Este documento presenta el caso de un paciente de 85 años que ingresó al hospital para una cirugía de liposarcoma en la pierna izquierda. Actualmente se encuentra en la UTI posquirúrgico con diagnósticos de shock séptico, hipovolémico e insuficiencia renal aguda. Describe los datos del paciente, su historial médico, exámenes, tratamientos indicados y cuidados de enfermería requeridos.

1. UNIVERSIDAD AUTONOMA GABRIEL RENE MORENO
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD HUMANA
CARRERA DE ENFERMERIA
 PROCESO ENFERMERO
URGENCIAS MEDICA Y
TERAPIA INTENSIVA
 DOCENTE: LIC. ANA MARIA
RODRIGUEZ BARRON
 INTERNA: YANETH AGUIRRE
PEREZ

2. DATOS GENERALES DEL PACIENTE:
I. DATOS GENERALES
 Iniciales del paciente: F.P.R.
 Edad: 85 años
 Sexo: Masculino Estado civil: Soltero
 Procedencia: Santa Cruz Ocupación: Albañil
 Religión: Católica
 Servicio: UTI_1 Cama: 3
 Fecha de ingreso al hospital: cirugía 09/05/23
 Fecha de ingreso a UTI-1: 10/05/23 Horas: 15:20
 Fecha de valoración 12/05/23
Diagnostico de ingreso:
- Liposarcoma (TU)
- Posquirúrgico de exeresis de liposarcoma
- Hipertensión arterial
- Chagas
Diagnostico actuales:
- Shock séptico y hipovolémico
- Posquirúrgico de exeresis parcial de tumor.
(liposarcoma de miembro inferior izquierdo).
- Insuficiencia renal aguda

3. MOTIVO DE INGRESO:
 En fecha 09-mayo-2023 PACIENTE INGRESA POR CONSULTA EXTERNA con un cuadro
clínico de larga data (7años aproximadamente):
- Caracterizado por presentar aumento de volumen en toda la extremidad inferior izquierda.
- Además de masa palpable en muslo del mismo lado, con resultados de laboratorio indican (T.U.)
(Liposarcoma).
- Con indicación de conducta quirúrgica, por la gravedad del cuadro deciden su internación.
 PACIENTE INGRESA A QUIROFANO EN FECHA 10/05/2023 HORAS: 08:40
Con tiempo intraquirurgico de +/- 3 horas, donde se realiza resección tumoral de +/- 10kg se deja
remanente que compromete vena, arteria, nervio femoral, se evidencia bastante sangrado en napa, el
cual se realiza HEMOSTASIA, HEMORRAGIA DE 2000ml, se transfunde 3 concentrados eritrocitarios
isicompatibles, por inestabilidad hemodinámica se realiza empaquetamiento y se suspende conducta
quirúrgica para ingresar en un segundo tiempo.
- Solicitan espacio físico en la UTI 1, al contar con espacio se admite su pase a la unidad.
 PACIENTE INGRESA A TERAPIA INTENSIVA FECHA 10/05/2023 HORAS: 15:20
- Paciente ingresa en mal estado general ventilando espontáneamente con cánula nasal, vía periférica
permeable. Con uso de VASO ACTIVOS :(Noradrenalina 0,45), portador de sonda Foley.

4. PERFIL DEL PACIENTE:
 Glasgow: 14/15
 Pupilas isocóricas de 2mm
 Vía central de triple lumen (09/05/23)
sub clavia derecha por donde recibía:
-analgesia
 Antibióticos
 Queda con su Hidratación
 Oxigeno por canula nasal 2Lts
 Recibiendo fisioterapia respiratoria
 Miembros inferiores: Tono y trofismo
disminuidos
 Debilidad muscular debido a que tiene
tumor en el miembro inferior izquierdo, y
se encuentra drenando.
 Recibiendo fisioterapia motora
 Dieta blanda blanca
 Abdomen: Blando, depresible con ruidos
hidroaéreos (+)
 Catarsis negativo
 Miembros superiores: Tono y trofismo
disminuidos
 Fuerza muscular disminuido
 Recibiendo fisioterapia motora
 Sonda vesical (09-05-23)
 Diuresis (+) de 300ml coliurico
 Urea: 114mg/dl
 Creatinina: 2.74mg/dl

5. PATOLOGIAS:
LIPOSARCOMA HIPERTENCION ARTERIAL CHAGAS
DEFINICION: El liposarcoma es un tumor de origen mesodérmico
derivado del tejido adiposo. Este tipo de cáncer
empieza en las células grasas se forma en la capa de
la grasa debajo de la piel.
Afección en la que la presión de la sangre hacia las
paredes de la arteria es demasiado alta.
es una enfermedad inflamatoria e infecciosa
causada por el parásito Trypanosoma cruzi. Este
parásito se encuentra en las heces del insecto
triatomino
FISIOPATOLOGIA: los liposarcoma se originan de células mesenquimales
primitivas en lugar de las células de grasa maduras.
liberación de la angiotensina, renina,
aldosterona y aumento de las catecolaminas
produce vasoconstricción y aumento de la
resistencia vascular periférica aumentando el
gasto cardiaco y así la PA
Los parásitos invaden los macrófagos en el sitio de
entrada y se transforman en amastigotes, que se
multiplican por fisión binaria; los amastigotes se
convierten a su vez en tripomastigotes, ingresan
en el torrente sanguíneo y los espacios tisulares e
infectan a otras células.
ETIOLOGIA: Se forman cuando la célula grasa presenta errores
(mutaciones) en el código genético. Las mutaciones
indican a la célula que se multipliquen rápido, y que
sigan viviendo cuando otras células morirían.
Estrés, mala alimentación, sedentarismo,
colesterol alto, arterioesclerosis.
La causa de la enfermedad de Chagas es el
parásito Trypanosoma cruzi, que se transmite
a los seres humanos mediante la picadura del
insecto conocido como insecto triatomino.
SIGNO/SINTOMAS Un bulto de tejido que aumente de tamaño, dolor,
hinchazón, debilidad de la extremidad afectada.
Cefalea,PA elevada, mareos, sangrado nasal,
disnea, perdida del estado de conciencia
Fiebre, Fatiga, Erupción, Dolores del cuerpo
Hinchazón de los párpados, Dolor de cabeza
Pérdida del apetito, Náuseas, diarrea o vómitos
DIAGNOSTICO: Resonancia magnética, biopsia (extracción de
muestra de tejido tumoral).
Examen clínico, colesterol, hemograma,
química sanguínea
a través de la observación del parásito en un
frotis de sangre bajo el microscopio.
TRATAMIENTO: Una cirugía para extraer el cáncer, quimioterapia,
radioterapia, usar medicamentos.
Dieta hipo sódica, antihipertensivos, diuréticos puede tratarse con benznidazol o con nifurtimox,
que matan al parásito.
CUIDADOS DE
ENFERMERIA:
- Control de signos vitales
- Balance hídrico
- Manejo del dolor
- Realizar cambios de posicion
• Controlar la P/A antes y después de
administrar antihipertensivos
• Valorar el estado de conciencia
• Balance hídrico
- Control de signos vitales
- Realizar una revisión medica

6. SHOCK SEPTICO SHOCK HIPOVOLEMICO INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
DEFINICION: Es una infección generalizada que se
caracteriza por alteración de la perfusión
orgánica secundaria a la respuesta sistémica a
la infección, resultante de la invasión y
proliferación de bacterias en la circulación,.
Es una afección de emergencia caracterizada
por la disminución del volumen intravascular,
en la cual la perdida severa de sangre y liquido
hace que el corazón sea incapaz de bombear
suficiente sangre al cuerpo.
Es un síndrome clínico caracterizado por una
disminución brusca ( horas a semanas ) de la
función renal por daño en los riñones.
FISIOPATOLOGIA: Las bacterias liberan endotoxinas a la
circulación sanguínea las endotoxinas liberan
pirógenos, endógenos que causan fiebre y
lesión local al revestimiento endotelial de los
capilares y activan el factor XII de la
coagulación lo que puede ocurrir hemorragia,
coagulación intravascular diseminada.
La lesión primaria inicial es la perdida de
volumen eficaz circulante. El deterioro del
flujo sanguíneo a órganos y tejidos vitales
causa distribución insuficiente de oxigeno
responsable de las graves alteraciones que
genera este estado de insuficiencia micro
circulatoria.
Una respuesta fisiopatológica mediada por
reacciones hormonales y estimulos nerviosos
smpaticos, que condicionara la disminución del
flujo de orina y eliminación del cloro y sodio
por los riñones.
ETIOLOGIA: El shock séptico es provocado por la sepsis,
que puede ser desencadenada por diversos
tipos de infecciones por ejemplo: Bacterias ,
Virus e infecciones por hongos.
- Hemorragia externa ( traumatismo, sangrado
gastrointestinal.
- Hemorragia interna ( Hematoma, Hemotórax,
Hemoperitoneo ).
- Perdidas plasmáticas ( quemaduras ).
- Perdidas de fluidos y electrolitos ( diarreas,
vómitos, ascitis, diuresis excesiva.
Tiene una enfermedad que reduce el flujo
normal de circulacion de sangre hacia los
riñones.
Experimenta una lesión directa en los riñones.
Los tubos de drenaje de orina (uretreres) de los
riñones se obstruyen y los desehos no pueden
eliminarse del cuerpo.
SIGNOS/SINTOMAS: - Taquicardia, Hipotensión arterial, nauseas,
hipertermia, dificultad para respirar,
disminución del gasto urinario.
- Intranquilidad, ansiedad, irritabilidad,
taquicardia, hipotensión, piel fría y pegajosa
húmeda pálida, confusión, oliguria, debilidad
general, taquipnea.
-Disminución del volumen de orinar excretado,
retención de liquido que causa edema en las
piernas, tobillos y pies, falta de aire, fatiga,
desorientación, nauseas, debilidad, ritmo
cardiaco irregular, dolor u opresión en el
pecho, convulsiones.

7. SHOCK SEPTICO SHOCK HIPOVOLEMICO INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
DIAGNOSTICO: - Hemocultivo, hemograma, radiografia,
electrolitos, gasometría arterial, electro
cardiografía ( para verificar irregularidades en
el ritmo cardiaco )
- Electrolitos
- Pruebas de función renal
- Bioquímica
- Gases arteriales
- Valoración de cambios en la orina, análisis de
orina.
- Hemograma y química sanguínea.
- Ecografía renal.
- radiografía renal.
- Biopsia renal.
TRATAMIENTO: - Colocación de catéter venoso central,
administración de líquidos intravenoso,
antibiótico terapia, vaso activos ( según
corresponda ) oxigenoterapia.
- Administración de líquidos intravenoso
- Administración de drogas vaso activos
- Administración de paquete globular según
corresponda
- Balance hídrico estricto
- Control de peso diario.
- Restricción hídrica.
- Dieta con bajo contenido de proteínas y potasio.
- Aporte calórico adecuado.
- Diálisis o hemodiálisis.
CUIDADOS DE
ENFERMERIA:
- Monitorización continua de los signos
vitales.
- Valoración de reacciones adversas de los
antibióticos.
- Manejo correcto de vaso activos.
- Medición de PVC.
- Garantizar la administración segura de
soluciones y medicamentos.
- Vigilar signos y síntomas para detectar
complicaciones.
- Vigilar las complicaciones por reemplazo de
liquidos.
- Valorar signos vitales e informar cualquier
cambio en el ritmo cardiaco
- Evitar sobrecarga cardio vascular y edema
pulmonar.
- Balance hídrico estricto
- Restricción hídrica
- Valoración de edemas
- Valorar laboratorios ( hemograma y química
sanguina )

8. TRATAMIENTO:
INDICACION MEDICA ACUAL:
12 MAYO 2023
CLASIFICACION: MECANISMO DE ACCION R/C LA PATOLOGIA DE
CADA MEDICAMENTO
NPO NUTRICIONAL Paciente se encuentra en NPO por motivo que durante la
mañana pasara a quirófano. R/C para evitar bronco aspiración.
POSICION SEMIFOWLER CUIDADOS Indicado para mejorar la ventilación en el paciente. R/C Mejora
la oxigenación del paciente.
CAMBIOS DE POSICION CUIDADOS Para evitar ulcera por presión. R/C debido a la postración
permanente que tiene el paciente es necesario el cambio de
posición cada 2 horas.
ASEO BUCAL CON
CLORHEXIDINA 0,12%
HIGUIENE Para conservar el reservorio y evitar proliferación microbiana.
R/C se evita infecciones y olores fétidos.
FISIOTERAPIA MOTORA
RESPIRATORIA
TERAPIA ESTIMULADORA Son procedimientos físicos que permiten el tratamiento de
pacientes con una enfermedad o discapacidad. R/C para
disminuir el tono y tropfsmo en el paciente, debido a su
postración permanente.
CONTROL DE GLICEMIA CONTROL Control de glucosa en sangre. R/C para poder corregir la
azúcar si es necesario.

9. CEFTRIAXONA 1GR ANTIBIOTICO Bactericida, Inhibe la síntesis de la pared celular bacteriana. R/C para tratar la
infección que presenta el paciente.
METAMIZOL 1GR ANTIPIRÉTICO
ANALGÉSICO
Actúa sobre el dolor y la fiebre reduciendo la síntesis de prostaglandinas. R/C
para evitar alzas térmicas debido a que persiste una infección.
OMEPRAZOL 40MG ANTIULCEROSO Inhibe la secreción de ácido en el estómago. Se une a la bomba de protones
en la célula parietal gástrica, inhibiendo el transporte final de H + al lumen
gástrico. R/C evita daño a nivel del estomago debido al tx intravenoso que
recibe.
ACIDOTANEXAMICO 500MG ANTI FIBRINOLITICO Anti fibrinolitico. R/C para evitar hemorragia. R/C evita sangrado debido a que
el paciente presenta debido hemático en MII.
VITAMINA K 20MG PRO COAGULANTE Actúa el los sistemas de coagulación II, VII, IX y XX, ayudando en la
coagulación y evitando sangrados. R/C favorece la coagulación evitando
sangrado en el MII.
METROCLOPRAMIDA 10MG ANTIEMETICO Antagonista dopaminérgico estimula la motilidad del músculo liso del tracto
gastrointestinal superior sin estimular las secreciones pancreáticas biliares o
gástricas. R/C disminuye o inhibe las nauseas.
HIDROCORTIZONA 50MG CORTICOIDE Corticoide no fluorado de corta duración de acción y con actividad
mineralocorticoide de grado medio. R/C ayuda como tratamiento anti
inflamatorio.
GLUCONATO DE CALCIO 10%
1 AMPOLLA
RESTAURADOR
ELECTROLÍTICO
Aumento de los niveles plasmáticos de calcio. R/C ayuda a reponer el calcio, ya que el
paciente presenta niveles de calcio bjao.
SOLUCION FISIOLOGICO 0,9% SOLUCION ISOTONICA Ayuda a reponer liquidos y electrolitos. R/C mantiene y estabiliza el nivel de

10. SOL. DEXTROSA 10% 100ML
+NORADRENALINA 12 MG
EV 100ML/HRS
VASOACTIVO Estimula el miocardio y receptores adrenérgicos produce vasoconstricción
aumentando la P/A incrementando la resistencia periférica. R/C
Debido al shock hipovolémico que produce hipotensión, se necesita
administración del vasoactivo.
SOL. FISIOLOGICA 0,9% 500ML
+TRAMADOL 200MG
EV 19ML/HRS
ANALGESIA
Analgésico de acción central, agonista puro no selectivo de los receptores
opioides. R/C reducir o inhibir el dolor favoreciendo la mejoría durante el tx.
SOL. FISIOLOGICO 0,9% 100ML
+ FUROSEMIDA 100MG
EV 100MG
BOMBA DE
FUROSEMIDA
Diurético de asa, en la rama ascendente del asa de Henle, aumentando la
excreción de Na, K, Ca y Mg. R/C aumenta el volumen diurético por hora,
favoreciendo la disminución de la Urea y creatinina.
SOLICITUD: hemograma completo,
ionograma, urea, creatinina,
gasometría arterial
LABORATORIO Método de diagnostico y valoración del plan terapéutico
EN CURSO
HEMOCULTIVO/UROCULTIVO +EGO
LABORATORIO Método de diagnostico para determinar el uso correcto de antibióticos a elegir
debido a su sensibilidad o resistencia.
SEGUIMIENTO POR CIRUGIA
GENERAL
CONSULTA-
ESPECIALIDAD
Evaluar el estado dela intervención quirúrgica por el Medico especialista.
INTERCONSULTA NEFROLOGIA CONSULTA-
ESPECIALIDAD
Pendiente la evaluación por el medico especialista para seguir un tratamiento
efectivo en esa patología.
TRANSFUNDIR 2 PAQUETES DE
GLOBULOS ROJOS EV / STAT
REPOSICION DEL
VOLUMEN DE
SANGRE
Aumento del volumen de sangre en el cuerpo, debido a perdida de sangre.

11. LABORATORIO:
FECHA: 09-mayo-23 10-mayo-23 12-mayo-23 COMENTARIO:
Hemograma:
Hemoglobina:
Hematocrito:
Eritrocitos:
Leucocitos:
Plaquetas:
9.0 gr/dl
27,4 %
2.93millones mm3
4.05 mil mm3
197.000 mm3
8.7 gr/dl
26.6 %
2.80 millones mm3
18.42 mil mm3
108.000 mm3
9.4 gr/dl
28.9 %
3.14 millones mm3
18.17 mil mm3
117.000 mm3
Se observa valores alterados desde su ingreso hasta la
fecha tenia indicado infundir dos paquetes globular en
fecha 12/05/23
Ionograma:
Sodio:
Potasio:
Calcio:
Cloro:
Magnesio:
145 meq/dl
6.1 meq/ dl
8,9 mg/dl
104 meq/l
2.1 meq/l
150 meq/dl
3.9 meq/dl
8.4 mg/dl
101 meq/l
1.9 meq/l
146 meq/dl
5.5 meq/dl
7.9 mg/dl
105 meq/l
2.1 meq/l
Sodio: se observa levemente elevado.
Potasio: se observa elevado debido a patología.
Calcio. se encuentra disminuido debido a perdida
electrolito.
Cloro: dentro de los parámetros normales.
Magnesio: dentro de los parámetros normales.
Química:
Glucemia:
Urea:
Creatinina:
Albumina:
108 mg/dl
61 mg/dl
1.16 mg/dl
3.4 mg/dl
171 gr/dl
60 gr/dl
1.44 gr/dl
2.5 gr/dl
134 gr/dl
114 gr/dl
2.74 gr/dl
3.0 gr/dl
Se observa valores alterados de glucemia, urea, creatinina,
a que puede presentar una posible falla renal.
Gasometría:
PH:
PCO2:
PO2:
E/B:
HCO3:
NO REALIZAON ESTE
LABORADRIO
7.27
35.5 mmhg
101 mmhg
-9.8
16.6 meq/l
7.33
39.1 mmhg
81.3 mmhg
-4.9
20.6 meq/l
PH: se observa levemente disminuido
E. Base: se encuentra alterado
Hco3: se observa levemente disminuido.
Puede presentarse una acidosis metabólica debido a su
patología
Insuficiencia renal.

12. DOMINIO: 2 NUTRICION
Dominio 4 : actividad/ reposo
Clase 1 Ingestión
Paciente con NPO por indicación medico indicando que paciente ingresara a quirófano según orden de llamado.
Clase 2 Metabolismo
Abdomen semigloboso,con ruidos hidroaereos solido, distendido, con catarsis negativo (-) hace 4 días.
Miembros superiores e inferiores con tono y trofismo disminuidos , fuerza muscular disminuido , se evidencia abultamiento en miembro inferior izquierdo
con un drenaje, aspirativo drenando liquido serohematico, durante el turno elimina entre 300ml.
Laboratorio:
Clase 3 Hidratación
Se observa piel y mucosas semihidratadas pálidas, y edemas en miembros superiores e inferiores con signo de godet +.
Un balance hídrico negativo: ingresos de 975 ml y egreso de 2200ml dando un balance de -1225ml en el turno.
se encuentra con una vía central de tres lúmenes, permeable en clavícula derecha, por donde recibe su hidratación, medicación, vasoactiva.
Medicamentos:
1.- Gluconato de calcio c/8hr EV
2.- SOL. DEXTROSA 10% 100ML +NORADRENALINA 12 MG EV 100ML/HRS sedo analgesia
3.- SOL. FISIOLOGICA 0,9% 500ML+TRAMADOL 200MG EV 19ML/HRS analgésico
4.- SOL. FISIOLOGICO 0,9% 100ML+ FUROSEMIDA 100MG EV 100MG diurético
5.- TRANSFUNDIR 2 PAQUETES DE GLOBULOS ROJOS EV / STAT
PH: 7.33
PCO2: 39.1 mmhg
PO2: 81.3 mmhg
E. BASE: -4.9
HCO3: 20.6 meq/l
SODIO: 146 meq/dl
POTASIO: 5.5 meq/dl
CALCIO: 7.9 mg/dl
CLORO: 105 meq/l
MAGNESIO: 2.1 meq/l
GLUCEMIA:134 gr/dl
UREA: 114 gr/dl
CREATININA: 2.74 gr/dl

13. NANDA: NIC
Dominio: 2 Nutrición
Clase: 5 Hidratación
Codigo:00026 Exceso de
volumen de líquidos
Diagnostico:
Exceso de volumen de líquidos
r/c exceso de aporte de
líquidos m/p anasarca, edema
Campos: 1-Fisiologico: Básico
Clase: B-Control de la eliminación
Intervenciones:0590 Manejo de la eliminación urinaria
INTERVENCIONES:
• 4120 Manejo de líquidos
• 4130 Monitorización de líquidos
1.- 4120 MANEJO DE LIQUIDOS
 Realizar un registro preciso de entradas y salidas
 Controlar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos
 Observar si hay indicios de sobrecarga o retención de líquidos (crepitantes,
elevación de la PVC o de la presión enclavamiento capilar pulmonar,
edema, distención de venas del cuello y ascitis)
 Evaluar la ubicación o distención del edema si lo hubiera
 Administrar terapia IV según prescripción
 Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita

14. 4130 MONITORIZACION DE LIQUIDOS
 Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (síndrome nefrótico ,hiponatremia,
nefropatías estado post operatorio)
 Explorar la turgencia cutánea pellizcando con suavidad el tejido sobre el área ósea como la mano o la espinilla
manteniendo la presión un segundo y liberándolo
 Monitorizar las entradas y salidas
 Monitorizar la presión arterial, frecuencia cardiaca y el estado de respiración
 Monitorizar los parámetros hemodinámicos invasivos, según corresponda
 Realizar diálisis tomando nota de la respuesta del paciente
 CUIDADOS EN LA ADMINISTRACIÓN DE GLUCONATO DE CALCIO
• Monitorizar el ritmo cardiaco ya que produce arrtimias
• Monitorizar la P/A ya que hipertensión
• No adm por via periférica ya que produce necrosis tisular
• Adm diluido en 50-100ml
• Administrar lento para evitar bradicardia

15. DOMINIO:3 ELIMINACION E INTERCAMBIO
1. función urinaria
Paciente con sonda vesical (09/05/23), Diuresis (+) de 200ml de aspecto coliurico.
Laboratorio: química sanguínea
 Glicemia: 134 mg/dl
 Urea: 114 mg/dl
 Creatinina: 2.74 mg/dl
2. función gastrointestinal
Abdomen semigloboso, ruidos hidroaereos, solido distendido, leve dolor a la palpación profunda, catarsis negativo
(-) no presento ninguna deposición durante el turno
Laboratorio:ionograma
Sodio;146 meq/dl
Potasio:5.5 meq/dl
Calcio: 7.9 mg/dl
Magnesio: 2.1 meq/l
Cloro: 115 meq/l
Se observa valores alterados de glucemia,
urea, creatinina, a que puede presentar
una posible falla renal.
Sodio: se observa levemente elevado.
Calcio. se encuentra disminuido
debido a perdida electrolito.

16. 3. función respiratoria
Con asistencia de cánula nasal con un oxigeno de 2 litros. Expansibilidad y distensibilidad torácica conservadas,
murmullo vesicular presentes en ambos campos pulmonares, con crepitos en tercio inferiores de predominio de
hemitorax izquierdo.Recibiendo fisioterapia respiratoria para Despejar las vía aérea.
SIGNOS VITALES:
P/A: 128/72 mmhg PAM: 91 FR:22Lxm FC: 80 LPM Tº :36,5ºC SATO2:92%
Sub febril temperatura máx. 36.5°C llenado capilar menor a 2 segundo.
Laboratorio:
Gasometría arterial
PH: 7.33
PCO2: 39.1 mmhg
PO2: 81.3 mmhg
E. BASE: -4.9
HCO3: 20.6 meq/l
PH: se observa levemente disminuido
E. Base: se encuentra alterado
Hco3: se observa levemente disminuido.
Puede presentarse una acidosis
metabólica debido a su patología
Insuficiencia renal.

17. NANDA: NIC
DOMINIO: 3 eliminación e
intercambio
CLASE: 2 funcional gastrointestinal
CODIGO: 00015
DX: riesgo de estreñimiento R/C
habito de defecación irregulares
CAMPO: 1 FISIOLOGICO BASICO
CLASE: (B) CONTROL DE ELIMINACION
INTERVENCIONES: 0450 MANEJOO DE ESTREÑIMIENTO
ACTIVIDADES:
- Vigilar aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
- Comprobar la defecación, frecuencia, consistencia, cantidad.
- Administrar laxante PRN
- Sugerir el uso de enema según prescripción medica.
- Identificar factores (medicamentos, reposo en cama, dieta) que pueden
ser la causa del estreñimiento.
- Fomentar el aumento de ingesta de líquidos.
INTERVENCION: ADMINISTRACION DE ENEMA
- Verificar el orden del medico para el enema.
- Explicar el procedimiento al paciente.
- Obtener y montar el equipo especifico
- Proporcionar intimidad
- Comprobar que la solución de irrigación esta a la temperatura adecuado.
- Insertar la punta lubricada del recipiente de la solución
- Comprimir el frasco hasta que toda la solución haiga entrando en el recto
u el colon.

18. 1876-CUIDADOS DEL CATÉTER URINARIO:
• Asegurarse de que la bolsa de drenaje se sitúa por debajo del nivel de la vejiga.
• Evitar inclinar las bolsas con sistemas de medición de orina para vaciar o medir la diuresis (es decir, medidas
preventivas para evitar la contaminación ascendente).
• Mantener la permeabilidad del sistema del catéter urinario.
• Realizar cuidados rutinarios del meato uretral con agua y jabón durante el baño diario.
• Limpiar la zona cutánea circundante con regularidad.
• Observar las características del liquido drenado.
• Colocar al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición debida para favorecer el drenaje urinario
(es decir, asegurar que la bolsa de drenaje este por debajo del nivel de la vejiga).
• Usar un sistema de fijación del catéter.
• No colocar la bolsa de drenaje entre las piernas del paciente durante el traslado.
• Observar si hay distención vesical.

19. DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
VALORACION CARDIOVASCULAR:
Durante la valoración encuentra en reposo absoluto , durante la noche concilia sueño superficial , no sufre de insomnio .
Hemodinamicamente estable en uso de vaso activos (Noradrenalina a 0.2mcg/kg/mi) ruidos cardiacos rítmicos regulares,
normofoneticos sin soplos.
Signos vitales:
P/A: 128/72 mmhg PAM: 91 FR:22Lxm FC: 80 LPM Tº :36,5ºC SATO2:92%
CAPACIDAD MOTORA:
Paciente se encuentra en su unidad en posición semifowler, con miembros superiores e inferiores con tono y trofismo
disminuido, fuerza muscular disminuido, se evidencia en miembros inferiores izquierdo con un abultamiento de (T.U.)
LIPOSARCOMA, que se encuentra drenando por aspiración lecho Qx, paciente refiere que siente dolor al realizarle
cambio de posición, al realizarle confort. Con llegado capilar menos de 2 segundo .
AUTOCUIDADO:
En el autocuidado paciente dependiente presenta déficit para vestirse, alimentarse, realizar sus cuidados higiénicos,
necesita ayuda para satisfacer sus necesidades básicas ya que la paciente se encuentra en su unidad en postración
Se lo realiza cambios de posición cada 2 horas con mucho cuidado.

20. NANDA: NIC
Dominio: 4 Actividad / ejercicio
Clase: 4 respuestas cardiovascular/ pulmonar
Código: 00239
DX: deterioro de la función cardiovascular
R/C: shock séptico, HTA.
M/P: alteración de la P/A, llenado capilar mayor
a,3 segundos, edema, arritmia, palidez,
taquicardia, días anteriores hipotenso.
CAMPO: 2 fisiológico complejo
CLASE: N control de la perfusión tisular
INTERVENCIONES: 4044 cuidados cardiacos agudos
 Monitorización continua de los parámetros vitales para detectar oportunamente alteraciones
 Controlar la administración de vasoactivo
 Vigilar la presión arterial, ritmo cardiaco durante la administración del tratamiento
 Realizar electrocardiograma para valorar la alteraciones de la actividad eléctrica del corazón
 Comprobar perfusión tisular
 Controlar la PVC
 Balance hidrico estricto
 Controlar PAM
 Controlar laboratorios de electrolitos que puedan aumentar el riesgo de arrtimias (potasio y magnesio)
 Realizar laboratorio de hemograma
 Valorar la presencias de arritmias
 Monitorizar la respuesta del paciente a la medicación (alteración de la presión arterial, taquicardia)
 Observar signos y síntomas de retención de líquidos.
INTERVENCION: 4170 Manejo de la volemia
 Monitorizar el estado hemodinámico, incluidas la PVC, PAM
 Observar el patrón respiratorio por si hubiera síntomas de edema pulmonar
 Monitorizar la presencia de sonidos cardíacos adventicios.
 Monitorizar el edema periférico
 Administrar las medicaciones prescritas para reducir la precarga (p. ej., furosemida)).
 Monitorizar los signos de reducción de la precarga (p. ej., oliguria, mejora de los sonidos pulmonares
adventicios, disminución de la PA, PAM, PVC
 Monitorizar los signos de un efecto excesivo de la medicación (p. ej., deshidratación, hipotensión,
taquicardia,
 Elevar el cabecero de la cama para mejorar la ventilación
 Mantener los ajustes prescritos del ventilador mecánico
 Realizar cambios posturales del paciente que presenta edemas en zonas declives, según corresponda

21. INTERVENCION : 0840 CAMBIO DE POSICION:
- Vigilar la integridad cutánea
- Colocar al paciente en una lineación corporal adecuado.
- Subir barandillas según corresponda
- Realizar aseo
- Observar apariciones de posibles complicaciones en la piel.
- Mantener ropa de cama limpia seca
- Colocar al paciente en un colchón de aire
- Colocar almohadas en prominencias Oseas.
- Realizar cambios de posición, según corresponda.
- Observar temperatura, características de la piel.
- Vigilar vías aéreas y temperatura corporal.
HIGIENE PERSONAL:
El lavado bucal y enjuague con clorhexidina al 0.12% como primer paso para evitar la colonización de microrganismos de la
orofaringe. Dando especial importancia a la limpieza de toda la boca: dientes, lengua y paladar. Realizar al menos tres veces al
día.
CUIDADOS DEL SHAMPOO DE CAMA:
- Lavarse las manos
- Preparar el equipo y llevarlo a la unidad
- Alistar al paciente
- Dar posición de decúbito dorsal
- Acercar al paciente a la orilla de la cama
- Empezar por el cabello
- Lavar cuello tórax y las manos
- Realizar un enjuague con agua tibia todo el cuerpo
- Secar al paciente cuidadosamente.

22. DOMINIO: PERCEPCION/COGNITIVA
Paciente masculino de 85 años de edad en UTI terapia 1 en su tercer día de internación, se encuentra
hemodinamicamente estable.
a la valoración de Glasgow se encuentra con un puntaje de 14/15 puntos, se observa una conversación confusa.
ORIENTACIÓN
se encuentra orientada en tiempo espacio y persona.
Paciente se encuentra despierto responde estímulos de dolores.
conoce su situación de salud, tiene dificultad para comunicarse por que se observa una conversación confusa.
Con un diagnostico de :
- Liposarcoma (TU)
- Post quirúrgico de exeresis de liposarcoma
EXAMEN FÍSICO
Cabeza: Cráneo normocefalica, cabello corto, color blanco con presencia de canas. Cuero cabelludo con escasa
implantación pilosa ,sin presencia de cicatrices.
Cara: De forma redonda, simétrico engrosamiento en el mentón, con piel pálida
Ojos: Simétricos medianos de color negro con pupilas isocoricas foto reactivas.
cejas: en escasa cantidad de color blanco pestañas cortas y rectas

23. NANDA: NIC
Dominio: 5 percepción/cognición
Clase: 4 cognición
Código: 00173
DX: riesgo de confusión aguda
R/C: conversación confusa
CAMPO: 2 fisiológico complejo
CLASE: I Control neurológico
INTERVENCIONES: monitorización neurológica 2620
ACTIVIDADES:
-vigilar el nivel de conciencia
-controlar la escala de Glasgow
-vigilar el tamaño , la forma, la simetría y la reactividad de la pupila
-monitorizar el seguimiento del movimiento de un objeto delante de
sus ojos
-monitorizar el reflejo corneal
-monitorizar el tono muscular ,el movimiento motor, la marcha y la
propiocepcion
-vigilar las características del habla
-comprobar las respuestas a los estímulos
-observar las respuestas a medicamentos
-evitar la actividades que aumenten la PIC

24. DOMINIO: 11 SEGURIDAD Y PROTECCION
 Se observan procedimientos invasivos en la paciente
 Se observa sonda Foley (09 mayo 202)
 Presenta vía central subclavia izquierda permeable (09 mayo 2023)
 Presenta una herida quirúrgica en miembro inferior izquierdo con drenaje de aspiracion con liquido hemático.
 Piel integra semihidratada, palida.
 No presenta ulceras por presión
 Vías aéreas con presencia de cánula nasal con oxigeno de 2 litros.
 Termorregulación variable con tendencia a presentar cuadro febril
 T°= 09/05/23 37.2°C, 10/05/23 38°C, 12/05/23 36,6°C
LABORATORIO:
Hemoglobina: 9.4 gr/dl
Hematocrito: 28.9 %
Eritrocito:3.14 millones mm3
Leucocitos: 18.17 mil mm3
Plaquetas: 117.000 mm3
Se observa valores alterados desde su
ingreso hasta la fecha tenia indicado
infundir dos paquetes globular en fecha
12/05/23

25. NANDA: NIC
DOMINIO: 11 Seguridad/Protección
CLASE: 1 Infección
CODIGO: 00004
Riesgo de infección R/C
Procedimientos invasivos (vía central,
sonda vesical, herida quirúrgica.)
DOMINIO: 4 Seguridad
CLASE: V Control de riesgos
CODIGO: 6540
INTERVENCIONES: Control de infecciones
ACTIVIDADES
 Lavarse las manos antes y después de cada procedimiento.
 Poner en practica las precauciones universales.
 Usar guates según lo exigen las normas de bioseguridad universal.
 Mantener la higiene de la paciente dependiente.
 Mantener un ambiente aséptico durante la inserción de vía central.
 Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías
 Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada
 Curación de heridas PASOS
 Pasos universales A,B,C,D.
 Acomodar la mesa de sobrecama del lugar o zona donde realizará
la curación
 Abrir y extender en la mesa la cubierta del campo estéril tomando
los extremos sobre in mesa.
 Agarrar el campo estéril por una esquina con los dedos índice y
pulgar de la mano derecha (puede hacer uso de la pinza auxiliar)
levantar, desdoblar y extender sobre la mesa.

26.  Sujetar con la mano derecha el extremo que corresponde a los mangos de la piezas con la mano izquierda, desatar,
y tomar los extremos de la cubierta, deslizar hacia abajo, sujetar los extremos del mismo con el dedo pequeño y cubrir
la mano quedando esta manera libre del extremo de las pinzas.
 Depositar las pinzas sobre el campo estéril deslizar suavemente sobre el mismo sin tocar con la cubierta el campo
estéril
 Agarrar y sujetar por la parte central el paquete de gasa, con los dedos índice y pulgar de la mano derecha
 Con los mismos dedos de la mano izquierda desdoblar la cubierta del paquete de gasa girar éste y tome un extremo
por ves (para evitar contaminación) llevando los mismos hacia los dedos sujetando con ellos los extremos de la
cubierta
 Invertir su mano y dejar la gasa en un extremo del campo estéril, dejando libre las pinzas para evitar contaminación
puede utilizar la pinza de traspaso)
 Preparar al paciente, descubrir la región donde se realizará la curación
 Colocar al lado o cerca de la zona la riñonera o bolsa donde depositará los desperdicios
 Retirar la faja o venda, si tiene, desprender las telas adhesivas por el extremo distal. hasta quitar completamente el
apósito, desechar el mismo (si el apósito está adherido a la piel humedezca el mismo con suero fisiológico u otro
antiséptico y desprenda con una pinza.
 Agarrar una pinza y con ésta tomar una gasa 2 x 2 o torunda, vertir la solución sobre la misma (antes de verificar la
solución dejar chorrear esta del frasco, por el lado contrario de la etiqueta, en la riñonera de desperdicios.
 Limpia la herida desde la parte superior a la inferior, o del centro a la periferia utilizando una torunda por vez
 Cumplir el objetivo de limpiar la herida, aplicar sobre ésta la solución o medicamento indicado20. Cubrir la herida con
apósito y sujetar ésta con tela adhesiva, de preferencias pegar en un sitio diferente a la anterior.21. Colocar la baja o
venda para sujetar mejor el apósito.
 Pasos finales X, Y y Z

27. DOMINIO: 12 CONFORT
 Paciente refiere dolor a la palpación , leve de tipo punzante en zona de herida quirúrgica en miembro inferior
izquierdo (liposarcoma TU).
 En la valoración presenta 6/10 en la escala de EVA
 Manifiesta disconfort por su entorno hospitalario, paciente refiere que nos le realice cambio de posición, por que
indica referir dolor .
 No presenta nauseas ni vómitos.
 Musculos y tono y trofismo disminuido con presencia de edema en ambos miembros superior e izquierdo.
 Signos vitales se encuentran variables:
P/A: 128/72 mmhg PAM: 91 FR:22Lxm FC: 80 LPM Tº :36,5ºC SATO2:92%
LABORATORIOS DE:
Hemoglobina: 9.4 gr/dl
Hematocrito: 28.9 %
Eritrocito:3.14 millones mm3
Leucocitos: 18.17 mil mm3
Plaquetas: 117.000 mm3
Se observa valores alterados desde su
ingreso hasta la fecha tenia indicado
infundir dos paquetes globular en
fecha 12/05/23

28. NANDA: NIC
DOMINIO: 12 Confort
CLASE: 2 Confort del entorno
CODIGO: 00214
Disconfot R/C Control insuficiente de la
situación M/P Alteraciones en el patrón de
sueño, ansiedad, insatisfacción con la
situación, irritabilidad.
DOMINIO: 1 Fisiológico: Básico
CLASE: E Fomento de la comodidad física
CODIGO: 6482
INTERVENCIONES: Manejo ambiental: Confort
ACTIVIDADES
 Proporcionar un ambiente limpio y seguro.
 Ajustar temperatura ambiental
 Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
 Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.
 Ajusta la iluminación del entones
 Vigilar la piel por si hubiera signos de signos de presión
 Cambios de posición cada 2 horas
 Facilitar las medidas de higiene para mantener la comodidad de la
paciente.
 Determinar las fuentes de incomodidad (posición de las sondas,
ropa de cama arrugada,
 Ayudar en los ejercicios de fisioterapia