ANDOMEN AGUDO

2. Objetivo general
Aplicar todos los conocimientos teóricos
el diagnóstico
agudo en
y manejo del
una paciente
prácticos en
abdomen
embarazada.

3. Objetivos específicos
• Identificar los signos y síntomas
diferentes patologías quirúrgicas
de las
en la
embarazada
• Realizar un adecuado diagnostico clínico de
las mas frecuentes patologías quirúrgicas que
puedan aparecer en el embarazo

4. Objetivos específicos
• Conocer sobre el diagnostico y manejo de la
apendicitis aguda en el embarazo.
• Describir el diagnostico y manejo de la colelitiasis y
colecistitis en el embarazo
• Conocer los métodos de diagnostico y el manejo de
una embarazada victima de traumatismos

5. Abdomen agudo
• Condición abdominal acompañada de dolor
severo, persistente, de reciente inicio
• duración menor de 7 días
• cursa con sensibilidad y defensa muscular
• puede tener repercusión sistémica
• requiere de un rápido diagnostico y tratamiento

6. Etiología
La patogenia del abdomen agudo se relaciona con
la del dolor abdominal.
Existen 3 tipos de dolor:
Visceral
Somàtico
Referido

7. Diagnostico
Los 2 elementos fundamentales para
establecer un diagnostico precoz son
una historia clínica detallada y un
examen físico adecuado

8. Clasificación
Abdomen agudo medico
Abdomen agudo quirúrgico

9. Historia clínica
Que debe incluir:
 Forma de inicio
 Duración
 Frecuencia
 Características
 Localización
 Cronología
 Irradiación e intensidad del dolor
 Presencia o ausencia de factores agravantes o
aliviantes y síntomas asociados

10. Examen físico
• EXPLORACION GENERAL
• EXPLORACION ABDOMINAL
 INSPECCION
 AUSCULTACION
PALPACION
 PERCUSION
• TACTO RECTAL Y/O VAGINAL

11. Los exámenes y pruebas se deben realizar con
un orden lógico y según las condiciones de la
paciente.
• LABORATORIO

12. • RADIOLOGIA
• ECOGRAFIA
• TOMOGRAFIA AXIALCOMPUTARIZADA

13. RADIOLOGIA
Radiografía de abdomen simple
de pie:
• Sombras de los Psoas.
• Patrón aéreo intestinal.
• Líquido libre intraperitoneal.

14. OTROS SIGNOS:
• Nauseas y vómitos: problema intestinal alto
• Estreñimiento: problema intestinal bajo
• Diarrea: problemas quirúrgicos agudos,
excepto pacientes con patologías que
condicionen diarrea crónica.
• Hipotensión: Rotura de víscera o hemorragia
• Fiebre: proceso infeccioso
• Metrorragia: problemas obstétricos
• Signos urinarios: infección urinaria

15. ORIGEN GINECOLÓGICO
OVARIO Torsión de quiste
TROMPAS UTERINAS
Embarazo ectópico
Hidrosálpinx
Abscesos
UTERO
Degeneración de mioma
Rotura uterina
Carcinoma
CERVIX Carcinoma avanzado

16. ORIGEN NO GINECOLÓGICO
ALTERACIONES DELAPARATO
DIGESTIVO
Apendicitis
Oclusión intestinal
Hemorragias digestivas
Pancreatitis
Colecistitis
Úlcera gastrointestinal
Diverticulitis
Rotura espontánea de hígado
Impactación fecal
ALTERACIÓN DEL SISTEMA
VASCULAR
Rotura espontánea de art. Esplénica
Disección aortica
Rotura espontánea de bazo
ALTERACION SISTEMA UROLÓGICO
Litiasis renoureteral
Retención urinaria

18. Apendicitis Aguda
• Complicación extrauterina más frecuente
embarazo.
en el
• De las indicaciones mas frecuentes de exploración
quirúrgica.
• Estudio: 700,000 mujeres
• 1/1000: apendicectomía
• 1/1500: confirmada
• Aparece
trimestres
más frecuentemente en los 2 primeros
Williams, Manual de Obstetricia. Complicaciones en el embarazo.
22ª edición. Mc Graw Hill. Cap. 60

19. ApendicitisAguda
• Fisiopatología
Fenómeno desencadenante:
Obstrucción de la luz apendicular:
• Hiperplasia de los folículos linfoides 60%
• Fecalito 35%
• Otros: tumoraciones, estenosis, cuerpo extraño
Tratado de Patología Quirúrgica, XV Edición, SABISTON

20. Obstrucciòn de la luzapendicular
Contaminaciòn
bacteriana
Secresiòn
mucosa
continua
Distensiòn de
la luz
Aumento
presiòn
intraluminal
Obstrucciòn
linfàtica y
venosa

21. ApendicitisAguda
Dificultad en el diagnóstico:
1. Anorexia, náuseas y vómitos – comunes en el
embarazo
2. Desplazamiento de la apéndice por el crecimiento del
útero
3. Embarazo normal hay leucocitosis
4. Puede confundirse con pielonefritis, cólico renal,
desprendimiento normoplacentario y degeneración de
un mioma uterino
Williams, Manual de Obstetricia. Complicaciones en el embarazo.
22ª edición. Mc Graw Hill. Cap. 60

22. Eminentemente clìnico
• Dolor abdominal generalizado, anorexia y
nauseas
• Dolor mas intenso en epigastrio, desplazandose
gradualmente
• Vòmitos
• Reducciòn de sonidos intestinales
• Espasmos musculares e incluso rebote
• Temperatura
• Signos apendiculares
Williams, Manual de Obstetricia. Complicaciones en el embarazo.
22ª edición. Mc Graw Hill. Cap. 60

23. Signos apendiculares.
SIGNO
Mc Burney Dolor máximo en un punto localizado a 1/3 que va desde la
EIAS hasta el ombligo
Rovsing Al presionar en la FII dolor en el lado contralateral
Blumberg Dolor a la descompresión brusca de la FID
Psoas Dolor a la flexión del MID contra el abdomen (Retrocecal)
Obturador Dolor a la Rotación interna del muslo flexionado

24. Fosa iliaca
derecha
sub-
hepática
70
%
25
%
5
%
pélvic
a
15 - 30%
retrocec
al
Posiciones del
Apéndice

25. Posiciones en elembarazo

26. ApendicitisAguda
• Terapéutica con antibióticos:
Los ATB preoperatorios deben cubrir la
anaerobia.
flora aerobia y
En pacientes con apendicitis no perforada, una única dosis
preoperatoria permite reducir las infecciones post operatorias
de la herida y la formación de abscesos intraabdominales.
En pacientes con apendicitis gangrenosa y perforada se
administran antibióticos IV hasta que cede la fiebre.

27. Apendicitis aguda
• Cefoxitina 2 gr IV c/6 h
• Imipenem 500 mg IV c/ 6h
• Clindamicina 900 mg iv c/8 h
• A. PERFORADA:
agregar Metronidazol 1 g IV c/ 8 h

28. TRATAMIENTO
• Los últimos trabajos apuntan que la apendicectomía
laparoscópica en gestantes es tan segura y eficaz
como la laparotomía, en apendicitis no complicadas
y al menos en los 2 primeros trimestres.
• Si se realiza laparotomía, la incisión dependerá de
cada caso, debido a la localización variable del
apéndice.
*M. D. Rollins, K. J. Chan, R. R. Price. Laparoscopy for appendicitis and cholelithiasis during
pregnancy. Surg. Endosc(2004) 18: 237-241

29. Colelitiasis y Colecistitis

30. Colelitiasis y Colecistitis
• Segunda causa más frecuente de dolor abdominal
durante el embarazo
• Cambios fisiológicos y hormonales del embarazo
contribuyen al desarrollo de patología biliar.
• 50-85% de los casos toma parte una infección
bacteriana
• USG confirma la litiasis en un 90%
Williams, Manual de Obstetricia. Complicaciones en el embarazo.
22ª edición. Mc Graw Hill. Cap. 60

31. Colelitiasis y Colecistitis
Embarazo es un factor de riesgo independiente que aumenta
con la multiparidad. Las condiciones predisponentes son:
• Estrógenos aumentan la sintesis de colesterol y captaciòn
hepàtica, inhiben el catabolismo del colesterol a acidos
biliares: bilis sobresaturada de colesterol
• Progesterona elevada: estasis biliar y disminuciòn de la
contracciòn vesicular. Vaciamiento incompleto vesicular
Urgencias en Obstetricia. Rodrigo Cifuentes B. Md. Editorial Distribuna. EdiciònInternacional
Cap 33

32. • Retorno de sales biliares al higado puede estar
disminuido por disminuciòn de motilidad del intestino
delgado
• Alteraciòn del pool de sales biliares por el embarazo
promueve formaciòn de cálculos.

33. Presentaciòn clinica de litiasisbiliar
Asintomática
Sintomàtica
Complicada

34. Colelitiasis
Presencia
de cálculos
en vesìcula
o su
conducto
Hallazgo
incidental.
asintomàtica
Incidencia
de 3-12 %.
Solo 30 %
sintomàticas

35. Cólico vesicular
• Sintoma principal.
• Contracciòn brusca, espasmódica e infructuosa de la
vesìcula, tratando de vencer un obstàculo.
• Colico biliar simple: Distensiòn
abdominal
2-3
horas
Pesantez
Disnea
subjetiva
Irradiaciòn
del dolor
Localiza-
ciòn del
dolor

36. Colecistitis
Proceso inflamatorio de la vesìcula biliar y su conducto de
drenaje

37. Origen
Litiàsico Acalculoso

38. Evoluciòn

39. Colecistitis aguda
• Complicaciòn mas frecuente de colelitiasis
• Condiciòn sine qua non: obstrucciòn del conducto cìstico,
de la uniòn cistico-vesicular o de la bolsa de hartmann
por un cálculo, por edema o erosiòn local de la mucosa

40. Obstrucciòn en colecistitisaguda
Distensiòn
de vesìcula
Compresiòn
gradual de
circulaciòn
Zonas de
isquemia

41. Sintomatologìa
Dolor
còlico
intenso
Dolor
sordo,
constante
y
persistente
Irradiado,
con
nauseas,
vòmitos,
fiebre

42. Colecistitis crònica
• Proceso inflamatorio crònico y recurrente. O no
totalmente resuelto, de la vesìcula biliar.
• Clinicamente oscilan desde episodios de colicos o
dispepsia hasta dolores incapacitantes recurrentes, con
mùltiples consultas.

43. Colelitiasis y Colecistitis
• Tríada de Charcot (colangitis)
• Dolor en hipocondrio derecho
• Fiebre con escalofríos (+ del 90%)
• Ictericia
• Pentalogía de Reynolds (Colangitis)
• Shock
• Deterioro del estado neurológico

44. Colecistitis
• Datos de Laboratorio
• Aumento leucocitario en el 85% de los pacientes
• 50% aumento de bilirrubina sérica
• 33% aumento de la amilasa sérica
• COLANGITIS:
• Leucocitosis con desviación izquierda, siendo por lo general
en torno a 20.000 por mm3
• Pruebas de función hepática que muestran colestasis
(Aumento de BT, FA)
• Amilasa normal generalmente
• TGO, TGP elevadas entre 4 a 8 veces

45. Manejo
Colelitiasis asintomàtica:
• Manejo expectante
• Al término de la gestaciòn programar cirugìa electiva

46. Colelitiasis sintomàtica nocomplicada
Tratamiento mèdico conservador del cólico biliar:
• Reposiciòn hidro-electrolìtica
• Reposo gastrointestinal
• Antiespasmòdicos
• Analgèsicos si es necesario
• Posiciòn decúbito lateral izquierdo
• Monitoreo fetal

47. Colecistitis aguda
• Intentar manejo médico inicial
• Antibiòticos de amplio espectro
• Pacientes con falla en el tratamiento mèdico o
empeoramiento despuès del 2do dia de tratamiento:
colecistectomìa de urgencia, independientemente del
trimestre de gestaciòn.

48. Colecistitis
Colecistectomía Laparoscópica
• Hay estudios que indican que este tratamiento es igualmente
efectivo que la colecistectomía a cielo abierto.
• Menor infecciòn del sitio operatorio
• Tolerancia mas temprana a la via oral
• Menor dolor
• Menor riesgo de hernias
• Menor exposiciòn de tejidos.

49. Antibioticoterapia
• Ampicilina/Sulbactam: 2 gr IV c/6 h
• Piperacilina /Tazobactam:4.5 g IV c/8 h
• Imipenem: 0.5 g IV c/ 6 h
• Meropenem: 1 g IV c/ 8 h
• Cefalosporina de 3ª gen + Metronidazol 1 gr IV (carga)
luego 0.5 g IV c/ 6 hr o 1 gr IV c/ 12 h
• Aztreonam 2 gr IV c/ 8 h + Metronidazol 500 mg EV c/8 h

50. TRAUMA EN ELEMBARAZO

51. El traumatismo es la causa
más frecuente de
morbimortalidad materno-fetal
en países industrializados.
8% de los embarazos
resultan complicados
por traumatismos físicos
Las embarazadas pueden
sufrir las mismas lesiones
que las mujeres no gestantes
Dr. Mercau Carlos. Trauma durante el embarazo. Revista del Hospital J M Ramos
Mejía. Edición electrónica- vol XI- Nº 3 2008

52. MECANISMOS LESIONALES
Similares a los demás traumatizados
Accidentes en vehículo 60-67%
Caídas y el abuso físico 10-31%
Desprendimiento placentario ocurre :
30-50% con lesiones traumáticas importantes
5% de pacientes con lesiones de menor importancia
Heridas penetrantes dañan el feto en un 70%
Heridas penetrantes dañan vísceras maternas 19%.
Pregnancy, Trauma Andrew K Chang, MD, www.eMedicine.com, May 27, 2004

53. Los traumatismos aumentan la
incidencia de:
Abortos espontáneos
Parto pretérmino
Abruptio de placenta
Muerte fetal
Los traumatismos aumentan la
incidencia de:
Hemorragia materno-fetal
Desprendimiento de placenta
Muerte fetal
Parto pretérmino

54. FACTORES QUE DETERMINANEL
RIESGO EN LAGESTANTE
Las lesiones en el embarazo dependen de:
Edad gestacional
Gravedad del accidente
Localización y tipo de la lesión.

55. TRAUMATISMOS PENETRANTES
Traumatismos
menores pueden
presentar
desprendimientos
placentarios
probabilidad de que
Con el ↑ del útero, ↑ la
se
lesione con un trauma
penetrante y disminuye el de
las otras vísceras

56. Abruptio placentaea
• Ocurre 20-25 %de las lesiones mayores y 5% de los traumas menores.
• El cuadro clínico: sangrado vaginal, dolor uterino y rigidez uterina
• Sangrado vaginal:
• -30% de los casos no se presenta
• -ocurriendo éste en las primeras 6-8 horas
• -forma tardía entre las 24-48 horas

57. EVALUACIÓN INICIAL

58. La primera evaluación se dirige a la situación vital de la madre seguida de
una aproximación a la situación del feto.
Enfoque multidisciplinario:
 Obstetra
 Cirujano general
 Traumatólogo
 Anestesiólogo
 Neonatólogo

59. determina la
presencia de
lesiones graves
Posiciones
abdominales del
feto, palpación fácil
de partes fetales
dificultad en la
determinación del
fondo uterino
dolor, contractura o
dolor de rebote =
ruptura uterina
Examen
abdominal

60. EVALUACIÓN FETAL
 Ya estabilizada la madre debe dirigirse la atención al feto
FRECUENCIA CARDIACAFETAL
taquicardia= hipoxia o hipovolemia
bradicardia= hipoxia severa = sufrimiento fetal
ECOGRAFÍA
Establecer la edad fetal
determinar el grado de bienestar fetal

61. Radiografías
• Las placas de cuello, tórax y pelvis
pueden ser tomadas a toda mujer
embarazada
• El riesgo más importante ocurre en
el primer trimestre de gestaciòn.
• la cantidad de radiación depende
del tipo de técnica y la proximidad
al útero.

62. Conclusiones
 Evaluar riesgo/beneficio de cada decisión tomada
 Prevalece la salud materna sobre la fetal

63. Los cambios anatómicos y fisiológicos en el
embarazo pueden enmascarar o simular una
lesión, haciendo difícil el diagnostico de
problemas relacionados al trauma.

64. Bibliografía
• Cabero Roura; Riesgo elevado obstétrico, Capítulo 18
• Tratado de Patología Quirúrgica, XV Edición, SABISTON
•
• Gleicher, buttino, elkayam, evans, galbraith, gall, sibai. Tratamiento
de las complicaciones clinicas del embarazo. Tercera edición.
• Urgencias en obstetricia. Rodrigo Cifuentes B. Distribuna
Editorial.2007
• Dr. Mercau Carlos. Trauma durante el embarazo. Revista del
Hospital J M Ramos Mejía. Edición electrónica- vol XI- Nº 3 2008