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TRASTORNOS DE LA CONDUCTA
ALIMENTARIA

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
Anorexia Nerviosa
Trastornos Específicos
Bulimia Nerviosa
Trastorno por Trastorno Inespecífico
atracón

ANOREXIA NERVIOSA
 ANOREXIA
 ADELGAZAMIENTO
 AMENORREA
 ALTERACIÓN EN LA PERCEPCIÓN DEL
ESQUEMA CORPORAL (dismorfofobia)

BULIMIA NERVIOSA
 COMPULSIONES
 COMILONAS
 CONTROL EXCESIVO DEL PESO
 CATARSIS AUTOINDUCIDAS

La alimentación constituye un dominio
privilegiado de expresión psicopatológica.
Mas allá de su función nutricional que es objeto
de regulaciones neurológicas y humorales
complejas, la alimentación comporta una
DIMENSIÓN SOCIAL

DIMENSIÓN SOCIAL:
• es la base de la convivialidad
• mediatiza los intercambios interpersonales,
vehiculizando numerosos valores simbólicos

DIMENSIÓN SOCIAL:
La alimentación representa entre otras, una de
las primeras, sino la primera función fisiológica
que sirve de apoyatura al desarrollo de la vida
pulsional
La alimentación mantiene a lo largo de toda la
existencia un rol ancestral de apuntalamiento.

Cuerpo
Identidad
Imagen
Corporal

La AN es un trastorno del comportamiento
alimentario que se caracteriza por una pérdida
significativa del peso corporal producida por
decisión voluntaria de adelgazar.
Este adelgazamiento se consigue suprimiendo
(ayunos) o reduciendo el consumo de alimentos,
especialmente “los que engordan” y también con
cierta frecuencia mediante vómitos, uso indebido
de laxantes, ejercicio físico exagerado y
consumo de anorexígenos, diuréticos, etc…

 El trastorno suele iniciarse entre los 14 y
18 años de edad, en los últimos tiempos
está descendiendo la edad del inicio.
 El paciente anoréxico experimenta un
intenso miedo al aumento de peso a pesar
de que este disminuye cada vez más y de
manera alarmante. Se produce una
distorsión de la imagen corporal, lo que
sostiene la patología.

 El hecho de la pérdida de peso es negado
prácticamente siempre por el enfermo y
no suele tener conciencia de la
enfermedad.
 El adelgazamiento es EGOSINTÓNICO

AN Desnutrición
La desnutrición consecuencia de la AN
provoca:
 Tristeza, irritabilidad, aislamiento social e
incluso ideas de muerte y autoeliminación.
 Las ideas sobre el alimento y otras
temáticas cotidianas se vuelven obsesivas

Después del diagnóstico:
 40% de las pacientes tienen síntomas
depresivos
 25% de las pacientes tienen síntomas
obsesivos

AN Señales de alarma:
 Comer como si estuviera a dieta a pesar de
estar muy delgada
 Usar ropas holgadas o demasiado grandes
 Estar preocupadas por el peso, por conseguir
dietas o por la figura
 Cambios en su personalidad
 Desmayos, dificultad para concentrarse
 Percepción distorsionada del peso, tamaño o
figura de su cuerpo

AN Señales de alarma:
 Ausencia de tres ciclos menstruales
consecutivos (amenorrea)
 Ejercicio excesivo
 Aparición de vello muy fino por todo el
cuerpo (lanugo)
 Alteraciones de sueño

AN Poblaciones de riesgo
 Bailarinas
 Modelos de alta costura
 Jockeys
 Maratonistas

“ Las Tres Gracias”
Peter Paul Rubens
Dra. V. Ems

Presión social y estereotipos
 El modelo de belleza femenino de la época
de Rubens es muy distinto al actual.
 Los cambios históricos acarrean cambios
culturales y cambios en los patrones
estéticos y corporales.

Presión social y estereotipos
 La imagen de un modelo ideal de belleza,
compartido y reconocido socialmente, supone
una presión altamente significativa en todos y
cada uno de los miembros de la población.
 Actualmente casi uno de cada cuatro anuncios
que llegan a un público femenino invitan de
alguna manera a la mujer a perder peso.

Paraclínica
 EL DIAGNÓSTICO DE LA ANOREXIA
NERVIOSA ES CLÍNICO, no podemos
esperar alteraciones paraclínicas ni para
hacer el diagnóstico ni para indicar una
internación.

IMC
 Índice de masa corporal o Índice de Quetelet.
 Peso en kgs. /talla en metros al cuadrado
 IMC 18-24.9 Normoponderado
 IMC < 18 Riesgo
 IMC = 15 Internación
 IMC = 13 CTI

AN TRATAMIENTO
 Objetivo inicial: Alcanzar un peso diana
(es el peso corporal saludable que permite
la recuperación de la función reproductiva
normal con la consecuente desaparición
de la desmineralización ósea).

AN TRATAMIENTO
 Requiere un tratamiento planificado y
global con atención médica especializada,
psicoterapia individual o grupal, terapia
familiar, abordaje nutricional.
 Abordaje multidisciplinario, equipo médico
comandado por psiquiatra.

Diagnósticos diferenciales
 Enfermedades disabsortivas (enf. celíaca)
 Tumores hipotalámicos
 Depresión mayor
 Dismorfofobia

ANOREXIA NERVIOSA
 Requiere un tratamiento planificado y
global con atención médica especializada,
psicoterapia individual o grupal, terapia
familiar, abordaje nutricional.

BULIMIA NERVIOSA
 La rígida autodisciplina y la conciencia
severa de la paciente anoréxica contrastan
claramente con la conducta acosada por
impulsos, irresponsable e indisciplinada de
la persona bulímica.

BULIMIA NERVIOSA
DEFINICION
Presencia de atracones recurrentes.
Atracón: ingesta de alimento en un corto
espacio de tiempo en cantidad superior a la
que la mayoría de las personas harían en un
período similar y en la misma circunstancia.
Sensación de pérdida de control.
Culpa

BULIMIA NERVIOSA
DEFINICIÓN
Conductas compensatorias inapropiadas
Distorsión de la imagen corporal

BULIMIA NERVIOSA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALES Y COMORBILIDAD PSIQUÁTRICA
 La Bulimia está frecuentemente intrincada
con otras patologías que se sitúan
esquemáticamente en tres registros
diferentes:
 Trastornos de la personalidad
 Trastornos del humor
 Trastornos de tipo adictivo

BULIMIA NERVIOSA
PARACLÍNICA - TRATAMIENTO
 Ionograma buscando trastornos
hidroelectrolíticos
 Se intenta controlar el ciclo atracón-
vómito como primer paso.

BINGE EATING DISORDER – TRASTORNO POR ATRACÓN
 Se caracteriza por la presencia de
atracones sin las conductas
compensatorias características de la
bulimia
 Es la población de obesos con trastornos
de la conducta alimentaria
 De interés médico por su evolución a la
obesidad

Interés del tema para médicos
grales.
 Dificultades diagnósticas
 Riesgo vital
 Conducta, desorden y trastorno
 Vínculo con otros técnicos de la salud

TRATAMIENTO
PSICOFARMACOLÓGICO

Factores a tener en cuenta a la hora de
implementar terapia psicofarmacológica:
 Medio interno lábil (por vómitos, laxantes, ayunos
prolongados, SIHA, ejercicio extremo)
 Bajo peso, disminución ostensible tejido adiposo y
masa muscular
 Hipoproteinemia
 Insuficiencia sistemas de conjugación hepáticos.
Anomalías subsistemas CYP3A2 y A4
 Gastropatías y síndrome malabsortivo intestinal
 Cierto grado de insuficiencia renal por abuso de
diuréticos
 Anomalías series leucocitarias e IL

1. fluoxetina (60 mg/día, máx 80 mg/día,
aprob FDA/EMEA 2006 > 8 años) y
sertralina (25 a 50 mg/día) (FDA > 6 años)
2. venlafaxina (75 mg/día)
3. paroxetina* (20 mg/día) – citalopram (20
mg/día)* – escitalopram (10 mg/día) *
* Precaución
Bupropion: Contraindicado por convulsiones
BN:
IRSS

Antirrecurrencial. Anti-impulsivo.
Indicado cuando hay comorbilidad
con bipolaridad y síndrome
jaquecoso crónico:
Topiramato: 100 a 150 mg/día
(máx 300 mg/día)

ANOREXIA NERVIOSA
mirtazapina: AD tetracíclico
 Antagonista receptores serotoninérgicos,
especialmente los subtipos 5-HT2 y 5-HT3
 Antagonista potente de los receptores alfa2-
adrenérgicos presinápticos, aumentando la
neurotransmisión adrenérgica, casi sin modificar la
recaptación de noradrenalina.
 Propiedades antihistamínicas H1: efecto sedante. Ideal
para AN con insomnio (concil. y mantenim.)
 Dosis: Comenzar 15 mg/día (UD nocturna), luego
incrementar a 30 md/día. FDA: indicar en mayores 12
años

Antipsicóticos, atípicos:
 Risperidone (comenzar dosis bajas por
hipotensión ortostática: 0,5 mg/día)
 Olanzapine (no en bulimia por ostensible
incremento de peso) : 5 mg/día
Agresividad que no cede a antipsicóticos:
Antagonistas opiáceos: naltrexona
(bajas dosis, 0,5 mg/kg/día, hasta
totalizar 12 semanas-FDA: >18 años)

 Suplementos vitamínicos: Vit E 400
UI/día
 Prudencia con vit A y D
 Complejo B completo, no fraccionado
 Zinc (prudencia por disminución
linfocitos CD4, dosis: < 50 mg/día)

 Neuroprotección con citicolina
(Reagin gotas, 0,5 ml dos veces por
día)
 Alternativos: bifemelano
(Neurocine- Cordinal-Neurolea), 50
mg/día) -
memantine (Merital), 5 a 10
mg/día

 Estimulante del apetito:
Ciproheptadina (Ciprovit cálcico), 2
compr/día

Tratamiento clínico
 Aporte de Ca++ en AN de comienzo temprano
(menores de 13 años o niñas premenárquicas)
 Corrección de anemias ferroprivas (sulfato
ferroso v.o. ó IM)
 Tratamiento hormonal: ha de esperarse 1 año de
la instauración de los ciclos menstruales.
Recordar que no debe darse progesterona si no
hubo ovulación.
 Erradicación de candidiasis y EBH
 Tratamiento nutricional, modalidades: parenteral
total o parcial – SNG – oral / Fórmulas
alimentarias

Modalidades de tratamiento
 AMBULATORIO*
 HOSPITAL O CENTRO DE DÍA
 INTERNACIÓN
 3 etapas ( Fairnburg, USA 1982 - R.Calvo Sagardoy/ RM Raich,
Madrid 1983)
1ª) Establecimiento de la colaboración del paciente: 8
sesiones, a razón de 2 por semana
2ª) Normalización de comida y peso: 8 sesiones, a razón de 1
por semana
3ª) Trabajo sobre los factores predisponentes de
vulnerabilidad personal: consolidación
*Si hay psicotrauma asociado (Ej ASI)  EMDR

Criterios de internación
para TCA
 IMC inferior a 16 en adolescentes o mujeres adultas. Niños:
Peso por debajo del P%5
 Crisis hipoglucémicas: mareos
 Alteraciones en el equilibrio hidroelectrolítico:
hipopotasemia < 3,5 mEq/l
 Arritmias cardíacas: bradicardia, hipotensión persistente
 Deshidratación grave
 Vómitos repetidos
 Anemia severa
 Automutilación
 Imposibilidad de conseguir el peso corporal esperado y un
patrón adecuado de ingesta de alimento tras 2 meses de
psicoterapia ambulatoria semanal.

MODALIDADES DE
TRATAMIENTO “El caso por
caso”
 Ej: “Así como no hay dos personas
iguales, no hay dos anorexias iguales”.
 Determinado enfoque puede ser
contraproducente para ciertos pacientes:
Prudencia en el abordaje del TCA
superpuesto a ASI

1. Establecer o incrementar la cooperación por
parte del paciente (contrato de conducta- 3
meses intensivo*).
2. Establecer hábitos de comida y peso
adecuados (mediante refuerzos positivos, en
medio hospitalario o ambulatorio)
3. Modificar las actitudes hacia la apariencia
corporal, la comida y el peso (técnicas de
inundación o desensibilización). Detección de
pensamientos irracionales (polarizaciones,
amplificaciones, generalizaciones, etc.)
PERSPECTIVA COGNITIVA
Lineamientos básicos
(Calvo Sagardoy-Raich et cols.-Universidad Autónoma de Barcelona)
* Mantenimiento de los resultados a largo plazo (seguimiento de 1 ó 2 años).

4. Hacer menguar hasta desaparecer los
episodios de bulimia (técnicas de
exposición o prevención de respuesta)
5. Modificar el factor sumisión-
dependencia (técnicas cognitivas -eje.,
Terapia Racional Emotiva de Ellis-)
6. Eliminar el miedo al contacto corporal,
a las relaciones sexuales (Exposición,
desensibilización sistemática)
7. Modificar las relaciones familiares
PERSPECTIVA COGNITIVA
Lineamientos básicos

TCA: Psicopatologías complejas y
multifactoriales
ABORDAJE INTERDISCIPLINARIO
CONFORMACIÓN DE
UNIDAD DE TRASTORNOS
ALIMENTARIOS

RECURSOS HUMANOS: Equipo asistencial para tratamiento en el nivel de atención especializada
Consulta externa
Profesionales:
- 1 Médico clínico endocrinólogo
- 1 Médico clínico gastroenterólogo
- 1 Médico clínico cardiólogo
- 1 Médico ginególogo
- 2 Psiquiatras (Infanto-Juvenil y Adultos)
- 1 Psicólogo (experto en Terapia
Cognitivo- Conductual)
- 1 Psicólogo psicoanalista, abordaje
gestáltico
- 1 Psicólogo experto en Terapia Familiar
- 1 Nutricionista
- 1 Agente Sanitario
- 1 Asistente Social
- 1 Administrativo
Funciones:
Médicos clínicos especialistas:
- Evaluación, tratamiento y seguimiento del estado nutricional y
demás parámetros clínicos.
Psiquiatras:
- Evaluación. Instauración y seguimiento plan psicofarmacológico
- Establecimiento de objetivos
en foma concomitante con Psicología
- Coordinación de las intervenciones en forma conjunta con áreas
clínicas.
Psicólogos:
- Psicoterapia (TCC, Terapia individual, Terapia Familiar)
- Psicoeducación (en forma conjunta con Nutricionista)
Nutricionista:
- Evaluación nutricional, instauración plan nutricional personalizado
- Educación nutricional
Agente sanitario:
- Apoyo a las actuaciones del resto de los miembros del equipo
interdisciplinario
Asistente social:
- Valoración de aspectos sociales
- Promoción de la integración social
Administrativo:
- Confección de agendas
- Elaboración e informes y envío a sector Estadísticas
- Archivo
- Otras

RECURSOS HUMANOS: Equipo asistencial para tratamiento en el nivel de atención especializada
Hospitalización
Profesionales:
- 1 psiquiatra
- 1 psicólogo
- 1 nutricionista
- 2 ATS
- 1 terapeuta ocupacional
- 1 asistente social
- 2 auxiliares
Funciones:
Psiquiatra:
- Evaluación
- Establecimiento de objetivos
- Coordinación de las intervenciones
Psicólogo:
- Psicoterapia (TCC, TIP, Terapia familiar...)
- Psicoeducación
Nutricionista:
- Evaluación nutricional
- Educación nutricional
ATS:
- Apoyo a las actuaciones del psiquiatra, psicólogo y
nutricionista
Terapeuta ocupacional:
- Terapia ocupacional
Asistente social:
- Valoración de aspectos sociales
- Favorecer la integración social
Auxiliar:
- Distribución de comidas
- Preparación de camas
- Otras

TERAPIAS INDIVIDUALES
 Psicodinamia
 Gestalt - Psicodrama
 TCC

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