2. Embarazo Múltiple
• Se define como el desarrollo simultaneo en el
útero de dos o mas fetos. El termino gemelo
se refiere a cada uno de dos o mas hermanos
nacidos en el mismo parto.
• El embarazo gemelar corresponde al 1% de los
nacimientos.
La mortalidad perinatal es 4 veces mayor en los embarazos dobles
que en los únicos.
3. Metodos de
reproduccion
asistida
• Gonadotrofina
• Citrato de
clomifeno
• aumento de
emb multiple
16 – 40%
herencia
• 2 – 4 veces
mayor
probabilidad
• Importa mas el
historial
familiar
materno
Edad
materna
• 35 – 45 años
• Paridad
• Mayor
cantidad de
FSH a los 37
años
Raza negra
• Mayor
cantidad de
FSH
• Nigeria 1/20
embarazos son
gemelares
Estado
nutricional
• Mujeres latas y
corpulentas
tienen 25- 30%
mas emb
multiples
• + Acido fólico
4. • El embarazo múltiple a
aumentado de forma abrupta
durante los últimos 25 años,
dado el auge de los
tratamientos de fertilización
asistida
Espontaneo 1.6% EEUU 3% RN =
Emb multiple
Monocigoto 3-
5/1000
Bicigoto4-
50/1000
A mayor numero
de fetos, mayor
% son mujeres
8. 1. Monocigoticos, Diamnioticos,
Dicorionicos: Con dos placentas y dos
sacos amnióticos. Esto ocurre cuando la división
tiene lugar en los primeros 3 días(fase del
blastomero) tras la fecundación. La frecuencia es
del 30%.
2. Monocigoticos, Diamnioticos,
Monocorionicos. Es el más frecuente (65%).
Una sola placenta y dos bolsas amnióticas. Este
tipo aparece cuando la división ocurre entre 4 y 8
días (fases del blastocisto), tras la fecundación.
3. Monocigoticos, Monoamnioticos,
Monocorionicos.(1%): la biparticion ocurre
entre el 7 y 13º día, fase de embrión bilaminar), luego
de formarse el amnios común, comparten placenta,
saco corionico y amniotico(1placenta, 1corion, 1
amnios)
9. Mecanismos de Gemación Monocigota
D – D M – D M – M
Gemelos unidos
M – M
DIVISIÓN
(POSFECUNDACIÓN)
72 horas 3-8 días 8-13 días
13-15 días (eje
embrionario)
2 embriones 2 embriones 2 embriones
ELEMENTOS 2 placentas 1 placenta 1 placenta Separación
2 cavidades 2 sacos 1 saco incompleta
amnióticas amnióticos amniótico
FRECUENCIA 1/3
2/3
Sind. Transf.
Feto-fetal
1-2%
Mortalidad
próxima al
50%
1/50 000 partos
11. Monocigotos o monovitelinos(25%):
Se originan de un óvulo y un
espermatozoide y con menor frecuencia
por partición del material genético de un
solo óvulo. Son del mismo sexo, igual
fenotipo, por lo cual su aspecto puede ser
idéntico, con similar psiquismo y genética.
14. Dicigoticos o divitelinos(75 % o tres veces mas
frecuente):
Se origina por la fecundación de dos óvulos, de un
mismo folículo o folículos diferentes y dos
espermatozoides en un mismo ciclo menstrual.
Suelen ser de sexo diferente, cada uno tiene sus
propias membranas (dos cavidades amnióticas,
tabique con dos corion y dos amnios), la circulación
de cada uno es diferente, el parecido físico entre
ellos es similar al de hermanos de diferentes
gestaciones y pueden presentar enfermedades
genéticas distintas.
15. Bicoriónicos – Biamnióticos
Antes de llegar a estadio de 8 células
despues de 72 horas de fecundación
Desdoblamiento precoz del blastocito.
2 embriones, 2 placentas, 2 cavidades
amnióticas
1/3 de gemelos monocigóticos
16. 4. Gemelos conjugados(Monstruos Dobles):
Se originan cuando la división es incompleta y se produce luego
del 13º día. Pueden considerarse como una variación de
gestación monocorial mono amniótica. En casos muy raros,
1/50.000 embarazos, Existen dos clases de monstruos dobles:
a. Simétricos(siameses): cuando cada gemelo ha desarrollado
completamente, pero han quedado unidos por alguna parte de su
organismo, según lo cual pueden ser: toracópagos(unidos por la
parte anterior), piopagos(unidos por la parte posterior),
craneopagos,etc.
b. Asimétricos.: cuando de los gemelos se a desarrollado de forma
parcial, o ha quedado incluido dentro del otro(ejm. Teratomas,
epignatos, teratopagos, fetos bicéfalos, con 3 o 4 brazos)
17. 1) Antecedentes de
gemelaridad de la
embarazada o de su
rama materna.
2) Intensificación de
molestias generales del
embarazo,
especialmente la
hiperémesis gravídica y
acentuación de
movimientos fetales.
3) Altura uterina
aumentada para la
edad gestacional.
• 4) Auscultación de
más de un tono fetal
5) Palpación de más
de un feto.
18. Otros:
Tacto.
Β-hCG
Ecografía: Posible desde la 9na semana.
Electrocardiografía fetal
Hematocrito
Radiografía de abdomen:
Después del sexto mes, si el diagnóstico
de embarazo aún no está claro.
19. • FUR errónea
• Polihidramnios de otra causa
• Doble foco auscultatorio
• Hidrops Fetal
• Embarazo de mayor Edad gestacional
• Macrosomía Fetal
• Mola hidatiforme
• Embarazo complicado con voluminoso quiste ovárico
20. # FETOS # CIGOTOS
ECOGRAFÍA
TRANSVAGINAL
I Trimestre
2 Vesículas
Embarazo Gemelar
1 Vesícula (5°-6° ss)
Posible duplicación de
embrión
LCF a las 6°-7° semana: DX CERTEZA
21. • Número de fetos y sexos.
• Números de sacos amnióticos.
• Número de placentas.
• Descartar fetos unidos.
Ecográfico
32. ADAPATACION MATERNA
Anemia
Presión Arterial
15 mmHg en 95% de
pacientes
Crecimiento fetal
Hierro y Folato
Volumen sanguíneo
Preclamsia
10-15% bicoriales
40-50% monocoriales
Volumen de 10 L
Peso de 9.07 Kg
Compresión abdominal y
pulmonar
33. Expansión vol
sanguíneo
40-50% feto único
50-60% gestación
múltiple
500 ml
adicionales
anemia
Anemia fisiológica
mas pronunciada
Requerimientos >
folato y hierro
P.Vaginal =
sangrado935 cc
Cardiovascular
20% mas gasto
cardiaco
Vol sistolico y FC
mayor
T/A > 15mmhg
parto
Abdomen
Útero crece hasta
10 litros
Compresion
visceras
abdominales y
toraxicas
Estreñimiento
Renales
Uropatia
obstructiva
hidronefrosis
34. preeclampsia
3 – 5 mas probabilidad
que en un embarazo
monofetal.
T/A elevadas mas
tempranamente
Mayor tendencia a la
eclampsia
Hemorragias
2 – 3 veces mas
frecuente
Mayor superficie
placentaria
Abruptio de placenta
Hemorragia posparto
=sobredistensión y
atonía
otros
Hiperemesis gravídica
Diabetes gestacional
Pielonefritis
Colestasis intrahepatica
anemia
35. Aborto:
2-3 veces mas
frecuente
monocorionico/
dicorionicos : 18/1
Feto evanescente
< 20% antes de 14
sem
polihidra
mnios
12% de los emb
múltiples
Cronico en ambos
sacos
Poli+oligo
hidramnios
PPT y
RPM
50% gemelares
polihidramnios y
sobredistencion
uterina
RCIU
Entre mas fetos
mas pequeños son
Dicigotos luego 6
mes
88% triples
12 – 34% de los
casos
Discordancia : DBP
intergemelar >
5mm
40. Los gemelos monocoriónicos están en una proporción de
18 a 1 con respecto a los dicoriónicos.
La muerte de un feto en un embarazo MC, conlleva a:
- 25% de riesgo de muerte del otro gemelo.
- 25% de riesgo de daño cerebral de el otro gemelo vivo.
- Parto pretérmino.
41. Gemelos Monoamnióticos
1 %
TASA DE MORTALIDAD FETAL
Cordón enredado.
Anomalías congénitas.
Nacimiento prematuro.
Síndrome de transfusión gemelo-gemelo.
42. 0.37% - 6.8% de los monocoriales.
Vigilar al sobreviviente y evaluar los factores maternos de
coagulación semanalmente.
El pronóstico bueno en dicigotos y menos favorable en
monocigotos.
En los bivitelinos, se puede tener conducta expectante.
45. • 1- Crecimiento discordante
(diferencia del 20% o más, entre
fetos).
• 2- Placenta única.
• 3- Gemelos del mismo sexo.
• 4- Diferencia en el volumen de líquido
amniótico de ambos sacos.
• 5- Diferencia en el tamaño de los
cordones.
• 6- feto donante: RCIU, anemia,
hipovolemia y oligohidramnios.
• 7- feto receptor: hidrops,
hipervolemia, insuficiencia cardiaca
secundaria y polihidramnios
Síndrome de transfusión feto-fetal
(STFF)
descompensación hemodinámica, secundaria a las
comunicaciones vasculares placentarias entre fetos
pálido pletórico
46. Anastomosis vasculares entre los fetos
Solo en placentas gemelares
monocorionicas
ANASTOMOSIS
Arterioarteriales (75%)
Arteriovenosos
Venovenosas
47. Síndrome de Transfusión Gemelo-Gemelo
Anémico
Policitemico
Restringe su
crecimiento
Hidropesia
Solo en gemelos idénticos monocoriónicos diamnióticos
Oligoamnios Polihidramnios
ECOGRAFÍA
48. Conexiones
vasculares
Arteria/
Arteria
Arteria/ Vena
Vena/ vena
fisiopatología :
conexiones profundas
- flujo en único
sentido
Paralisis cerebral Microcefalia
Encefalomalacia
poliquistica
Muerte prenatal y
perinatal
• Mortalidad perinatal
elevada: (55 al 80 %)
– Receptor:
• Cardiomegalia
• Insuficiencia
cardíaca congestiva
• Puede morir in útero
• Polihidramnios
– Donante:
• Retardo de
crecimiento
• Hidropesía
• Anemia grave
• Insuficiencia
cardíaca de alto
gasto
• Oligohidramnios
49.
50. • La acardia se
caracteriza por la
ausencia de uno de
los gemelos de
estructuras
cardiacas.
• Diagnostico no es
fácil, se confunde
con anencefalia o
con muerte fetal. Mortalidad del 50%
Riesgo de desarrollar hidrops, insuficiencia
cardiaca y prematuridad.
Pronostico basado en el peso.
51. Feto Acardio
• Opciones terapéuticas son muy limitadas.
• En ausencia de signos de mal pronostico lo
razonable es conducta expectante.
– Índice de peso <0.7
– Normohidramnios
• Otras conductas:
– Interrupción de la circulación del feto acárdico con
material trombogénico
– Ligadura de cordón
– Ablación con laser
54. Asistencia al parto Gemelar
Diagnosticar estática de fetos al inicio del
parto
No esta contraindicada la inducción.
Monitorización Cardiotocográfica (pre-
intraparto)
Analgesia epidural
55. CPN/15 días = 26 sem y luego semanal hasta parto.
Vigilancia estricta del peso, aumentos (retención de líquidos
preeclampsia riesgo DGes) Incrementos inadecuados (RCIU)
vigilar el hemograma, la tensión arterial, los edemas y la
proteinuria
Seguimiento del creciemiento por ECO 2 - 4 semanas (22 sem
monocoriales) y (26 sem bicoriales)
prevención del parto prematuro (infecciones, cervicometria,
TV)
NÚMERO DE
FETOS
LA EDAD
GESTACIONAL
LA
CORIONICIDAD
56. •Movimientos fetales
1. La paciente debe estar en decúbito lateral izquierdo.
• Distinguir los movimientos de cada feto por separado.
•Cada feto se debe mover por lo menos 5 veces en un período de
30 minutos.
• En caso de no moverse durante este período, la observación se
prolonga a 60 minutos.
• La valoración dos veces al día
•Estimulación vibroacústica
57. Prevenir la preeclampsia. calcio 1-2 g/día y 100
mg/día de ASA (Notch A.uterinas) 14 -34 sem
esquema de maduración pulmonar fetal 26 sem
Reposo en cama, en lo posible en decúbito
lateral izquierdo, 9 a 10 horas diarias
Disminuir actividades fisicas, laborales y
deportivas. No relaciones sexuales
progesterona o tocolíticos si existe irritabilidad
uterina
58. Asistencia al parto gemelar
Tiempo entre el 1° y 2° feto no debe ser
excesivo
Mínima mortalidad perinatal: 37-38 ss
Gestaciones menores de 25 ss esperar
parto vaginal
61. 1° feto en presentación podálica y 2°
en cualquiera las presentaciones
• Indicaciones:
– Placenta o tumor previo.
– Antecedente de cicatriz uterina.
– Pelvis insuficiente.
– Embarazo gemelar monoamniótico.
– Gemelos unidos.
CESAREA ELECTIVA
62.
63. • Institución adecuada
• Equipo multidisciplinario.
• Buen apoyo neonatológico
• Monitorización continua
• Intervalo entre nacimientos < 30 minutos. La OMS
permite esperar hasta un intervalo de 2 hs
siempre y cuando no haya alteraciones de la FCF.
• Disponibilidad de cesárea inmediata.
• Prudencia en la amniotomía.
64. cefalica/cefalica 42%
cefalica /nalgas 27%
cefalica/transversa 18%
nalgas/nalgas 5%
otras 8%
monoamniótico
CESAREA
biamniótico
Cefálico/cefalico =parto
vaginal
Cefálico/otra ˂32 sem
˂1500gr = CESAREA
Cefálico/otra >32 sem
≥1500gr = parto vaginal
Primer gemelo no
cefálico =CESAREA
POSICION SEMANAS DE
GESTACION
PESO FETAL
EVALUAR LA
POSICION DEL
2DO EN
NACER
65. GEMELO A CEFALICA
GEMELO B CEFALICA
• Se recomienda PARTO VAGINAL.
• Complicaciones
1. Conversión del 2° gemelo a una situación
transversa
2. Prolapso del cordón
3. Intervalo prolongado del periodo expulsivo
del gemelo B.
66. GEMELO A CEFALICA GEMELO B NO
CEFALICA
• Si el Peso del gemelo B es menor a 1500 o mayor a
3500 gr. Se recomienda la CESAREAABDOMINAL.
• Si el Peso está entre 1500 y 3500: parto en podálica,
versión externa o versión interna con gran extracción
pelviana (transversa). Dpde de la experiencia de quien
atiende el parto.
67. GEMELO A NO CEFALICA
• Se debe realizar una cesárea abdominal.
68. • Primer gemelo
– Procidencia de cordón
• Segundo gemelo
– Mala situación o presentación
– Distrés respiratorio
– DPPN
– Apgar bajo
– Maniobras obstétricas
– > incidencia de lesiones cerebrales
69. • Diagnostico correcto de la presentación
y posición de los gemelos.
•Ligadura del cordón del primer gemelo para
evitar la perdida de sangre del segundo.
• Tacto Vaginal después del parto del primer gemelo.
• Anestesia o Analgesia Gemelar.
• Vigilar el alumbramiento; para la prevención de
hemorragias.
70. Evolución del trabajo de Parto
DILATACIÓN: 1er. Período
• Puede ser mas lento.
• Distensión excesiva del útero.
• Ruptura precoz de membranas.
• Examen vaginal para asegurarse que no hay
prolapso de cordón.
EXPULSIÓN. 2do. Período
• La expulsión del primer feto es rápida.
• Segundo feto (15-30 min.).
71. • Se cumple lento y suave.
• Ambas placentas se expulsan luego del nacimiento del segundo
gemelo.
Alumbramiento: 3er. Período
72.
73. Resumen del control y seguimiento en
embarazos
gemelares monocoriales
• El control del embarazo MonoCorial se puede dividir en 3 fases
principales,
en las que los objetivos principales son diferentes:
• - 12-14 semanas: el diagnóstico precoz de la corionicidad y
descartar malformaciones estructurales evidentes.
•- 15-28 semanas: la detección precoz y el tratamiento de complicaciones
graves susceptibles de terapia fetal (síndromede transfusión feto-fetal [STFF]
y restricción del crecimientointrauterino selectivo [CIRs] de aparición
temprana).
• - 29-36 semanas: la detección precoz de complicaciones
principalmente,pero no exclusivamente, susceptibles de partoelectivo
(STFF y Rest crecimiento intrauterino de aparición tardía, secuencia
anemia policitemia
•
74.
75.
76.
77. Referencias Bibliográficas:
1) F. Gary Cunningham, K. J Leveno. MD, S. L Blooom. Williams Obstetricia:
Embarazo Múltiple. 23va ed. México. McGRAW-HILL INTERAMERICANA
EDITORES SAC. 2011. Sección 39. p. 859-85.
2) F. Arias y D. Afanador. Embarazo gemelar y múltiple. En: Pérez Sánchez A.
Donoso Siña E. Obstetricia. 3 a ed. Chile. Mediterraneo Ltda. 2011. p. 562-573.
3) Schwarcz R, Fescina R, Duverges C. Obstetricia: Embarazo Múltiple. 6 a ed.
Argentina. El Ateneo. 2011. Sección 9. p. 198-206.
4) Recari Elizalde E, Lara Gonzalez JA, Engels V.El embarazo y el parto gemelar.
Fundamentos de Obstetricia (SEGO). Madrid. Gráficas Marte, S.L.. 2011. p. 401-
14.