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Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales (Decreto Supremo 170/09)
FORMULARIO ÚNICO EVALUACIÓN DE INGRESO – TRASTORNO DE DÉFICIT ATENCIONAL (TDA)
Este Formulario debe contener la síntesis del proceso de evaluación diagnóstica integral realizado al estudiante con NEE, y sus resultados.
Debe ser completado por un profesional responsable del establecimiento educacional y adjuntar la evidencia de las evaluaciones realizadas.
I.- SÍNTESIS GENERAL DE EVALUACIÓN ESTUDIANTE CON NEE
1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN
A) DEL ESTUDIANTE
F M
Nombres y Apellidos Género RUN
Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa) Edad (en años y meses) Nacionalidad Idioma/lengua en que se comunica
Dirección del estudiante (calle, block, Nº) Comuna Ciudad Región
Curso ingreso al
establecimiento
Curso
Actual
Participación
anterior en PIE
Beneficiario Ley SEP
Beneficiario JUNAEB
¿La familia usa lengua distinta al
castellano?
NO SI ¿Cuál?
Si marcó SI, señale
dominio del castellano
comprende
habla
lee
escribe
usa señas
no comprende
B) DEL ESTABLECIMIENTO
Nombre del Establecimiento Tipo dependencia RBD
Dirección (calle, Nº) Comuna Ciudad Región
Nombre Director/a Fono / E-mail contacto Firma Director/a
C.- DE LOS PROFESIONALES RESPONSABLES
Profesional responsable del proceso de evaluación integral al estudiante. Fecha registro:
Nombres y Apellidos Profesión/ Especialidad RUN
Cargo en el establecimiento educacional Fono contacto E-mail contacto Firma del profesional
Profesionales que han participado en el proceso de evaluación diagnóstica integral
Profesionales (Nombre completo) Profesión/ Especialidad/ Cargo Fono/E-mail Registro profesional
Evaluación diagnóstica integral solicitada por : escuela familia servicio de salud otro (especifique)
2.- SÍNTESIS DIAGNÓSTICA DE NEE
A) DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO ASOCIADO A LAS NEE (Señale el diagnóstico emitido para el/la estudiante):
Trastorno de Déficit Atencional sin Hiperkinesia (TDA)
Trastorno de Déficit Atencional con Hiperkinesia (TDA-H)
No cumple criterios para TDA (Señale hipótesis diagnóstica y sugerencias, en observaciones)
Fecha emisión diagnóstico
Fecha consentimiento familia
B) SITUACIÓN ESCOLAR ACTUAL DEL ESTUDIANTE CON NEE (Marque lo que corresponda)
Dificultades más relevantes que presenta el alumno o alumna en su situación escolar actual: CONTEXTO SOCIO FAMILIAR
Escasos logros de aprendizaje
Retraso curricular significativo
Alteraciones de salud
Extrema vulnerabilidad social
No participa en el aula
Dificultades de comunicación
Dificultades adaptación social
Asistencia irregular
Presenta conducta disruptiva
Escaso apoyo familiar
Vulneración de derechos
Otras (registre en observaciones )
Su contexto familiar
Facilita Dificulta
su aprendizaje
su participación
la entrega de apoyos
Fortalezas personales y contextuales con que cuenta el alumno/a para enfrentar su proceso educativo Su contexto familiar
Es autónomo
Es creativo
Es persistente
Participa en clases
Se motiva con facilidad
Tiene motivación de logro
Su autoestima es buena
Tolera frustración (acorde a edad)
Cumple con sus tareas
Pone atención al profesor/a
Sigue instrucciones
Respeta las normas del aula
Asiste con agrado a la escuela
Tiene buena asistencia
Se relaciona bien con pares
Se relaciona bien con adultos
Familia comprometida, brinda apoyo
Comunicación fluida familia-escuela
Familia estructurada, organizada
Adecuado clima escolar de aula
Buen nivel educacional en la familia
Escuela con orientación inclusiva
Entorno comunitario apoyador
Otro (consigne en observaciones)
Facilita Dificulta
su aprendizaje
su participación
la entrega de apoyos
OBSERVACIONES:
3. DOCUMENTOS (EVIDENCIAS) DEL PROCESO DE EVALUACIÓN QUE SE ADJUNTAN A ESTE FORMULARIO N° documentos
Informes/ Certificados/ Evaluaciones: Anamnesis Entrevista a la familia Observación en la escuela Consentimiento familia
Informe Escolar Informe Social Ev. Psicológica Ev. Fonoaudiológica Ev. Pedagógica Ev. Psicopedagógica
Examen general de salud Examen especializado de salud (señale cuál)
Otro(s) (especificar):
ESTE ES UN DOCUMENTO OFICIAL. LOS DATOS QUE CONTIENE SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIÓN O USO INDEBIDO SERÁ PENADA POR LA LEY.

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Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales (Decreto Supremo 170/09)
FORMULARIO ÚNICO EVALUACIÓN DE INGRESO – TRASTORNO DE DÉFICIT ATENCIONAL (TDA)
RUN estudiante:
II.- PROCESO DE EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA INTEGRAL E INTERDISCIPLINARIA DE NEET
1. - EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA ESPECIALIZADA - NEET ASOCIADAS A TRASTORNO DE DÉFICIT ATENCIONAL (TDA)
A) ANTECEDENTES ESCOLARES Y PEDAGÓGICOS: Para ser llenado en el establecimiento educacional por equipo de aula y profesionales (psicólogo) que
realizan la evaluación psicoeducativa al estudiante. Debe incluir información de diversas fuentes: padres/cuidadores, estudiante, personal escuela, equipo psicosocial u otros.
- TRAYECTORIA ESCOLAR DEL ESTUDIANTE:
Edad de ingreso al
sistema escolar
Asistió a jardín infantil
Si No
Ha repetido curso(s)
Si No
Curso(s) que ha
repetido
(curso /año) (curso /año) (curso /año)
Nº de colegios en
que ha estudiado
Modalidad de
enseñanza
Motivo de los
cambios
-Aspectos destacados en su historia educativa anterior (refiera antecedentes relevantes de anamnesis u otros obtenidos durante la evaluación, respecto
de la conducta, rendimiento, participación, relaciones sociales, etc., del/la estudiante y las barreras o dificultades que ha debido enfrentar en su contexto
escolar y/o familiar)
- DESEMPEÑO EN EL APRENDIZAJE Curso / Nivel actual:
Asignaturas
- Lenguaje y comunicación
- Matemáticas
- Ciencias
- Artes
- Ed. Física
- Otro(s)…
Señale aprendizajes relevantes (curriculares y/o de desarrollo) logrados por el/la estudiante, respecto de las
asignaturas u objetivos de aprendizaje de su curso o nivel de referencia.
Señale aprendizajes (curriculares y/o de desarrollo) no logrados y asignaturas principales en las que el/la estudiante
presenta dificultades en su aprendizaje.
-HABILIDADES DEL ESTUDIANTE PARA APRENDER Y PARTICIPAR EN LA SALA DE CLASES
- Habilidades
- Cognitivas
- Comunicativas
- Sociales y afectividad
- Hábitos de trabajo
- Autonomía y cuidado sí mismo
- Motricidad
- Capacidades senso-perceptivas
- Ámbito laboral y participación en
la comunidad (si corresponde)
Señale logros y dificultades relevantes respecto del desarrollo de sus habilidades y competencias para aprender y
participar en el aula.
-MEDIDAS PEDAGÓGICAS IMPLEMENTADAS EN CONTEXTO ESCOLAR DURANTE EL PERÍODO DE DETECCIÓN DE NEE ASOCIADAS A TDA:
Señale las estrategias pedagógicas u otras medidas de apoyo, utilizadas previamente en el establecimiento educacional para ayudar al estudiante a progresar
respecto a sus dificultades). Adjunte antecedentes de evaluaciones pedagógicas de progreso, u otras.
B) EVALUACIÓN PSICOEDUCATIVA ESPECIALIZADA DE TDA (realizada por educador/a especial/diferencial y psicólogo)
OBSERVACIÓN DE DÉFICIT ATENCIONAL (en base a antecedentes entregados por profesor/a regular y la familia)
Marque con una (X),las dificultades del/la estudiante Señale instrumentos y/o pruebas utilizadas para la evaluación de la sintomatología del TDA.
Registre en observaciones
Se distrae con facilidad en tareas y juegos
Comete errores por descuido
Con frecuencia pareciera no escuchar lo que se le dice
A menudo no cumple tareas asignadas (escolares u otras)
Le cuesta organizarse en el trabajo escolar
Olvida, pierde objetos con frecuencia (útiles, objetos personales)
Frecuentemente “en la luna”
A menudo responde antes de que se le haga la pregunta completa
Le cuesta esperar su turno en situaciones grupales
A menudo interrumpe a los demás en actividades, conversaciones
o juegos
Con frecuencia habla en exceso,
Le cuesta cumplir reglas o adecuarse a las limitaciones sociales.
Reacciona mal frente al fracaso o la crítica
Grado de Actividad -
(Test Conners abreviado)
Nada
Un
poco
Bastante Mucho
(0) (1) (2) (3)
1. Inquieto, hiperactivo
2. Perturba a otros niños
3. Excitable, impulsivo
4. No termina lo que comienza
5. Constantemente moviéndose en la silla
6. Desatento, fácilmente distráctil
7. Debe satisfacérsele pedidos de inmediato,
fácilmente frustrable
8. Llora fácil y frecuentemente
9. Cambios de humor rápidos y drásticos
Puntaje Total
Observaciones: Observaciones:
Criterios diagnósticos de TDA que se cumplen en el/la estudiante evaluado: (Marque lo que corresponda)
Presenta un comportamiento
generalizado con presencia
clara de:
Déficit de atención
Impulsividad
Hiperactividad
El comportamiento anterior
se evidencia en:
El hogar
La escuela
En actividades sociales
Otros
Dicho comportamiento
produce malestar significativo
o alteración en su
rendimiento social
Si
No
(Describa )
Dichos comportamientos se
observan en el alumno/a
desde antes de los 7 años.
Si
No
(Refiera evidencia y fuentes
de información)
Dichos comportamientos
producen un malestar
significativo o alteración en
su rendimiento académico
Si
No
}
(Describa porqué)
OBSERVACIONES:
ESTE ES UN DOCUMENTO OFICIAL. LOS DATOS QUE CONTIENE SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIÓN O USO INDEBIDO SERÁ PENADA POR LA LEY.

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FORMULARIO ÚNICO EVALUACIÓN DE INGRESO – TRASTORNO DE DÉFICIT ATENCIONAL (TDA)
RUN estudiante:
C) OTRAS EVALUACIÓNES DE ESPECIALISTAS (no médicos) (fonoaudiólogo, psicólogo, asistente social, u otro que corresponda)
Señale otras evaluaciones y/o interconsultas realizadas, para concretar o complementar diagnóstico de DEA o por otras razones. Indique cuál(es):
Evaluación de CI Diagnóstico psicosocial Evaluación emocional Audiometría Examen visual
Otra (especifique):
Registre motivo e información relevante de los resultados de las evaluaciones realizadas.
OBSERVACIONES:
2.- EVALUACIÓN MÉDICA – TDA
Registre información relevante en A) o B), según corresponda. Incluya las indicaciones y/o recomendaciones centrales de apoyo dadas para el estudiante
en el ámbito de la salud. Consigne especialidad(es) médica(s) y fecha en que se recomienda reevaluar al estudiante en el área específica.
VALORACIÓN DE SALUD GENERAL DEL ESTUDIANTE
(Aspectos tales como: estado nutricional, obesidad, alergias, tabaquismo, ingesta substancias, etc., presencia de enfermedades crónicas u otras patologías
que puedan estar condicionando las dificultades de aprendizaje del alumno/a. Identificación de la presencia/ausencia de patologías).
DIAGNÓSTICO O DESCARTE DEL DÉFICIT, TRASTORNO O CONDICIÓN DE SALUD (obligatorio para TDA).
Identificación del déficit. (Diagnóstico realizado por: neurólogo, o psiquiatra o pediatra o médico familiar (DS N°170, Artículo 16)
Trastorno de Déficit Atencional
Con hiperactividad de tipo combinado
Con predominio del déficit de atención
Con predominio hiperactivo-impulsivo
El cuadro puede considerarse: ¿Se indica tratamiento
farmacológico?
SI
NO
Leve
Moderado
Severo
Otro (señale hipótesis diagnóstica)
FECHA EVALUACIÓN FECHA PRÓXIMO CONTROL:
OBSERVACIONES:
ESTE ES UN DOCUMENTO OFICIAL. LOS DATOS QUE CONTIENE SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIÓN O USO INDEBIDO SERÁ PENADA POR LA LEY.

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RUN estudiante:
III.- APOYOS ESPECIALIZADOS
1.- APOYOS ESPECIALIZADOS SUGERIDOS PARA EL/LA ESTUDIANTE CON NEE - TRASTORNO DE DÉFICIT ATENCIONAL
Señale los ámbitos generales en los que el/la estudiante requiere respuestas educativas y/o apoyos especializados:
curricular general asignaturas específicas lenguaje oral afectivo social funcionamiento adaptativo autonomía
funciones cognitivas funciones ejecutivas comunicación adaptación social otro(s)
2.- APOYOS PRIORITARIOS PARA FAVORECER EL APRENDIZAJE Y LA PARTICIPACIÓN EN EL CONTEXTO ESCOLAR Y FAMILIAR.
Describa de manera general los apoyos requeridos. Señale quiénes los proveerán (profesor de educación especial, psicopedagogo, profesor de asignatura,
psicólogo, familiares, intérprete lengua de señas, grupo de pares, otros., y en qué contextos: sala de clases, aula de recursos, biblioteca, en el hogar, etc.).
PERSONALES - principales apoyos personalizados complementarios a la función docente, que requiere el/la estudiante.
CURRICULARES – principales adaptaciones curriculares que se requiere para ajustar la respuesta educativa a las NEE que presenta el/la estudiante: adaptaciones en la
evaluación, en la metodología, en las actividades, en los objetivos y contenidos de aprendizaje, etc.
MEDIOS Y RECURSOS MATERIALES – medios y recursos materiales que deberán estar disponibles para favorecer su aprendizaje y la participación: material de enseñanza
adaptado o especializado, recursos tecnológicos, equipamientos específicos, eliminación de barreras arquitectónicas, sistemas de comunicación alternativo o aumentativo, etc.
ORGANIZATIVOS – principales estrategias organizativas que se implementarán para responder a las NEE: adecuación de los tiempos y espacio; formas de agrupamiento y
distribución del alumnado; trabajo colaborativo y tutoría entre pares; apoyos especiales en y fuera del aula, etc.
FAMILIARES – principales apoyos de la familia que el/la estudiante requiere para progresar en la superación de sus dificultades, y OTROS.
Fecha registro apoyos:
ÁMBITO/ TIPO DE APOYO DESCRIPCIÓN QUIÉN LO PROVEERÁ CONTEXTO /PERÍODO
Personal Aula de recursos
Aula común
En el hogar
Otro (especificar):
Curricular Aula común
Aula de recursos
Biblioteca
Otro (especificar):
Medios y recursos
materiales y/o tecnológicos
Establecimiento
Aula común
Aula de recursos
En el hogar
Otro (especificar):
Organización y
agrupamiento en el aula
Aula de recursos
Aula común
Patio
Otro (especificar):
Familiar Aula de recursos
Hogar
Otro (especificar):
Otros (Indicar):
3. SEÑALE LAS HERRAMIENTAS CON QUE CUENTA LA FAMILIA Y LOS APOYOS QUE NECESITA PARA AYUDAR AL ESTUDIANTE A PROGRESAR
EN SUS DIFICULTADES.
IV.- OBSERVACIONES GENERALES
Señale conclusiones, aspectos a destacar, compromisos de la escuela, compromisos con la familia, aspectos importantes a destacar en el informe para la
familia, u otros aspectos relevantes que desee dejar consignados.
ESTE ES UN DOCUMENTO OFICIAL. LOS DATOS QUE CONTIENE SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIÓN O USO INDEBIDO SERÁ PENADA POR LA LEY.