descripciones sobre el derrame pleural y empiema en pediatría

1. Derrame Pleural y
Empiema
VERA PUSCAN, JHIMY JHAN FRANCO

2. INTRODUCCIÓN
Definición: Colecciones anormales de líquido
pleural en espacio pleural.
Espacio pleural normal:
 Poca cantidad de líquido
 Baja concentración de proteínas 1gr/dl)
Niños ≠ Adultos
Incidencia: 3.3/100,000 niños.
Derrame pleural paraneumónico y empiema son
mas frecuentes en niños, durante invierno y
primavera.

3. Derrame pleural
 El espacio pleural se encuentra entre el
pulmón y la pared torácica.
 Normalmente hay 15 ml de líquido (0,1 a 0,2
mL/ kg de peso corporal) claro, seroso y
acelular.
Pleura parietal capa de células
mesoteliales y tejido conectivo
(con microvasculatura y lagunas
linfáticas)
HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.

4. Derrame Pleural
 Fisiopatología

5. Ley de Starling
 Qf = Kf [( Pc - Pis ) - ( pc - py)]
 Qf: flujo total del liquido a través de la
membrana capilar
 Kf: coeficiente de filtración de líquido
 Pc: presión hidrostática capilar
 Pi: presión hidrostática intersticial
 Pc: presión oncótica capilar ( plasmática )
 Py: presión oncótica intersticial.

6. Derrame Pleural
6 mecanismos para formación de derrame
 1. Incremento de la presión hidrostática capilar (insuficiencia
cardiaca congestiva).
 2. Disminución en la presión oncótica capilar (hipoalbuminemia
severa)
 3. Aumento de la permeabilidad capilar (procesos inflamatorios o
neoplásicos).
 4. Disminución del drenaje linfático: obstrucción (por tumor,
fibrosis)
 5. Disminución de la presión del espacio pleural (colapso o
atelectasia).
 6. Paso del líquido peritoneal a través de los linfáticos
diafragmáticos o por defectos anatómicos en el diafragma
(enfermedad hepática).
Acta Médica Grupo Ángeles. Vol 4, No.3, 2006

7. DERRAME PARANEUMÓNICO
 FASE EXUDATIVA
 Microorganismo
alveolo.
 PMN endotelio.
 Daño endotelial y
aumento de la
permeabilidad
capilar.
 presión intersticial
y el liquido pasa al
espacio intrapleural.

8. DERRAME PARANEUMONICO
 FASE FIBRINOPURULENTA
 Continua daño endotelial y
aumento de liquido.
 PMN / Glucolisis
 Glucosa
 Productos: acido láctico,
dióxido de carbono
 Ph
 DHL, Interleucina 8
 Producción de fibrina y
colageno

9. DERRAME PARANEUMONICO
 FASE DE ORGANIZACIÓN
(EMPIEMA)
 El liquido del empiema es
mayor.
 Abundantes productos
bacterianos.
 Inhibe la expansión
pulmonar.

10. E T I O L O G Í A
La causa más frecuente
de derrame pleural es
infecciosa (50-70%); la
insuficiencia cardiaca
congestiva en menor
porcentaje (5-15%); y por
último tumoraciones
malignas .

11. AGENTES ETIOLOGICOS

12. AGENTES ETIOLÓGICOS
 Mycoplasma pneumoniae: No es obligatorio
realizar pruebas serológicas.
 Mycobacterias: Secundario a tuberculosis
pulmonar progresiva. Causa 6% de los
empiemas.
 Otros: Histoplasma, Adenovirus, Infuenza,
Legionella pneumophila, Entamoeba
histolytica, Klebsiella, Pseudomonas
aeruginosa.

13. DIAGNÓSTICO Exploración física:
 Mate a la percusión
 Disminución de los ruidos respiratorios.
 Disminución del frémito vocal
 Diferencia de
amplexión/amplexación.1.HISTORIA CLÍNICA
2. EXPLORACIÓN
FÍSICA
BTS guidelines for the management of pleural infection in Children, Thorax 2005

14. Derrame Pleural
Clínica:
 Disnea, tos, dolor de tipo pleurítico.
Exploración física:
 Inspección: disminución de la movilidad del
hemitórax afectado. Posición antiálgica
(decúbito lateral)
 Palpación: útil para delimitar tamaño.
 Percusión: matidez en el lado afecto.
 Auscultación: disminución o ausencia del mv y
de las vv.
N Eng J Med, Pleural Effusion jun 20, 2002 356:25

15. INTERNAMIENTO
 Todos los niños con derrame pleural
deben ser manejados de manera
intrahospitalaria.
 Niños diagnosticados con Neumonía
con 48 hrs de internamiento sin mejoría
deberán ser revalorados.

16. SIGNOS RADIOLÓGICOS
Radiografia posteroanterior
Obliteración del seno costofrénico (Signo más temprano)
Radiografia lateral
Detecta desde 50 ml.
Decubito: movilización del líquido, loculación.
No existe ninguna
utilidad de la rx
lateral de tórax en
derrame pleural (D).

17. +
Es importante recordar…
La radiografía vuelve a la normalidad
entre un 60-83% en 3 meses.
I.- 90% en 6 meses
II.- 100% en 18 meses
Chan PW, Crawford O, Wallis C, et al. Treatment of pleural empyema.
J Pediatr Child Health 2000;36:375–7. [III]

18. ULTRASONIDO
• Detecta la cantidad de liquido.
• Diferencía entre engrosamiento pleural y liquido.
• Indica el mejor sitio para toracocentesis, tubo de toracostomia.
• Detecta loculaciones
• Puede estimar tamaño y determinar ecogenicidad.
Debe ser usado
para confirmar la
presencia de
derrame pleural
(D).
Ultrasonido debe
ser utilizado para
guiar toracocentesis
(C).
BTS guidelines for the management of pleural infection in Children, Thorax 2005

19. TAC• No se realiza de rutina
• Evalúa parénquima pulmonar y la pleura.
• Detecta engrosamiento pleural, cuerpo extraño, masas.
• Ayuda a la localización y cantidad de líquido en pleura.
BTS guidelines for the management of pleural infection in Children, Thorax 2005
TC no se realizar
de rutina (D).

20. LABORATORIOS
 Tomar BHC, PCR, ES, Albumina sérica.
 Se debe realizar hemocultivo (D).
 Si se obtiene se toma muestra de esputo
para cultivar (D).
 Se realiza prueba de Mantoux y
baciloscopía solamente en los casos en
que se sospeche TB pulmonar. Por ejemplo
en pacientes con viajes a zonas
endémicas, COMBE +.

21. Derrame Pleural
Indicaciones para toracocentesis diagnóstica:
• Derrame mayor al 10%
• Derrames de causa desconocida ó de
evolución tórpida.
• Insuficiencia cardiaca con derrame unilateral
acompañado de dolor torácico y fiebre.
• Neumonía con derrame no resuelto.
• Cirrosis hepática con derrame sospechoso de
infección.
Light RW. Clinical practice. Pleural effusion. N Engl J Med. 2002
Jun 20;346(25):1971-7.

22. ¿TORACOCENTESIS?
 INDICACIONES:
 Algún indicador de que el
derrame no es secundario a
infección.
 Fiebre persistente
 Aspecto tóxico
 Organismos específicos (S.
aureus or pneumococcus)
 Compromiso respiratorio.
 Desplazamiento del
mediastino.
 Dolor pleurítico
 Obliteración de un 25% del
hemitorax (línea del menisco)

23. APARIENCIA DEL LIQUIDO
 Seroso amarillento………….. trasudado
 Liquido blanco opalescente…. Linfa
 Sanguinolento…………..erosión vascular
procedente de tumoración, trauma.
 Achocolatado…. …………Amibiasis

24. Derrame Pleural
N Eng J Med, Pleural Effusion jun 20, 2002 356:25

25. Recuento Celular
 Linfocitos, macrófagos y monocitos es
sugestivo de trasudado
 Linfocitos : linfoma, TB, quilotorax, AR.
 PMN ≥10,000: Empiema, pancreatitis
aguda, LES.
 Eosinófilos: hemotorax, neumotórax,
infección parasitaria o causada por
hongos.

26. Derrame Pleural
Trasudado
 Filtrados del plasma que resultan del aumento
de la presión hidrostática, disminución de la
presión oncótica o alteración de la
permeabilidad capilar.
Exudado
 Líquido rico en proteínas, resultado de la
inflamación de la pleura; se produce por
alteraciones de la permeabilidad capilar o
por obstrucción del drenaje linfático.
American Family Physician, volume 73:7, abril 2006

27. Derrame Pleural
Criterios de Light:
 Para ser exudado debe cumplir al menos 1 de
los siguientes:
 Proteínas del líquido pleural entre proteínas séricas
>0.5
 LDH del líquido pleural/LDH sérica >0.6
 LDH del líquido pleural mayor de dos tercios del
límite superior normal para el suero.
American Family Physician,volume 73:7, abril 2006

28. Derrame Pleural
 Sensibilidad y especificidad de las pruebas
N Eng J Med, Pleural Effusion jun 20, 2002 356:25

29. +
TRASUDADO vs. EXUDADO
 Exudado: Paraneumónico (+F), TB, enfermedades autoinmunes,
neoplasias.
 Trasudado: Insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, síndrome
nefrótico, diálisis peritoneal.
El 20% de los derrames pleurales
secundarios a IC son confundidos con
exudados por la terapia diurética
(aumenta prot & DHL)

30. Derrame paraneumónico
 El tratamiento empírico debe incluir
antibióticos efectivos contra Streptococcus
pneumoniae y Staphylococcus aureus.
 Una pauta empírica inicial : Cefotaxima (1g
c/12hrs) o ceftriaxona (1g c/24hrs)
 con clindamicina (1,200-1,800 mg/día
administrados en 3 ó 4 dosis).
Derrame pleural paraneumónico. Guía
diagnóstico-terapeútica, España 2008

31. Derrame Pleural por malignidad
Derrame por
malignidad
 En EUA los más
frecuentes son:
 Ca pulmonar,
mama y linfoma.
Acta Médica Grupo Ángeles. Vol 4, No.3, 2006

32. EMPIEMA

33. EMPIEMA
 Acumulación de liquido purulento en la
cavidad pleural.
 Complicación de neumonía en 1:150 niños
afectados.
 También secundario a traumas, procesos
neoplásicos, perforación esofágica
intratorácica y complicación de cirugía
intratorácicas

34.  Estadios:
 Temprano o exudativo: liquido pleural es acuoso
y bajo contenido celular
 Intermedio o fibrinopurulento: gran numero de
PMN y fibrina se depositan en el espacio pleural,
alterando progresivamente la expansión
pulmonar y llevando a la formación de
loculaciones.
 Finalización o de organización: proliferación de
fibroblastos dentro del exudado y se produce
una membrana inelástica como una caparazón
que atrapa el pulmón

35.  Fase exudativa:
 Liquido pleural fluye
libremente en decúbito
lateral
 Fase fibrinopurulenta:
 Desarrollo de
loculaciones
 Fase de organización:
 Masa solida de fibrina y no
se mueve con los cambios
de posición

36. • Puede ser:
Difuso
interlobar
Diafragmático
Paramediastinal

37. AGENTES ETIOLOGICOS
MAS
FERCUENTES
S. pneumoniae
S.aureus
H. influenzae
OTROS
 Anaerobios
 TBC→ poca penetración de
los medicamentos
antituberculosos a la pleura

38. CLINICA
 Infección pulmonar
 Dificultad para respirar
 Fiebre
 Tos
 Dolor en el pecho u hombros asociado a
dolor abdominal
 Distención e íleo pueden intensificar la
dificultad respiratoria

39.  Imágenes:
 Compromiso pulmonar bilateral
 Pneumatoceles ocasionales
 Opacidades de hemitorax (consolidación vs
derrame pleural)

40.  Imágenes:
 Niveles hidroaereos dentro de las loculaciones sugieren la
presencia de anaerobios en el espacio pleural

41. DIAGNOSTICO
Toracocentesis:
Derrame pleural complicado:
Pus
pH < 7.0
LDH >1000UI/mL.
Glucosa <40mg/dL.
Bacterias visibles en Gram

42. TRATAMIENTO
 No hay estudios suficientes para plantear un
adecuado tratamiento para el empiema.
 Tratamiento depende de las guías
institucionales y de la experiencia del
personal medico.

43.  El tratamiento puede incluir:
 Administración de altas dosis de antibiótico
intravenoso.
 Toracocentesis
 Drenaje del espacio pleural con tubo de
drenaje.
 Terapia Fibrinolítica.
 Cirugía toracoscópica asistida por video (VATS)
 Decorticación abierta

44. GRACIAS