Presentación Caso Clínico Enfoques en Medicina Interna. Dra Natalia Arboleda, residente de Medicina Interna, UdeA. Tutor: Dr Edison Muñoz, Internista.

1. Consuelo

2. Antecedentes

3. Mc: “ dificultad respiratoria”
 Enfermedad actual:
 3 semanas
 Disnea : NYHA I a NYHA 4
 Ortopnea
 Tos con expectoración blanquecina
 Dolor precordial relacionado a Posición,
empeora en el decubito, Irradiado a
Epigastrio
 Fiebre Subjetiva

4. Consulta #2 Hospital de Tamesis
 Ampi- sulbactam IV x 3 dias
 MNB con Terbutalina
 Alta con antibiotico oral, antihistaminicos
y broncodilatadores
 No mejoria REINGRESA

5. PA: 158/60 Orientada en 3
FC 96 ‘ esferas
Afebril
Sat 95% FR 22 No IY, no
masas
Crepitos BI
Hipoventilada BD
Sin dolor , sin
visceromegalias
RsCsRs no
soplo
No frote
Insuficiencia Venosa II

6. Diagnósticos diferenciales

10. Hematologia Paraclinicos Resultado 1 Resultado 2
Hb 12.3 13
VCM y RDW 81.6 y 15.3 82 y 14,9
WBC 9000 5600
PMN 75 % ( ) 70 %
Linfocitos 20 % ( 1800 ) 24 % ( 1300)
Plq 1.037.000 720 000
vpm 6.9 fl 7.5

11. Quimica Resultado
PCR 20.07 mg/dl
Cr y BUN 0.8 y 19
Glucosa 112
Troponina 0.0
CPK / CK MB 60 / 22.5
Na 129
K 5.1
Mg y Cl 2.2 y 98
Calcio y Albumina 8 y 2.7

12. Coagulacion Resultado
TP Ok
TPT 35.7 ok
GSA Fio2 21 % Resultado
PH 7.41
PO2 66.4
PCO2 32.6
HCO3 20.6
BE - 2.9

13. Cit orina Valor
Densidad 1020
PH 5.0
Proteinas 75 mg / dl
Glucosa Neg
Ce epiteliales 6- 8 CAP
Leucocitos 35 – 40 CAP
Eritrocitos 4- 6 CAP
Cilndros granulosos 2 5 TC
Clindros leucocitarios 1- 3 TC

15. Eco Subxifoidea
 Pequeña capa de liquido laminar en
pericardio
 Espacio pericárdico :
Anterior 0.34 cm
Posterior 0.64 cm (no significativos)
 Hay Crecimiento del VI

16. Reinterrogando
 Perdida de peso subjetiva en los últimos 5
meses.
 Dolor articular al inicio en
metacarpofalangicas con dactilis, luego
rodillas y tobillos.
 Ulceras en paladar blando
 Disestesias en manos
 Fotosensibilidad facial
 Edema vespertino en miembros inferiores

17.  La paciente se torna con disnea y a la
auscultacion cardiaca la encuentran
arritmica.
Pa: 120/70 FR 28 Sat 97% FC 80 x min
TOMAN ECG

19. Ecocardio
Transtoracica
FEVI 85 %
Obstruccion leve del TSVI
HVI
No disfuncion diastolica
No Restriccion

20. HOLTER
Aumento de Automatismo
Ventricular , No significativo

21. TAC AR
Aumento de
Grosor de
Pericardio
8mm
rodeando las 4
cavidades .
NO SG de
DERRAME
PERICARDICO
SIGNFICATIV
O

22. Eco Abdomen
Vena Cava Inferior y Suprahepaticas prominentes ( congestion )
HVB Normal
No esplenomegalia
Riñones: Tamaño normal
Ligero Aumento de Ecogenicidad ( nefropatia incipiente )

23. Paraclinicos
Infecciosas Resultados
5to dia Resultado
Hemocultivos x 3 Negativos
PCR 5.4
VIH Elisa Negativo
microalbuminuria Neg
VDRL No Reactivo
FA y GGT 389 Y 338
Toxo IgG / IgM Positivo/ Negativo
GPT y GOT 32 Y 31
CMV IgG/ IgM Positivo/ Negativo
BT y BD 0.35 y 0.25
Epstein Bar IgM Neg
Dep Cr 24 h 90.9
HBsAg Neg
VHC Neg
Tuberculina 7 mm

24. Cardiologia decide:
Biopsia:
Pericardio inflamatorio
sin signos constrictivos.
Dejan pericardiostomia 1
dia,

25. Informe patologia:
Engrosamento y extensa fibrosis,
acompañado de infiltrado crónico sin
evidencia de granulomas ni malignidad.
ZN negativo
Plata metenamina; negativo

26. Autoinmunidad
Acs Resultado
VSG 100
Ferritina 277
Ac urico 5.5
PCr 3.6
C3 y C4 97 y 21 NORMAL
ANAs Negativo
Anti DNA 1:320
ENAS
Ro 128.6 POSITIVO
La 3.2 Negativo
RNP 3.5 Negativo
Sm 3.6 Negativo
Ac Lupico Neg
AcLipinas Negativas

27.  Interconsulta con reumatologia:
-ANAS negativos
-Anti DNA 1/320
-Fotosensibilidad
-Reumatismo palidromico

28.  Diagnostico?

30. Paraclínicos básicos
• Marcadores inflamatorios y de daño
miocardico.

31. Recordar que:
 El compromiso cardiovascular en LES es la
principal causa de mortalidad en la fase no inicial
de la enfermedad.
 Puede afectar cualquier parte del sistema
cardiovascular.

32. Pericarditis lupica
 2% de la manifestación inicial de la
enfermedad.
Derrame pericardico
Pericarditis constrictiva
Pericarditis infecciosa por salmonella,
candida y micobacterias.

33.  Los derrames pericárdicos en LES,
usualmente son leves a moderados. El
taponamiento es raro, pero puede ocurrir.
 El compromiso miocárdico es infrecuente
(<5%), pero está presente en compromiso
sistémico grave por LES.

34.  Se observan como características
clínicas: la disfunción ventricular
izquierda, anomalías inespecíficas del
segmento ST y la onda T,
anormalidades de la contractilidad
segmentaria y disfunción sistólica (más
de 80% de los pacientes).

35.  La resonancia magnética es útil para
detectar compromiso clínico y subclínico
del miocardio.
 Los pacientes pueden presentar fiebre,
disnea, taquicardia y falla cardíaca
congestiva.

36. Criterio de serositis para LES
 Pleuritis típica por más de un día o derrame pleural
o frote pleural
 Dolor pericárdico típico (dolor con el decúbito que
mejore sentándose hacia adelante) por más de un
día.
 Derrame pericárdico o frote pericárdico o pericarditis
por electrocardiograma
 Las características anteriores no deben relacionarse
con infección, uremia y pericarditis de Dressler.

37. Pericardiocentesis: si sospecha de origen neoplásico, por
tuberculosis, pericarditis purulenta o cuando es masiva.
Biopsia pericardica: persistente, si empeora la enfermedad y no hay
diagnostico claro.
Pericardiectomia: en constricción persistente .