Segundo caso

1. CASO CLINICO NOVENO SEMESTRE
OCTUBRE 2022
ANGEL FERNANDO DIAZ VILLALOBOS
ROBERTO JOEL VAZQUEZ ORTIZ
RAUL FERNANDO HERVER MARTINEZ
PAULINA GARCIA OLIVAS

2. PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente femenino de 83 años de edad.
Ocupación: Ama de casa.
Origen y Residencia: Durango, Dgo.
Estado Civil: Viuda
APNP:
Alergias (-)
Etilismo (-)
Tabaquismo (-)
Exposición a humo de leña durante varios años.

3. Portadora de diabetes mellitus tipo II, en tratamiento con
insulina glargina 25ui cada 24 horas, linagliptina 5 mg
c/24hs, de 44 años de evolución
Enfermedad renal crónica de 4 años de evolución tratada
con furosemida 20 mg c/24hs, sin tratamiento de función
renal,
Hipertensión arterial sistémica de larga evolución en
tratamiento con nifedipino 30 mg cada 12 horas,
bisoprolol ½ tableta cada 12 horas.
Quirúrgicos y transfusionales negados.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

4. Paciente que el día 26 de agosto del 2022 a las 18:00 , la paciente
presenta dolor torácico, EVA 5/10, a nivel esternal, sin irradiación o
sintomas agregados,
Se automedica con paracetamol con discreta mejoría, el día 27 de
agosto del 2022 a las 3:00 am se presenta nuevamente el dolor EVA
7/10 sin irradiaciones, o fenómenos acompañantes, toma
ibuprofeno cediendo parcialmente.
Ese mismo día a las 12 horas nuevamente dolor torácico
retroesternal EVA 5/10, agregándose diaforesis, por lo que acude a
hospital particular.
A las 14 horas se le realizan exámenes de laboratorio y
electrocardiogramas.
PADECIMIENTO ACTUAL:

5. TA: 90/60,
FC: 102 por minuto.
FR: 22 por minuto.
Temperatura: 37°C
SatO2 :88%
Consciente, orientada ubicada con escala de coma de Glasgow de 15
puntos, mucosa oral regularmente hidratada, buena entrada y salida
de aire en ambos hemitórax, con amplexión y amplexación normales,
con escasos estertores gruesos bilaterales escasos, no sibilancias,
ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad, soplo sistólico en
foco mitral grado II, abdomen globoso por panículo adiposo, blando,
depresible, no doloroso, peristalsis presente, extremidades sin
edema, llenado capilar 3”.
EXPLORACION FISICA:

6. LABORATORIOS
BIOMETRÍA HEMÁTICA
Leucocitos 10.74 miles/Al Monocitos 7.4 %
Eritrocitos 4.66 Millon/Al Eosinófilos 4.6 %
Hemoglobina 12.7 g/dL Basófilos 0.5 %
Hematocrito 39.8 % RDW-CV 13.9 %
VGM 85.400 fL Linfocitos 2.40 10^3/mm3
HCM 27.3 pg/cel Monocitos 0.80 10^3/mm3
CCMH 31.9 g/dL Neutrófilos 6.95 10^3/mm3
Plaquetas 197.00
10^3/mm3
Eosinófilos 0.49 10^3/mm3
MPV 11.4 fL Basófilos 0.05 10^3/mm3
Neutrófilos 64.7 % Troponina I alta
sensibilidad
16.6 ng/ml
Linfocitos 22.3 %
27 de agosto del
2022
17:33 horas

7. Coagulación
Tiempo de protombina (TP)
(TP) 14.2 seg.
Testigo (TP) 13.50 seg.
INR 1.10
Porcentaje TP 87
Tiempo parcial de Tromboplastina
(TPTa) 29.80 seg.
Testigo (TPT) 29.20
27 de agosto del
2022
17:33 horas

8. Química clínica
Filtrado glomerular Fosfatasa alcalina 119 U/L
Sexo Femenino Gamma glutamiltransferasa 13 U/L
Edad 83 Deshidrogenasa láctica 299 U/L
Calculo de filtrado
glomerular
20.37 ml/min Creatin fosfoquinasa 695 UI/L
Glucosa 291 mg/dL CPK Fracción MB 105UI/L
Urea 86 mg/dL Lactato 1.8 mmol/L
BUN 40.2 mg/dL Sodio en suero 134 mmol/L
Creatinina 2.40 mg/dL Potasio en suero 4.60 mmol/L
Proteínas totales 7.4 g/dL Cloruro en suero 104 mmol/L
Albumina en suero 4.1 g/dL Calcio en suero 9.9 mg/dL
Bilirrubina Total 0.20 mg/dL Fosforo en suero 3.6 mg/dL
Bilirrubina Conjugada 0.00 mg/dL Magnesio en suero 2.1 mg/dL
Aspartato aminotransferasa 83 U/L Globulina 3.30 g/dL
Alanina aminotransferasa 15 U/L Relación A/G 1.24
Urea/creatinina
: 86/2.4 =35
IRC
27 de agosto del
2022
17:33 horas

9. Química clínica
Deshidrogenasa Láctica 433 U/L
Creatin fosfoquinasa 1089 UI/L
CPK fracción MB 180 UI/L
Biometría Hemática
Troponina I alta sensibilidad > 30.0 ng/ml
27 de agosto del
2022
23:36 horas

10. Química clínica
Filtrado glomerular Creatin fosfoquinasa 640 UI/L
Sexo Femenino CPK Fracción MB 106 UI/L
Edad 83 Sodio en suero 141 mmol/L
Calculo de filtrado
glomerular
22.634
ml/min
Potasio en suero 4 mmol/L
Glucosa 129 mg/dL Cloruro en suero 111 mmol/L
Urea 76 mg/dL Calcio en suero 8.9 mg/dL
BUN 35.5 mg/dL Fosforo en suero 4.0 mg/dL
Creatinina 2.20 mg/dl Magnesio en suero 1.9 mg/dL
Biometría hemática
Troponina I Alta sensibilidad 25.2 ng/ml
28 de agosto del
2022
07:31 horas

11. Enzimas cardiacas
27 de agosto del 2022 15:03 horas
CKMB 49.6 ng/ml
MYO > 500 ng/ml
TNI 16.6 ng/ml
27 de agosto del 2022 20:32 horas
CKMB > 80.0 ng/ml
MYO > 500 ng/ml
TNI > 30.0 ng/ml
28 de agosto del 2022 4:58 horas
CKMB 48.9 ng/ml
MYO 331 ng/ml
TNI 25.2 ng/ml

12. Ritmo: Regular
-FC: 78 lpm
-Onda P: 0.08 s
-Intervalo PR: 0.2 s
-Complejo QRS:
Estrecho
-Intervalo QT: 0.28 s
-Segmento ST:
supradesnivel en V1-
V5
-Onda T: Invertida en
V1-V5

13. -Ritmo: Regular
-FC: 83 lpm
-Onda P: 0.06 s
-Intervalo PR: 0.16 s
-Complejo QRS:
Estrecho
-Intervalo QT: 0.3 s
-Segmento ST:
supradesnivel en V2
-Onda T: Invertida en
V2

14. -Ritmo: Regular
-FC: 88 lpm
-Onda P: 0.12 s
-Intervalo PR: 0.2 s
-Complejo QRS:
Estrecho
-Intervalo QT: 0.32 s
-Segmento ST:
supradesnivel en V2-
V3
-Onda T: Invertida en
V2-V3

15. -Ritmo: Regular
-FC: 107 lpm
-Onda P: 0.04 s
-Intervalo PR: 0.16
s
-Complejo QRS:
Estrecho
-Intervalo QT: 0.4 s
-Segmento ST: ?
-Onda T: Normal

16. -Ritmo: Regular
-FC: 83 lpm
-Onda P: 0.12 s
-Intervalo PR: 0.2 s
-Complejo QRS:
Estrecho
-Intervalo QT: 0.32 s
-Segmento ST:
supradesnivel en V1-
V4
-Onda T: Invertida en
V1-V5

19. PROBLEMAS DEL PACIENTE
DIBETES MELLITUS II
ENFERMEDAD RENAL
CRONICA
HIPERTENSION ARTERIAL
DE LARGA EVOLUCION
HIPOTENSION
ARTERIAL
¿SHOCK
CARDIOGENICO?
SOPLO SISTOLICO EN FOCO
MITRAL GRADO II
LLENADO CAPILAR 3
DOLOR TORÁCICO

20. INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Es la pérdida lenta de la función de los riñones con el
tiempo. El principal trabajo de estos órganos es
eliminar los desechos y el exceso de agua del cuerpo.
Principales causas:
 Diabetes
 Hipertensión
 Malformaciones
congénitas
 Pacientes trasplantados
 Enfermedad renal
litiásica
 Infección y cálculos
renales
La enfermedad renal crónica esta íntimamente relacionada
con la enfermedad cardiovascular.
Los pacientes con deterioro progresivo de la función renal
tienen asociados factores de riesgo cardiovascular
tradicionales, que explican en cierta medida el aumento
de la morbimortalidad observada.

21. KDIGO
27/08/22
FG = 20.37
28/08/22
FG = 22.63
Se encuentra en
estadio G4

22. DIABETES MELLITUS II
Aproximadamente el 70% de los pacientes con diabetes fallecen como
consecuencia de cardiopatía isquémica.
La diabetes tipo 2 es el resultado de la pérdida
progresiva de la secreción de insulina generalmente
acompañada de resistencia a la insulina

23. HIPERTENSION ARTERIAL DE
LARGA EVOLUCION
TA (actual) : 90/60

25. TRANSTORNOS POSIBLES
• SINDROME METABOLICO
• SINDROME CORONARIO AGUDO
• ¿SHOCK CARDIOGENOCO?

28. SÍNDROME CORONARIO AGUDO
El síndrome coronario agudo implica la presencia de síntomas atribuibles a isquemia miocárdica causada por
un mecanismo fisiopatológico caracterizado por erosión, fisura o ruptura de una placa ateromatosa en el
territorio coronario, la cual provoca trombosis intravascular e impide el flujo sanguíneo miocárdico

30. ¿SHOCK CARDIOGENOCO?
El choque cardiogénico es la mayor catástrofe del infarto agudo al miocardio y
de las cardiopatías en general.
Se define como un estado en el cual el gasto cardiaco es ineficiente para
perfundir y oxigenar los tejidos, por lo que se manifiesta con signos de
hipoperfusión tisular y congestión capilar.

31. Por mucho, la causa más común
del ChC es el IAM con elevación
del ST (IAMcEST) con disfunción
del VI.

32. POSIBLE DIAGNÓSTICO
• Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento
ST
• Cuadro Clínico: isquemia
 Síntomas compatibles con isquemia.
 Cambios en el ECG compatibles con isquemia aguda
(cambios en el ST u onda T o bloqueo de rama
izquierda de nueva aparición).
 Desarrollo de nuevas ondas Q patológicas.
 Aparición de nuevas anomalías en la contractilidad
segmentaria o pérdida de tejido viable en las pruebas
de imagen.

33. LA SINTOMATOLOGÍA TÍPICA:
a) Dolor anginoso tipo opresivo
retroesternal y con irrigación
mayor a 20 minutos
b) Diaforesis
c) Nausea
d) Vómito
LABORATORIOS
Incremento de biomarcadores y
aumento de enzimas cardiacas

34. ELECTROCARDIOGRAMA
Inicialmente se producen ondas T altas y picudas (isquemia
hiperaguda) que se siguen de elevación del segmento ST (corriente
de lesión subepicárdica)

35. TRATAMIENTO
Los IAMCEST es la oclusión trombótica de una arteria coronaria, su tratamiento se basa en reabrir esa
arteria lo antes posible mediante dos técnicas de reperfusión coronaria, la angioplastia Coronaria
Transluminal Percutánea (ACTP) primaria o la trombólisis farmacológica.
Se debe establecer una red asistencial que permitiese realizar:
 Llegada de la ambulancia en menos de 15min.
 Transmisión electrocardiografía en menos de 10min.
 Llegada de la ambulancia e inicio de fibrinolisis en menos de 30min.
 Llegada de la ambulancia e inicio de ACTPP en menos de 90min.

36. EVALUACIÓN DEL RIESGO
1. Valoración de la función ventricular (primeras 24 a 48 horas)
2. Detección de isquemia residual. (revisar el resto de la anatomía coronaria)
3. Estudio de viabilidad miocárdica
4. Evaluación del riesgo arrítmico y prevención de la muerte súbita.

37. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
1. Alivio sintomático (dolor, ansiedad, etc.). Evitar el empleo de medicación intramuscular y de
antiinflamatorios no esteroideos, la administración de morfina intravenosa (I.V.) es el tratamiento de
elección para aliviar el dolor, con antieméticos para mitigar náuseas y vómitos.
2. Tratamiento antiagregante. De forma muy precoz debe administrarse aspirina (150–325mg oral o 250–
500mg I.V.) a todos los pacientes, excepto aquellos con alergia, trastornos hemorrágicos o sangrado
gastrointestinal.
3. El tratamiento antiagregante debe completarse con la administración de 300mg de clopidogrel como
dosis de carga. En nuestro medio, se administra aspirina al 83% de los pacientes y clopidogrel al 55%.
4. En pacientes con disnea o insuficiencia cardiaca debe administrarse oxígeno.

38. TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN
• El punto clave del tratamiento de los pacientes con IAMCEST con menos de 12h de evolución es
restaurar el flujo coronario y reperfundir el tejido miocárdico.
• La trombólisis es menos eficaz que la intervención coronaria percutánea primaria, pero debe utilizarse
cuando esta no es factible.
• La fibrinolisis realizada durante el traslado al hospital y la practicada una vez ingresado el paciente han
mostrado mejores desenlaces con la primera, en buena parte gracias a que se recortan en promedio
entre 50 y 60min del retraso entre el inicio del IAMCEST y la aplicación del tratamiento.

39. CONTRAINDICACIONES DE LOS FÁRMACOS
FIBRINOLÍTICOS EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

40. • En cuanto a las complicaciones, el ictus hemorrágico es la más grave y temida; su frecuencia ronda
el 0,5-1%. Sus factores predictores fundamentales son la edad, el peso bajo, el sexo femenino, los
antecedentes de ictus y la hipertensión arterial.
• Las hemorragias graves extracraneales aparecen con una frecuencia de entre el 4 y el 13%;
también son factores predictores de su aparición la edad, el peso bajo y el sexo femenino.

42. La escala TIMI para el IAMCEST evalúa tres aspectos:
1.Los antecedentes: edad e historia de diabetes
mellitus, hipertensión arterial y angina.
2.Hallazgos al examen físico: presión arterial sistólica,
frecuencia cardíaca, clase II-IV de Killip-Kimball y
peso corporal.
3.Características especiales al ingreso: elevación del
segmento ST en cara anterior o bloqueo completo
de rama izquierda y tiempo hasta el tratamiento de
reperfusión mayor a cuatro horas.
Thrombolysis in myocardial infarction risk score

43. Diagnostico
Diferencial

44. FACTORES DE
RIESGO
CLASIFICACIÓN DE
ANGINA
 Prolongada: Mayor a 20 minutos
 De nueva aparición
 Angina acelerada (clase III o IV)
 De reposo (IV)
 Postinfarto
 Prinzmetal
 Isquemia miocárdica
 Dolor anginoso
 Irradiante / persistente
 Masculino
 EAC
 DM
 ERC
 Hiperlipidemia
 Hipertensión
 Enfermedad A. periferica
Angina inestable

45. ÚLCERA PEPTICA
Es una llaga circular u ovalada que aparece en el
lugar donde se ha erosionado la mucosa gástrica o
duodenal por la acción del ácido y los jugos
digestivos del estómago.
Las úlceras gastroduodenales pueden producirse a
causa de una infección por la bacteria Helicobacter
pylori o por el uso de fármacos que debilitan la
mucosa gástrica o duodenal.
• Dolor a nivel
epigástrico (o
esternal).
• Consumo de aines.
• Dolor que aparece
después de comer.
• El dolor aumenta
con alimentos
condimentados.
• El dolor se atenúa
con antiácidos o IBP.
• Hipoglucemia.

46. El tromboembolismo pulmonar (TEP) es la oclusión o
taponamiento de una parte del territorio arterial pulmonar (vasos
sanguíneos que llevan sangre pobre en oxígeno desde el corazón
hasta los pulmones para oxigenarla) a causa de un émbolo o
trombo que procede de otra parte del cuerpo.
• Dolor torácico
subesternal
• Taquipnea
• Elevación enzimas
cardíacas
• Frecuencia cardiaca
normal
• No hay antecedente
de TEP ni quirúrgicos.