Cap_8_ETV desatendidas and DSS_Borrador.pdf

Enfermedades tropicales desatendidas: equidad y determinantes sociales 1
Enfermedades tropicales desatendidas:
equidad y determinantes sociales
Jens Aagaard-Hansen and Claire Lise Chaignat1
8
Contenido
8.1 Resumen……………………………………………......…2
8.2 Introducción…………………………………………...…2
Enfermedades tropicales desatendidas…………...3
Aspectos de equidad de las enfermedades
tropicales desatendidas……………………………………3
Metodología……………………………………………………. 3
8.3 Análisis: determinantes sociales de
enfermedades tropicales desatendidas……….…..5
Agua y sanitización……………………………………………5
Vivienda y agrupación………………………………….……6
Ambiente………………………………………………..…………7
Migración, desastres y conflictos…………………….…7
Factores socioculturales y género………………….….8
Pobreza ………………………………………………….…………9
8.4 Discusión: patrones, caminos y puntos de
entrada……………………………………………….…………10
8.5 Intervenciones…………………………..…………….13
Agua, saneamiento y factores relacionados con el
hogar………………………………………………………..……13
Factores medioambientales ……………………..……13
Migración ……………………………………………..……….14
Factores socioculturales y género………….……….14
La pobreza como causa fundamental de las
ETD………………………………………………………..……… 15
8.6 Implicaciones: requisitos de medición,
evaluación y datos………………………………………….16
Evaluación y vigilancia de riesgos…………………....16
Seguimiento del impacto………………………..……….16
Brechas de conocimiento…………………………………17
Implicaciones y retos de gestión…….………………. 18
8.7 Conclusión……………………………………….………18
Referencias ……………………………………..……………19
Tabla
Cuadro 8.1 Relación de las 13 ETD con los
determinantes sociales seleccionados y los cinco
niveles
analíticos………………………………...……………12
1
Los autores desean agradecer la valiosa contribución de los
revisores (especialmente Susan Watts y Erik Blas) y Birte Holm
Sørensen por sus comentarios sobre el potencial de los
determinantes sociales como indicadores de poblaciones
multiendémicas. También gracias a los miembros del personal
del Departamento de Enfermedades Tropicales Desatendidas
de la OMS por su apoyo y asesoramiento.

8.1 Resumen
Las enfermedades tropicales desatendidas (ETD) son
muy heterogéneas y, en consecuencia, el análisis de la
inequidad y los determinantes sociales es
extraordinariamente complejo. El resultado es un
patrón en el que las diversas ETD se agrupan de
diferentes maneras. Esto conduce a seis acciones
recomendadas, todas las cuales se relacionan
principalmente con medidas preventivas y de
promoción. En cada caso, debe garantizarse el derecho
de los grupos vulnerables y marginados a ser
escuchados y ejercer influencia política.
Acción 1: Abordar los factores relacionados con el
agua, el saneamiento y los hogares (el “paquete
preventivo”). El análisis muestra evidencia abrumadora
de cómo los determinantes sociales intermedios del
agua y el saneamiento, y la vivienda y hacinamiento,
determinan las ETD. En consecuencia, es necesario
abordar estos factores de riesgo en las comunidades
endémicas para proporcionar una prevención
sostenible para los grupos de ETD.
Acción 2: Reducción de los factores de riesgo
ambientales. Los factores ambientales son
determinantes esenciales para muchas de las ETD. Estos
factores a menudo son introducidos por humanos, ya
sea directa o indirectamente. Se necesita una
planificación basada en evaluaciones de impacto en la
salud para nuevos proyectos y revisión de las
intervenciones existentes para controlar y mitigar las
ETD.
Acción 3: Mejorar la salud de las poblaciones
migrantes. La migración abarca los movimientos de
nómadas, trabajadores migrantes, personas sujetas a
reasentamiento forzoso y refugiados de desastres
naturales o conflictos armados. Sus movimientos
influyen en la exposición y vulnerabilidad a algunas ETD,
y se reduce el acceso a los sistemas de atención de la
salud. Los problemas particulares de ETD que se
relacionan con estos grupos deben abordarse de
manera que se adapten a las condiciones locales
(patrones de morbilidad, movilidad, factores
ambientales y socioculturales).
Acción 4: Reducción de la inequidad por factores
socioculturales y de género. Los factores
socioculturales, que a menudo están estrechamente
relacionados con los roles de género, interactúan con
las ETD de varias maneras. En algunos casos, las ETD
incurren en cargas adicionales debido al estigma, el
aislamiento y otras consecuencias negativas. Estos
factores también pueden reducir la aceptabilidad de los
servicios de salud, lo que lleva a resultados diferenciales
en la atención de la salud. Hay ventajas potenciales
inexploradas al abordar estos problemas desde una
perspectiva de múltiples enfermedades.
Acción 5: Reducción de la pobreza en poblaciones con
ETD endémicas. La pobreza emerge como el
determinante social individual más reconocido de las
ETD, en parte como un determinante estructural de raíz
para los determinantes sociales intermedios y en parte
como una consecuencia importante de las ETD, ya sea
directamente (lo que lleva a un gasto catastrófico en
salud) o indirectamente (debido a la pérdida de
productividad).
En consecuencia, la pobreza debe abordarse tanto en
los programas generales de alivio de la pobreza para las
poblaciones endémicas de NTD como, más
particularmente, garantizando un tratamiento
asequible.
Acción 6: Establecimiento de sistemas de evaluación y
vigilancia de riesgos. Las ETD se caracterizan por su
focalización determinada por las complejas
combinaciones de determinantes ambientales y
sociales. Es probable que los focos de segmentos de
población multiendémicos "desaparezcan" dentro de
los promedios estadísticos y deben identificarse como
un medio para abordar la inequidad y para dirigir las
intervenciones curativas o preventivas a los puntos
críticos de ETD, aumentando así la eficiencia. Deben
establecerse sistemas interdisciplinarios de vigilancia y
evaluación de riesgos basados en combinaciones de
datos epidemiológicos, ambientales y sociales, que
proporcionen no solo alertas tempranas de epidemias,
sino también evidencia para la planificación a largo
plazo en condiciones más estables.
8.2 Introducción
Enfermedades tropicales desatendidas
Este capítulo considera las llamadas enfermedades
tropicales desatendidas (NTD, por sus siglas en inglés)
(1–3), centrándose en las 13 enfermedades cubiertas
por el Departamento de Enfermedades Tropicales
Desatendidas de la Organización Mundial de la Salud
(OMS): úlcera de Buruli, enfermedad de Chagas, cólera,
dengue (incluida la fiebre hemorrágica del dengue),
dracunculosis, filariasis linfática, tripanosomiasis
africana humana, leishmaniasis, lepra, oncocercosis,
esquistosomiasis, helmintos transmitidos por el suelo y
tracoma. Desde una perspectiva biomédica, las 13 ETD
son muy heterogéneas. El cuadro 8.1 ofrece una breve
descripción de cada enfermedad.
Al agregar las estadísticas de 11 de las 13 ETD (sin incluir
el cólera y el dengue) vemos que ocupan el sexto lugar
entre las 10 principales causas de años de vida ajustados
por discapacidad,2 por delante de la malaria y la
tuberculosis (4). Sin embargo, las estimaciones son
inciertas y estudios recientes sostienen que se han
subestimado las incidencias y los efectos de la
esquistosomiasis (5) y el tracoma (6). Los investigadores
han cartografiado la distribución mundial del tracoma
(7) y la filariasis linfática, la oncocercosis, la
esquistosomiasis y las geohelmintiasis (8). Brooker et al.
(9) han intentado mapear la infección por helmintos en
el África subsahariana. De Silva et al. (10) agregan una
dimensión temporal interesante al análisis de los
helmintos transmitidos por el suelo, mostrando la
tendencia 1994–2003.
2 Los años de vida ajustados por discapacidad (DALY, por sus siglas en
inglés) reflejan una combinación de la cantidad de años perdidos por
muertes prematuras y la fracción de años perdidos cuando una persona
queda discapacitada por enfermedad o lesión.

CUADRO 8.1 Breve descripción de las enfermedades tropicales desatendidas
La úlcera de Buruli es causada por una bacteria (Mycobacterium ulcerans) y se caracteriza clínicamente por grandes
úlceras que conducen a la desfiguración y, en ocasiones, a la pérdida de extremidades. Hay indicios de que la infección
se basa en el contacto directo con el medio ambiente, sin que intervengan vectores ni reservorios animales. El
tratamiento es costoso e implica cirugía y hospitalización.
La enfermedad de Chagas es causada por un protozoo (Trypanosoma cruzi). Se transmite por varias especies de
"chinches besuconas" (Triatominae) que viven en casas o en bosques, o por transfusión de sangre. Los animales
domésticos y salvajes juegan un papel importante como reservorios animales. Los síntomas se desarrollan
gradualmente, afectando principalmente al corazón y los intestinos. La principal medida de control es el control de
vectores. La enfermedad está confinada a América Latina.
El cólera es causado por diferentes tipos de bacterias Vibrio. El agua y los alimentos contaminados con heces humanas
son las principales fuentes de infección. Los casos de cólera se caracterizan por diarrea profusa y la rehidratación es el
tratamiento principal. El cólera está presente en todo el mundo, aunque rara vez en partes donde la infraestructura
sanitaria tiene un nivel adecuado.
El dengue es causado por un arbovirus y transmitido por mosquitos (Aedes aegypti). Los síntomas son fiebre, dolor de
cabeza, dolor musculoesquelético y erupción cutánea. Si los pacientes se reinfectan con otro serotipo existe riesgo de
dengue hemorrágico. En las últimas décadas, la enfermedad se ha propagado desde Asia a las zonas tropicales de todo
el mundo.
La dracunculosis (enfermedad del gusano de Guinea) es causada por un gusano (Dracunculus medinensis), cuyas larvas
ingresan al cuerpo humano a través del agua potable que contiene los diminutos crustáceos que transportan las larvas.
Los gusanos hembras adultos brotan de la piel para arrojar huevos. El filtrado del agua y la eliminación quirúrgica de
los gusanos adultos son medidas de control importantes. Aunque se ha avanzado mucho, todavía hay un puñado de
países endémicos en África.
La tripanosomiasis africana humana (enfermedad del sueño) es causada por varias Trypanosoma spp. La enfermedad
es transmitida por moscas tsetsé (Glossina spp.), y varios tipos de animales (cerdos, vacas y antílopes) sirven como
reservorios. El sistema nervioso central se ve afectado y el tratamiento con medicamentos es difícil y costoso. El control
se dirige en gran medida a los vectores.
La leishmaniasis es causada por varios protozoos (Leishmania spp.) transmitidos por hembras de jejenes (Phlebotomus
y Lutzomyia spp.). Los síntomas varían desde casos cutáneos o mucocutáneos hasta casos viscerales letales (conocidos
en la India como kala-azar) y el tratamiento es difícil. Aparte del sur de Asia, los reservorios animales incluyen roedores
y caninos. La leishmaniasis está muy extendida en áreas tropicales y subtropicales.
La lepra es causada por una bacteria (Mycobacterium leprae) que afecta la piel y los nervios. La enfermedad se
desarrolla lentamente y puede conducir a una disfunción y desfiguración graves. La ruta principal de infección es de
persona a persona, aunque eso ha sido discutido recientemente. No hay vectores involucrados. El tratamiento con
múltiples fármacos ha llevado a una rápida disminución de la prevalencia.
La filariasis linfática es causada por gusanos (Wuchereria bancrofti, Brugia spp.) Los mosquitos sirven como vectores.
Los gusanos adultos pueden bloquear los vasos linfáticos y provocar síntomas crónicos como hinchazón de la pierna
(elefantiasis), escroto (hidrocele) u otras partes del cuerpo, pero las etapas agudas también pueden causar
enfermedades graves. El tratamiento es a través de medicamentos o cirugía. La enfermedad está muy extendida en
Asia, África y América Latina.
La oncocercosis (ceguera de los ríos) es causada por un gusano (Onchocerca volvulus). La transmiten las moscas negras
(Simulium spp.), que se reproducen cerca de los arroyos.Los pacientes pueden desarrollar ceguera y síntomas cutáneos
graves. La enfermedad ocurre principalmente en África (donde las campañas transnacionales de administración masiva
de medicamentos y control de vectores han logrado resultados significativos), y también en América Latina.

La esquistosomiasis es causada por varios tipos de gusanos Schistosoma, y los huevos se propagan a través de la orina
o las heces. Las especies de caracoles sirven como huéspedes intermedios para las larvas, que penetran la piel humana
en contacto con el agua infectada. Las medidas de control incluyen medicamentos económicos, saneamiento, control
de caracoles y evitar el contacto con agua infestada. La enfermedad se encuentra en áreas tropicales y subtropicales
de Asia, África y América Latina.
Los helmintos transmitidos por el suelo comprenden principalmente cuatro tipos de gusanos: Ascaris lumbricoides,
Trichuris trichiura y los anquilostomas Ancylostoma duodenale y Necator americanus. Los gusanos adultos viven en los
intestinos y los huevos se eliminan en las heces. Los medicamentos baratos y efectivos a menudo se distribuyen en
campañas masivas de administración de medicamentos. Los helmintos transmitidos por el suelo se encuentran en todo
el mundo donde el saneamiento es deficiente.
El tracoma es causado por un organismo intracelular parecido a una bacteria (Chlamydia trachomatis). Infecta los ojos
y es la principal causa de ceguera prevenible. Está muy ligado a la baja higiene, presencia de animales domésticos y
moscas. El tracoma se encuentra en África, Asia, América Latina y el Medio Oriente. Las medidas de control incluyen la
estrategia SAFE (ver más abajo).
Muchas de las ETD se caracterizan por focalizarse (11–
13). Así, la morbilidad y la mortalidad pueden variar
significativamente de un lugar a otro debido a
diferentes factores locales. Esto tiene varias
implicaciones importantes. En primer lugar, significa
que es probable que “desaparezcan” focos de alta carga
de ETD dentro de los promedios estadísticos a niveles
más altos (provinciales o nacionales). En segundo lugar,
significa que las intervenciones curativas o preventivas
serán más eficientes si pueden centrarse en los puntos
críticos, especialmente porque es probable que las
poblaciones de estos lugares sufran la carga de varias
ETD al mismo tiempo, lo que aumenta aún más la
eficiencia de las intervenciones multienfermedad.
Tercero, desde una perspectiva de equidad es
obligatorio encontrar las poblaciones más afectadas
para asegurar que “la salud de los grupos más
desfavorecidos haya mejorado más rápido que la de los
grupos de ingresos medios y altos” (14).
Aspectos de equidad de las enfermedades
tropicales desatendidas o de la negligencia
El término “desatendida” tiene muchos significados.
Visto desde una perspectiva política de salud pública, es
una indicación de que estas enfermedades fueron
“redescubiertas” recientemente después de haber sido
eclipsadas durante muchos años por los “tres grandes”
(VIH, malaria y tuberculosis). Desde una perspectiva de
equidad, las ETD se encuentran especialmente en
poblaciones desfavorecidas. Por lo tanto, más del 70 %
de los países y territorios afectados por las ETD son
países de ingresos bajos y medianos bajos, y el 100 % de
los países de bajos ingresos se ven afectados por al
menos cinco ETD (3). Esto se debe en parte a la
asociación con varias combinaciones de determinantes
sociales, como se describirá más adelante, y en parte a
que estas poblaciones generalmente no están en
posición de llamar la atención de los tomadores de
decisiones sobre sus problemas y atraer recursos. La
focalización de la mayoría de las ETD también
contribuye a este descuido. El término “tropical” no es
absolutamente correcto ya que algunas ETD (por
ejemplo, el cólera y la lepra) no se limitan a zonas
climáticas específicas. Sin embargo, como abreviatura,
el término indica dónde se encuentran la mayoría de las
ETD (así como la mayoría de las personas
desfavorecidas). Las ETD se encuentran entre lo que
Hunt llama “enfermedades tipo III”, las enfermedades
muy desatendidas que “reciben muy poca investigación
y desarrollo, y esencialmente ninguna investigación y
desarrollo de base comercial en los países ricos” (15).
Metodología
El presente capítulo se basa en una extensa revisión de
la literatura. Una búsqueda inicial en PubMed con
términos relevantes para los determinantes sociales y
las ETD arrojó 4401 referencias, de las cuales 250 se
consideraron relevantes; estos se complementaron con
la identificación secundaria de fuentes utilizando sus
bibliografías y referencias clave proporcionadas por
miembros del personal de la OMS de relevancia para sus
campos particulares.
El análisis posterior se basó en una matriz de evaluación
de artículos que se desarrolló para garantizar un
enfoque sistemático y transparente al leer los artículos
seleccionados. El análisis registró puntos de importancia
en relación con cuatro aspectos principales:
• los cinco niveles analíticos: contexto y posición
socioeconómicos, exposición diferencial,
vulnerabilidad diferencial, resultados de atención
de salud diferenciales y consecuencias
diferenciales (16);
• los aspectos de la intervención: disponibilidad,
accesibilidad, aceptabilidad, cobertura de
contacto, precisión diagnóstica, cumplimiento del
proveedor, adherencia del consumidor,
replicabilidad, sostenibilidad, escalabilidad,
factibilidad (política, económica y técnica) (16);
• las 13 ETD;
• los determinantes sociales relevantes.

CUADRO 8.2 Determinantes sociales de las enfermedades tropicales desatendidas
considerados en este capítulo
▪ Agua y sanitización
▪ Vivienda y agrupación (incluido el diseño de edificios, el área peri domiciliar y el hacinamiento de personas)
▪ Medio ambiente (incluidos los factores ecológicos y topográficos, la cobertura del suelo, el cambio climático
y los planes de desarrollo de los recursos hídricos)
▪ Migración (incluidos refugiados, nómadas, trabajadores migrantes y reasentados)
▪ Desastres y conflictos (que comprenden elementos de migración y colapso de los sistemas de atención de la
salud)
▪ Factores socioculturales
▪ Género
▪ Pobreza (incluidos ingresos, subsistencia y riqueza inadecuados)
El análisis gira en torno a combinaciones de estos cuatro
ejes. La tarea es compleja; la inclusión de 13 ETD muy
heterogéneas, cada una con diferentes perfiles de
determinantes sociales, exige un enfoque muy amplio,
mientras que las limitaciones de espacio requieren un
enfoque estricto en relativamente pocos determinantes
sociales. Además, el capítulo tiene pocas referencias de
Europa y Asia central. Este es un reflejo de la revisión de
la literatura, pero puede no ser una imagen justa de la
realidad. La investigación adicional puede rectificar eso.
8.3 Análisis: determinantes sociales de las
enfermedades tropicales desatendidas
El cuadro 8.2 proporciona una descripción general de
los determinantes sociales de las ETD que se analizarán
en este capítulo. En esta lista, el agua y el saneamiento,
la vivienda y la agrupación, y hasta cierto punto el medio
ambiente, pueden denominarse intermediarios,
mientras que el resto son estructurales. Los
determinantes sociales se seleccionaron con base en la
revisión de la literatura, ya sea porque existe evidencia
sustancial de que juegan un papel en muchas de las
enfermedades (como en el caso de la pobreza) o porque
son necesarios para comprender un grupo de ETD
(como en el caso de vivienda y el hacinamiento).
Algunos determinantes están tan entrelazados que sería
artificial separarlos en el análisis (por ejemplo, la
migración, los desastres y los conflictos, y los factores
socioculturales y de género).
Hay determinantes sociales importantes que no se
incluyen o no se abordan en su totalidad en este
capítulo, ya sea porque no se destacaron en la literatura
buscada o por limitaciones de espacio. Estos incluyen
nutrición, urbanización, educación, clase social, religión
y ocupación. La mayoría de las ETD tienen distintos
perfiles de edad, con prevalencias más altas entre los
niños (úlcera de Buruli, esquistosomiasis y helmintos
transmitidos por el suelo), adultos (tripanosomiasis
africana humana), ancianos (ceguera debida a
oncocercosis o tracoma) o pacientes infectados en
edades tempranas que manifiestan la enfermedad en la
edad adulta tardía (filariasis linfática). Sin embargo,
varios de estos determinantes sociales, por ejemplo, la
ocupación y la urbanización, se mencionarán de pasada
en el texto.
Muchos de los determinantes sociales no solo
coexisten, sino que con frecuencia también se
superponen más o menos (17, 18). Como las 13 ETD son
todas infecciosas (y en gran medida transmitidas por
vectores), dependen más de las condiciones físicas o
biológicas externas que muchas otras enfermedades.
Así, factores como el agua y el saneamiento, la vivienda
y el agrupamiento, y el medio ambiente juegan un papel
central en el presente análisis y en realidad pueden
verse como determinantes biosociales. Sin embargo, a
pesar de las características materiales, incluso estos
determinantes están intrincadamente integrados con
factores socioculturales y económicos. En esta sección,
los determinantes sociales seleccionados se ilustrarán
con algunas de las ETD para las que son especialmente
importantes.
Agua y sanitización
En relación con las ETD, el agua puede tener
connotaciones negativas y positivas. Puede actuar como
fuente de infección o como caldo de cultivo de vectores;
por otro lado, la cantidad y calidad adecuadas del
suministro de agua son vitales para la higiene y la
prevención de infecciones. El saneamiento inadecuado
y la consiguiente exposición a las heces humanas
desempeñan un papel clave en la transmisión de ciertas
enfermedades (19). “El derecho al agua, derivado de los
derechos a la salud y a un nivel de vida adecuado…
incluye el derecho a agua suficiente, segura, aceptable,
físicamente accesible y asequible para uso doméstico y
personal” (15).
La importancia del agua y el saneamiento como
determinantes del cólera fue demostrada
enérgicamente por John Snow en Londres en 1848 con
el cierre de la bomba de agua de Broad Street, aunque
las autoridades se mostraron reacias a aceptar la

evidencia (20). Las medidas de control que, desde una
perspectiva biomédica, parecen racionales también
pueden encontrar una fuerte oposición entre la
población civil debido a campañas inapropiadas y
tensiones políticas (21). La falta de acceso a agua
potable y saneamiento puede dar lugar a epidemias de
cólera entre los refugiados (22). En Sudáfrica, se
descubrió que una epidemia de cólera resultó de la
reducción del acceso al agua limpia luego de la
introducción de tarifas de usuario en los esquemas de
privatización (23).
El riesgo de contraer dracunculosis está estrechamente
relacionado con la dinámica del contacto con el agua a
nivel de los hogares y las aldeas, ya que varias tareas
diarias, como ir a buscar agua, trabajar en campos
distantes y comerciar, influyen en el acceso al agua
potable segura (24). La enfermedad del gusano de
Guinea fue considerada uno de los indicadores del
acceso a agua potable segura de la Década del Agua y
Saneamiento (1981-1990).
Para el control del tracoma, la estrategia SAFE (cirugía,
antibióticos, limpieza facial, mejora ambiental) se basa
tanto en medidas curativas como preventivas. La
inclusión de la limpieza facial demuestra la importancia
del acceso a un suministro adecuado de agua no solo
para beber sino también para lavarse (25–27).
Se han realizado varias revisiones importantes de la
literatura sobre agua y saneamiento en relación con las
enfermedades diarreicas, algunas de las cuales también
son relevantes para las ETD (28). Se ha descubierto que
el agua para la higiene personal y doméstica es
importante para reducir las tasas de ascaridiasis,
diarrea, esquistosomiasis y tracoma, y las instalaciones
de saneamiento disminuyeron la morbilidad y
mortalidad por diarrea, así como la gravedad de la
anquilostomiasis (29). Es importante distinguir entre los
dominios público y doméstico de transmisión de
enfermedades, ya que las intervenciones requeridas
son diferentes (30). Una revisión de las geohelmintiasis
y la esquistosomiasis muestra que “cuando se realizan
mejoras en el saneamiento junto con la desparasitación,
los resultados obtenidos son más duraderos” (31).
Bruun y Aagaard-Hansen (32) también revisaron la
importancia del agua y el saneamiento para la
transmisión y el control de la esquistosomiasis.
En algunos casos, los vectores pueden reproducirse en
fuentes de agua domésticas. Esto es particularmente
importante para los mosquitos vectores de la fiebre del
dengue y la filariasis linfática. Se encontró que el
suministro inadecuado de agua pública, ya sea a través
de pozos de agua en el norte de Tailandia (33) o
sistemas de tuberías en la República Dominicana (34),
es un factor en el almacenamiento inadecuado de agua
que proporciona criaderos para el vector de la fiebre del
dengue. La reducción de los criaderos de mosquitos
Culex en las letrinas de pozo es un medio posible de
controlar la filariasis linfática bancroftiana (35).
Por lo tanto, el agua y el saneamiento inadecuados son
causas bien documentadas de muchas de las ETD, como
se ejemplificó anteriormente en los casos de cólera,
dengue, dracunculosis, filariasis linfática,
esquistosomiasis, helmintos transmitidos por el suelo y
tracoma. El agua y el saneamiento pueden verse como
determinantes sociales intermedios clave que, a su vez,
están influenciados por algunos de los determinantes
sociales más estructurales, especialmente la pobreza. El
agua y el saneamiento se abordarán a continuación en
relación con la acción recomendada 1.
Vivienda y agrupación
Esta subsección considera las características físicas de la
casa, incluidos los materiales y el diseño; el área peri-
domiciliar, incluyendo huertas, vegetación, botaderos
de desechos sólidos y animales domésticos; y la
aglomeración o hacinamiento tanto dentro de la
vivienda (número de personas por habitación o zona)
como en el barrio (cercanía a los vecinos). La selección
de nuevos sitios de vivienda lejos de los hábitats de los
vectores, y viviendas mejoradas y debidamente
mantenidas, son elementos importantes de la gestión
ambiental para el control de vectores (36). La vivienda
adecuada no es solo un factor clave para la salud sino
también un tema esencial de derechos humanos (15).
La importancia de este determinante social
intermediario en el control de la enfermedad de Chagas
está muy bien documentada (37). En Cuernavaca,
México, las áreas de jardín adyacentes y el espacio
peridomiciliario vacante y la presencia de ardillas,
zarigüeyas y cerdos alrededor de la casa fueron factores
de riesgo para la enfermedad de Chagas porque
aumentaron la prevalencia del vector Triatoma
pallidipennis (38). En Costa Rica, un piso de tierra (a
diferencia del cemento) y el almacenamiento de leña
cerca de la casa se mostraron como factores de riesgo
directo para la enfermedad de Chagas (39). La
experiencia de Venezuela ilustra cómo se pueden
mejorar las casas a bajo costo, utilizando soluciones a
largo plazo basadas en la viabilidad económica y la
participación de la comunidad (40).
Varios estudios han demostrado que la vivienda y el
agrupamiento son factores de riesgo significativos para
la leishmaniasis. Un estudio en Ecuador encontró que
los sujetos cuyas casas tenían paredes exteriores de
cemento o ladrillo tenían un riesgo de enfermedad de
solo el 40% del de las personas cuyas casas tenían
paredes de madera o caña (41). En Bihar, India, no solo
se encontró que el material de la vivienda, sino también
el granero interno y la presencia de un árbol de bambú
cerca de la casa eran factores de riesgo (11). Utilizando
una secuencia de encuestas transversales y análisis
espaciales en una comunidad rural de Bangladesh, un
estudio de un grupo de casos de leishmaniasis visceral
(kala-azar) mostró que la proximidad a casos anteriores
era un factor de riesgo importante (42).
La mejora ambiental es un componente de la estrategia
SAFE para el control del tracoma (ver subsección
anterior) (25). El hacinamiento y diversos factores
peridomésticos relacionados con la propagación de la
población de moscas y la tenencia de ganado juegan un

papel importante en la transmisión del tracoma (6, 43).
Una revisión de Marx concluye que “el apoyo a la
agrupación de hogares de tracoma y la transmisión
familiar de enfermedades, aunque no siempre
consistente, parece fuerte” (44).
Las geohelmintiasis también se han asociado con la
construcción de viviendas, y en la India se ha
demostrado que el hacinamiento es un factor de riesgo
de infección por Ascaris (45). Existe un debate en curso
sobre si los helmintos transmitidos por el suelo se
concentran en ciertos hogares debido a factores
ambientales o biológicos (genéticos).
Para la lepra, el hacinamiento vuelve a ser un factor
importante, y se ha demostrado que tanto el hogar
como el vecindario son escenarios de transmisión (46).
Existe una fuerte relación inversa entre el desarrollo
socioeconómico (y más particularmente la mejora de la
vivienda y la reducción del hacinamiento) y la incidencia
de la lepra (47).
Para concluir, la vivienda y la agrupación juegan un
papel importante en la exposición a varias de las ETD.
En algunos casos (por ejemplo, enfermedad de Chagas,
leishmaniasis, geohelmintiasis y tracoma) las
características de la vivienda y del peridomicilio influyen
en la presencia de vectores, mientras que en otros (por
ejemplo, leishmaniasis, lepra, geohelmintiasis y
tracoma) el hacinamiento o la agrupación facilitan la
exposición directa al patógeno a través de los
cohabitantes infectados. La vivienda y la agrupación
pueden verse como un determinante social
intermediario importante para muchas de las ETD, que
tienen vínculos causales directos con la pobreza como
un determinante social estructural. Este determinante
social se abordará a continuación en relación con la
acción recomendada 1.
Ambiente
El medio ambiente se define en términos generales y
comprende las condiciones del suelo, la vegetación, la
fauna y el clima, así como los esquemas de desarrollo de
los recursos hídricos construidos por los humanos y, por
lo tanto, puede verse como un determinante biosocial.
Es imposible trazar una distinción clara entre “área
peridoméstica” y “entorno”, por lo que existe cierta
superposición entre este determinante social, la
vivienda y la agrupación. El cambio ambiental (clima,
esquemas de desarrollo de recursos hídricos y
deforestación) es un aspecto importante de la
globalización (48).
El control de la enfermedad de Chagas se basa en la
comprensión de los patrones de transmisión silvestres y
domésticos del vector Triatominae (37). La altitud es un
factor importante para la distribución de este vector de
la enfermedad de Chagas (49). Se ha demostrado que
los brotes de cólera en Bangladesh están
estrechamente relacionados con factores climáticos
(50), así como con una serie de factores ambientales
(51). El resumen histórico de Maudlin sobre la
tripanosomiasis africana humana ilustra la estrecha
relación entre la enfermedad y el medio ambiente (52).
En Brasil, la distribución espacial de la leishmaniasis
visceral muestra que “muchas de las regiones con tasas
más altas se encuentran cerca de áreas de bosques y
pastizales, lo que sugiere que la transmisión de la
infección a la población humana puede provenir, al
menos en parte, de un ciclo selvático” (53). La revisión
de la leishmaniasis de Ashford brinda una descripción
sistemática de la compleja variación en los huéspedes
reservorios mamíferos, los vectores y las especies de
Leishmania en diferentes partes del mundo (54). El
artículo extrae implicaciones para el control y presenta
un sólido argumento a favor de la importancia de la
experiencia biológica. Las variables ambientales, como
la temperatura y el tipo de suelo, son los determinantes
ecológicos más importantes de la distribución de los
vectores de la leishmaniasis en Sudán (55).
La distancia a las fuentes de infección al aire libre puede
desempeñar un papel en la oncocercosis (56). La
construcción de grandes represas para hidroelectricidad
y otros proyectos de desarrollo “pueden reducir o,
alternativamente, como ocurre con los aliviaderos de
las aguas rebosantes de las presas, aumentar los
criaderos de vectores” de la oncocercosis (57).
En Puerto Rico se ha demostrado una fuerte correlación
entre la mejora del suministro de agua y la disminución
de la prevalencia de la esquistosomiasis, mientras que
la mejora de la eliminación de aguas residuales no tuvo
el mismo efecto (58). La relación entre los esquemas de
desarrollo de recursos hídricos y la esquistosomiasis
está bien documentada (59, 60).
El cambio climático puede tener consecuencias
considerables para la distribución global de las ETD y
otras enfermedades (61). Con base en la tecnología de
modelado predictivo y mapeo espacial, Zhou et al. (62)
han proyectado que un 8,1 % adicional del área de China
será propensa a la transmisión de esquistosomiasis para
2050.
Por lo tanto, el medio ambiente es un fuerte
determinante biosocial para muchas ETD,
predominantemente a través de la exposición, y esto se
abordará a continuación en relación con la acción
recomendada 2. Se han elegido la enfermedad de
Chagas, el cólera, la tripanosomiasis africana humana, la
leishmaniasis, la oncocercosis y la esquistosomiasis para
ilustrar el caso. Hay ciertos indicios de que incluso la
úlcera de Buruli está relacionada con factores de riesgo
ambientales.
Migración, desastres y conflictos
“El movimiento de personas entre países ahora
representa aproximadamente 130 millones de personas
(2% de la población mundial) por año”, y “a mediados
de la década de 1980, mil millones de personas, o
alrededor de una sexta parte de la población mundial,
se movían dentro de su propia países” (48). La migración
puede ser temporal o permanente e incluye los
movimientos de nómadas, refugiados, trabajadores
migrantes y personas sujetas a reasentamiento forzoso.

Los ejemplos de África occidental muestran cómo los
esquemas de desarrollo de recursos hídricos conducen
a la migración tanto planificada como no planificada
(63). Los refugiados pueden huir a países vecinos u a
otras áreas dentro de su propio país (desplazados
internos), y estos últimos suelen ser más vulnerables
porque no están cubiertos por las leyes y organizaciones
humanitarias internacionales. Los servicios de salud,
incluidos los programas de control de las poblaciones
migratorias, se enfrentan a problemas logísticos
particulares y, por lo general, son inadecuados o no
existen (64–66). Las implicaciones negativas para la
salud de la guerra se han demostrado en Uganda y
Sudán (67). El colapso de los sistemas de salud durante
un conflicto puede ser una coincidencia o intencional,
como en el caso de la Guerra de los Contras en
Nicaragua en la década de 1980, cuando las
instalaciones y el personal de salud fueron atacados
directamente (68).
Un panorama histórico de la transmisión del cólera en
África durante la séptima pandemia (1970–1991)
muestra la asociación con la migración y los refugiados
(69). Las epidemias de cólera se han asociado con el
movimiento de refugiados inducido por el conflicto de
Mozambique a Malawi (70) y de Ruanda a la República
Democrática del Congo (48).
El comercio y el movimiento de bienes también pueden
dar lugar a la diseminación de parásitos y vectores (61,
64). Hay pruebas de la propagación de Aedes albopictus
desde el norte de Asia hasta América del Norte a través
de neumáticos usados (71). Esto tiene implicaciones
para la transmisión de la fiebre del dengue y otros
arbovirus.
El nomadismo a menudo resulta en una mayor
prevalencia de tracoma (debido a la proximidad al
ganado) y dracunculosis (debido al agua insalubre),
mientras que las infecciones por helmintos son
relativamente raras (ya que los nómadas dejan atrás sus
desechos). Los nómadas pueden evitar riesgos para la
salud, pero también pueden ser transmisores activos
potenciales de enfermedades (66).
Los primeros casos de tripanosomiasis africana humana
en el sur de Ghana aparecieron debido a movimientos
de población (48). Los conflictos internos o regionales
dan como resultado servicios de salud disfuncionales y
migración y, en consecuencia, han llevado al
recrudecimiento de la tripanosomiasis africana humana
(52, 72). El caso de tripanosomiasis africana humana
urbana en Kinshasa se originó a partir de la afluencia de
migrantes debido al conflicto (73).
En 1997, se produjo un brote de leishmaniasis cutánea
antroponótica en un asentamiento de refugiados
afganos en el noroeste de Pakistán y se produjeron 100
000 muertes por leishmaniasis visceral en el sur de
Sudán debido a la migración (48). Los posibles factores
que causaron una epidemia de leishmaniasis cutánea en
Jartum incluyeron la migración desde el oeste de Sudán
combinada con un aumento en la población de roedores
reservorios, la expansión urbana y las condiciones
climáticas propicias (74). Con respecto a los
movimientos de población y la leishmaniasis, “los
servicios de salud en los países donde estas
enfermedades no son prevalentes a menudo están mal
equipados para hacer frente a su introducción” (75).
La migración es un factor importante para la
esquistosomiasis (76). La población cada vez más móvil
plantea un desafío para el control de la esquistosomiasis
en China (77), al igual que el número y la migración del
ganado en la provincia de Yunnan, China (78).
La urbanización incluye elementos de migración y
agrupación, así como infraestructura inadecuada. Se ha
encontrado que la urbanización es relevante para
muchas ETD, incluida la enfermedad de Chagas en Brasil
(79), la tripanosomiasis africana humana en la República
Democrática del Congo (73), la leishmaniasis en América
Latina (80) y la esquistosomiasis (76).
En resumen, la migración de poblaciones humanas (y en
algunos casos animales) y el comercio son muy
relevantes para al menos la mitad de las enfermedades
tropicales desatendidas, incluidos el cólera, la
dracunculosis, la tripanosomiasis africana humana, la
leishmaniasis y la esquistosomiasis, y pueden dar lugar
a la introducción de patógenos en nuevos países. o
exposición de poblaciones vulnerables a nuevas zonas
de riesgo. A nivel estructural, estos grupos de población
suelen estar políticamente marginados. Por lo general,
los servicios de salud no existen o son inadecuados para
las poblaciones que migran y, en casos de desastres
naturales o conflictos, a menudo hay una mayor
interrupción de los servicios de atención de la salud que
conduce a resultados diferenciales en la atención de la
salud. Este determinante social se abordará a
continuación en relación con la acción recomendada 3.
Factores socioculturales y género
Esta subsección abarca tanto los factores
socioculturales como el género, dado que los roles de
género se construyen culturalmente. Con frecuencia
también determinan la diferenciación de ocupaciones.
Se ha sugerido que la conceptualización de la salud de
la mujer debería ampliarse desde la concentración
tradicional en los aspectos reproductivos (81–83).
Rathgeber y Vlassoff (84) han propuesto un marco para
la investigación sensible al género en relación con las
enfermedades tropicales, que ha sido aplicado
posteriormente por Vlassoff y Manderson (85).
Algunos estudios en África han encontrado una
asociación entre la prevalencia de la dracunculosis y
grupos étnicos particulares (86), y las tasas de detección
de dracunculosis están influenciadas por diferencias
estructurales entre los grupos fulani y yoruba en Nigeria
(87). En Nigeria, también se ha ilustrado cómo la
dinámica de la vida diaria y los mecanismos de
afrontamiento a nivel doméstico y comunitario influyen
en la transmisión de la dracunculosis (88). Cattand et al.
encuentran que, para la tripanosomiasis africana

humana, “los hombres se ven afectados en casi el doble
de la tasa de mujeres” (89).
En cuanto a los aspectos de género de la leishmaniasis,
Cattand et al. (89) reportan una incidencia mucho
mayor entre hombres que mujeres, pero un estudio
comunitario de leishmaniasis cutánea en zonas rurales
de Colombia no encontró diferencias de género, a
diferencia de las estadísticas oficiales ministeriales (90).
Varios otros señalan la falta de notificación y el retraso
en el acceso al diagnóstico y tratamiento de los casos
femeninos como razones de la aparente diferencia (85,
91, 92).
Para la lepra, el estigma y otras consecuencias
socioculturales negativas a menudo juegan un papel
importante (93–96). Una revisión de la lepra desde una
perspectiva de género encontró que las mujeres
estaban generalmente más afectadas en términos de
detección de casos menores en las áreas rurales que en
las urbanas y tribales y que las mujeres tenían una
frecuencia relativamente mayor de reacciones de
reversión, mientras que los hombres tenían una mayor
incidencia de deformidades (97). En la India, las mujeres
leprosas se vieron más afectadas en su vida diaria y en
su interacción con la comunidad (94, 96). Una revisión
del impacto socioeconómico de la filariasis linfática
encontró diversos grados de estigmatización en
diferentes partes del mundo (35).
La enfermedad de la piel por oncocercosis tiene
diferentes prevalencias en diferentes grupos étnicos
(yoruba y fulani) en el estado de Oyo, Nigeria, y las
mujeres tenían una prevalencia significativamente
mayor de afecciones de la piel causadas por la
oncocercosis (56). Entre los mande de Guinea, la
oncocercosis tiene una gran influencia en la movilidad,
el estado civil y la capacidad de ocupación (98). Los
hombres generalmente se ven más afectados que las
mujeres, lo que se ha atribuido a la "resistencia innata
relativamente alta a la infección en las mujeres" (57).
La mayoría de los estudios indican una mayor
prevalencia de esquistosomiasis en hombres que en
mujeres, presumiblemente debido a una mayor
exposición. Por lo tanto, la morbilidad no parece estar
influenciada por el sexo, aparte de la posible
interrupción del embarazo y otras “funciones maternas”
(99). Los estudios de Sudán y Egipto muestran una
relación compleja entre la esquistosomiasis y los roles
de género en relación con las actividades domésticas y
la agricultura (100, 101). Recientemente se ha
descubierto que la esquistosomiasis genital femenina
constituye un problema de salud pública subestimado
(102, 103).
Las mujeres son más propensas que los hombres a tener
tracoma que causa ceguera. Según una revisión de la
literatura, esto se debe a una exposición más intensa,
debido a su papel como cuidadores de niños más
pequeños que tienen más probabilidades de infectarse
(26). En Malí no se encontraron diferencias de género
en la prevalencia entre los niños en edad preescolar,
mientras que hubo una fuerte relación entre el estado
del tracoma de las mujeres cuidadoras y sus hijos (104).
Para concluir, el origen étnico es un determinante social
para ciertas ETD, que en su mayoría funcionan a través
de la exposición (por ejemplo, dracunculosis y
oncocercosis). Los factores socioculturales son más
notorios con respecto a la leishmaniasis cutánea, la
lepra, la filariasis linfática y la oncocercosis, en los
cuatro casos debido a la estigmatización asociada con la
discapacidad física crónica. El género juega un papel
conspicuo para muchas de las NTD, y existe una
variación considerable en las tasas de morbilidad y
mortalidad para hombres y mujeres por enfermedad.
Por lo tanto, los hombres son los más afectados por la
tripanosomiasis africana humana y la esquistosomiasis
debido a la exposición, mientras que las mujeres sufren
más lepra (estigma) y tracoma (ceguera). Para la
leishmaniasis, algunos estudios informan una mayor
prevalencia entre los hombres, mientras que otros
apuntan a un sub-registro y un diagnóstico y
tratamiento inadecuados para las mujeres. A nivel
estructural, tanto la etnicidad como el género están
estrechamente relacionados con la influencia política
diferencial y el acceso a los recursos. Los aspectos aquí
mencionados se abordarán a continuación en relación
con la acción recomendada 4.
Pobreza
La pobreza se puede analizar en muchos niveles, desde
global, pasando por nacional, hasta unidades de análisis
comunitarias y domésticas. La pobreza puede verse
desde una perspectiva absoluta, donde la simple falta
de recursos tiene graves consecuencias, por ejemplo, la
imposibilidad de pagar los servicios de salud; o desde
una perspectiva relativa, que tiene más en cuenta la
inequidad económica relativa en la sociedad. En el
presente capítulo se adopta el primer enfoque, a menos
que se indique lo contrario. Los costos incurridos por la
enfermedad pueden ser directos (tratamiento,
medicamentos, pruebas) o indirectos (transporte y
alimentos para pacientes y cuidadores, pérdida de
ingresos). Los “gastos catastróficos en salud” pueden
ocurrir cuando el costo que implica una enfermedad
empeora permanentemente el sustento financiero de
una familia (105, 106).
Una revisión de las implicaciones socioeconómicas de la
úlcera de Buruli en la región de Ashanti, Ghana,
concluyó que los costos indirectos representaron el 70
% y los costos directos solo el 30 % del costo total del
tratamiento, y se encontró que la enfermedad era una
carga enorme para las familias afectadas y para el
sistema de salud (107).
Los bajos ingresos (entre otros determinantes sociales)
son predictivos de la fiebre del dengue en Belo
Horizonte, Minas Gerais, Brasil (108). El análisis de datos
secundarios para la misma ubicación encontró grupos
de altas tasas de dengue y leishmaniasis en áreas
desfavorecidas (12). Se estimó que el costo de la fiebre
del dengue era alto en Tailandia (109). En cuanto a la
tripanosomiasis africana humana, la enfermedad

“afecta principalmente a adultos económicamente
activos” y “la hospitalización y el tratamiento son
costosos” (89). En una revisión de la leishmaniasis y la
pobreza (110), la pobreza se describe como “el principal
determinante subyacente” y “un potenciador de la
morbilidad y la mortalidad por leishmaniasis”. Aunque
los servicios gubernamentales para el tratamiento de la
leishmaniasis son gratuitos en Nepal, la falta de
confianza de la comunidad en los servicios de salud
locales llevó a muchos pacientes a utilizar los servicios
privados, incurriendo en altos costos directos e
indirectos, con el consiguiente agotamiento de los
ahorros, venta de activos y préstamos a altas tasas de
interés. (111). Un estudio de Bangladesh confirmó el
duro impacto financiero de kala-azar y describió las
estrategias de supervivencia de las familias (112).
En el noreste de Brasil, la desigualdad de ingresos
(expresada por el índice L de Theil) se asoció
significativamente con la incidencia de la lepra (113).
Como este índice muestra las diferencias relativas de
ingresos en los municipios estudiados, existe un vínculo
interesante con los hallazgos más genéricos de
Wilkinson (114) y Marmot (115) de que este parámetro
es de suma importancia para la salud. El estudio de Kerr-
Pontes et al. (113) es el único ejemplo claro de la
revisión de la literatura donde la pobreza relativa (en
oposición a la incapacidad absoluta para pagar)
determina una ETD.
En Orissa, India, un estudio de costeo de la filariasis
linfática concluyó que los pacientes crónicos perdían el
19% del tiempo total de trabajo por año (116). En
Ghana, la discapacidad y las pérdidas económicas
indirectas (debido a la inactividad) asociadas con la
manifestación de adenolinfangitis por filariasis linfática
aguda parecen haberse subestimado en el pasado (117).
El grave impacto negativo de la filariasis linfática tanto
aguda como crónica en la productividad también se ha
documentado en el sur de la India (118).
Raso et al. informan de un estudio en Côte d’Ivoire que
los niños que asisten a la escuela de los hogares más
pobres tenían una prevalencia e intensidades
significativamente más altas de infección por
anquilostomiasis, y tenían peor acceso a los servicios de
salud formales (por la distancia de viaje) que los niños
en edad escolar de los hogares más ricos (119).
Para el tracoma, Schémann et al. concluyó que “existía
una clara y continua relación lineal inversa entre
riqueza, desarrollo y tracoma. Sin embargo, el tracoma
ocurrió en todos los niveles de riqueza y desarrollo y los
datos no respaldan la existencia de un umbral de 'nivel
de pobreza'” (104). Este es uno de los raros ejemplos
encontrados de un gradiente en la relación entre la
prevalencia de la enfermedad (tracoma) y un
determinante social (pobreza). Otra revisión confirma la
conclusión de que el tracoma afecta a las poblaciones
pobres, aunque existe el aspecto interesante de que la
tenencia de ganado (de los ricos) sirve como factor de
riesgo debido a la atracción de moscas (6).
De todos los determinantes sociales explorados en este
capítulo, la pobreza (incapacidad de pago) es el único
que tiene una asociación documentada con las 13 ETD.
Hay dos mecanismos principales. La pobreza como
determinante social estructural está estrechamente
vinculada a los determinantes intermedios de agua y
saneamiento y vivienda y agrupación. Además, la
pobreza es una consecuencia de algunas de las ETD (por
ejemplo, la úlcera de Buruli, la fiebre del dengue, la
tripanosomiasis africana humana, la leishmaniasis y la
filariasis linfática), ya sea debido a un tratamiento muy
costoso (105, 106), o indirectamente a través de la
pérdida de capacidad laboral. Esto puede conducir aún
más a una vulnerabilidad diferencial y resultados de
atención médica. La pobreza se abordará a continuación
en relación con la acción recomendada 5.
8.4 Discusión: patrones, caminos y puntos de entrada
Con base en la descripción general de los determinantes
sociales seleccionados en relación con las 13 ETD, esta
sección ahora tendrá como objetivo destilar patrones
transversales y vías causales que conduzcan a puntos de
entrada para la acción recomendada. La Tabla 8.1
resume los hallazgos, mostrando las ETD en relación con
los determinantes sociales más conspicuos en los
diversos niveles analíticos del documento de alcance de
la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud
(16). La tabla proporciona una imagen simplificada y
está sujeta a debate.
El agua y el saneamiento, y la vivienda y los
agrupamientos están estrechamente relacionados con
muchas de las enfermedades tropicales desatendidas,
como la enfermedad de Chagas, el cólera, el dengue, la
dracunculosis, la leishmaniasis, la lepra, la filariasis
linfática, la esquistosomiasis, las geohelmintiasis y el
tracoma. No en vano, dado que se están considerando
las enfermedades infecciosas, los determinantes
sociales intermedios aparecen principalmente en el
nivel de exposición. Por lo tanto, estos dos
determinantes sociales se fusionan en un punto de
entrada para la intervención (acción recomendada 1).
El medio ambiente como determinante biosocial está
relacionado con muchas de las enfermedades tropicales
desatendidas, y la enfermedad de Chagas, el cólera, la
tripanosomiasis africana humana, la leishmaniasis, la
oncocercosis y la esquistosomiasis sirven como
ejemplos. La úlcera de Buruli puede ser otro caso. La
exposición también es el nivel clave de análisis aquí
debido a los ciclos de transmisión de las enfermedades.
El medio ambiente ha sido identificado como un punto
de entrada en la acción recomendada 2.
La migración como determinante social se manifiesta en
los niveles de exposición, vulnerabilidad y resultado de
la atención de la salud y, en última instancia, está
vinculada al nivel del contexto socioeconómico y la
posición. Se han seleccionado las enfermedades cólera,
dracunculosis, tripanosomiasis africana humana,
leishmaniasis y esquistosomiasis para ilustrar los
problemas, que conducen a la acción recomendada 3.
En algunos casos, los factores socioculturales o el
género determinan la exposición diferencial a ciertas
ETD (dracunculosis, tripanosomiasis africana humana,

leishmaniasis, oncocercosis, esquistosomiasis y
tracoma). Algunas ETD (leishmaniasis cutánea, lepra,
filariasis linfática crónica y oncocercosis crónica)
conllevan repercusiones sociales negativas de estigma y
aislamiento social. A menudo se observan resultados
diferenciales en la atención de la salud y las causas
profundas se pueden encontrar a nivel estructural.
Estos problemas se abordan en la acción recomendada
4.
La pobreza emerge como el determinante social
individual más importante, exhibiendo una fuerte
asociación para todas las ETD. La pobreza se manifiesta
especialmente en los niveles de vulnerabilidad, los
resultados y las consecuencias de la atención de la salud
y, en última instancia, tiene sus raíces en el nivel del
contexto y la posición socioeconómicos. Aparece tanto
como una causa última de las ETD a través de los
determinantes intermedios como una consecuencia
debido al costo directo e indirecto. La pobreza como
piedra angular de la inequidad se aborda en la acción
recomendada 5.
En algunos casos, los determinantes sociales definen
segmentos desfavorecidos de la población (nómadas,
grupos étnicos, mujeres o pobres) que no solo soportan
una carga desproporcionada de ETD, sino que al mismo
tiempo no están en posición de ejercer influencia
política en foros relevantes y atraer recursos.
Como las 13 ETD son todas enfermedades infecciosas (y
en gran medida transmitidas por vectores), la
exposición es el nivel analítico más destacado, ya sea
directamente, por ejemplo, con agua y saneamiento, o
indirectamente, como con la pobreza. La vulnerabilidad
se puede ver en relación con los determinantes sociales
de la migración y la pobreza, donde determinados
segmentos de la población tienen una mayor
susceptibilidad a algunas ETD. Los resultados
diferenciales de la atención de la salud resultan en los
casos de migración y pobreza, debido principalmente a
la falta de disponibilidad y asequibilidad
(respectivamente) de servicios de salud adecuados.
La mayoría de las 13 ETD están confinadas a ciertas
áreas geográficas, generalmente debido a las
condiciones climáticas o de vegetación que determinan
la distribución de los vectores (por ejemplo, la
enfermedad de Chagas o la leishmaniasis) o del parásito
(por ejemplo, la esquistosomiasis). Otros (por ejemplo,
el cólera y la lepra) se transfieren principalmente
directamente entre humanos y tienen una distribución
potencialmente más global.
Desde una perspectiva biomédica, las 13 ETD se dividen
en dos grandes categorías:
• Aquellos para los que ya existen remedios eficaces
y económicos (enfermedad de Chagas, cólera,
dracunculosis, lepra, filariasis linfática,
oncocercosis, esquistosomiasis, geohelmintiasis,
tracoma) (31, 120);
• Aquellos en los que los remedios aún no son
óptimos (úlcera de Buruli, dengue, tripanosomiasis
africana humana, leishmaniasis, filariasis linfática
tardía, tracoma tardío) (89).
Con respecto a la última categoría, puede haber
tratamiento disponible mediante cirugía (úlcera de
Buruli) o medicamentos (tripanosomiasis africana
humana y leishmaniasis), pero requieren
hospitalización y los medicamentos a menudo son
costosos o tienen efectos secundarios significativos.
Para algunas enfermedades (filariasis linfática,
oncocercosis, esquistosomiasis, helmintos
transmitidos por el suelo, tracoma), la existencia de
medicamentos apropiados ha llevado a una
variedad de intervenciones integradas basadas en la
administración masiva de medicamentos, que a
menudo también involucran enfermedades no
transmisibles como la deficiencia de vitamina A. El
control de otras enfermedades (enfermedad de
Chagas, dengue, dracunculosis, tripanosomiasis
africana humana y leishmaniasis) depende en gran
medida del control de vectores.

TABLA
8.1
Relación
de
las
13
ETD
con
los
determinantes
sociales
seleccionados
y
los
cinco
niveles
analíticos
Enfermedad
tracoma
+
+
+
+
+
+
+
+
Nota:
“
+”
indica
casos
en
los
que
una
evaluación
general
de
la
bibliografía
revisada
demuestra
una
asociación
entre
una
ETD
y
un
determinante
social
en
un
nivel
determinado.
“
?”
indica
pruebas
contradictorias.
La
tabla
proporciona
una
imagen
simplificada
y
está
sujeta
a
debate.
Helmintos
transmitidos
por
el
suelo
+
+’
+
+
esquistosomiasis
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Onchocerciasis
+
+
+
+
+
Filariasis
linfática
+
+
+
+
+
+
Lepra
+
+
+
+
+
+
Leishmaniasis
+
+
+
+
+
+
+
+?
+
+
+
+
+
+
Tripanosomiasis
africana
humana
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Dracunculiasis
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Dengue
+
+
+
+
+
+
Cólera
+
+
+
+
+
+
+
+
Enfermedad
de
Chagas
+
+
+
+
Úlcera
de
Buruli
+?
+
+
+
+
Nivel
Exposición
Exposición
Exposición
Contexto
socioeconómico
Exposición
Vulnerabilidad
resultado
de
la
atención
de
la
salud
Contexto
socioeconómico
Exposición
resultado
de
la
atención
de
la
salud
Consecuencias
Contexto
socioeconómico
vulnerabilidad
resultado
de
la
atención
de
la
salud
Consecuencias
Determinante
Agua
y
sanitización
Vivienda
y
agrupación
Ambiente
Migración
Factores
socioculturales
y
género
Pobreza

8.5 Intervenciones
Con base en el análisis anterior de los
determinantes sociales seleccionados de
importancia para las ETD y los niveles en los que
interactúan, esta sección sugerirá algunas
intervenciones prometedoras basadas en los puntos
de entrada identificados anteriormente. Se deben
hacer algunos comentarios generales con respecto
a las acciones recomendadas.
Las intervenciones deben introducirse en
poblaciones donde existe una carga
particularmente pesada de una o preferiblemente
varias NTD (así como otras NTD) o donde los
patrones de indicadores ambientales y
socioeconómicos clave hacen probable que sean un
problema (consulte la acción recomendada 6 abajo).
La elección de la intervención dependerá de los
patrones y el entorno de la enfermedad local, así
como de lo que sea socioculturalmente factible en
el contexto, y se necesita un enfoque flexible. El
éxito depende de la colaboración intersectorial
adecuada, por ejemplo, entre los ministerios de
obras públicas, agricultura, agua y salud o
autoridades similares a nivel provincial o distrital. La
acción intersectorial para la salud se define como
“una relación reconocida entre una parte o partes
del sector de la salud con una parte o partes de otro
sector que se ha formado para tomar medidas sobre
un tema para lograr resultados de salud (o
resultados de salud intermedios) de una manera
que es más eficaz, eficiente o sostenible de lo que
podría lograr el sector de la salud por sí solo” (121).
La participación genuina de las comunidades locales
es crucial no solo para que las intervenciones sean
apropiadas y sostenibles, sino como un medio
esencial para mejorar la salud y el empoderamiento
de la comunidad (115, 122, 123). Las
recomendaciones implican acción afirmativa en el
sentido de que los recursos deben dirigirse a áreas,
comunidades y segmentos de población específicos,
ya sea como una reasignación de fondos existentes
o como una movilización de fondos adicionales. Esto
puede causar problemas políticos o prácticos, pero
es la forma más directa de abordar las inequidades
(14), y el caso se fortalece con la nueva evidencia
provista en este capítulo de que los grupos de ETD
según los determinantes sociales pueden abordarse
de manera rentable por la misma intervención.
Agua, saneamiento y factores relacionados con el
hogar
Existen vínculos muy directos entre una serie de ETD
y los determinantes sociales intermedios del agua y
el saneamiento, y la vivienda y la agrupación (ver
Tabla 8.1). Aunque existe una superposición con
solo dos (helmintos transmitidos por el suelo y
tracoma) de nueve enfermedades con respecto a
estos dos determinantes sociales, todavía tiene
sentido fusionar las dos intervenciones. En parte, los
determinantes sociales no son claramente distintos
(por ejemplo, un saneamiento deficiente conduce a
la contaminación del área peridomiciliar, al igual
que el ganado que se cría alrededor de las casas).
Además, desde una perspectiva de intervención,
sería más práctico y rentable ingresar a una
comunidad y abordar los dos juntos. Algunos
autores recomiendan un enfoque comunitario
holístico de estos determinantes sociales, ya que los
factores de riesgo son compartidos y, por lo tanto,
deben abordarse a nivel comunitario en lugar de a
nivel individual (124). En su revisión del tracoma,
Marx señala la importancia de conceptualizar las
intervenciones de higiene a nivel doméstico e
incluso comunitario (44).
La acción recomendada 1 constituye un enfoque
integral e integrado para abordar estos
determinantes sociales en áreas multiendémicas.
Las lecciones aprendidas pueden extraerse de las
revisiones de Esrey y Habicht (28) y Esrey et al. (29),
que brindan una importante orientación sobre el
establecimiento de prioridades en relación con las
intervenciones de agua y saneamiento. Ault (36) da
indicaciones para la gestión ambiental y Briceño-
Leon (40) y Bryan et al. (125) proporcionan ejemplos
concretos de cómo se puede mejorar la vivienda.
Los temas de participación comunitaria han sido
revisados por Espino, Koops y Manderson (126).
Factores medioambientales
El medio ambiente puede verse como un
determinante biosocial para muchas de las NTD
(consulte la Tabla 8.1), ya que proporciona un
espacio directo en el que puede ocurrir la infección,
principalmente a través de una mayor exposición. El
medio ambiente también está vinculado a
determinantes sociales estructurales, en particular
la pobreza.
ACCIÓN RECOMENDADA 1.
Abordar el agua, el saneamiento y los factores relacionados con el hogar (el “paquete preventivo”)
El “paquete preventivo” debe introducirse en poblaciones donde los datos han mostrado una carga
particularmente pesada de varias NTD relevantes (así como otras NTD). Abordará una combinación de las ETD para
las que existe un tratamiento eficaz y económico, así como aquellas para las que la gestión depende del control de
vectores o de un tratamiento complicado y costoso.
La intervención será una combinación de medidas preventivas en materia de abastecimiento de agua,
saneamiento, mejoramiento de la vivienda, limpieza del área peri-doméstica y aglomeración de personas dentro
de áreas confinadas. Sin embargo, la intervención consiste no solo en la provisión de equipos y estructuras
tangibles; el éxito también depende del cambio de comportamiento relevante (por ejemplo, lavado de manos,
tapado de recipientes de agua y disposición fecal). Por lo tanto, los programas de intervención deben abarcar

programas de educación para la salud bien planificados y de última generación basados en el aprendizaje orientado
a la acción.
Es probable que la mejora de las viviendas y de las instalaciones de agua y saneamiento sea relativamente costosa.
La intervención presupone la movilización de voluntad política y la recaudación de fondos, que probablemente
dependerán de una combinación de fuentes públicas y privadas. La promoción basada en la documentación de la
carga de las ETD y los posibles beneficios sostenibles a largo plazo de las intervenciones podría ser útil.
La participación de la comunidad y la adaptación a las condiciones locales es esencial para esta acción
recomendada. Independientemente de las intervenciones que se implementen, los mecanismos de mantenimiento
deben ser una parte integral. Esto es crucial para la sostenibilidad de las intervenciones. Es probable que la
implementación exitosa del paquete preventivo en una comunidad determinada reduzca de forma permanente las
NTD en cuestión, así como las que no son NTD, como la diarrea infantil.
ACCIÓN RECOMENDADA 2. Reducción de los factores de riesgo ambientales
Se deben implementar evaluaciones sistemáticas del impacto en la salud cuando se planifican esquemas de
desarrollo de recursos hídricos. Deben utilizarse las importantes directrices, herramientas y experiencias
existentes. En los muchos casos en los que ya se han implementado esquemas con impactos negativos en la
salud, existe la necesidad de analizar y mitigar las condiciones dañinas.
Debe tenerse en cuenta que no solo los grandes esquemas de desarrollo de agua sino también los pequeños
proyectos locales (por ejemplo, esquemas de riego menores y embalses construidos para la pesca, el suministro
de agua, el control de inundaciones o el abrevadero de ganado) pueden servir como puntos de exposición
importantes.
La construcción de grandes esquemas de desarrollo de recursos hídricos de nivel adecuado presupone la
existencia de voluntad política. La acción intersectorial para la salud, que involucra a los ministerios clave y otras
partes interesadas (incluidas las comunidades locales), también es fundamental, sobre todo con respecto a los
embalses de menor escala y otros esquemas.
Se necesitan sistemas adecuados de vigilancia y evaluación de riesgos para pronosticar cambios ambientales de
relevancia para aumentos repentinos o brotes de enfermedades tropicales desatendidas (consulte la acción
recomendada 6).
La metodología para las evaluaciones
intersectoriales del impacto en la salud en relación
con los planes de desarrollo de los recursos hídricos
está bien establecida y abarca aspectos biológicos,
sociales y demográficos (127, 128). Hay muchos
ejemplos del efecto de las grandes represas en la
salud, incluidas varias ETD (129, 130), aunque es
metodológicamente difícil evaluar el impacto en la
salud de los esquemas de desarrollo de recursos
hídricos (129) y los beneficios potenciales que se
derivan de ellos. evaluaciones de impacto en la
salud.
Los puntos de entrada para las intervenciones
relacionadas con la influencia de los factores
ambientales en las enfermedades transmitidas por
vectores deben basarse en los principios de la
acción intersectorial para la salud y la participación
comunitaria (131). El informe del Consorcio para la
Medicina de la Conservación y la Evaluación de los
Ecosistemas del Milenio ofrece un panorama más
amplio de los temas ambientales (132). La revisión
de Sutherst (61) sobre el cambio global indica
posibles puntos de entrada para las intervenciones
en relación con el cambio climático, el uso de la
tierra, la cobertura de la tierra, la biodiversidad y los
planes de desarrollo de los recursos hídricos.
Migración
Las poblaciones de migrantes pueden estar más
expuestas o vulnerables a ciertas ETD (consulte la
Tabla 8.1). Los servicios de salud suelen ser
insuficientes debido a la dificultad logística
(nómadas o habitantes de barrios marginales) o
fallas como resultado de desastres y conflictos
(refugiados). Los programas deben adaptarse en
consecuencia.
La revisión de Sheik-Mohamed y Velema (66)
describe los principales problemas en relación con
los servicios de atención de la salud para las
poblaciones nómadas. La adaptación de los servicios
de salud al contexto local ayudó a lograr una mayor
cobertura de vacunación en el oeste del Sahel (133),
y se han explorado modalidades para la integración
de servicios médicos humanos y veterinarios para
una población nómada en Chad (134). También
existe un conocimiento significativo de los aspectos
operativos de la prestación de atención médica para
las poblaciones de refugiados (22, 135, 136).
Factores socioculturales y género
En algunos casos, los factores socioculturales o el
género determinan la exposición diferencial a
ciertas ETD (consulte la Tabla 8.1), y varía de un caso
a otro si los hombres o las mujeres se ven más
afectados negativamente. Puede ser ventajoso
abordar estas condiciones para grupos de NTD y
otras enfermedades en la medida en que ocurran en
la misma población.

Algunos programas de control han adquirido
experiencia importante sobre cómo reducir el
estigma, por ejemplo, la Asistencia Danesa al
Programa Nacional de Erradicación de la Lepra
(DANLEP) en India (137). Este programa abordó las
percepciones locales y las actitudes negativas de
manera sistemática organizando reuniones en
comunidades, escuelas y lugares de trabajo que
combinaban la educación sanitaria y la detección de
la lepra. Estas experiencias podrían aplicarse a
entornos multienfermedad con el objetivo de
reducir el sufrimiento en poblaciones endémicas y
aumentar la cobertura.
La pobreza como causa fundamental de las ETD
Se ha demostrado que la pobreza (en el sentido de
bajos ingresos absolutos, incapacidad para pagar los
servicios básicos y marcada vulnerabilidad a los
gastos de salud imprevistos) es la causa raíz más
generalizada de las NTD. Un enfoque de derechos
humanos consideraría la adopción de medidas para
reducir la vulnerabilidad a las enfermedades
desatendidas a través de la reducción de la pobreza
como parte del derecho humano fundamental a la
salud (138). La pobreza sirve como un determinante
estructural fundamental y es al mismo tiempo una
consecuencia de algunas ETD, debido a los costos
directos e indirectos en que se incurre. En
consecuencia, el alivio de la pobreza y la provisión
de atención médica asequible deben ser un
elemento central en todos los esfuerzos para
abordar los determinantes sociales estructurales en
relación con las ETD.
Un ejemplo de Japón y Taiwán que muestra la
correlación entre el desarrollo económico positivo y
la disminución de la incidencia de la lepra ilustra la
importancia de las intervenciones para aliviar la
pobreza (47), aunque la relación entre la
enfermedad y una serie de factores
socioeconómicos, incluida la voluntad y la capacidad
de pago (139), es complejo y en gran medida más
allá del alcance de este capítulo. Hay varios
ejemplos de cómo las reformas del sector de la
salud pueden inhibir el acceso al tratamiento (140–
142).
ACCIÓN RECOMENDADA 3. Mejorar la salud de las poblaciones migrantes
Deben realizarse esfuerzos para garantizar que las poblaciones migrantes tengan derecho a ser escuchadas y
ejercer influencia política en los foros pertinentes.
Deben diseñarse programas especiales de atención de la salud para trabajadores migrantes, poblaciones nómadas
y personas sujetas a reasentamiento forzoso para brindar servicios de salud para las ETD y otros problemas de
salud pública pertinentes.
Las necesidades de atención médica de los refugiados desplazados por desastres naturales o conflictos deben
atenderse con respecto a las ETD y otras enfermedades relevantes.
Las intervenciones curativas y preventivas deben adaptarse a las condiciones locales, incluidos los patrones de
movilidad, la morbilidad y los factores ambientales y socioculturales.
Se necesitan sistemas de vigilancia adecuados para pronosticar y monitorear los movimientos de población de
relevancia para los aumentos repentinos o brotes de enfermedades tropicales desatendidas (consulte la acción
recomendada 6).
Cuando la migración se combina con otros determinantes sociales (por ejemplo, infraestructura urbana inadecuada
o factores de riesgo ambiental para ciertos trabajadores migrantes), estas condiciones adicionales deben abordarse
al mismo tiempo.
ACCIÓN RECOMENDADA 4.
Reducir la inequidad por factores socioculturales y de género
Se deben realizar esfuerzos para garantizar que los grupos étnicos y las poblaciones indígenas desfavorecidas, y las
personas desfavorecidas por motivos de género, tengan derecho a ser escuchados y ejercer influencia política en
los foros pertinentes.
Dado que el estigma y la inequidad de género están profundamente arraigados en los contextos socioculturales
locales, las intervenciones deben adaptarse a esos contextos.
Cuando más de una NTD (y otras enfermedades como la tuberculosis o la epilepsia) tienen un impacto social
negativo, se puede planificar un esfuerzo concertado para mejorar las consecuencias. La intervención consistirá en
gran medida en iniciativas de educación para la salud.
Es importante que los proveedores de atención de la salud sean conscientes de los problemas que surgen de la
inequidad de género en el acceso a la atención de la salud y sean capaces de corregirlos, lo que puede deberse a
las diferencias en la aceptabilidad o asequibilidad de los servicios. Esto conducirá no solo a una mayor cobertura
de servicios, sino también a una mejor calidad de vida para los pacientes con defectos del tubo neural.

Para abordar la inequidad basada en el género, es necesario proporcionar sistemáticamente datos desglosados por
género (consulte la acción recomendada 6).
ACCIÓN RECOMENDADA 5. Reducir la pobreza en las poblaciones endémicas de ETD
Deben realizarse esfuerzos para garantizar que los segmentos desfavorecidos (pobres) de la población tengan
derecho a ser escuchados y ejercer influencia política en los foros pertinentes.
La iniciación de proyectos de desarrollo en áreas endémicas de NTD debe considerarse como un medio para
fortalecer los niveles de ingresos y el acceso a los recursos de subsistencia. Dependiendo del contexto local, esto
debería abarcar una combinación de esquemas a gran escala e intervenciones de alivio de la pobreza basadas en
la comunidad y los hogares.
En los casos en que el tratamiento sea desproporcionadamente costoso (por ejemplo, la úlcera deBuruli, el dengue,
la tripanosomiasis africana humana y la leishmaniasis), esto debe abordarse mediante intervenciones de atención
de la salud específicas y subvencionadas.
Se deben considerar formas de reducir el costo indirecto de las ETD debido a la pérdida de productividad.
8.6 Implicaciones: requisitos de medición,
evaluación y datos
Evaluación de riesgos y vigilancia
La focalidad de las ETD se ha descrito
anteriormente. Para identificar las poblaciones en
las que una o más NTD representan una carga
inaceptable, se necesita evidencia. Varios de los
artículos revisados señalan la importancia de una
adecuada evaluación y vigilancia del riesgo, tanto en
general como con respecto a ETD específicas, como
la enfermedad de Chagas (37, 125, 143) y la
esquistosomiasis (78, 144).
Los sistemas de vigilancia y evaluación de riesgos
pueden permitir intervenciones apropiadas, por
ejemplo, para la enfermedad de Chagas (37, 125), el
dengue (33) y la leishmaniasis (42, 55). Un sistema
de vigilancia establecido en un campamento de
refugiados camboyanos en Tailandia permitió la
detección temprana de un brote de dengue
hemorrágico, lo que permitió un control inmediato
mediante fumigación domiciliaria, control de larvas
y un amplio programa de educación comunitaria
(145). El trabajo de de Mattos Almeida et al. (108)
muestra cómo el uso sistemático de datos
secundarios sobre determinantes sociales como la
educación, la pobreza y la densidad del hogar puede
ayudar a predecir la fiebre del dengue.
Escribiendo dentro de un contexto de cambio
climático global y enfermedades infecciosas
emergentes, Patz et al. recomendar una mayor
vigilancia y respuesta. “Se debe prestar atención al
establecimiento de centros de diagnóstico centinela
en regiones geográficas sensibles que limitan con
zonas endémicas” (146). En su revisión del cambio
global y la vulnerabilidad humana a las
enfermedades transmitidas por vectores, Sutherst
dice que “los sistemas de vigilancia proporcionan
medios adicionales o alternativos de advertencia de
aumentos inminentes en la transmisión de
enfermedades como parte integral de una
infraestructura de salud pública” (61). El sistema de
información geográfica (SIG) y otras herramientas
para el análisis espacial se pueden utilizar en
relación con la ecología del paisaje y la
epidemiología (147, 148), por ejemplo, en el mapeo
de una epidemia de leishmaniasis visceral urbana en
Brasil (53). Los temas especiales se relacionan con la
migración impulsada por la hambruna (149).
Ya se han establecido algunos sistemas, por
ejemplo, la Red Mundial de Alerta y Respuesta ante
Brotes Epidémicos de la OMS, que reconoce la
necesidad de “conocimiento temprano de los brotes
y preparación para responder” (150), y HealthMap,
un sistema mundial de alerta de enfermedades
introducido por la OMS y el Fondo de las Naciones
Unidas para la Infancia (UNICEF) (151).
Por lo tanto, existe un apoyo abrumador para la
vigilancia y la recopilación de datos en relación con
las ETD y ya se ha logrado un progreso significativo.
Sin embargo, una de las conclusiones clave de este
capítulo es que existe la necesidad de un enfoque
más integrado en el marco de un sistema de
vigilancia y evaluación de riesgos (acción
recomendada 6). La base de evidencia
proporcionada por el sistema de vigilancia y
evaluación de riesgos puede contribuir a abordar la
inequidad en relación con las ETD y brindará apoyo
para las acciones 1 a 5, recomendadas
anteriormente. Algunos estudios ya han mostrado
el camino hacia un enfoque integrado (64, 152).
Seguimiento del impacto
El sistema de vigilancia y evaluación de riesgos
(acción recomendada 6) servirá tanto para
identificar las áreas donde las intervenciones
(acciones recomendadas 1 a 5) deben enfocarse
como para proporcionar un medio para monitorear
las intervenciones, de acuerdo con las
circunstancias locales. El alcance de las ETD a las que
se apunta determinará qué indicadores de
morbilidad y mortalidad se eligen. En algunos casos,
los sistemas de información de gestión de salud
existentes proporcionarán las respuestas. En otros
casos, se deben establecer sistemas de monitoreo
ad hoc o realizar estudios enfocados. Algunos
estudios ya han explorado enfoques integrados para

la elaboración de perfiles de riesgo basados en
combinaciones de indicadores (64, 152). El impacto
de las acciones recomendadas 1 a 5 no se evalúa
fácilmente, y puede pasar algún tiempo antes de
que los impactos relacionados con los
determinantes sociales aparezcan en los estudios de
evaluación (76).
Brechas de conocimiento
La revisión de la literatura ha demostrado que el
conocimiento disponible de las 13 ETD varía
significativamente. Lo más destacado es la falta de
datos sobre la úlcera de Buruli. Las áreas que se
beneficiarían enormemente de una revisión
adicional incluyen los determinantes sociales
relacionados con las ETD que no se incluyeron en
este capítulo (por ejemplo, edad, educación,
ocupación y urbanización); los determinantes
sociales de otras enfermedades desatendidas (por
ejemplo, ántrax, brucelosis, cisticercosis, encefalitis
japonesa y pian); y vínculos entre las 13 ETD
descritas en este capítulo y las enfermedades
tratadas en otros capítulos (por ejemplo, inocuidad
de los alimentos y tuberculosis).
La focalidad de las ETD introduce otra cuestión en
relación con las lagunas de conocimiento. Se han
dado muchos ejemplos de la importancia del
contexto local (88, 100), y es necesario prestar
mayor atención a las variaciones específicas de la
ubicación que en el pasado (153). Por lo tanto, el
control exitoso de las NTD requiere, además de una
visión global, estudios que describan las variaciones
locales en los factores epidemiológicos,ambientales
y socioculturales.
Cada una de las seis acciones recomendadas
anteriormente implica una serie de preguntas de
investigación que deben abordarse. La
implementación de cada una de las acciones
sugeridas debe ser monitoreada mediante el
establecimiento de estudios transversales
apropiados. El concepto de sistema de evaluación y
vigilancia de riesgos es innovador y se deben
aprender lecciones meticulosamente tanto en lo
que se refiere a los procesos gerenciales y
transversales como a las combinaciones más
adecuadas de indicadores epidemiológicos,
ambientales y socioeconómicos.
ACCIÓN RECOMENDADA 6. Establecimiento de sistemas de evaluación y vigilancia de riesgos
Se debe utilizar un sistema de vigilancia y evaluación de riesgos para proporcionar un análisis de la situación
desglosado por sexo y edad, continuamente actualizado, de las condiciones de salud pública existentes e
inminentes en entornos específicos a fin de identificar las poblaciones en riesgo y pronosticar los próximos puntos
críticos de enfermedades, proporcionando así no solo alertas tempranas para epidemias, sino también evidencia
para la planificación a largo plazo en condiciones más estables.
La identificación de tales puntos críticos no debe basarse únicamente en datos epidemiológicos. Las poblaciones
endémicas también deben identificarse mediante combinaciones de indicadores ambientales (por ejemplo,
patrones de lluvia, vegetación o altitud) e indicadores sociales (por ejemplo, esperanza de vida, tasa de
alfabetización femenina, tasa de mortalidad materna, tasa de mortalidad infantil o producto interno bruto).
Un sistema de evaluación y vigilancia de riesgos debe contar con la experiencia interdisciplinaria necesaria. Además
de los especialistas biomédicos, deberían participar expertos de otros campos, incluidos biólogos, climatólogos,
economistas, demógrafos y antropólogos.
Se necesita una variedad de herramientas interdisciplinarias. El sistema nacional de información de gestión de la
salud, si tiene la calidad requerida, puede proporcionar gran parte de los datos epidemiológicos necesarios.
Alternativamente, se pueden establecer sitios centinela o realizar encuestas. Los aspectos ambientales dependerán
de tecnologías como GIS, sistema de posicionamiento global (GPS) y teledetección (RS), mientras que los científicos
sociales aplicarán sus propias herramientas apropiadas.
La mayoría de los países endémicos se beneficiarían de tener un sistema de vigilancia y evaluación de riesgos,
dirigido al nivel apropiado, aunque en algunos casos (por ejemplo, los pequeños Estados insulares del Pacífico)
pueden optar por tener agencias supranacionales. En países grandes puede haber una necesidad de subunidades
a nivel provincial o estatal. Es fundamental que el sistema de vigilancia y evaluación de riesgos, al mismo tiempo
que proporciona datos agregados a niveles más altos, también ilustre las variaciones locales.
Es necesario tomar decisiones con respecto a qué condiciones de salud pública incluir, según los patrones de
enfermedades locales. Existe una necesidad urgente de identificar las combinaciones más apropiadas de
determinantes ambientales y sociales, preferiblemente en un proyecto de investigación integrado.
Se debe tener cuidado de aprovechar y complementar las estructuras existentes. Por lo tanto, se debe consultar a
los socios y redes relevantes que ya están involucrados en la evaluación y vigilancia de riesgos. Además, en muchos
casos se puede establecer un sistema de vigilancia y evaluación de riesgos en gran medida utilizando y fusionando
los datos existentes en un enfoque intersectorial.
Debe reconocerse que el personal que supervisa el sistema de vigilancia y evaluación de riesgos necesitará tiempo
para armonizar y desarrollar habilidades interdisciplinarias. Los desafíos a los que se enfrentarán incluirán la
movilización de fondos y la creación de personal calificado y una gestión capaz de participar en una colaboración

interdisciplinaria. Los hallazgos generados por un sistema de vigilancia y evaluación de riesgos deben ser seguidos
por la acción apropiada.
Implicaciones y retos de gestión
Si bien algunas de las recomendaciones anteriores
tienen elementos curativos, el presente análisis ha
conducido principalmente a recomendaciones
relacionadas con la prevención y la promoción de la
salud. Visto de forma aislada, casi ninguno de los
hallazgos es nuevo; lo que es nuevo es el patrón
emergente de nuevos grupos de ETD que ocurren
cuando se aplica un punto de vista de equidad y los
diversos determinantes sociales se utilizan como
puntos de vista analíticos. De este modo, se
identifican puntos de entrada alternativos para las
intervenciones que permiten aplicar medidas
preventivas a grupos de ETD. Y como las
enfermedades no se ven de forma aislada, los
balances de costo-efectividad pueden inclinarse.
Con el fin de utilizar todo el potencial de esta
perspectiva, los expertos en salud pública y los
administradores a nivel nacional e internacional
deberán analizar los problemas con mayor
flexibilidad e imaginación que en el pasado.
Incluso desde una perspectiva gerencial práctica, las
acciones sugeridas no son fáciles de implementar.
Todos son complejos (por ejemplo, intersectoriales
o basados en la comunidad) y su éxito depende de
esfuerzos a largo plazo. Además, el hecho de que
sean en gran medida preventivas puede implicar un
estatus inferior. Sin embargo, los beneficios a largo
plazo en términos de sostenibilidad y nivelación
justifican los esfuerzos.
La mayoría de las acciones sugeridas implican una
reasignación de recursos a poblaciones marginadas
multitenémicas por ETD. Es probable que el paquete
preventivo (acción 1), la prestación de servicios a las
poblaciones migrantes (acción 3), las intervenciones
basadas en el género (acción 4) y el alivio de la
pobreza (acción 5) encuentren resistencia porque
implican una acción afirmativa y porque los recursos
necesarios deberán reasignarsede grupos que hasta
ahora han sido relativamente más privilegiados (por
ejemplo, los ricos, los habitantes urbanos y los
hombres). Las dificultades asociadas con dicha
reasignación como parte de las negociaciones
presupuestarias a nivel nacional o distrital pueden
aumentar si los fondos donados por donantes
bilaterales o socios privados se destinan a
enfermedades específicas. En tales casos, puede ser
necesaria una recaudación de fondos adicional. A
nivel estructural, donde se ha recomendado
garantizar que los segmentos de la población que se
encuentran en desventaja (debido a la migración, la
etnia, el género o la pobreza) tengan derecho a ser
escuchados y ejercer influencia política en foros
relevantes, una lucha similar se puede prever. Sin
embargo, la equidad solo puede alcanzarse
mediante un esfuerzo concertado, incluso a este
nivel.
8.7 Conclusión
Las ETD representan una carga particular para los
segmentos de la población y las comunidades más
marginadas, principalmente en los países en
desarrollo. Los problemas de inequidad en el campo
de las ETD y los determinantes sociales son
extremadamente complejos. Entre los muchos
determinantes sociales, se encontró que algunos
eran particularmente importantes para las ETD:
agua y saneamiento, vivienda y aglomeración,
medio ambiente, migración, desastres y conflictos,
factores socioculturales y género y, finalmente,
pobreza. Las 13 ETD están influenciadas por
determinantes sociales en los cinco niveles
analíticos, aunque la exposición diferencial se
destaca por ser especialmente relevante. A nivel de
intervención, la accesibilidad y, hasta cierto punto,
la aceptabilidad es relevantes. El análisis conduce a
seis acciones recomendadas, que se enfocan más en
medidas preventivas y de promoción que en
cambios en la provisión de servicios curativos:
1. Abordar los factores relacionados con el agua, el
saneamiento y el hogar
2. Reducción de los factores de riesgo ambientales
3. Mejorar la salud de las poblaciones migrantes
4. Reducir la inequidad por factores socioculturales
y de género
5. Reducción de la pobreza en poblaciones
endémicas de NTD
6. Establecimiento de sistemas de evaluación y
vigilancia de riesgos
Estas acciones recomendadas complementan las
herramientas curativas eficaces que están
disponibles para muchas de las ETD. Adoptar una
perspectiva de determinante social reorganiza las
ETD de acuerdo con nuevos puntos en común. De la
misma manera que la disponibilidad de
medicamentos agrupa a algunas ETD como
"herramientas listas", una perspectiva de
determinante social trae al frente otros grupos de
ETD. Al aplicar un punto de vista de equidad y
utilizar los diversos determinantes sociales como
puntos de vista analíticos, se identifican puntos de
entrada alternativos para las intervenciones. Se
encuentran nuevos grupos de NTD "listos para la
prevención".
Se necesita un esfuerzo para llenar
sistemáticamente los vacíos de conocimiento en
relación con la amplia gama de ETD y los muchos
determinantes sociales relevantes. Se necesitan
nuevas investigaciones para monitorear las acciones
recomendadas y otras formas innovadoras de
abordar los determinantes sociales de las ETD.
Debido a la estrecha asociación entre las ETD y la
inequidad en la salud, esto contribuirá
significativamente a nivelar. Un esfuerzo
concertado para abordar los determinantes sociales

relacionados con las ETD es una forma directa de
avanzar en la salud pública y, al mismo tiempo, es
un requisito previo para enfrentar la inequidad.
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