Historia clinia

1. HISTORIA CLINICA N° 9
I. DATOS GENERALES:
1.1. Apellidos y Nombres: M.J.C
1.2. Edad: 60 años
1.3. Fecha y lugar de nacimiento: Viru04-03-1956
1.4. Grado de Instrucción: 4° Primaria
1.5. Estado civil: Conviviente
1.6. Ocupación: Agricultor / Manualidades
1.7. Nº de hijos: 3
1.8. Procedencia: Huamachuco
1.9. Documento de Identidad:
1.10. Fechas de Evaluación: 08/11/14
22/11/14
29/11/14
II. MOTIVO DE CONSULTA:
El evaluado llega a consulta para obtener su informe psicológico, para el pedido de
beneficio penitenciario de semilibertad.
III. PROBLEMA ACTUAL:
Según manifiesta el evaluado los acontecimientos del delito trascurriendo
aproximadamente en el año 1995, se encontraba tomando con sus amigos
(compadres), estaban celebrando por la venta de un terreno, motivo por el cual
fueron a un bar de la plaza, eran aproximadamente las 9 de la noche, estaban
coqueando y fumando unos cigarros, hablando de las cosechas y temas de su
familia. Así pues, trascurrieron varias horas, siendo las 5 de la mañana, el
examinado había tomado mucha cerveza y quería ir al baño, por ello bajo a un
baño de una casa que tenía a la vuelta, como estaba ebrio venia cogiéndose de
los arbustos y entre abriendo los ojos.
Según el expediente 284 1725 refiere: No entro al baño por que se calló entre los
matorrales, se paró ayudándose y orino cerca a unos arbustos, ahí vio que la
puerta de la casa estaba abierta y se dirigió ahí. Camino al cuarto y vio que un
niño estaba durmiendo, lo cogió y lo tapo la boca, lo tapa la boca y

2. silenciosamente lo llevo al baño, allí lo bajo su pantalón, el niño no quería, se
rehusaba, pero el examinado lo golpeo con un puñete en la cara, este se puso a
llorar, lo volteo y lo penetro por el ano, tapo nuevamente su boca, pero este grito
fuerte, cogió una piedra que tenía cerca y se lo tiro en la cabeza callándolo, hubo
un silencio y se quedó quieto, después de abusar sexualmente del niño se fue
caminando en dirección del bar. Sus amigos lo ven que tenía la camisa manchada
de sangre y se asustan, después de media hora llega el comisario del caserío, ya
que fue avisado por la madre del agraviado, lo cual lo intervienen y detienen al
examinado. Actualmente está cumpliendo una sentenciada de 25 años por el delito
de Violación Sexual, del cual se siente arrepentido por lo que se imputa, aunque
afirma que no se acuerda como sucedieron los hechos.
IV. OBSERVACIONES:
4.1 Descripción física del Medio ambiente: La entrevista se llevó a cabo en el
consultorio de psicología, de aproximadamente 2 metros de ancho por 4 de largo,
el cual cuenta con una buena iluminación y ventilación, las paredes y el techo
están hechos de concreto, están pintadas de color crema y el piso tiene acabado
de piso liso, color plomo. Posee una ventana de mediano tamaño, colocada al
frente de la puerta; el lugar donde se dio la evaluación fue apropiado para
realizarle, no presenta ningún estímulo distractor y siempre se encuentra en buen
estado de limpieza.
4.2 Descripción física del Examinado: El evaluado se presenta a consulta en
condiciones de aseo adecuadas, es de talla baja, aproximadamente 1.55 cm., es
de tez de trigueña, de cabello corto, frente amplia, ojos pequeños de color castaño
oscuro, nariz prominente, labios delgados y de contextura delgada. No presenta
dificultades físicas manifiestas.
V. OBSERVACION DE LA CONDUCTA: El interno antes de la entrevista se mostraba
pasivo, no emitía expresiones faciales, sus manos descansaban en sus muslos,
estaba sentando con piernas cruzadas. Durante la entrevista cuando se le mencionó
si conocía a X persona, refirió que sí, y su estado de humor cambió totalmente,
emitiendo una expresiva sonrisa y cambios corporales, mostrándose más confiado,
al finalizar la entrevista, se fue con una sonrisa amigable y se despidió cordialmente.

3. VI. INSTRUMENTOS UTILIZADOS:
 Historia Clínica
 Test de la Figura Humana de Karen Machover
 Escala de Evaluación de la Cohesión y la Adaptabilidad Familiar FACES III
 Test de Matrices Progresivas de Raven - Escala General
VII. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:
 Madre sobreprotectora y permisible, por ello tenía buena comunicación con
ella. Padre punitivo y autoritario, constantemente gritaba en casa.
 Desde los 8 años veía como sus padres tenían relaciones sexuales, escuchaba
como madre se excitaba, causando que el evaluado se tocara sus órganos
genitales y se masturbase desde muy pequeño.
 Era tímido en el colegio, tenía dificultad para acercarse a una mujer.
 A los 16 años tuvo su primera masturbación mirando imágenes pornográficas
que unos amigos le habían enseñado.
 Desde los 24 años comenzó a tener relaciones sexuales en un prostíbulo, en
donde se pudo dar cuenta que no eyaculaba, si no al 3er o 4to acto sexual
seguido.
 A los 17 años tiene su primera enamorada, era su vecina. Producto de ello
tuvieron 3 hijos.
 El evaluado refirió que toda su vida siempre tuvo un deseo sexual muy fuerte,
es por ello que quería constantemente mantener relaciones sexuales.
VIII. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADO:
8.1. Área de Personalidad: En relación con medio ambiente, el evaluado es una
persona que se adecua sin problemas y es capaz de sobrevivir
adecuadamente en él.
Por otro lado, esta adaptación al medio, tiende a ser con rasgos de timidez
y dependencia, demostrados a través de la impulsividad y apego a la figura
materna. Esta característica lo lleva a manifestar conductas egocéntricas y
agresivas, trazadas a través de una vida llena de satisfacciones tanto
económicas como afectivas, donde la palabra “NO”, no es afirmada, sino
más bien es tomada como una situación en su contra.

4. Sus ambiciones están mayormente enfocadas en deseos y metas muy
superficiales, producto de su aspecto inmaduro e infantil de su
personalidad.
8.2. Área de Inteligencia: El Evaluado ha logrado obtener una capacidad
intelectual que lo ubica en la categoría Inferior al Término Medio, situado en
el rango IV con un percentil de 25 y una discrepancia de 0, dejando en claro
que existe una consistencia en sus resultados, de lo cual se infiere que no ha
logrado alcanzar las capacidades necesarias a nivel intelectual y cognitivo
respecto a la edad en la que se encuentra, es decir, su capacidad de
observación y razonamiento analógico, así como también sus habilidades
perceptuales son decadentes, presentando una escasa habilidad mental e
intelectual.
8.3. Área familiar: En función a la escala de cohesión y adaptabilidad familiar,
obtuvo un puntaje de 50 lo cual la ubica en el tipo de familia Rango medio, es
decir percibe su familia como unida y que se brinda apoyo entre sí, así
mismo en cuanto a la adaptabilidad ubica a su familia en el rango
estructurada, lo que significa que la familia que el liderazgo y los roles en
ocasiones son compartidos, por último en lo que respecta a cohesión la
evaluada considera encontrarse en el nivel semi relacionados, lo que quiere
decir que la familia comparte sus decisiones individuales y lo hacen
pensando en su familia en su bienestar.
8.4. Área Organicidad: El evaluado no presenta deficiencias físicas.
IX. DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL y FUNCIONAL:
1. Diagnóstico Multiaxial:
 Eje I: F65.8 Pedofilia
 Eje II: Rasgos Obsesivos Compulsivos
 Eje III: Ninguno

5.  Eje IV: Problemas en el grupo
 Eje V: EEAG 60
2. Diagnóstico Funcional:
El paciente de 60 años de edad, se encuentra recluido en el Establecimiento
Penitenciario de Trujillo hace 22 años y 2 meses, por el delito Violación Sexual.
Posee una capacidad intelectual Inferior, proviene de una familia disfuncional,
caracterizada por un estilo de crianza negligente. La falta de figuras parentales,
provocaron una carencia afectiva, dificultad en sus relaciones interpersonales y
dificultad en su área sexual, esto relacionado en la falta de información
respecto a temas de sexualidad y sexo. Es por ello que su primera relación
coital fue con un animal, teniendo una frecuencia de sexo alta. Posteriormente
al conocer a su mujer con la cual tuvo su primer coito y eyaculación, llego a
excitarse y tener un orgasmo de inmediato.
El sexo con su mujer se fue volviendo poco frecuente con el tiempo, teniendo
una frecuencia de 5 veces a la semana, después 3 y finalmente 1 vez a la
semana. El examinado tenía más preferencia al trabajo de la agricultura. Por
ello que tampoco exigía a su mujer a tener sexo. Sin embargo, tenía ciertos
deseos reprimidos, sus bajos instintos estaban dormidos, que bajo los efectos
del alcohol abusó sexualmente de un niño, y para no dejar evidencia lo
asesina. Es por ello que se llega a un diagnóstico de Pedofilia con rasgos de
personalidad obsesivos compulsivos. Así también recurre a mecanismos
defensivos como la proyección, y la negación.
VII. PRONÓSTICO:
El diagnóstico es reservado.
VII. TRATAMIENTO:

6. VIII. RECOMENDACIONES:
- Es recomendable trabajar como primeras sesiones las técnicas aversivas, para
disminuir el deseo sexual y enfocarlo a la figura ideal.
- Es recomendable trabajar técnicas de enfoque cognitivo conductual
erradicando las distorsiones cognitivas por pensamientos positivos.