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PieDiabético
- 1. Pie diabético República Bolivariana de Venezuela Instituto Venezolano de los Seguros Sociales Hospital Central Dr. Luis Ortega- Porlamar Servicio de Cirugía General “Dr. Nicolas Kleiber” Tutor: Dr. Oviedo Cirujano General Expositor: Dra.Annaolga alfonzo Residente de 1er año CG Tutor Residente: Dra. Rojas R3
- 2. Diabetes 2 Fundamentals of General surgery editor Francesco Palazzo editorial Springer cap 1 pág.3 Trastornos Metabólicos caracterizado por hiperglicemia mantenida. Déficit secreción Acción insulina Descenso de consumo Aumento de producción de glucosa. V sanguíneos Corazón S.N Riñón Ojos Alteraciones fisiopatológicas secundarias Pie diabético
- 3. Fundamentals of General surgery editor Francesco Palazzo editorial Springer cap 1 pág.3 Clasificacion de la Diabetes Diabetes tipo 1. 5-10% Diabetes tipo 2. 80-90% Diabetes Gestacional. Pie diabético
- 4. Diabetes Diagnóstico Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2019 A-Hemoglobina Glicosilada ≥ 6,5 B-Glicemia de ayuno ≥ 126 mg/dl. Requiere 8 h de ayuno C-Glicemia ≥ 200 mg/dl 2 h post carga de 75 g de glucosa oral D-Paciente con síntomas clásicos de hiperglicemia (poliuria, polidipsia, polifagia y disminución de peso), con glicemia aislada ≥ 200 mg/dl Pie diabético
- 5. Pie diabético Clinical practice guideline in the diabetic foot Vol. 10 No. 2:1 Clinical practice guideline in the diabetic foot Vol. 10 No. 2:1 Es considerado un síndrome clínico de origen multifactorial que incluye factores neuropáticos, angiopáticos e infecciosos que producen daño tisular y determinan el pronóstico de la extremidad.
- 6. Diabetes en Cirugía Prevalencia e incidencia situada entre el 8% y 13% de los pacientes 45 y 65 años Amputación Clinical practice guideline in the diabetic foot Vol. 10 No. 2:1 Pie diabético
- 7. Diabetic Foot Med Cutan Iber Lat Am 2019 Factores de riesgo para ulceras en pie diabético No todos los diabéticos van a presentar patología del pie, ésta es más probable en individuos con ciertos factores como son: a) Diabetes de más de 10 años de evolución. b) Historia previa de úlceras y/o amputación. c) Deformidades de pies / problemas ortopédicos. d) Afectación ocular y/o renal. e) Edad avanzada, aislamiento, bajo nivel socio-económico. Pie diabético
- 8. Pie diabético Etiopatogenia Podemos definir tres factores principales implicados en la aparición de lesiones a nivel de las extremidades en los pacientes diabéticos, estando interrelacionados entre ellos, éstos son INFECCIÓN NUROPATÍA ISQUEMICA Diabetic Foot Med Cutan Iber Lat Am 2019
- 9. Etiopatogenia • Podemos definir tres factores principales implicados en la aparición de lesiones a nivel de los pies en los pacientes diabéticos, estando interrelacionados entre ellos, éstos son INFECCIÓN NUROPATÍA ISQUEMICA Diabetic Foot Med Cutan Iber Lat Am 2019 Pie diabético
- 10. Periférica Autonómica Etiopatogenia – Neuropatía Diabetic Foot Med Cutan Iber Lat Am 2019 Pie diabético
- 11. Etiopatogenia - Neuropatía Diabetic Foot Med Cutan Iber Lat Am 2019 Pie diabético
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- 13. Pie diabético
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- 15. Manifestaciones clínicas Úlceras. Pie artropático o artropatía de charcot. Necrosis digital Celulitis Linfangitis Infección necrotizante en tejidos blandos Osteomielitis Clinical practice guideline in the diabetic foot Vol. 10 No. 2:1 Pie diabético
- 16. Clasificacion de Wagner Diabetic Foot Med Cutan Iber Lat Am 2019 Pie diabético
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- 19. Clasificación de lesiones del pie diabético según isquemia y profundidad Diabetic Foot Med Cutan Iber Lat Am 2019 Pie diabético
- 20. Diagnóstico Las pruebas diagnósticas disponibles en el manejo del pie diabético son: Diapasón graduado de Rydel-Seifferd Índice Tobillo-Brazo Uso del monofilamento de Semmes- Weinstein. Ecografía Doppler. Exploracion fisica Antecedentes Sensibilidad a la temperatura. Exploración de la función motora. Clinical practice guideline in the diabetic foot Vol. 10 No. 2:1 Pie diabetico
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- 23. Complicaciones del pie diabético INFECCION ISQUEMIA DOLOR NEUROPATICO Clinical practice guideline in the diabetic foot Vol. 10 No. 2:1 Pie diabético
- 24. Clinical practice guideline in the diabetic foot Vol. 10 No. 2:1 Criterios de hospitalización Infecciones de alto riesgo que amenacen la integridad de la extremidad. Infección en el paciente con circulación precaria por el peligro de gangrena. Gran tumefacción y edema en los pies. Celulitis ascendente. Afectación de los espacios profundos del pie. Osteomoelitis. Pie diabético
- 25. Pie diabético: Prevención Sociedad. Española de Angiología y Cirugía Vascular 2019 Nota: Inspección diaria del pie, espejo para ver planta y talón. Inspeccionar con la mano el interior de los zapatos antes de utilizarlos. Cambiar calcetines y zapatos 2 veces al día. Nunca caminar descalzo. Pie diabético
- 26. Recomendaciones para evitar complicaciones de pie diabetico • El control metabólico es de suma importancia. • Desconocer la patogenia de la úlcera solo lleva a tratamiento inútiles. • Pie diabético no es igual a Pie isquémico, esto puede llevar a amputaciones innecesarias. • Tratamiento: Postural, reposo. La descarga de presión de la zona ulcerada es tan importante como las curaciones. Sociedad. Española de Angiología y Cirugía Vascular 2019 Pie diabético
- 27. Tratamiento medico del pie diabético • Antibióticos a emplear: Amoxicilina/Ác. clavulánico 875/125 mg/ cada 12 h Levofloxacino 500 mg c/12-24 h. Moxifloxacino 400 mg cada 24 h. Clindamicina 150-450 mg/6 h. Clinical practice guideline in the diabetic foot Vol. 10 No. 2:1 Pie diabético
- 28. • Lesiones Wagner III : Tratamiento medico del pie diabético Antibioterapia Intravenosa: • Piperacilina/tazobactam: 4/0,5 gr c/6- 8h. • Ceftriaxona: 1 g IV c/24 h + metronidazole: 500 mg IV c/6–8 h / o vancomicina 1 g IV c/ 12 h. • Ertapenem:1 g IV q 24 h + vancomicina 1 g IV c/ 12 h. Clinical practice guideline in the diabetic foot Vol. 10 No. 2:1 Pie diabético
- 29. • Imipenem: 1g c/6-12h I.V. • Meropenem: 1-2 g I.V cada 8h. • Piperacilina-tazobactam:4/0,5 gr c/6- 8h I.V + linezolid: 600 mg I.V c/12 h. • Glucopéptido I.V. Vancomicina 1 g I.V c/ 12 h o teicoplanina: 400 mg c/12- 24h I.V. • Tigeciclina: I.V (100 mg I.V primera dosis, seguida de 50 mg I.V c/12h). + fluoroquinolona+ I.V como Ciprofloxacino: 200-400 mg c/12h, 1200 mg máximo al día. • Levofloxacino: 250-500 mg I.V c/12- 24h o amikacina I.V (15 mg/kg/d) Tratamiento medico del pie diabético Lesiones Wagner IV O V : : Clinical practice guideline in the diabetic foot Vol. 10 No. 2:1 Pie diabético
- 30. Tratamiento medico del pie diabético • Para isquemia: El cilostazolde 100mg dos veces al día, El ácido acetilsalicílico (dosis de 75-162 mg/día) el clopidogrel (75 mg/día) Revista Venezolana de Endocrinología y Metabolismo - Volumen 10, Número 3; 2018 Pie diabético
- 31. Tratamiento medico del pie diabético • Para el dolor neuropático : Pregabalina 300–600 mg/ día. Gabapentin: 900– 3600 mg/día, Amitriptilina: 25–100 mg/día, Venlafaxine: 75 – 225 mg/día, Duloxetine: 60 – 120 mg/día, Dextrometorfano: 400 mg/día, Morfina, Tramadol: 210 mg/día, Capsaicina crema 0,075% QID. Revista Venezolana de Endocrinología y Metabolismo - Volumen 10, Número 3; 2018 Pie diabético
- 32. Tratamiento medico del pie diabético Revista Venezolana de Endocrinología y Metabolismo - Volumen 10, Número 3; 2018 Pie diabético
- 33. Tratamiento medico del pie diabético Revista Venezolana de Endocrinología y Metabolismo - Volumen 10, Número 3; 2018 Pie diabético
- 34. Tratamiento quirúrgico del pie diabético Revista Venezolana de Endocrinología y Metabolismo - Volumen 10, Número 3; 2018 Para el tratamiento quirúrgico del pie existen cuatro tipos de intervenciones: Electivas Tratamiento de deformidad dolorosa con neuropatía Profiláctica: Reducir riesgo de ulceración en pacientes con neuropatía sin herida abierta Curativa Para ayudar en la cicatrización de una herida abierta. Urgencia Pie diabético
- 35. Pie diabético
Notas del editor
- La diabetes mellitus (DM) es un conjunto de…... Dependiendo de la causa de la DM, esta hiperglucemia puede ser causada por una deficiencia de la secreción de la insulina, un déficit de la acción de ésta, un descenso del consumo de glucosa o un aumento de la producción de ésta. 2 La hiperglucemia crónica de la diabetes es la responsable de alteraciones fisiopatológicas secundarias en diferentes órganos, especialmente en ojos, riñón, sistema nervioso, corazón y vasos sanguíneos2. La diabetes mellitus es la enfermedad metabólica más frecuente y su incidencia se ha incrementado en los últimos años.
- también conocida como diabetes insulinodependiente, inicia comúnmente desde la infancia y se considera una enfermedad infl amatoria crónica causada por la destrucción específica de las células β en los islotes de Langerhans del páncreas,que estas células tienen como función primordial la secreción de insulina en respuesta al incremento en la glucemia.22 Existen distintas causas por las cuales puede ocurrir la destrucción de los islotes: virus, agentes químicos, autoinmunidad cruzada o, incluso, una predisposición génica. Diabetes tipo 2 (80-90%): debido a una pérdida progresiva de la secreción adecuada de insulina de células β, con frecuencia en el contexto de la resistencia a la insulina4. La diabetes tipo 2 está asociada con defectos secretores de insulina relacionados con la inflamación y el estrés metabólico, entre otros factores contribuyentes, incluidos factores genéticos4. Suele aparecer en edades medias de la vida y se relaciona estrechamente con la obesidad/sobrepeso, la hipertensión arterial o la dislipemia1-2. 3 diabetes diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo que no era claramente una diabetes manifiesta antes de la gestación4. La gravedad de esta dependerá de si se controla con dieta o precisa insulina
- criterios 1, 2 y 3 deben ser confirmados con repetición de la prueba, al menos con 2 test positivos en 2 ocasiones distintas,
- En la práctica se considera como todas aquellas lesiones, que los diabéticos presentan en las extremidades inferiores
- 1La prevalencia del pie diabético esta Con diabetes mediiltus 2 Esta entidad clínica afecta mayormente a la población diabética entre 3 El riesgo de amputaciones para los pacientes diabéticos es hasta 15 veces mayor que en pacientes no diabéticos.
- f) Alcohol, tabaco, sobrepeso
- La isquemia es consecuencia de una macroangiopatía de vasos de mediano y gran calibre, También es destacable el rol que ejerce la microangiopatía, favorecida por la existencia de neuropatía autonómica, La macroangiopatía es la afectación de los vasos grandes. Es debida a una placa de ateroma la causa metabólica fundamental de la microangiopatía diabética es la hiperglicemia crónica, capaz de modificar vías metabólicas intracelulares así como la estructura y composición proteica, además de que incrementa el estrés oxidativo causando asi daño en las paredes de estos pequeños vasos
- La fisiopatología de la neuropatía diabética es multifactorial y la teoría más aceptada es la microvascular, que explica que la microangiopatía provoca disfunción endotelial afectando axones, células de Schwann y los vasos sanguíneos perineurales de nervios y ganglios, ocasionando atrofia axonal en las células de los ganglios de los cordones dorsales a nivel medular y la degeneración de sus terminales nerviosas secundaria a isquemia microvascular. Neuropatía Podemos diferenciar dos tipos de neuropatía que van a actuar en el diabético: por una parte la neuropatía periférica y por otra la autonómica.
- Está presente en alrededor del 80% de los pacientes diabéticos con lesiones en pies[4]. Va a afectar la sensibilidad táctil, vibratoria y propioceptiva, así como la termoalgésica. Se produce además una atrofia de los músculos del pie, dando lugar a deformidades como dedos en martillo, descenso del arco plantar, así como una modificación en los puntos de apoyo, creándose zonas de presión excesiva. Es importante saber que Para el diabético, la percepción del dolor se ve atenuada o abolida, lo que prolonga la agresión a que se ve sometido el pie, sea mecánica, química o térmica
- La piel está seca e hiperqueratósica, fisurándose con facilidad a causa de la hiposudoración existente. La artropatía de Charcot es un estadío avanzado producido por la afectación neurológica. Se produce una retracción progresiva de los tendones flexores de la planta del pie, alterando las zonas de apoyo. La denervación simpática aumenta el flujo sanguíneo óseo, facilitando la resorción de hueso. La fragilidad consiguiente condiciona la aparición de microfracturas patológicas, que se repararán de forma anárquica con la formación de osteomas periarticulares, subluxaciones y deformidades características del pie de Charco
- es una condición progresiva caracterizada por luxación articular, fracturas patológicas y destrucción severa de la arquitectura del pie. Esta condición resulta en una deformidad debilitante y más aún en amputación
- No existen datos concluyentes sobre la predisposición de los diabéticos a las infecciones y los mecanismos implicados en ellas pero que pasa Los Pacientes diabéticos tienen mayor riesgo de presentar lesiones en los pies. Esto puedo conllevar a una infección y Una vez establecida la infección, es más grave y refractaria al tratamiento. Debido a la inadecuada perfusión tisular, los antibióticos no llegan al sitio en concentración eficiente Se han descrito varios factores que favorecen su aparición: alteración en la función de los polimorfonucleares con anomalías en la quimiotaxis, fagocitosis y función bactericida. Anormalidades en la hipersensibilidad tardía. Menor actividad bactericida sérica (a pesar de que la producción de anticuerpos está conservada). La insuficiencia vascular disminuye la oxigenación vascular, altera la respuesta inflamatoria local y afecta a los mecanismos bactericidas de los leucocitos
- El pie artropático o artropatía de Charcot se produce como consecuencia directa de microtraumatismos sobre la estructura ósea del pie ocasionando atrofia en la zona. En la fase más precoz nos encontramos con eritema, aumento de la temperatura cutánea y edema. Radiológicamente se observan deformidades en la estructura ósea, como luxación tarsometatarsiana y subluxación plantar del tarso. Celulitis y linfangitis: son consecuencia de la sobreinfección de una úlcera a nivel local o que se propague por vía linfática. La linfangitis se caracteriza por el desarrollo de líneas eritematosas que ascienden por el dorso del pie y la pierna. La linfangitis y la celulitis se suelen producir por infecciones producidas por gram positivos, llegando a causar fiebre y leucocitosis y en casos muy extremos pueden llegar a ser causa de shock séptico. Infección necrotizante de tejidos blandos: se produce cuando la infección sobrepasa el nivel subcutáneo e involucra espacios subfasciales, tendones y sus vainas tendinosas, tejido muscular, etc. Suelen ser polimicrobianas y a menudo están implicados gérmenes anaerobios
- 1-- Vibración: usando un diapasón de 128 ciclos sobre una prominencia ósea va de 0-8 y el valor normal es 2 cuando esta a partir del sensibilidad profunda 2--monofilamento de Nylon de Semmes-Weinstein: presionándolo sobre la piel hasta que se dobla. Existe una neuropatía significativa si se dobla antes de que el paciente lo perciba. Este es el test con mayor reproducibilidad, lo que lo sitúa como el más recomendable para la práctica clínica diaria sensibilidad barestésica 3-- El índice tobillo-brazo: comparar la presión sistólica de la arteria tibial posterior o pedia con la tomada en el brazo, realizado con la ayuda del dóppler. Se considera que es normal por encima de 0.97, comenzando la claudicación por debajo de 0.8 0,9-1,4 Normal 0,7-0,9 Enfermedad arterial obstructiva periférica leve. • 0,5-0,7 Enfermedad arterial obstructiva periférica moderada. • 1,4 Calcificación arterial, indica alto riesgo cardiovascular 4– Eco Doppler establecer la localización anatómica y severidad de la enfermedad; también es útil para seleccionar pacientes candidatos de revascularización endovascular o quirúrgica
- Historia clinical que Debe incluir datos referentes a la duración de la enfermedad, control glucémico, evaluación cardiovascular, renal y oftalmológica, estado nutricional, hábitos psico-biológicos, tratamiento farmacológico actual, cirugías y hospitalizaciones previas Examen físico: Tipo de calzado utilizado, deformidades, presencia de hiperqueratosis, infecciones previas, síntomas neuropáticos (parestesias, disestesias) así como, síntomas de claudicación o dolor en la región gemelar durante la caminata o en reposo a través de la clasificación de Fontaine{ Historia clínica de las heridas: Localización, duración, evento desencadenante, recurrencia, infección, cuidado de las heridas, antecedente de cirugía o trauma previo, presencia de edema uni o bilateral, pie de Charcot previo o activo
- .
- Complicaciones del estado general: sepsis, deshidratación, insuficiencia renal. • Descompensación diabética (hiperglucemia). • Falta de respuesta al tratamiento correcto en 4-5 días. • Paciente no colaborador. O no autosuficiente. • Imposibilidad de asistencia domiciliaria adecuada
- No cortar demasiados las uñas, acudir al podólogo. Lavar los pies por 5 minutos, secado cuidadoso. Aplicación de cremas hidratantes. Notificar cualquier lesión aunque sea indolora. El calzado debe: Absorber la carga mediante plantillas elásticas, ampliar la carga por distribución de la presión en mayor área, modificar las zonas de apoyo conflictivas.
- Prioritario el debridamiento quirúrgico de tejido necrótico o fragmentos óseos infectados. Diagnóstico precoz de infecciones.
- Para el tratamiento quirúrgico del pie existen cuatro tipos de intervenciones: Electivas: Tratamiento de deformidad dolorosa con neuropatía, b) Profiláctica: Reducir riesgo de ulceración en pacientes con neuropatía sin herida abierta, c) Curativa: Para ayudar en la cicatrización de una herida abierta y d) Emergente: Para limitar la progresión de una infección aguda
- 1- , un inhibidor de la fosfodiesterasa, puede ser usado si la isquemia está asociada a claudicación intermitente, proporcionándole al paciente mejoría en la distancia al caminar, siempre y cuando la localización de la úlcera lo permita 3- y otros antiagregantes plaquetarios como
- 1 - la siguiente terapia farmacológica para el tratamiento del 2- con el aval de la Asociación Americana de Diabetes(33,34): Nivel de evidencia A:
- Para limitar la progresión de una infección aguda 1-aliviar el dolor asociado a deformidades del pie como dedos en martillo, hallux valgus, espolones óseos y en pacientes sin neuropatía sensorial periférica; incluyen la artrodesis 2-a la corrección de un tendón subyacente, hueso o deformidad de la articulación. La cirugía curativa va dirigida a osteotomías parciales en caso de osteomielitis o resección de articulaciones como una alternativa de amputación parcia La selección del nivel de amputación debe incorporar los siguientes objetivos: Creación de un muñón distal que sea fácilmente alojado en una prótesis o cualquier otro aparato ortopédico. - Creación de un muñón distal con escasa presión exógena y con ello evitar dehiscencias de sutura. - Realizar una cirugía lo más distal posible que permita la curación primaria con un potencial de cicatrización razonable