Historia clínica obstetrica, muy buena expo

1. Historia clínica
enfocada en
obstetricia
Alumna: Claudia Alondra Alanis Castañeda

2. Ficha de identificación
Edad de la paciente Ocupación

3. Padecimiento actual
Motivo de consulta: expresa textualmente por lo que viene la paciente
En embarazo actual:
▪ Evalúa el control prenatal
▪ Citas asistida
▪ Peso
▪ Tensión arterial
▪ Parcial de orina
▪ Glicemia
▪ Historia de sangrado, cefalea, edema (manos y cara
preeclampsia)
Orden cronológico del cuadro clínico.

4. Antecedentes
heredofamiliares
Diabetes
Hipertensión arterial
Hiperlipidemia
Cáncer (mama o cervicouterino)
Cardiopatías
Anomalías cromosómicas
Embarazos múltiples

5. Antecedentes personales no
patológicos
Hábitos
Alimentación
Higiene
▪ Actividades recreativas y
actividad física
▪ Automedicación

6. Antecedentes personales,
sociales y de su entorno

7. Enfermedades eruptivas
de la infancia
Rubéola
Varicela
Enfermedades crónicas-
degenerativas
Diabetes mellitus
Hipertensión arterial
Hiperlipidemia
Patologías que afectan
el embarazo
Cardiopatía
Tuberculosis
Fiebre reumática
Antecedentes personales
patológicos
• Mencionar el tipo, motivo y complicaciones o reacciones secundarias
Antecedentes médico- quirúrgicos, traumatismos y transfusiones
sanguíneas
▪ ETS
▪ IVU
▪ Infertilidad
▪ Anemia

8. Antecedentes alérgicos
Medicamento
s
• Penicilina o derivados
Alimentos
• Mariscos
• Pescado
• Nueces
• Huevo
• Leche
Sustancias
que entran en
contacto con
la piel
Sustancias
del ambiente
• Polvo
• Polen
• Pasto

9. Antecedentes obstétricos
• Edad de la primera menstruación
• Fecha de la última menstruación
• Características: duración, cantidad,
frecuencia y dolor.
Menarca
Edad de inicio de la vida sexual

10. Antecedentes obstétricos
Métodos de planificación
Métodos anticonceptivos:
▪ Orales
▪ DIU
▪ Condón
Presencia de secreciones vaginales
Ej: la presencia de secreción blanquecina se denomina leucorrea y puede ser
causada por hongos, bacterias o parásitos.
Información de embarazos previos
Cuántos ocurrieron
Si fueron a término o no
Si los partos fueron vaginales o mediante cesárea
Si hubo algún problema relacionado (hipertensión arterial, diabetes,
macrosomía o sufrimiento fetal
Antecedente de aborto (espontáneos o provocados)
Número de hijos vivos

11. Interrogatorio por aparatos
y sistemas
• Fiebre, pérdida de peso, malestar general, insomnio, angustia
Síntomas generales
• Disnea, tos, expectoración, hemoptisis
Sistema respiratorio
• Disnea de esfuerzo, edema de extremidades, dolor precordial
Sistema cardiovascular
• Apetito, náuseas, vómito, disfagia, diarrea
Sistema gastrointestinal
• Disuria dolorosa, poliuria, hematuria, dolor lumbar
Sistema genitourinario
• Intolerancia al frío o al calor, temblor, ronquera, somnolencia
Sistema endócrino
• Cefalea, mareos, problemas de coordinación, parestesias
Sistema neurológico

12. Exploración física

13. Exploración básica en
obstetricia
En cada visita debe determinarse:
▪ Peso materno
▪ Presión arterial
En la primera visita debe tomarse la talla de la paciente para el
cálculo de índice de masa corporal (IMC).
Examen clínico: cefalocaudal
• Caída de cabello
• Higiene
• Deformidades
Cabeza
• Cloasma
• Palidez
• Ictericia
• Estado de ánimo
Cara
• Color de conjuntiva
• Inflamación y edema de párpados
Ojos
• Ganglios inflamados
• Tamaño de la tiroides
Cuello

14. Examen físico obstétrico
Examen
de las
mamas
Toma de
citología
Medición
de altura
uterina
Auscultación de
FC fetal
Maniobra
de
Leopold

15. Examen de mamas
Forma de los pezones

16. Inspección del abdomen
Tamaño
Forma
Deformidades
Cicatrices
Presencia de estrías

17. Altura uterina
• Se mide a partir del 2° trimestre
• Se realiza con un pelvímetro o una
cinta métrica
• Se corresponde con la edad
gestacional y tamaño fetal
Altura uterina
Es una herramienta de cribado en
las gestaciones de bajo riesgo,
además de ser barata

18. Maniobras de Leopold
Se realizan a partir de las semanas 24 - 26 de gestación
1. El examinador coloca las
manos en el fondo uterino, así
detecta lo que está a este nivel.
Por lo tanto, puede deducir la
parte presentada, la cabecera
(cefálica) o la nalga (podálica).
2. Las manos se colocan a ambos lados del
abdomen materno. Así se puede localizar
la espalda y determinar la situación fetal
(longitudinal, oblicua o transversa) y la
posición (derecha o izquierda).
3. La tercera
maniobra sirve para
confirmar la
presentación
4. La cuarta evalúa
el grado de
encajamiento de la
presentación.

19. Valoración fetal
La valoración fetal se
realiza por medio de
técnicas de imagen y es una
gran herramienta para el
pronóstico de la paciente