequilibrio
metabólico
Medicamentos Otros
Hemorragia GI * Hipokalemia Opioides Infecciones *
Hiperazoemia Alcalosis Benzodiazepinas Cirugía
Constipación * Hipoxia * Diuréticos Hepatopatías
Dieta
hiperprotéica
Hiponatremia * Sedantes Insuficiencia
renal
H. pylori Hiperkalemia Fenol AGCC
Uremia Deshidratación
* Frecuentes

Diagnóstico
1.
2.
3.
▪
4.
5.
EH tipo ¿A, B ó C?
Diagnóstico de exclusión.
“Fácil” en grado III-IV
▪ Antecedente de CH (y EH ) además del cuadro clínico
Efectuar examen neurológico completo
▪ Opcionales (si hay duda diagnóstica): NH3 arterial o venoso, EEG,
neuroimagen (dx diferencial)
Laboratorio: propios de la cirrosis h., azoados,
desequilibrio hidroelectrolítico (hipoK+, hipoNa++)
Identificar factores precipitantes: constipación, infección,
diuréticos, hemorragia gastrointestinal, etc., y corregirlos
EH: encefalopatía hepática

Diagnóstico de EH mínima
▪ Pruebas neurofisiológicas
▪ Conexión numérica, trazo de línea, puntos
seriados, ambos (PSE-S)
▪ Neuroimagen
● TC, RMN, S-MRS, PET

Overt Hepatic Encephalopathy:
4-Pronged Approach to Management
Vilstrup. Hepatology. 2014;60:715. Slide credit:
clinicaloptions.com
1
Initiate care
for patients with
altered consciousness
3
Identify and address
precipitating factors
2
Look for and treat
alternative causes
of altered mental
state
4
Begin
empirical treatment
Examples of Alternative Causes
Diabetic ketoacidosis
Pharmacotherapy
(benzodiazepines, neuroleptics,
opioids)
Neurologic infections
Electrolyte disorders
Intracranial bleeding
Stroke

Tratamiento
a)
b)
c)
d)
III.
b)
c)
I. ¡ Corregir o evitar precipitantes !
II. Medidas “antiamonio”
Dieta hiperprotéica: 70% vegetal (ascenso gradual de 0.8 hasta
1.5 g/kg, aún en fase aguda) + 30 gr/día de fibra.
Enemas evacuantes
Laxantes: lactulosa (reducen absorción por su efecto catársico
y síntesis de NH3 en colon por la acidificación)
Antibióticos: neomicina, rifaximina, quinolonas
Tratar otras complicaciones de la cirrosis
a) Ascitis: paracentesis
PBE: antibióticos
Várices hemorrágicas: endoterapia y/o fármacos

Importance of Malnutrition as a
Contributor to Hepatic Encephalopathy
Problem
●Modulation of nitrogen
metabolism is crucial to HE
management
●~ 75% of patients with HE have
from moderate to severe
protein-calorie malnutrition,
resulting in loss of muscle and
energy depots
●10% of clinicians continue to
order low-protein diets instead of
ordering robust nutritional
assessments
Targets
●Daily energy intake: 35-40 kcal/kg
ideal body weight
●Daily protein intake: 1.2-1.5
g/kg/day
●Small meals or liquid nutritional
supplements should be evenly
distributed throughout the day
●Late-night snack should be
offered
Vilstrup. Hepatology. 2014;60:715. Reuter.Liver Transpl. 2018;24:587.
Slide credit:
clinicaloptions.com
Low-protein
diet

Tratamiento de
EH crónica episódica (aguda)
I. Medidas generales:
● ¡Corregir factores precipitantes!
● Asistencia ventilatoria. SNG y vesical. Evitar sedantes
II. Medidas específicas:
● Ayuno 1-2 días (en GII-IV)
● Nutrición enteral u oral (proteínas 0-1.5 gr x kg x d)
● Lactulosa: 45 ml/hr por sonda nasogástrica o VO.
● Enemas con lactulosa
● Antimicrobianos no absorbibles: neomicina, rifaximina
● Soluciones iv y corrección de alteraciones iónicas
● Flumazenil iv
* Blei AT, Cordova J. Hepatic Encephalopathy. Practice Parameters Commitee of the American College of
Gastroenterology. Am J Gastroenterol, 2001; 96: 1968-76

Tratamiento de
EH crónica persistente
●
1. Prevenir eventos desencadenantes
Medidas profilácticas
●
●
●
● De hemorragia, constipación, etc.
● Nutrición:
Aporte protéico; proteínas vegetales; AACR en intolerantes
proteínas
Lactulosa: 15-45 ml x 2 (2-3 evacuaciones/d)
Antibióticos en EH refractaria: neomicina, rifaximina
●
●
2. EH refractaria:
Combinación de terapias.
Trasplante
Gastroenterology. Am J Gastroenterol, 2001; 96: 1968-76)

Tratamiento de
EH mínima (subclínica)
▪
1. Tratar casos selectos
Impacto en calidad de vida
▪
▪
▪
2. Tratamiento:
Dieta hipoprotéica
Lactulosa
No benzodiazepinas
Gastroenterology. Am J Gastroenterol, 2001; 96: 1968-76)

Prevention of Recurrent
Hepatic Encephalopathy

Prevention of Recurrent Hepatic
Encephalopathy
● Initial episode: lactulose
● Second episode: lactulose + rifaximin
● Routine use of lactulose + rifaximin therapy decreased
30-day readmission by 40%[2]
● Therapy may be discontinued if either[1]:
● Precipitating factors are well controlled (eg, infections and
variceal bleeding) or
● Liver function or nutritional status has improved
● Routine prophylactic therapy (lactulose or rifaximin) not
recommended for prevention of post-TIPS episodes
Slide credit:
clinicaloptions.com
1. Vilstrup. Hepatology. 2014;60:715. 2. Tapper. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14:753.

Lactulose in Hepatic Encephalopathy
▪ Randomized, placebo-controlled trial of patients in
remission from hepatic encephalopathy (N = 125)
followed for median 14 mos
Sharma. Gastroenterol. 2009;137:885.
Primary Endpoint:
Breakthrough HE Episode
1.
0
0.
8
0.
6
0.
4
0.
2
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Mos
Slide credit:
clinicaloptions.com
Probability
of
Hepatic
Encephalopathy
Placebo (n = 64)
Lactulose (n = 61)
P = .001

Rifaximin in Hepatic Encephalopathy
Primary Endpoint:
Time to First Breakthrough HE
Episode
Time to First HE-Related
Hospitalization
Slide credit:
clinicaloptions.com
Rifaximin 77.9
Placebo
54.1
Bass. NEJM. 2010;362:1071. Days
Patients
(%)
10
0
80
60
40
20
0
0 28 56 84 11 14 16
2 0 8
HR with rifaximin: 0.42 (95% CI: 0.28-0.64; P < .001)
0
0 28 56 84 11 14 16
Days
Patients
(%)
10
0
80
60
40
20
2 0 8
HR with rifaximin: 0.50 (95% CI: 0.29-0.87; P = .01)
Rifaximin
Placeb
o
▪ Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of
patients in remission from recurrent hepatic encephalopathy
(N = 299) followed for 6 mos
‒ In each arm, 91% were receiving lactulose at baseline

Most Patients With Overt Hepatic
Encephalopathy Do Not Receive Proper
Prophylactic Therapy at Discharge
Problem
▪> 60% of patients did not receive
ongoing prophylactic therapy at
discharge[1]
‒ To reduce risk of recurrence,
critical to meet with family
and ensure access to
medication
Consequence
▪Undertreatment results in
preventable HE recurrences and
hospitalizations[2]
‒ HE accounts for 41% of
critical care cirrhosis-related
hospitalizations[3]
‒ Prognosis is poor: 1-yr
survival 40-50%,
3-yr survival ~ 20%[4,5]
‒ Although mortality has
stabilized, prevalence of
major and extreme severity
of disease has increased
(2005-2009)[6]
1. Neff. Hepatology. 2012;56:945A. 2. Saab. Int J Gen Med. 2015;8:165. 3. Kim.
Hepatology. 2010;52:910A. 4. Bustamante.
J Hepatol. 1999;30:890. 5. Fichet. J Crit Care. 2009;24:364. 6. Stepanova. Clin
Gastroenterol Hepatol. 2012;10:1034.

Hipertensión portal
hemorrágica
(HP)

Anatomía portal
y drenaje venoso
del
esófago

Conceptos generales
● Es la complicación más letal de la cirrosis
● Consecuencias clínicas de hipertensión portal
1.
2.
Hemorragia por ruptura de várices esofágicas o gástricas
● 10% mortalidad en c/ episodio de hemorragia
● 50-90% de cirróticos tendrán várices; hemorragia en 30%.
● 3% várices ectópicas (fuera del esófago y á. cardiofúndica)
Ascitis, síndrome hepatorenal y encefalopatía
3. Hiperesplenismo: trombocitopenia, leucopenia y anemia.

Fisiopatología
1. Aumento inicial de presión portal x distorsión de la arq.
hepática x fibrosis y nódulos de regeneración
2. Vasoconstricción arterial intrahepática activa (20-30%
de resistencia intrahepática). Por < producción de ON
3. Aparición de colaterales porto-sistémicas
4. Persistencia de la hipertensión portal debido a
vasodilatación arteriolar esplácnica concomitante con
las colaterales e insuficiente descompresión portal por
las colaterales debido a su mayor resistencia
comparativamente con el hígado.
¡Por lo tanto, la hipertensión portal= aumento en la resistencia al
flujo portal (intrahepático, colaterales) y aumento en el influjo
venoso portal!

Infección y hemorragia por várices
Endotoxemia e infecciones son
comunes en cirróticos y deterioran la
hemodinamia sistémica y esplénica.
Alteran la coagulación.
Deterioran la función hepática.
Precipitan hemorragia varicosa.
Causan resangrado precoz por várices

Diagnóstico de hipertensión portal
● Identificar: ascitis, red venosa colateral o esplenomegalia
● Identificar el síndrome de insuficiencia hepática crónica lo cual
implica, en general, el diagnóstico de cirrosis hepática
● Identificación endoscópica de várices
● Por imagen, habitualmente ultrasonido: dilatación de vena
porta ( >13 mm), ascitis, esplenomegalia
● Trombocitopenia (hiperesplenismo)

Utilidad de la endoscopia en
hipertensión portal
● Estándar de oro en el diagnóstico (y tratamiento) de
várices
● Predice riesgo de hemorragia
● > 90% identifica el sitio preciso de HTDA
● Hemostasia en > 90%
● La endoterapia repetida erradica y previene la
hemorragia varicosa recurrente

Manejo de várices esofágicas:
escenarios clínicos
Existen 3 escenarios clínicos:
1. Várices con hemorragia activa
2. Sin hemorragia previa: tratamiento preventivo de un
primer episodio de hemorragia (prevención 1ª)
3. Con hemorragia previa: tratamiento preventivo de
episodios recurrentes de hemorragia (prevención 2ª)

Manejo de várices esofágicas:
opciones terapéuticas
1. Fármacos
● En hemorragia activa: somatostatina y análogos (octreótide,
terlipresina)
● Para prevención de hemorragia: betabloqueadores no
selectivos (BBNS: propranolol, nadolol, carvedilol)
2. Endoscopia
● En hemorragia activa y prevención de nuevos episodios de
hemorragia: ligadura, inyección
3. Cirugía
● En prevención de nuevas hemorragias: procedimientos no
derivativos (Sugiura) y derivativos (Warren)
4. Derivaciones intrahepáticas transyugulares (TIPS)
● En hemorragia activa (rescate) o prevención de más episodios

Hemorragia activa. Pronóstico
● Remite espontáneamente 40-50% y 80% con tto.
● Incidencia de resangrado 30-40% en las primeras 6
semanas, > riesgo en los primeros 5 días y - post. 6 sem.
● Predictores de falla a tratamiento en los primeros 5 días:
● Infección bacteriana,
● HTDA activa transendoscopia
● Trombosis de la vena porta
● GPVH > 20 mmHg (al ingreso)
● Mortalidad a 6 sem con MELD <18= 8% y >18= 46%.
● MELD alto (> 18) y sangrado activo = riesgo de muerte x 10

Hemorragia activa. Manejo inicial
1. Reanimación:
● Soluciones iv: cristaloides, coloides.
● Hemotransfusión. Mantener: Hb 7-8, Hto>20
● Plasma fresco en caso de coagulopatía severa (Tp >15”)
● SV, edo. mental, diuresis, prevenir broncoaspiración, etc. IBP iv.
2. Antimicrobianos iv (con sospecha clínica de várices)
3. Vasoconstrictores esplánnicos (terlipresina*, octreótide)
ante la sospecha de htda por várices o confirmadas
4. Ligadura endoscópica
5. TIPS: hemorragia refractaria, rescate.
6. Sonda de balones: requiere demostración endoscópica
de sangrado variceal.
7. Endoprótesis esofágica.
*Ha demostrado reducir la mortalidad
D’Amico G, Pagliaro L, Bosch J. Pharmacological treatment of
portal hypertension: an evidence-based approach. Semin Liver

Manejo de la hemorragia activa
Reanimación
Estable Inestable: UTI
Endoscopia
electiva
Endoscopia
urgente
Diagnóstico etiológico
HTDA
Endoterapia

Utilidad de la endoscópica en várices con
hemorragia activa
Identificación del sitio de hemorragia
Endoterapia
• Inyección y/o ligadura
Hemostasia
•Fármacos, sonda de balones
(Sengstaken- Blakemore)
•TIPS
•Cirugía “de rescate” (Child A)
< 10%
Falla

Hemorragia activa
Alternativas no endoscópicas
● Sonda de balones
● Vasopresina y terlipresina; somatostatina y
octreótido
● TIPS (transyugular intrahepatic portosystemic
shunt)
● Trasplante

Manejo hemorragia aguda por várices
Consenso Mexicano de Hipertensión Portal

Várices sin hemorragia previa
Prevención primaria
● Betabloqueador no selectivo (BBNS)
● En México, Propranolol.
● Carvedilol: BBNS + actividad anti-alfa1 (reduce presión y resistencia
intrahepática); > potente vs propranolol para reducir GPVH (20% vs
13%) asimismo causa > hipotensión arterial (intolerancia)
● Ligadura endoscópica
● Cierta evidencia de mayor efectividad en várices
grandes con puntos rojos (alto riesgo) vs BBNS
● Indicada en caso de intolerancia a BBNS
● Crecimiento de várices pese a BBNS
● Decisión del paciente (pese a riesgos x ligadura)
● ¿TIPS?
● Trasplante

Várices sin hemorragia previa
Prevención primaria
1. BBNS (vasoconstrictor):
● Propranolol: 20 mg x 2 hasta 160 x 2
● Reducir FC 25% (ó alcanzar 55 x minuto)
● Objetivo: GPVP <12 mmHg
● Efectividad: 60% (“respondedores”)
● Nadolol: 20 mg x1 hasta 240 x1
● Carvedilol: 12.5 – 6.5 mg x 2 (Child A y Child B-C
respectivamente)
2. Ligadura endoscópica (várices grandes)
BBNS: betabloqueador no selectivo (ej, propranolol). GPVP: gradiente de presión venosa portal.
MNI: mononitrato de isosorbide.

Betabloqueador no selectivo
Propranolol (o nadolol)
● Bloquea receptores adrenérgicos
● Beta 1: reduce el gasto cardíaco
● Beta 2: vasoconstricción esplácnica
● REDUCCION DE FLUJO Y PRESIÓN PORTAL
● REDUCCION DE PRESION EN COLATERALES
● REDUCCION DE PRESION EN LAS PAREDES
● REDUCCION DE RIESGO DE HEMORRAGIA

Várices con hemorragia previa
Prevención secundaria
1. Propranolol:
● < riesgo de hemorragia: 60% a 42%
● 40% “no respondedores”
● ¿Efecto aditivo con MNI?
2. Ligadura y/o inyección endoscópica para
erradicación de várices.
3. Cirugía (Child-Pugh A)
4. TIPS
● Medida temporal pretrasplante
● Hemorragia refractaria
5. Trasplante

Clasificación de várices gástricas
Sarin, Hepatology 1992

Várices gástricas
● GOV1 provienen del sistema porto-ácigos
● Responden igual que las várices esofágicas a la endoterapia
“convencional”
● IGV1 y GOV2 provienen del sistema porto-frénico
● Sangran con mayor frecuencia (78% y 54% respectivamente) y
más intensamente que GOV1
● Requieren un manejo diferente al de várices esofágicas y GOV1
● Debido a flujo sanguíneo con mayor velocidad

Anatomía vascular de várices gástricas
● Las várices gástricas son ≠ morfológica y
hemodinámicamente a las várices esofágicas:
1. Várices cardiales: flujo de vena gástrica izquierda (rama cardial)
2. Várices fúndicas (VF): de vena gástrica izquierda 51%, gástrica
posterior 30%, gástrica corta 69%.
● ¡Una VF es una derivación esplenorenal que atraviesa la pared
gástrica!.
● Drenaje venoso de IGV
● Derivación gastrorenal en 85% de casos
● Gastrofrénica en 10%
● Gastropericardiofrénica en 5%

Factores predictivos de hemorragia por
várices gástricas
● Según Kim, las IGV tienen mayor riesgo de hemorragia
en caso de:
● Várices > 5 mm de D.
● Child-Turcotte-Pugh B ó C
● Puntos rojos en la pared de la várice (endoscopia)
● IGV con 1 año de evolución, tienen un riesgo
aproximado de hemorragia de 16% (igual que las várices
esofágicas de alto riesgo)

Opciones terapéuticas para várices
gástricas
● Taponamiento con sonda de balones
● Tratamiento endoscópico (con cianoacrilatos) 1, 2
● Radiología intervencionista:
1. Obliteración transportal (embolización)
2. Obliteración transvenosa retrógrada mediante oclusión con
balón (BRTO)
3. Embolización parcial de la arteria esplénica
4. TIPS
● Cirugía (derivativa y no derivativa)
1 Soehendra N, Nam VC, Grimm H, Kempeneers I. Endoscopic obliteration of large esophagogastric varices with
bucrylate. Endoscopy 1986; 18: 25-26
2 Nguyen AJ, Baron TH, Burgart LJ, Leontovich O, Rajan E, Gostout CJ. 2-Octyl-cyanoacrylate (Dermabond), a new
glue for variceal injection therapy: results of a preliminary animal study. Gastrointest Endosc 2002; 55: 572-575

Várices gástricas
Izquierda: GOV1. Centro: IGV1. Derecha: GOV2 (ver
diapositiva 100)

Várices gástricas. Endoterapia 1
● Endoterapia: escleroterapia “convencional”, ligadura con
banda, inyección de cianoacrilatos, escleroligadura.
● Ligadura y escleroterapia convencional: poco efectivas.2
● Inyección de cianoacrilatos (N-Butil y 2-Octil-Cianoacrilato):
● Mejor hemostasia y menor rehemorragia.
● Mayor % de erradicación y mayor sobrevida.3
● Escleroligadura (cianoacrilatos + ligadura): novedosa, prometedora 4
● Complicaciones: embolización, atrapamiento, daño al endoscopio.
1 Tripathi D, Ferguson JW, Therapondos G et al. Recent advances in the management of bleeding gastric varices. Alim
Pharma & Therap 2006; 24: 1-4.
2 Jutabha R, Jenson DM, Egan J, et al. Randomized, prospective study of cyanoacrylate injection, sclerotherapy, or rubber
band ligation for endoscopic hemostasis of bleeding canine gastric varices. Gastrointest Endosc. 1995;41:201-205. Abstract .
3 Lo GH, Lai KH, Cheng JS, et al. A prospective, randomized trial of butyl cyanoacrylate injection versus band ligation in the
management of bleeding gastric varices. Hepatology. 2001;33:1060-1064. Abstract
4 Yoshida H, Mamada Y, Taniai N et al. New methods for the management of gastric varices. World J Gastroenterol 2006;12:
5926-31

Epidemiología
● 80% en hígados cirróticos
● > riesgo en virus B y C
● > riesgo alcohol + virus C ó B
● Otros: plaquetas < 110, >IMC, Ac anti Ag c VHB 1
● >Incidencia en oriente
● Mayor prevalencia de hepatitis B (portadores, etc.) y genotipo C
(hepatitis más agresiva y “fibrogénica”).
● Alta mortalidad
● Mejor pronóstico si el diámetro es < 2 cm.
● Justifica la vigilancia en cirróticos
● Vigilancia: c/6 meses con alfafetoproteína y US hepático.
1 IOANNOU, GN, SPLAN MF, WEISS NS et al. Incidence and Predictors of Hepatocellular Carcinoma in Patients
With Cirrhosis. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2007;5:938–945

Cuadro clínico
● Detección:
● Escrutinio en cirróticos
● En portadores “sanos” de Virus B (Ag s +)
● Sospechar ante deterioro o descompensación de la
cirrosis:
● HTDA
● Encefalopatía hepática
● Ascitis refractaria, recurrente, con menor respuesta a dieta
hiposódica y diuréticos
● Hepatomegalia

Diagnóstico
● Sospecha clínica
● En cirróticos (con deterioro rápido), en portadores de VHB y VHC
● Alfafetoproteína > 200 UI/ml ó > 500 ng/dl
● Lesión focal por imagen: US, TC, RMN
● Biopsia guiada por imagen o translaparoscópica
● No efectuar en candidatos a resección quirúrgica por el riesgo de
diseminación o siembra de células tumorales
● Efectuar en lesiones irresecables o pacientes no candidatos a
cirugía (por comorbilidad)

Diagnóstico actual
● Nódulos > 2 cm: Es suficiente la identificación de un
nódulo hepático hipervascularizado con un solo método:
US, TC o RMN (misma utilidad Dx).
● Hipervascularización: intensificación de la lesión con
medio de contraste en fase arterial temprana y
desaparición rápida en fase venosa tardía (fenómeno
de “wash-out”).
● Nódulos 1-2 cm: Lesión hipervascularizada con dos
métodos de imagen independientes; en caso de duda o
equívocos, efectuar biopsia.

Opciones de tratamiento
I. Resección quirúrgica
● Criterios de selección: tamaño, localización, función hepática y
condición clínica en general, acceso a un servicio de cirugía
hepática
II. Quimioterapia
III. Embolización
IV. Ablación por radiofrecuencia: en boga, efectivo como
opción paliativa, se utiliza en neoplasias relativamente
pequeñas (< 3-4 cm. de diámetro) en pacientes con
cirrosis y/o alto riesgo para hepatectomía.

Tratamiento: resumen
● Con factores de riesgo (hepatitis o alcohol) e imagen
sugestiva (TC trifásica o RMN), determinar AFP. Si existe
AFP elevada y lesión resecable: tratamiento definitivo.
● En pacientes con factores de riesgo y una lesión reciente
detectada en una TC: tratamiento definitivo, sin biopsia.
● Solamente en pacientes sin datos clásicos de imagen de
hepatoma y AFP normal, efectuar biopsia. Por 2 razones:
a) Lesiones sugestivas deben ser evaluadas para cirugía
independientemente del resultado de la biopsia
b) Por el riesgo de sembrar células malignas en el trayecto de la
aguja

● La reserva funcional hepática se valora con Child-Pugh
● Etapificación preoperatoria con TC bifásica y cortes finos
(5 mm) del hígado
● Con enfermedad confinada al hígado, seguir algoritmo
● No se consideran candidatos a cirugía loa pacientes con
comorbilidad y riesgo operatorio alto
● Pacientes seleccionados con neoplasias bilobulares:
segmentectomía múltiple o combinación + ablación
● Pacientes seleccionados con invasión aislada de la v.
porta pueden ser candidatos a hepatectomía y resección
de la v. porta.

● Con lesiones irresecables no elegibles para inyección de
alcohol absoluto o radiofrecuencia percutánea,
considerar embolización.
● En pacientes no candidatos a embolización, ingreso a
ensayos clínicos con nuevos fármacos debido a la pobre
respuesta a la quimioterapia tradicional.

Pronóstico
● Letal para la mayoría: sobrevida < 6 meses en 90%
● Depende de:
1. Grado de insuficiencia hepática (Child o MELD)
2. Eficacia del manejo paliativo (tratamiento de hemorragia por
ruptura de várices, encefalopatía, ascitis y eventualmente
peritonitis bacteriana espontánea, etc.)
3. Características del tumor (tamaño, localización)
4. Disponibilidad de un trasplante hepático.

Patogénesis
Cárdenas A, Ginès P. Nature Clinical Practice Gastroenterology and Hepatology 2006; 3: 338-48

Patogénesis
● La hipertensión portal es la causa
principal de vasodilatación
arterial esplánnica (VAE) por la
sobreproducción de ON .
● Precipitantes: infecciones
bacterianas (ej., PBE) y
paracentesis de gran volumen:
aumentan la VAE y reducen el Q.
● Mecanismos compensatorios son
la activación de sistemas
antinatriuréticos y de
vasoconstricción: SRAA, s. n.
simpático y arginina vasopresina
= retención de Na, H20 y
vasoconstricción renal.
● La reducción de Q y la
vasoconstricción causan
hipoperfusión renal =
insuficiencia renal funcional
(SHR).
● Al inicio del SHR, la perfusión
renal se mantiene por
vasodilatadores renales
locales; posteriormente
dominan los vasoconstrictores
causando en forma secuencial
vasoconstricción renal intensa,
disminución de la filtración
glomerular y finalmente SHR

Tipos de SHR
Tipo 1
● Deterioro progresivo y
rápido de la función renal
definido como elevación
del doble o mayor de
creatinina sérica inicial a
>2.5 mg/dl ó reducción
del 50% ó mayor de la
depuración de creatinina
inicial a < 20 ml/min en
menos de 2 semanas.
Tipo 2
● Deterioro de la función
renal con aumento de
creatinina sérica a
>1.5mg/dl que no reúne
los criterios del tipo 1
Cárdenas A, Ginès P. Nature Clinical Practice Gastroenterology and Hepatology 2006; 3:
338-48

338-48

Criterios diagnósticos mayores de SHR
● Cirrosis con ascitis
● Índice bajo de filtración glomerular (creatinina > 1.5 mg/dl)
● Exclusión de edo. de choque (séptico o hipovolémico),
depleción de volumen o exposición de drogas nefrotóxicas
(principalmente AINE)
● Sin mejoría pese a suspensión de diuréticos y repleción de
volumen con albúmina iv
● Arbitrariamente la dosis de albúmina es de 20-40 gr
● Sin evidencia de enfermedad renal parenquimatosa
(proteinuria >500 mg/día, eritrocituria >50 /c) ni evidencia
ecográfica de uropatía obstructiva

Opciones terapéuticas del SHR
338-48

Opciones terapéuticas del SHR
● Una vez hecho el diagnóstico de SHR, el trasplante
hepático debe ser la 1ª.opción terapéutica.
● Vasoconstrictores esplánnicos
● Terlipresina o norepinefrina + albúmina iv (expansor de volumen)
para mejorar la pre y poscarga
● Midodrine (agonista alfa adrenérgico; VO) + octeótrida SC
● Por la reducción de la presión portal, las TIPS mejoran la
función circulatoria y el SHR en un subtipo de pacientes
con buena función hepática.
● Por ende, son inelegibles los pacientes con Child-Pugh > 12 ó
MELD > 18
338-48

Enfermedad hepática en
fase terminal (ESLD): manejo
paliativo (MP)
ESLD: End Stage Liver Disease (enfermedad hepática en fase terminal)

Manejo paliativo en pacientes inelegibles
para trasplante
● ESLD = fase final de hepatopatías crónicas
● Factores epidemiológicos que aumentan la ESLD:
● Mayor # de pacientes con hepatitis crónica C
● Aumento en la longevidad de la población
● Epidemia de obesidad (y de esteatohepatitis no alcohólica)
● Más sujetos con ESLD y mismo # de donadores, conduce a:
● Manejo sin trasplante
● Síntomas y complicaciones que afectan sobrevida y calidad
de vida
● Imperativo comprender las bases de la medicina paliativa y el
manejo de las complicaciones de la CH es crucial para mejorar el
estado de salud de pacientes con ESLD
Sánchez W, Talwalkar JA. Palliative Care for Patients with End-Stage Liver Disease Ineligible for Liver Transplantation.
Gastroenterol Clin N Am 35 (2006) 201–219

Epidemiología clínica de ESLD
● ESLD = CH con ascitis, hipertensión portal,
hemorragia, encefalopatía y/o hepatoma
● ESLD = alta morbi-mortalidad y consumo de
recursos
● En USA 5 500 000 (2% de población) con CH,
ESLD y riesgo de hepatoma
● Mueren 26 000 pacientes/año
● Otros 18 000 mueren por Ca hepatobiliar
(frecuentemente asociado a CH)
Sánchez W, Talwalkar JA. Palliative Care for Patients with End-Stage Liver Disease Ineligible for Liver
Transplantation. Gastroenterol Clin N Am 35 (2006) 201–219

Epidemiología clínica de ESLD
● Causas principales de muerte (sin trasplante):
● Insuficiencia hepática, hepatoma, hemorragia GI, sepsis e IR
● Con ascitis o EH, sobrevida 2 años < 50%
● En EU 6000 trasplantes hepáticos/anualmente
● Probablemente aumentará el tiempo de espera debido a un
mayor número de enfermos
● En 2006, 17 000 pacientes con ESLD en espera de trasplante
● 1500 fallecerán en la espera
● Aumentan inelegibles por edad, obesidad, comorbilidad (DM,
coronariopatía)
Sánchez W, Talwalkar JA. Palliative Care for Patients with End-Stage Liver Disease Ineligible for Liver
Transplantation. Gastroenterol Clin N Am 35 (2006) 201–219

Epidemiología clínica de ESLD: Sobrevida
● CH compensada: sobrevida 10 años
● Con várices: 7-10 años
● Cirrosis descompensada:
● Con ascitis: 50% a 2 años
● Con ascitis refractaria: sobrevida 6 meses 50%
● Independientemente de CH compensada o no:
● Hemorragia por várices: 10-20% riesgo de muerte
por episodio (que requiere hospitalización)

Epidemiología clínica de ESLD: Sobrevida
● Se han diseñado tablas o modelos para calcular el
pronóstico y el riesgo quirúrgico de los pacientes
cirróticos.
● Los modelos (o clasificaciones) más utilizados son:
● Child-Pugh-Turcotte
● MELD (Model of End-Stage Liver Disease): en USA desde 2002
es el método utilizado para la colocación de trasplantes
hepáticos.

Clasificación de Child-Turcotte-Pugh
Datos clínicos y de
laboratorio
Puntuación por aumento de alteraciones
1 2 3
Encephalopatía
(grado)
Ausente I- II III-IV
Ascitis Ausente Leve (o control
con diuréticos)
Por lo menos moderada
pese a diuréticos
Tiempo de protrombina
(prolongada en seg.)
<4 4–6 >6
ó INR <1.7 1.7–2.3 >2.3
Albumina (g/dL) >3.5 2.8–3.5 <2.8
Bilirrubina (mg/dL) <2 2–3 >3
Grado A= 5–6. Grado B= 7–9. Grado C= 10–15 puntos
El pronóstico está directamente relacionado con el puntaje. Adaptado de Pugh y col.
* Para convertir los valores de bilirrubina a micromoles por litro, multiplicar por 17.1 Shahara
AI and Rocky DC. Gastrooesophageal Variceal Hemorrhage. NEJM 2001; 345: 669-81

MELD
● Utiliza parámetros objetivos de laboratorio clínico de amplio uso:
Bilirrubina total, creatinina e INR.
● Validado en cohortes de pacientes ambulatorios y hospitalizados
● United Network for Organ Sharing lo adoptó MELD en Feb/2002
para la colocación de órganos en los programas de trasplante
hepático
● Limitaciones de MELD
● Excluye complicaciones de hipertensión portal: hiponatremia,
ascitis, PBE; entre éstos, alto riesgo de muerte a corto plazo vs.
pacientes con = MELD pero sin éstas complicaciones
● La capacidad longitudinal de predecir la sobrevida mas allá de 3
meses, es incierta (sin trasplante)
* enfermedad hepática en fase terminal

MELD
● Tanto Child-Turcotte-Pugh como MELD se han utilizado
para evaluar riesgo quirúrgico (cirugía cardiovascular o
abdominal, trasplante hepático y resección hepática por
hepatoma).
● Un estudio reciente1 validó nuevamente el MELD,
encontrando que una puntuación > 8 se relaciona con
aumento significativo de mortalidad quirúrgica:
● MELD < 7 puntos mortalidad 5.7%, MELD 8-11
mortalidad 10.3%, MELD 12-15 mortalidad 25.4%
● Mortalidad a 30 y 90 días, aumentó 14% por cada
punto de MELD.
1 Teh SW, Nagorney DM, Stevens SR, et al. Risks factors for mortality after surgery in patients with cirrhosis.
Gastroenterology, 2007;132.1261-69

Manejo paliativo de pacientes con
ESLD no elegibles para trasplante1
● Apoyo médico complejo
● Relación médico paciente (familia)
● Discusión sobre manejo paliativo: tipo o intensidad de
tratamientos, si/no RCP con intubación y ventilación
mecánica, otros procedimientos médicos invasivos (ej.
endoscopia urgente) y hospitalizar o no ante situaciones
de inestabilidad clínica
● No confundir con suspender medidas básicas o
finalización de relación médico-paciente
● Iniciar oportunamente (no en fase de deterioro agudo que
requiere hospitalización)
1. National Consensus Project for Quality Palliative Care. Clinical practice guidelines for quality palliative care.
http://www.aahpm.org/positions

Tratamiento paliativo y manejo del
paciente terminal con ESLD1
● Objetivos del Manejo Paliativo (MP): “Prevenir y aliviar el
sufrimiento así como apoyar de la mejor manera posible
la calidad de vida del paciente y de su familia,
independientemente de la etapa de la enfermedad o de
la necesidad de otras terapias” 1
● Manejo multidisciplinario para control óptimo de síntomas
sin excluir otras terapias médicas para éstos mismos
objetivos
1. National Consensus Project for Quality Palliative Care. Clinical practice guidelines for quality palliative care. Available
at: http://www.aahpm.org/positions.

Tratamiento paliativo y manejo del
paciente terminal con ESLD1
● El concepto de manejo paliativo (MP) se integra
fácilmente en el manejo de ESLD
● “La muerte es un proceso normal y el MP es el apoyo
proporcionado para que el proceso resulte menos
doloroso para el enfermo y sus seres queridos”
● El MP no excluye otras terapéuticas médicas para
prolongar la vida
Available at: http://www.aahpm.org/positions.

Manejo paliativo (MP) del paciente
terminal con ESLD1
● El MP se aplica en pacientes con Ca incurable, sin
embargo, también se aplica (precozmente) en pacientes
con “una condición persistente o recurrente que afecta
adversamente su función diaria o que reducirá
predeciblemente su expectancia de vida” 1
● Los pacientes con ESLD son candidatos a MP
(situación = a la de pacientes con ICCV: cronicidad,
hospitalizaciones frecuentes, sobrecarga de volumen)
Available at: http://www.aahpm.org/positions.

Manifestaciones
extrahepáticas de la cirrosis
hepática

Manifestaciones extrahepáticas de CH1
● Pulmonares2
● Síndrome hepatopulmonar
● Hipertensión portopulmonar
● Aumento permeabilidad
vascular pulmonar
● Circulación hiperdinámica
● Várices pulmonares
● SIRPA
● Hidrotórax hepático
● Neurológicas
● Encefalopatía
● Degeneración hepatolenticular
adquirida
● Mielopatía hepática
● Desmielinización osmótica
● Prurito
● En cirrosis por alcohol: síndrome de
Wernicke-K, disfunción cognitiva,
demencia
● Neuromiopatía (?)
● Renales
● Insuficiencia pre-renal, enfermedad
renal intrínseca, s. hepato-renal
● Cardíacas
● Cardiomiopatía cirrótica
● Dilatación ventricular
● Fibrosis miocárdica
● Edema endocárdico
● Otras
● Edema mesentérico prominente
● Se asocia con derrame pleural,
ascitis, edema periférico e
hipoalbuminemia
● Sin várices ni esplenomegalia
1 Jin Kee Ho, MB, MRCPI, FRCPC; Eric Yoshida, MD, FRCPC, FACP, FACG. The Extrahepatic Consequences of
Cirrhosis. Medscape General Medicine. 2006;8(1):59
2 Torre DA. Manifestaciones pulmonares de las hepatopatías. Rev Gastroenterol Méx 2003;68 (S2): 35-42

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