INFARTO AGUDO AL MIORCADIO
SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST
JUAN MANUEL LARA HERNÁNDEZ RMC
INFARTO AGUDO AL MIORCADIO
DR JUAN MANUEL LARA HERNÁNDEZ
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4650 pacientes
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RENASICA II
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Admisión hospitalaria
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Tabaquismo 64%, HAS 50%, DM2 42%
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SINTOMAS TÍPICOS
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Símpatico
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ELECTROCARDIOGRÁFICOS
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ELECTROCARDIOGRÁFICOS
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ELECTROCARDIOGRÁFICOS
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FUNDAMENTOS
ELECTROCARDIOGRÁFICOS
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La mejor terapia para los pacientes con
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GUSTO
GUSTO
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TERAPIA DE REPERFUSIÓN
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PRAGUE-2
PRAGUE- 2
TERAPIA DE REPERFUSIÓN
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PRAGUE-2
PRAGUE- 2 concluye:
TERAPIA DE REPERFUSIÓN
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European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945
Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):e1-e47
INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA
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European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945
Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):e1-e47
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Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):e1-e47
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European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945
Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):e1-e47
Clase IIa
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Pacientes >75 años 36 horas ...
European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945
Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):e1-e47
Clase III
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Comparación entre ACTP y
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European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945
Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):e1-e47
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Lancet, 2006; 367, 2909-2945
ICP PRIMARIA
Resultados
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New England Journal of Medicine, 2001; 344, 1888-1894.
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Grupos 2) TIROFIBÁN 1) ABCIXIMAB
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New England Journal of Medicine, 2001; 344, 1888-1894.
ICP PRIMARIA
TARGET
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(muerte, infarto, revascular...
New England Journal of Medicine, 2001; 344, 1888-1894.
ICP PRIMARIA
Tratamiento antitrombina adjunto
New England Journal of Medicine, 2001; 344, 1888-1894.
ICP PRIMARIA
Tratamiento antiplaquetario adjunto
European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945
FIBRINOLISIS
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
HAS
Puerperio
Neoplasias
Pericarditi...
European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945
FIBRINOLISIS
European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945
FIBRINOLISIS
Características de los fibrinolíticos
Estreptoquinasa Alteplasa R...
European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945
FIBRINOLISIS
TRATAMIENTO ANTIPLAQUETARIO ADJUNTO
European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945
FIBRINOLISIS
El estudio TIMI-1 Primer estudio comparativo entre
STREPTOQUINASA...
European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945
FIBRINOLISIS
El estudio GUSTO comparativo entre
STREPTOQUINASA /ALTEPLASE
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European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945
FIBRINOLISIS
El estudio ASSENT - 2 comparativo entre
ALTEPLASE/TENECTEPLASE
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European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945
FIBRINOLISIS
TRATAMIENTO ANTITROMBINA ADJUNTO
European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945
FIBRINOLISIS
Grados de flujo coronario
European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945
FIBRINOLISIS
Resolución del ST
Post-Fibrinolisis
European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945
FIBRINOLISIS
ASSENT - 2 GUSTO - 1
ALT TNK STQ ALT
Pacientes 8,481 8,488 10,410...
European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945
ACTP DESPUÉS DE FIBRINOLISIS
G R A C I A
La finalidad del estudio es comparar
...
European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945
ICP RESCATE
El estudio RESCUE evaluó 151 pacientes con
IAM anterior con fibrin...
European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945
COMPLICACIONES MECÁNICAS
RUPTURA CARDIACA
a. Ruptura aguda de la pared libre
b...
GRACIAS
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SINDROME CORONARIO AGUDO I Y II

  1. 1. INFARTO AGUDO AL MIORCADIO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST JUAN MANUEL LARA HERNÁNDEZ RMC
  2. 2. INFARTO AGUDO AL MIORCADIO DR JUAN MANUEL LARA HERNÁNDEZ
  3. 3. Desarrollo agudo de necrosis miocárdica TRANSMURAL debida a isquemia, por inadecuado aporte de oxígeno, secundario a disminución del flujo sanguíneo coronario DEFINICIÓN UNIVERSAL
  4. 4. Desarrollo agudo de isquemia hasa necrosis miocárdica debida, por inadecuado aporte de oxígeno, secundario a disminución del flujo sanguíneo coronario DEFINICIÓN UNIVERSAL
  5. 5. 4650 pacientes SICA SEST 65.2% SICA CEST 38.2% Hombres 78% Mujeres 22% Cardiopatía isquémica primera causa de morbimortalidad HAS 50%, DM2 30% RENASICA
  6. 6. RENASICA II
  7. 7. ADA Izq 65%, ACD 53%, AC 37% Admisión hospitalaria IAM CEST 56%, AI/ IAM SEST 44% Tabaquismo 64%, HAS 50%, DM2 42% Éxito ICP IAM CEST 85%, AI/ IAM SEST 92% RENASICA II
  8. 8. Heart 2008;94:1335–1341 • Síntomas de isquemia miocárdica • Biomarcadores necrosis miocárdica • Sustento electrocardiográfico • Evidencia en el ecocardiograma DEFINICIÓN UNIVERSAL (2007)
  9. 9. Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):e1-e47 SINTOMAS TÍPICOS DOLOR Duración Intensidad Localización SÍNTOMAS ASOCIADOS Símpatico Vegetativos Bezold-Jarish VARIACIÓN CIRCADIANA Madrugada HISTORIA DE DOLOR TORÁCICO/MALESTAR SÍNTOMAS ATÍPICOS Tercera edad DM2 PO analgésicos Fatiga Disnea Mareo Síncope
  10. 10. Marínez Sánchez , Carlos Rodolfo, et al Urgencias cardiovasculares, Intersistemas, 2008 HISTORIA DE DOLOR TORÁCICO/MALESTAR Síntomas atípicos IAM en pacientes de edad avanzada 65-74 años 75-84 años >85 años Síntomas % Dolor precordial 78 60 38 Disnea 41 44 43 Diaforesis 34 23 14 Síncope 3 18 18
  11. 11. Marínez Sánchez , Carlos Rodolfo, et al Urgencias cardiovasculares, Intersistemas, 2008 DISFUNCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA Taquicardia, estertores crepitantes, taquipnea, S3 DISFUNCIÓN/RUPTURA MÚSCULO PAPILAR Soplo mitral EXTENSIÓN A VD Signo Kussmaul Plétora yugular, hipotensión, hemitórax limpios DAÑO SEVERO VI 40% masa miocárdica Killip y Kimball HISTORIA DE DOLOR TORÁCICO/MALESTAR
  12. 12. Marínez Sánchez , Carlos Rodolfo, et al Urgencias cardiovasculares, Intersistemas, 2008 HISTORIA DE DOLOR TORÁCICO/MALESTAR Clasificación Killip-Kimball Clase Killip-Kimball Significado Mortalidad hospitalaria (%) I Sin IC 6 II Estertores, S3 17 III Edema pulonar 38 IV Choque cardiogénico 81
  13. 13. Marínez Sánchez , Carlos Rodolfo, et al Urgencias cardiovasculares, Intersistemas, 2008 FUNDAMENTOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS Sensibilidad al cuadro clínico y electrocardiograma diagnóstico en hombres y mujeres Parámetro Sensibilidad (5) Síntomas típicos Hombres 87 a 97 Mujeres 79 a 93 Electrocardiograma diagnóstico Hombres 48 a 82 Mujeres 46 a 62 Electrocardiograma de reinfarto Hombres 25 a 35 Mujeres 21 a 43
  14. 14. Heart 2008;94:1335–1341 FUNDAMENTOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS ELEVACIÓN ST Nueva elevación del ST en el punto J en dos derivaciones contiguas: > 0.2 mV en hombre y > 0.15 mujeres en V2-V3 > 0.1 mV en otras derivaciones Q V1-V3 > 30 ms/ 0.2 mV I,II, aVF, V4-V6, dos derivaciones continguas
  15. 15. Heart 2008;94:1335–1341 FUNDAMENTOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS BLOQUE COMPLETO DE RAMA IZQUIERDA HH (Criterios de Sgarbossa) 1. Elevación de ST > 1 mm concordante a QRS (V5, V6, DI, aVL) 2. Depresión ST > 1mm derivaciones derechas (V1-V3) 3. Elevación ST > 5 mm discordante al QRS
  16. 16. N Engl J Med 1996;334:481-7 FUNDAMENTOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS (Criterios de Sgarbossa)
  17. 17. Castellanos C. Urgencias Cardiovasculares. 2002: 267-325. FUNDAMENTOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS
  18. 18. Castellanos C. Urgencias Cardiovasculares. 2002: 267-325. FUNDAMENTOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS  DII DIII aVF: Inferior  V1, V2: Septal  V1, V2 ,V3: Anteroseptal  V2 , V3: Apical  V1 - V4: Anterior  V1 a V6, DI-aVL: Anterior extenso
  19. 19. Castellanos C. Urgencias Cardiovasculares. 2002: 267-325. FUNDAMENTOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS DI , aVL: Lateral alta V5 V6: Lateral baja DII, DIII, aVF cambios en V1: Posterior DII, DIII, aVfF, V4r, V1: VD
  20. 20. Castellanos C. Urgencias Cardiovasculares. 2002: 267-325. FUNDAMENTOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS
  21. 21. FUNDAMENTOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS Marínez Sánchez , Carlos Rodolfo, et al Urgencias cardiovasculares, Intersistemas, 2008 Resolución ST 2 semanas IAM inferior 95% , IAM anterior 40% Elevación ST persistente 60% aneurisma ventricular anatómico SICA CEST 80% Q, SICA SEST 20% Q Bloqueo avanzado de rama mortalidad 8.7% persistente 20% vs transitorio 5.6% BCRIHH mortalidad 36%, BCRDHH 12% ambos 50%
  22. 22. Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):e1-e47 BIOMARCADORES NECROSIS MIOCÁRDICA Marcador Elevación inicial Pico máximo Tiempo hasta rango normal Mioglobina 1-4 6-7 24 CK mb 3-12 24 48-72 TnI 3-12 24 5-10d TnT 3-12 12h-2d 48-72
  23. 23. Marínez Sánchez , Carlos Rodolfo, et al Urgencias cardiovasculares, Intersistemas, 2008 BIOMARCADORES NECROSIS MIOCÁRDICA Valores diagnósticos de marcadores séricos cualitativos Marcador Sensibilidad Especificidad VPP VPN TV TnT 75 100 100 80 18.75:1 CK-MB 65 (p=ns) 100 (p=ns) 100 (p=ns) 74 (p=ns) 26:1 (p=ns) MG 30 (p=0.003) 100 (p=ns) 100 (p=ns) 70 (p=ns) 15.5:1 (p=0.0001)
  24. 24. Marínez Sánchez , Carlos Rodolfo, et al Urgencias cardiovasculares, Intersistemas, 2008 BIOMARCADORES NECROSIS MIOCÁRDICA Recomendaciones de biomarcadores en diferentes situaciones Escenario clínico IAM, primera 12 hr CK-MB (muestras seriadas) Reinfarto CK-MB IAM, 2-14 días TnI oTpT Sospecha IAM (cirugía, trauma) TnI oTnT Micromionecrosis TnI oTnT Postrombolisis (lavado enzimático) CK-MB (muestras seriadas) Post ACTP CK-MB yTnI oTnT
  25. 25. ECOCARDIOGRAMA Marínez Sánchez , Carlos Rodolfo, et al Urgencias cardiovasculares, Intersistemas, 2008 BCRIHH, marcapasos, SPEV Sensibilidad 93%, especificidad 66% VPN 95-98% Adelgazamiento parietal sistólico VI Hipercinesia compensatoria Complicaciones mecánica, función VD Función diastólica, GC, presiones intracavitarias
  26. 26. B PS baja Killip alta FC elevada Edad avanzada Localización anterior PREDICTORES DE MORTALIDAD TEMPRANA
  27. 27. European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945 Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):e1-e47 Oxígeno I C Saturación < 90% IIa Todos los pacientes IIa A 3L/min 6 hr ATENCIÓN INMEDIATA Analgesia I Morfina 2-4 mg IV 2-8 mg c/5-15 min (C) IIb A Nalbufina 10 ms sc o IV M O
  28. 28. European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945 Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):e1-e47 Nitroglicerina I Pacientes molestia isquémica 3 dosis de 0.4 mg (Mex 0.8) IV (C) Primeras 48 hr IIb Después 24-48 hr IV: bolo 15 mcg, infusión 5-10 mcg/min con incremento 5-10 mcg/min c/ 5-10 min ATENCIÓN INMEDIATA N
  29. 29. European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945 Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):e1-e47 Aspirina I Reduce la mortalidad 50% Sin capa entérica Alergia Sangrado activo Ingesta de acenocumarina Enfermedad hepática grave ATENCIÓN INMEDIATA A
  30. 30. European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945 TRATAMIENTO CONJUNTO BETABLOQUEO I A Primeras 24 hs reduce la mortalidad 29% Disminuyen 13% la progresión Disminuyen el consumo de O2 Iniciar a dosis bajas Reducen el consumo miocárdico de O2 Mejoran el flujo sanguíneo coronario al permitir periodos diastólicos largos
  31. 31. European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945 TRATAMIENTO CONJUNTO BETABLOQUEO Metoprolol IA IV 5 mg (max 15 mg) VO 50-200 mg/día Esmolol IIb A 35 mg 3.5 mg/min
  32. 32. European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945 TRATAMIENTO CONJUNTO IECA / ARA II Mejorar remodelación ventricular (reducir IC) y sobrevida I A Vía oral en las primeras 24 horas Infarto anterior Congestión pulmonar o FEVI <40% GISSI -3 ISIS 4 = Reduce mortalidad en 4 a 6 semanas
  33. 33. European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945 TRATAMIENTO CONJUNTO IECA / ARA II SRAA: bloquean mecanismo neurohumoral Reducen la precarga Estrés parietal sistólico Mejoran la función sistólica Reducen el consumo de O2 Limitan la extensión del infarto
  34. 34. European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945 TRATAMIENTO CONJUNTO ARA II Intolerancia a IECA, falla cardiaca o FEVI <40% (Nivel C) IIa Sin infarto anterior IECA  Captopril 6.25 -25 mg VO c/8 hrs  Enalapril 2.5 -10 mg c/12 hrs  Ramipril 1.2 – 10 mg c/24 hrs ARA II  Valsartán 80 – 160 mg c/12 hrs  Candesartán 80 – 160 mg c/24 hrs  Losartán 25 – 50 mg c/12 hrs  Telmisártan 40 – 80 mg c /24 hrs
  35. 35. European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945 TRATAMIENTO CONJUNTO CALCIOANTAGONISTAS No Dihidropiridinas Con isquemia Recurrente Contraindicado el BB Sin disfunción del VI
  36. 36. European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945 TRATAMIENTO CONJUNTO HEPARINA NO FRACCIONADA Mucopoliscárido Inhibe agregación plaquetaria Inhibe la actividad de trombina, factor X VM 60-90 minutos Trombocitopenia I 10% Trombocitopenia II 1-5%
  37. 37. European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945 TRATAMIENTO CONJUNTO HEPARINA NO FRACCIONADA I A Iniciar con bolo de 60 UI/kg (Máximo 5000 UI) Continuar con infusión de 12UI/kg/hr No mas de 1000UI por hora Mantener TTP entre 60 y 80 segundos
  38. 38. European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945 TRATAMIENTO CONJUNTO HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR Fragmentos de HNF VM mas larga Inhiben factor Xa Mejor eficacia que HNF
  39. 39. European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945 TRATAMIENTO CONJUNTO HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR Enoxaparina 1mg/kg/c/12hs Ajustar en caso de insuficiencia renal 1 mg/kg/c/24 hs. Mayor 75 años 0.5 a 0.75 mg/kg/c 12 hs
  40. 40. European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945 TRATAMIENTO CONJUNTO ESTATINAS I A Dosis altas en las primeras 48 hs. Efectos Pleiotropicos. Antitrombotico Antiinflamatorio Inmunomodulador
  41. 41. European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945 TRATAMIENTO CONJUNTO ESTATINAS I A  Atorvastatina 10 mg  Pravastatina 40 mg  Simvastatina 20-40mg  Fluvastatina 20-40mg  Lovastatina 20 mg  Rosuvastatina 10 mg (52% LDL)
  42. 42. La mejor terapia para los pacientes con Infarto Agudo del Miocardio (IAM), es aquella que produzca una reperfusión rápida, adecuada y sostenida de la arteria relacionada con el evento. TERAPIA DE REPERFUSIÓN
  43. 43. European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945 Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):e1-e47 ACTP 80-90% de repermeabilizacion I A TERAPIA DE REPERFUSIÓN TERAPIA FIBRINOLITICA 50-70 % de repermeabilizacion I B (únicamente en caso de que ACTP no esté disponible)
  44. 44. GUSTO GUSTO Flujo TIMI 3 a los 90 minutos >80% ACTP vs 54% Fibrinolisis TERAPIA DE REPERFUSIÓN
  45. 45. European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945. TERAPIA DE REPERFUSIÓN Un Meta análisis de 23 estudios subsecuentes con un número 7,339 pacientes, evidenciando : ACTP Fibrinoliis Muertes 7.0% 9.3% Reinfarto 2.5% 6.8% EVC 1.0% 2.0% Muerte 18meses 9.6% 12.8% Isquemia Recurrente - Corto Plazo 6.0% 21% - Largo Plazo 22% 39%
  46. 46. PRAGUE PRAGUE- 2 Pacientes : 1) Con IAM (dolor toracico típico durante 30 minutos o más, asociado a elevacion del segmento ST > 0.1 mV en 2 o más derivaciones contíguas o nuevo BRIHH), en las primeras 12 horas del inicio del dolor. 2) Distancia al Hospital con ACTP Primaria < 120 Km. 3) Disponibilidad de transporte en <30 mins. después de la aleatorización TERAPIA DE REPERFUSIÓN
  47. 47. PRAGUE-2 TERAPIA DE REPERFUSIÓN Grupos 1) TROMBOLISIS 2) ACTP PRIMARIA 421 429 Análisis por intencion de tratar n % n % Objetivo Primario (Muerte a 30 días) 42 10,0% 29 6,8% Objetivo secundario (a 30 días) 64 15,2% 36 8,4% Muerte ptes <3 h dolor (n=551) 7,4% 7,3% Muerte ptes 3-12 h dolor (n=299) 15,3% 6,0% ACV 9 2,1% 1 0,2% Re IAM 13 3,1% 6 1,4% FE a los 30 días (por Eco) 51 ± 9 50 ± 8 Muerte a 30 días (por protocolo) 44 10,4% 26 6,0%
  48. 48. PRAGUE-2 TERAPIA DE REPERFUSIÓN 0 2 4 6 8 10 12 14 16 TODOS <3-hs 3-12 hs tPA PCI Mortalidad 30 días
  49. 49. PRAGUE-2 PRAGUE- 2 TERAPIA DE REPERFUSIÓN El estudio fue detenido prematuramente por el Cómite Ético al encontrar 2.5 veces más mortalidad entre los pacientes con IAM y mas de 3h de dolor que eran aleatorizados a fibrinolisis. Los hallazgos del estudio apoyan la teoría de que la ACTP Primaria es superior a la Fibrinolisis en pacientes con IAM, especialmente, en aquellos que llegan con más retraso al hospital
  50. 50. PRAGUE-2 PRAGUE- 2 concluye: TERAPIA DE REPERFUSIÓN 1) ACTP primaria si se dispone de transporte para trasladar al paciente en 20-30 minutos. 2) Trombolisis in situ en pacientes en los que se prevee un retraso de la ACTP primaria > 60 minutos y están en las primeras 3 horas de dolor. 3) ACTP primaria a distancia cuando el paciente se presente en las 3-12 horas del inicio de los síntomas a fibrinolisis
  51. 51. European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945 Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):e1-e47 INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA ICP Primaria ICP Facilitada ICP de rescate Tiempo de retraso relativo de ICP = Puerta balón – puerta aguja
  52. 52. European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945 Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):e1-e47 Angioplastía Stents I A < 90 mínutos I B Choque Contraindicación fibrinolisis ICP PRIMARIA
  53. 53. European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945 Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):e1-e47 Clase I NE A Debe hacerse en pacientes con elevación de segmento ST, infarto posterior verdadero y BCRI HH con inicio de síntomas<12 horas si se puede efectuar <90 minutos (puerta-balón) Pacientes <75 años con <36 horas de inicio y <18 horas de shock NE B Si la duración de síntomas es ≤3 horas y el tiempo p-b < 90 minutos se prefiere ACTP Si el tiempo p-b es >90 min se prefiere fibrinolisis Si la duración de síntomas es >3 horas se prefiere ACTP ICP PRIMARIA
  54. 54. European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945 Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):e1-e47 Clase IIa NE C Pacientes >75 años 36 horas del comienzo con < 18 horas de shock Pacientes con síntomas de 12-24 horas y alguno de los siguientes: Insuficiencia cardíaca severa Inestabilidad eléctrica o hemodinámica Persistencia de síntomas de isquemia ICP PRIMARIA
  55. 55. European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945 Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):e1-e47 Clase III En pacientes con infarto que: * Son sometidos a angioplastia electiva de una arteria no responsable del infarto en el momento del infarto agudo * Transcurridas mas de 12 horas de evolución del infarto no tienen evidencia de isquemia miocárdica * Han recibido terapia fibrinolítica y no tienen evidencia de isquemia. * Son candidatos a terapia fibrinolítica y son sometidoa a angioplastia primaria por un intervencionista no experimentado en un laboratorio que no cuenta con apoyo quirúrgico ICP PRIMARIA
  56. 56. Lancet, 2006; 367, 2909-2945. A S S E N T - 4 Comparación entre ACTP y ACTP Facilitada Buscando como Puntos finales : • Muerte • Insuficiencia Cardíaca • Shock ICP FACILITADA 1. Una dosis completa de TNK de 1 a 3 horas antes del ACTP primario se asocia a una Peor Evolución que el ACTP primario solo. 2. Estos hallazgos fueron evidentes a pesar de que los pacientes del brazo de TNK tenían una mayor incidencia de arteria responsable abierta en el momento del procedimiento.
  57. 57. European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945 Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):e1-e47 IIb B Fracaso de fibrinolisis Primeras 12 hrs REACT > supervivencia a 6 meses > riesgo de resangrado ICP RESCATE Descenso de ST menor 50% Remisión de dolor Lavado enzimático Arritmias
  58. 58. European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945 Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):e1-e47 ICP PRIMARIA Tratamiento antiplaquetario adjunto Aspirina VO 150-325 mg IV 250-500 mg Clopidogrel VO dosis de carga 300 mg preferiblemente 600 mg Inhibidores de GP IIb/IIIa Abciximab: bolo i.v. 0,25 mg/kg infusión 0,125 μg/kg/min (máximo, 10 μg/min durante 12 h)
  59. 59. Lancet, 2006; 367, 2909-2945 ICP PRIMARIA Resultados Aciximab + Revascularizaci on (149 pts) Placebo + revascularization (151 pts) P Riesgo relat. Muerte/infarto/ Revasc urg 30d. 6.0% 14.6% 0.01 0.41 (0.18-0.93) Muerte/infarto/ Revasc 30d. 12.1% 20.5% 0.047 0.59 (0.32-0.99) Muerte/Infarto/ Revasc urg 6m. 7.4% 15.9% 0.02 0.46 (0.22-0.93) Muerte/Infarto/ Revasc 6m 22.8% 33.8% 0.03 0.68 (0.41-0.97) ADMIRAL
  60. 60. New England Journal of Medicine, 2001; 344, 1888-1894. Abciximab vs Tirofiban Grupos 2) TIROFIBÁN 1) ABCIXIMAB n % n % p NNT (1/(%F- %P) RAR (IF-IP) RR RRR (IF- IP/IP) Resultados a los 30 días Evento primario 183 7,6% 144 6,0% 0,038 63 1,6% 1,27 26,7% Muerte 12 0,5% 10 0,4% 0,66 1000 0,1% 1,25 25,0% IAM no fatal 166 6,9% 129 5,4% 0,04 67 1,5% 1,28 27,8% Muerte o IAM no fatal 174 7,2% 137 5,7% 0,04 67 1,5% 1,26 26,3% RUVT 19 0,8% 17 0,7% 0,49 1000 0,1% 1,14 14,3% Efectos secundarios Hemorragia mayor (TIMI) 22 0,9% 17 0,7% NS 500 0,2% 1,29 28,6% Hemorragia menor (TIMI) 68 2,8% 103 4,3% 0,001 67 -1,5% 0,65 -34,9% Plaquetas <100.000/mm3 12 0,5% 58 2,4% 0,001 53 -1,9% 0,21 -79,2% Plaquetas 50.000/mm3 2 0,1% 22 0,9% 0,001 125 -0,8% 0,11 -88,9% Plaquetas < 20.000/mm3 0 0,0% 7 0,3% 0,006 333 -0,3% 0,00 -100,0% Transfusión hematies 29 1,2% 36 1,5% NS 333 -0,3% 0,80 -20,0% Transfusión plaquetas 10 0,4% 12 0,5% NS 1000 -0,1% 0,80 -20,0% TARGET
  61. 61. New England Journal of Medicine, 2001; 344, 1888-1894. ICP PRIMARIA TARGET End point primario (muerte, infarto, revascularización urgente a los 30 días) Tirofiban Abciximab Risk Ratio P 7.6% 6.0% 1.26 p=0.038
  62. 62. New England Journal of Medicine, 2001; 344, 1888-1894. ICP PRIMARIA Tratamiento antitrombina adjunto
  63. 63. New England Journal of Medicine, 2001; 344, 1888-1894. ICP PRIMARIA Tratamiento antiplaquetario adjunto
  64. 64. European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945 FIBRINOLISIS CONTRAINDICACIONES RELATIVAS HAS Puerperio Neoplasias Pericarditis Cirugía menor RCP Prolongada Múltiples punciones Ulcera Gástrica Activa Alergia a Fibrinolíticos Extracción dentaria <14 días Terapia Retiniana con Lasser Insuficiencia Hepática ó Renal Uso de Strepticinasa <6 meses EVC no hemorrágico >6 meses Cirugía Mayor entre 14 días y 3 meses Trastornos de la coagulación ó tratamiento anticoagulante CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Embarazo Disección Aórtica Tumor ó Fístula intracranea Trauma ó Cirugía de Cráneo EVC hemorrágico de por vida Cirugía Mayor ó Litotripsia <14 días HAS descontrolada >210/110mm Hg Punción de un Vaso no Comprimible Hemorragia Activa de cualquier localización Hemorragia Tubo Digestivo ó Renal <1 mes
  65. 65. European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945 FIBRINOLISIS
  66. 66. European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945 FIBRINOLISIS Características de los fibrinolíticos Estreptoquinasa Alteplasa Reteplasa Tenecteplase Selectividad Fibrina No Si Si Si Duración Infusión (min) 60 90 10 + 10 5-10 seg Semivida (min) 23 <5 13-16 20 Desaparición Fibrinógeno 4+ 1-2+ Desc >tPA Heparina temprana Pb si Si Si Si Hipotensión Si No No No Flujo grado 3, TIMI 90 min 32 45-54 60 = tPA Flujo grado 2-3, TIMI 24 hr 81-88 78-89 Sin datos Sin datos
  67. 67. European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945 FIBRINOLISIS TRATAMIENTO ANTIPLAQUETARIO ADJUNTO
  68. 68. European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945 FIBRINOLISIS El estudio TIMI-1 Primer estudio comparativo entre STREPTOQUINASA /ALTEPLASE Reperfusión Coronaria STQ ALTEPLASE 90 min 31% 62%
  69. 69. European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945 FIBRINOLISIS El estudio GUSTO comparativo entre STREPTOQUINASA /ALTEPLASE STQ ALTEPLASE Pacientes 10,410 10,396 Mortalidad 30 días 10.4% 6.3% Ictus Hemorrágico 0.54% 0.72% Hemorragia Grave 6.3% 5.4% Reacciones Alérgicas 5.8% 1.6% Hipotensión Arterial 12.5% 10.1%
  70. 70. European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945 FIBRINOLISIS El estudio ASSENT - 2 comparativo entre ALTEPLASE/TENECTEPLASE ALT TNK Pacientes 8,481 8,488 Mortalidad 30 días 6.2% 6.2% Ictus Hemorrágico 1.66% 1.88% Hemorragia Grave 5.4% 4.7% Reacciones Alérgicas 0.2% 0.1% Hipotensión Arterial 16.1% 15.9%
  71. 71. European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945 FIBRINOLISIS TRATAMIENTO ANTITROMBINA ADJUNTO
  72. 72. European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945 FIBRINOLISIS Grados de flujo coronario
  73. 73. European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945 FIBRINOLISIS Resolución del ST Post-Fibrinolisis
  74. 74. European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945 FIBRINOLISIS ASSENT - 2 GUSTO - 1 ALT TNK STQ ALT Pacientes 8,481 8,488 10,410 10,396 Mortalidad 30 días 6.2% 6.2% 10.4% 6.3% Ictus Hemorrágico 1.66% 1.88% 0.54% 0.72% Hemorragia Grave 5.9% 4.7% 6.3% 5.4% Reacciones Alérgicas 0.2% 0.1% 5.8% 1.6% Hipotensión Arterial 16.1% 15.9% 12.5% 10,1%
  75. 75. European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945 ACTP DESPUÉS DE FIBRINOLISIS G R A C I A La finalidad del estudio es comparar 2 grupos : Pacientes tratados con fibrinolisis y con realización de ACTP antes de las 24hrs post SICA. Pacientes tratados con Fibrinolisis y con realización de ACTP antes del egreso hospitalario. Riesgo relativo de muerte, reinfarto ó revascularización a un año de seguimiento. Aquellos pacientes en los que se realizó ACTP durante las primeras 24hrs del SICA reduce el riesgo relativo de reinfarto, muerte ó revascularización en un 56%. La intervención coronaria precoz es una técnica segura, sin relación a eventos cardíacos ó complicaciones hemorrágicas a corto plazo y reduce la estancia intra hospitalaria.
  76. 76. European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945 ICP RESCATE El estudio RESCUE evaluó 151 pacientes con IAM anterior con fibrinolisis fallida; los cuales fueron sometidos a ACTP de rescate : ACTP Rescate Conservador Muertes 30 días 5.1% 9.6% Insuficiencia Cardíaca 1.3% 7.0% FEVI Ejercicio 48% 38%
  77. 77. European Heart Journal, 2008; 29, 2909-2945 COMPLICACIONES MECÁNICAS RUPTURA CARDIACA a. Ruptura aguda de la pared libre b. Ruprura subaguga de la pared libre c. Ruptura septal interventricular REGURGITACIÓN MITRAL
  78. 78. GRACIAS

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