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- 1. R1 Carlos Arturo Aquino Ruiz Anestesiología VALORACIÓN PREANESTÉSICA EN CIRUGÍA DE TORAX
- 2. OBJETIVOS Repaso de las escalas de valoración cardiopulmonar Conocer las implicaciones preanestésicas en pacientes con Ca de Pulmón Conocer cuales son los criterios de operabilidad y resecabilidad
- 3. INTRODUCCIÓN Cirugía de Tórax Pulmón Pleura Mediastino Esófago Corazón Grandes Vasos Columna Vertebral Nervios Muñoz de Cabo C, Hermoso Alarza F, Cossio Rodriguez AM, Martín Delgado MC. Manejo perioperatorio en cirugía torácica. Med Intensiva. 2020;44:185-191.
- 5. RIESGO CARDIOVASCULAR Índices Predictores clínicos Capacidad funcional Tipo de Cirugía Halvorsen S, Mehilli J, Cassese S, Hall TS, Abdelhamid M, Barbato E, et al. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2022;43(39):3826–924.
- 6. ÍNDICE DE GOLDMAN (1977) Muñoz HJP, Ramos HF, Tovar WLG. Sensitivity, specificity and predictive values of the Goldman, Detsky and Lee cardiac indices. Colomb J Anesthesiol. 2014;42(3):91-184.
- 7. ÍNDICE DE GOLDMAN (1977) Muñoz HJP, Ramos HF, Tovar WLG. Sensitivity, specificity and predictive values of the Goldman, Detsky and Lee cardiac indices. Colomb J Anesthesiol. 2014;42(3):91-184.
- 8. ÍNDICE DE DETSKY (1986) Muñoz HJP, Ramos HF, Tovar WLG. Sensitivity, specificity and predictive values of the Goldman, Detsky and Lee cardiac indices. Colomb J Anesthesiol. 2014;42(3):91-184.
- 9. Cruz-Ahumada Samuel Jonathan. Actualidades en valoración preoperatoria y riesgo anestésico: un enfoque práctico para cirugía no cardíaca. Rev. mex. anestesiol. 2022 Dic; 45( 4 ): 253-256 ÍNDICE DE LEE (1999)
- 10. Muñoz HJP, Ramos HF, Tovar WLG. Sensitivity, specificity and predictive values of the Goldman, Detsky and Lee cardiac indices. Colomb J Anesthesiol. 2014;42(3):91-184.
- 11. PREDICTORES CLÍNICOS Menores Intermedios Mayores Edad avanzada Angor estable Síndrome coronario inestable EKG anormal (arritmias, crecimiento) IAM u Ondas Q Insuficiencia cardiaca descompensada Ritmo no sinusal Insuficiencia cardiaca compensada Enfermedad valcular grave Antecedentes de EVC DM insulino dependiente Arritmias supra o ventriculares HAS no controlada Insuficiencia renal Cruz-Ahumada Samuel Jonathan. Actualidades en valoración preoperatoria y riesgo anestésico: un enfoque práctico para cirugía no cardíaca. Rev. mex. anestesiol. 2022 Dic; 45( 4 ): 253-256
- 12. Halvorsen S, Mehilli J, Cassese S, Hall TS, Abdelhamid M, Barbato E, et al. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2022;43(39):3826–924.
- 13. Daza JF, Chesney TR, Alibhai SMH, Kennedy ED, Lebovic G, Lightfoot D, Mbadjeu Hondjeu AR, Morales JF, Pivetta B, Jolley R, Racz E, Wilmshurst L, Wijeysundera DN. Clinical tools to assess functional capacity before elective non-cardiac surgery: a scoping review protocol. JBI Evid Synth. 2023 Apr 3. CAPACIDAD FUNCIONAL
- 14. TIPO DE PROCEDIMIENTO RIESGO BAJO (MENOR A 1%) RIESGO INTERMEDIO (1 A 5%) RIESGO ALTO (MAYOR A 5%) Halvorsen S, Mehilli J, Cassese S, Hall TS, Abdelhamid M, Barbato E, et al. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2022;43(39):3826–924.
- 16. Ochroch E, Weiss S. Thoracic Anesthesia. In: Longnecker DE, editor. Anesthesiology. Third Edition. Nueva York, NY, Estados Unidos de América: McGraw-Hill; 2018, p 888-939 Pruebas de imagen Espirometría Consumo máximo de Oxigeno (VO2 max) Gases arteriales Cateterismo cardiaco derecho
- 17. Análisis Sistemáticos Condiciones clínicas Características del procedimiento Carácter de la cirugía Técnica Anestésica Modelos de estratificación Shapiro Torrington y Hernderson Rigg y Jones Castorena Pereira Ochroch E, Weiss S. Thoracic Anesthesia. In: Longnecker DE, editor. Anesthesiology. Third Edition. Nueva York, NY, Estados Unidos de América: McGraw-Hill; 2018, p 888-939
- 18. Ochroch E, Weiss S. Thoracic Anesthesia. In: Longnecker DE, editor. Anesthesiology. Third Edition. Nueva York, NY, Estados Unidos de América: McGraw-Hill; 2018, p 888-939
- 19. Ochroch E, Weiss S. Thoracic Anesthesia. In: Longnecker DE, editor. Anesthesiology. Third Edition. Nueva York, NY, Estados Unidos de América: McGraw-Hill; 2018, p 888-939
- 20. SHAPIRO Fuentes Díaz Zaily, Salazar Diez Mabel. Consideraciones de los modelos pronósticos en la evaluación del preoperatorio del paciente electivo no cardiaco. Rev cuba anestesiol reanim. 2013 Jun; 12( 2 ): 116-128.
- 21. CONDICIÓN CLÍNICA Neumopatías Edad avanzada Tabaquismo Producción y color del esputo Estadio de la ASA elevado Puntuación de Shapiro mayor a 4 FEV1 y FEV1/FVC reducidos Hipoxemia Duración y localización de la cirugia Radiografía de tórax anormal Gupta S, Fernandes RJ, Rao JS, Dhanpal R. Perioperative risk factors for pulmonary complications after non-cardiac surgery. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2020 Jan-Mar;36(1):88-93.
- 22. ESPIROMETRIA VPM menor del 50% CFR menor del 70% CVF menor del 50% FEV1 menor de 1 L FEV1/CVF menor del 50% FEF 25-75 menor del 50% VO2 max menor de 20 ml/kg/min con ejercicio PaCO2 mayor de 45 mm/Hg 40% de tasa de mortalidad Ochroch E, Weiss S. Thoracic Anesthesia. In: Longnecker DE, editor. Anesthesiology. Third Edition. Nueva York, NY, Estados Unidos de América: McGraw-Hill; 2018, p 888-939
- 23. VALORACIÓN RADIOGRÁFICA Jain K, Gupta N, Yadav M, Thulkar S, Bhatnagar S. Radiological evaluation of airway - What an anaesthesiologist needs to know! Indian J Anaesth. 2019 Apr;63(4):257-264. Slinger P, Darling G. Slinger P. Preanesthetic Assessment for Thoracic Surgery. In: Slinger P, editor. Principles and practice of anesthesia for thoracic surgery. 2a ed. Cham, Suiza: Springer Nature; 2019. p 11-34.
- 24. Jain K, Gupta N, Yadav M, Thulkar S, Bhatnagar S. Radiological evaluation of airway - What an anaesthesiologist needs to know! Indian J Anaesth. 2019 Apr;63(4):257-264.
- 25. PREPARACIÓN PREOPERATORIA Paciente con hiperactividad bronquial: - Corticoterapia sistémica vía oral 5 días previos al procedimiento. - Anticolinérgico, corticoterapia intravenosa y B2 inhalados de corta duración (el día de la cirugía). Exacerbación: - Electiva: Postergar la cirugía 30 días posteriores a la resolución del proceso. - Urgencia: Uso de un corticoide asociado o no a antimicrobianos. Pacientes estables: - No suspender medicamentos Incluso el día de la cirugía. Ochroch E, Weiss S. Thoracic Anesthesia. In: Longnecker DE, editor. Anesthesiology. Third Edition. Nueva York, NY, Estados Unidos de América: McGraw-Hill; 2018, p 888-939
- 26. PREPARACIÓN PREOPERATORIA Paciente sintomáticos (tos persistente no controlada): - Ingresar 3 a 5 días previos al procedimiento (optimizar medicación). - Corticoterapia intravenosa, broncodilatadores inhalados de acción rápida y antitusígenos. - Fisioterapia respiratoria. Tabaquismo: - Abstinencia preoperatoria por un periodo de ocho semanas - Estrategias cognitivo comportimentales asociadas o no a medicaciones específicas (terapia de reposición de Nicotina, bupropión y/o bareniclina). - Adhesivos de nicotina. Ochroch E, Weiss S. Thoracic Anesthesia. In: Longnecker DE, editor. Anesthesiology. Third Edition. Nueva York, NY, Estados Unidos de América: McGraw-Hill; 2018, p 888-939
- 27. PREPARACIÓN PREOPERATORIA Pacientes con riesgo de insuficiencia adrenal postoperatorio: - Suplementación de corticoide, dependiendo del tamaño de la cirugía: 1. Estrés quirúrgico leve: Hidrocortisona 50 mg c/12 horas 2. Estrés Quirúrgico moderado: Hidrocortisona 50 mg cada 8 horas 3. Estrés quirúrgico elevado: Hidrocortisona 50 mg cada 6 horas Ochroch E, Weiss S. Thoracic Anesthesia. In: Longnecker DE, editor. Anesthesiology. Third Edition. Nueva York, NY, Estados Unidos de América: McGraw-Hill; 2018, p 888-939
- 28. PREPARACIÓN PREOPERATORIA Fisioterapia respiratoria: - Reduce el riesgo de complicaciones perioperatorias - Se inicia antes de la cirugía y se mantiene durante la estancia hospitalaria. - Maximiza la función pulmonar y minimiza los riesgos respira. Entrenamiento de la musculatura respiratoria en el preoperatorio: - puede reducir la incidencia de atelectasias. - aumenta un 10% el promedio de la pins en el postoperatorio Ochroch E, Weiss S. Thoracic Anesthesia. In: Longnecker DE, editor. Anesthesiology. Third Edition. Nueva York, NY, Estados Unidos de América: McGraw-Hill; 2018, p 888-939
- 29. IMPLICACIONES PREANESTESICAS EN PACIENTE CON CANCER DE PULMON
- 30. Mecánica pulmonar Reserva Cardio- pulmonar Parénquima pulmonar INTRODUCCIÓN Slinger P, Darling G. Slinger P. Preanesthetic Assessment for Thoracic Surgery. In: Slinger P, editor. Principles and practice of anesthesia for thoracic surgery. 2a ed. Cham, Suiza: Springer Nature; 2019. p 11-34.
- 31. CANCER DE PULMÓN Adenocarcinoma Carcinoma de células escamosas Carcinoma Bronquialveolar Carcinoma indiferenciado de células grandes Slinger P, Darling G. Slinger P. Preanesthetic Assessment for Thoracic Surgery. In: Slinger P, editor. Principles and practice of anesthesia for thoracic surgery. 2a ed. Cham, Suiza: Springer Nature; 2019. p 11-34.
- 32. LAS 4 “M” DE MALIGNIDAD Masa Efectos metabólicos Metástasis Medicamentos Slinger P, Darling G. Slinger P. Preanesthetic Assessment for Thoracic Surgery. In: Slinger P, editor. Principles and practice of anesthesia for thoracic surgery. 2a ed. Cham, Suiza: Springer Nature; 2019. p 11-34.
- 33. RESECABILIDAD Y OPERABILIDAD Un tumor resecable es aquel en el que no existe una barrera técnica para la extirpación quirúrgica Un tumor operable es aquel en el que diversos parámetros identifican la extirpación quirúrgica como el tratamiento más adecuado. Shamji FM, Beauchamp G. Assessment of operability and resectability in lung cancer. Thorac Surg Clin. 2021;31(4):379–91.
- 34. OPERABILIDAD Exclusión de metástasis extratorácicas y a distancia Presencia de metástasis en ganglios linfáticos mediastínicos superiores Definición del tipo histológico o celular Evaluación del riesgo operativo La evaluación de la operatividad requiere la consideración de los siguientes factores: Shamji FM, Beauchamp G. Assessment of operability and resectability in lung cancer. Thorac Surg Clin. 2021;31(4):379–91.
- 35. RESECABILIDAD Mediastinoscopia Angiografía preoperatoria Invasión de la columna vertebral Por medio de los avances realizados a lo largo del tiempo, se puede tomar una decisión con más del 90% de precisión con respecto a la resecabilidad con beneficio. Shamji FM, Beauchamp G. Assessment of operability and resectability in lung cancer. Thorac Surg Clin. 2021;31(4):379–91.
- 36. FACTORES A CONSIDERAR EN OPERABILIDAD Y RESECABILIDAD Paciente Tumor Cirugía Shamji FM, Beauchamp G. Assessment of operability and resectability in lung cancer. Thorac Surg Clin. 2021;31(4):379–91.
- 37. Operable Resecable Inoperable Resecable Operable Irresecable Inoperable Irresecable Shamji FM, Beauchamp G. Assessment of operability and resectability in lung cancer. Thorac Surg Clin. 2021;31(4):379–91.
- 38. CONCLUSIONES La cirugía torácica se está realizando en pacientes con enfermedad pulmonar más grave que en años anteriores. El manejo anestésico debe incluir una evaluación preoperatoria adecuada para evaluar la extensión de la enfermedad, la gravedad de los síntomas y los efectos de la posición quirúrgica sobre la función respiratoria y cardíaca. Uno de los objetivos de la preparación preoperatoria es mejorar la función pulmonar y promover el abandono del hábito de fumar.
- 39. CONCLUSIONES El plan anestésico debe coordinarse con el cirujano y el personal de apoyo para limitar el riesgo perioperatorio. En pacientes de alto riesgo, la anestesia puede proceder con una inducción lenta, controlada y por etapas para cesar si se presentan dificultades respiratorias.
Notas del editor
- Hablar de anestesia para cirugía de torax es muy amplio ya que no solamente se abordan cirugías para pulmón, si no también, para. Pleura: Derrame pleural, hemotórax, neumotórax, empiema, quilotórax, tumor pleural Pulmón: Nódulos y masas pulmonares, infiltrados pulmonares, enfermedad bulosa, lobectomías, numonectomias, trasplasnte. Mediastino: Tumores mediastínicos, adenopatías, estadificación oncológica. Esófago: Acalasia, perforación esofágica, reflujo gastroesofágico. Colmuna Vertebral: Hernia de disco, corrección de deformaciones, drenaje de absceso. Nérvios periféricos: Simpatectomias Corazón y grandes vasos: Aneurismas de aorta torácica, derrame pericárdico, pericardiectomia, implante de marcapaso, desfibrilador, cierre de conducto arterioso persistente, cambio valvular, revascularización miocárdica.
- La clasificación de Goldman considera… A cada variable le asigna un puntaje y al final el resultado es clasificado. EV = Extrasístoles ventriculares
- Se clasifica en 4 grupos, con distintos porcentajes de riesgo de complicaciones y de muerte subida cardiaca.
- Otra de las clasificaciones es el índice de Ketsky, el cual se aplica principalmente a pacientes con antecedentes de Agina, las variables que considera son….
- Otra escala también importante es el índice de riesgo cardiaco revisado (o índice de Lee) que también nos va a decir de acuerdo a los predictores de complicaciones el número de fatores de riesgo que tenga, y nos va a dar un riesgo en porcentaje
- El análisis de la sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos y negativos se representa en la figura 2. Los índices multifactoriales de riesgo cardíaco de Goldman y Detsky mostraron valores similares de sensibilidad, especificidad y valor predictivo negativo, por tanto reflejan la capacidad de predecir complicaciones en un elevado porcentaje de pacientes de alto riesgo; sin embargo, el índice de Lee presentó escasa sensibilidad y valor predictivo negativo, y los resultados de la especificidad y del valor predictivo positivo fueron elevados. De lo anterior se concluye que pacientes a quienes se les aplique el índice de Lee, falsamente pueden ser catalogados de bajo riesgo y sufrir complicaciones cardíacas. Las razones de probabilidad (RP) o coeficiente de probabilidad comparan la probabilidad de encontrar el resultado de la prueba diagnóstica (positiva o negativa) en personas enfermas o con el evento de interés, con la probabilidad de encontrar ese mismo resultado en personas sin la enfermedad o evento de interés. La sensibilidad es la probabilidad de que la prueba identifique como enfermo a aquél que efectivamente lo está. La especificidad es la probabilidad de que la prueba identifique como no enfermo a aquél que efectivamente no lo está. VPP: Probabilidad de que una persona con un resultado positivo en una prueba verdaderamente tenga la enfermedad en estudio. VPN: Probabilidad de que una persona con un resultado negativo en una prueba verdaderamente no esté afectada
- Los marcadores clínicos de riesgo cardiovascular, pueden clasificarse como menores, intermedios o mayores… En pacientes con la presencia de un infarto previo, falla cardiaca, Dm insulinodependientes y en ER y creatinina mayor de 2 se podrían solicitar otros estudios como: Ecocardiograma, biomarcadores (BNP) y pruebas de estrés cardiaco.
- Las escalas funcionales sirven como predictores de riesgo de complicaciones cardiacas de acuerdo a los síntomas que tenga nuestro paciente. La primera escala es de la asociación del corazón de New York. Esta escala se clasifica en 4 y esta diseñada para pacientes que tienen insuficiencia cardiaca congestiva… La siguiente escala es de la sociedad cardiovascular canadiense y esta diseñada para pacientes con angina de pecho…
- MET = Equivalentes metabólicos 1 MET = 3.5 ml/kg/min de consumo de Oxigeno Con 4 METS que tenga nuestro paciente, tiene una alta posibilidad de soportar el procedimiento quirúrgico. Menos de 4 METS: Pueden ser personas con capacidad de cuidar de si mismos, se desplazan por la casa, hacen trabajos como sacudir y lavar platos pero no tienen la capacidad de subir escaleras. 4 a 10 METS sube un tramo de escaleras o una colina, camina a 6.4 km/hr y corre distancias cortas. Más de 10 METS participan en deportes como natación y futbol. Más de 20 METS atleta de alto rendimiento.
- En la evaluación perioperatoria se debe realizar su Historia clínica completa, evidentemente con el examen físico completo haciendo énfasis en la función pulmonar, los exámenes de laboratorio comunes. A todos los pacientes, independientemente si ya tienen el antecedente de Neumopatia y que por eso vayan a ser sometidos a la cirugía de tórax se les debe realizar una teleradiografía de tórax, sobre todo si se les va a realizar exclusión pulmonar. Pruebas de función pulmonar junto con una espirometría. Dentro de otras pruebas que se les puede solicitar al paciente es el test del ejercicio, el consumo máximo de oxigeno, y el análisis de gases arteriales. En alguns casos muy particulares sobre todo cuando esta patología puede ir acompañada de problemas cardiovasculares se les pues solicitar un cateterismo cardiaco.
- La neumopatía per sé, es un factor de riesgo para complicaciones. Edad avanzada Tabaquismo Producción y color del esputo Estadio de la ASA elevado Puntuación de Shapiro mayor a 4 FEV1 y FEV1/FVC reducidos Hipoxemia Duración y localización de la cirugia Radiografía de tórax anormal
- Diagnóstico de desviación traqueal o compresión debido a una masa en el cuello o en el mediastino, por ejemplo, cáncer de tiroides, carcinoma de esófago y linfadenopatía cervical. Desviación traqueal y compresión por masa tiroidea. Tenga en cuenta que la desviación es evidente en la vista PA (a) y la compresión en la vista lateral (b) Patrón de estenosis traqueal en "reloj de arena" Radiografía de tórax preoperatoria de un paciente con antecedentes de tuberculosis previa, lobectomía superior derecha y hemoptisis reciente que se presenta para toracotomía derecha, posible finalización de neumonectomía. Los posibles problemas para colocar un tubo de doble luz en el lado izquierdo en este paciente se aprecian fácilmente al ver la radiografía, pero no se mencionan en el informe del radiólogo. El anestesiólogo debe examinar él mismo la imagen del tórax antes de la operación para anticipar problemas en el aislamiento pulmonar.
- Tomografía computarizada que muestra la invasión del espacio preepiglótico: (a) corte sagital y (b) corte coronal. El examen clínico de las vías respiratorias puede ser normal en tales casos.
- Pacientes estables: - no suspender medicamentos Incluso el día de la cirugía. Exacerbación: - electiva: Postergar la cirugía 30 días posteriores a la resolución del proceso. - urgencia: Uso de un corticoide asociado o no a antimicrobianos. Paciente con hiperactividad bronquial: - corticoterapia sistémica vía oral 5 días previos al procedimiento. - anticolinérgico, corticoterapia intravenosa y B2 inhalados de corta duración (el día de la cirugía).
- Paciente sintomáticos (tos persistente no controlada): - ingresar 3 a 5 días previos al procedimiento (optimizar medicación). - corticoterapia intravenosa, broncodilatadores inhalados de acción rápida y antitusígenos. fisioterapia respiratoria. Tabaquismo: - abstinencia preoperatoria por un periodo de ocho semanas -Estrategias cognitivo comportimentales asociadas o no a medicaciones específicas (terapia de reposición de Nicotina, bupropión y/o bareniclina). - adhesivos de nicotina.
- Pacientes con riesgo de insuficiencia adrenal postoperatorio: - suplementación de corticoide, dependiendo del tamaño de la cirugía: 1. Estrés quirúrgico leve: Hidrocortisona 50 mg antes de la cirugía seguido de 25 mg cada 12 horas hasta 24 horas después del procedimiento. 2. Estrés Quirúrgico moderado: Hidrocortisona 50 mg cada 8 horas antes de la cirugía y con reducción de la dosis en el post operatorio en un 50% al día, hasta suspender o alcanzar la dosis habitual. 3. Estrés quirúrgico elevado: Hidrocortisona 50 mg cada 6 horas antes de la cirugía y con reducción de la dosis en el postoperatorio en un 50% al día, hasta suspender o alcanzar la dosis habitual.
- Fisioterapia respiratoria: - reduce el riesgo de complicaciones perioperatorias - se inicia antes de la cirugía y se mantiene durante la estancia hospitalaria. - maximiza la función pulmonar y minimiza los riesgos respira. Entrenamiento de la musculatura respiratoria en el preoperatorio: - puede reducir la incidencia de atelectasias. - aumenta un 10% el promedio de la pins en el postoperatorio Estrategias: Inspirómetro incentivo Ejercicios de respiración profunda sustentada Tos asistida Drenaje postural Vibración y percusión Ventilación no invasiva intermitente (CPAP o BiPAP).
- Todos los pacientes que se someten a resecciones pulmonares deben tener una evaluación preoperatoria de su función respiratoria en tres áreas: función mecánica pulmonar, función del parénquima pulmonar y reserva cardiopulmonar (el "taburete de tres patas" de la evaluación respiratoria).
- El cáncer de pulmón se divide ampliamente en: cáncer de pulmón de células pequeñas (SCLC) y cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC), y alrededor del 75-80 % de estos tumores son NSCLC. Adenocarcinoma El adenocarcinoma es actualmente el NSCLC más común en ambos sexos. Estos tumores tienden a ser periféricos y, a menudo, metastatizan en etapas tempranas de su curso, en particular en el cerebro, los huesos, el hígado y las glándulas suprarrenales. A menudo invaden estructuras extrapulmonares, como la pared torácica, el diafragma y el pericardio. La mayoría de los tumores de Pancoast ahora se deben a adenocarcinomas. Los adenocarcinomas pueden secretar una variedad de factores metabólicos paraneoplásicos, como la hormona del crecimiento y la corticotropina. La osteoartropatía pulmonar hipertrófica se asocia particularmente con el adenocarcinoma. Carcinoma de células escamosas Este es el subgrupo de NSCLC más fuertemente relacionado con el tabaquismo. Los tumores tienden a crecer hasta alcanzar un gran tamaño y hacer metástasis más tarde que otros. Tienden a causar síntomas relacionados con efectos locales de una gran masa tumoral con componente endobronquial dominante, tales como: cavitación, hemoptisis, neumonía obstructiva, síndrome de vena cava superior y afectación de bronquio principal, tráquea, carina y arterias pulmonares principales. La hipercalcemia se asocia específicamente con este tipo de células debido a la elaboración de un factor similar a la paratiroides y no debido a metástasis óseas. Carcinoma bronquialveolar Este es un subtipo de adenocarcinoma que no está relacionado con el tabaquismo. En sus primeras etapas recubre la membrana alveolar con una fina capa de células tumorales sin destruir la arquitectura alveolar. El carcinoma bronquioloalveolar (BAC) puede presentarse como una lesión periférica aislada, como una enfermedad multifocal (a menudo en ambos pulmones), o como enfermedad panlobular (a veces con producción de enormes cantidades de moco). Es el tumor que se identifica con mayor frecuencia en los estudios de detección mediante tomografía computarizada de dosis baja y tiene >90% de supervivencia a los cinco años si se trata temprano, pero se comporta de manera similar al adenocarcinoma en estadios más avanzados. Debido a su bajo potencial de propagarse fuera de los pulmones, el BAC multifocal puede tratarse mediante trasplante de pulmón en casos seleccionados.75]. Carcinoma indiferenciado de células grandes Este es el menos común de los NSCLC. Tienden a presentarse como tumores periféricos grandes, a menudo cavitados. Su rápida tasa de crecimiento puede dar lugar a metástasis generalizadas, similares al adenocarcinoma.
- En el momento de la evaluación inicial, los pacientes con cáncer deben ser evaluados para las "4-M" asociadas con malignidad: efectos de masa, anomalías metabólicas, metástasis y medicamentos. Se debe considerar el uso previo de medicamentos que pueden exacerbar la toxicidad pulmonar inducida por oxígeno, como la bleomicina.83]. La bleomicina no se usa para tratar cánceres de pulmón primarios, pero los pacientes que se presentan para la escisión de metástasis pulmonares de tumores de células germinales a menudo han recibido terapia previa con bleomicina. Aunque la asociación entre la terapia previa con bleomicina y la toxicidad pulmonar por altas concentraciones de oxígeno inspirado está bien documentada, ninguno de los detalles de la asociación se comprende (es decir, dosis seguras de oxígeno o período seguro después de la exposición a la bleomicina).
- Se distingue entre operabilidad y resecabilidad. Los términos no son sinónimos y no deben confundirse. Un tumor resecable es aquel en el que no existe una barrera técnica para la extirpación quirúrgica. Un tumor operable es aquel en el que diversos parámetros identifican la extirpación quirúrgica como el tratamiento más adecuado. Un tumor puede considerarse técnicamente resecable, pero considerado inoperable debido a otros criterios, como la extensión de la afectación de los ganglios linfáticos, el tipo de célula, las metástasis a distancia, el riesgo quirúrgico prohibitivamente alto en un paciente comprometido, las metástasis a distancia, etc
- La evaluación de la operatividad requiere la consideración de los siguientes factores: 1. Exclusión de metástasis extratorácicas y a distancia detectables 2. Determinación de la presencia o ausencia de metástasis en ganglios linfáticos mediastínicos superiores 3. Definición del tipo histológico o celular, siempre que sea posible 4. Evaluación del riesgo operativo
- Importantes avances en la resecabilidad del cáncer de pulmón mediante la evaluación completa del paciente antes del tratamiento y la clasificación de la lesión según el tipo de célula y la extensión y el estadio de la afectación de los ganglios linfáticos, la estadificación sistémica, la atención a los detalles en la clasificación patológica internacional del cáncer de pulmón en pequeños tipos de células o células no pequeñas, mutación y estadificación molecular del cáncer de pulmón, precisión en la evaluación histológica por patólogos pulmonares, estadificación linfática preoperatoria e intraoperatoria minuciosa en el mediastino por parte del cirujano y realización segura de la operación. Por medio de los avances realizados a lo largo del tiempo, se puede tomar una decisión con más del 90% de precisión con respecto a la resecabilidad con beneficio.
- A partir de las consideraciones anteriores, los pacientes se clasifican en los 4 grupos siguientes con respecto al manejo: i. El paciente puede ser considerado como médicamente Operable y pulmón localizado, cáncer resecable con intención de curar mediante una operación. ii. El paciente puede ser considerado comomédicamente inoperable, pero se encontró que el cáncer de pulmón estaba localizado ypotencialmente resecabley, sin embargo, el tratamiento recomendado tendría que ser no quirúrgico con la intención de controlar y curar con radioterapia. iii. El paciente puede ser considerado comomédicamente operable,pero se encuentra que el cáncer de pulmón es localmente avanzado e irresecable, pero aún tratable, y el tratamiento recomendado tendría que ser con quimioterapia y radioterapia concurrentes con la intención de controlar y curar. IV. El paciente puede ser considerado como médicamente inoperabley pulmóncáncer irresecable en cuyo caso sólo es factible el tratamiento paliativo.
- 1. La cirugía torácica se está realizando en pacientes con enfermedad pulmonar más grave que en años anteriores. Los criterios de exclusión anteriores para someterse a anestesia general ahora se consideran demasiado conservadores. 2. Debido a que la tasa de mortalidad del cáncer de pulmón no tratado se acerca al 100 %, es difícil asignar criterios de exclusión definitivos para la resección pulmonar. Los parámetros utilizados para predecir pacientes con mayor riesgo de complicaciones posoperatorias incluyen la capacidad vital forzada (FVC), el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1), las funciones pulmonares divididas y la tolerancia al ejercicio. 3. Los pacientes que se someten a procedimientos quirúrgicos torácicos a menudo tienen enfermedades pulmonares y cardíacas preexistentes. 4. Los síntomas preoperatorios de disnea, dificultad para respirar yla ronquera de la voz puede estar relacionada con la patología del tumor torácico. Las posibles etiologías incluyen obstrucción de la vena cava superior, masa mediastínica, compresión traqueal, traqueomalacia y malignidad. El manejo anestésico debe incluir una evaluación preoperatoria adecuada para evaluar la extensión de la enfermedad, la gravedad de los síntomas y los efectos de la posición supina sobre la función respiratoria y cardíaca.5. Uno de los objetivos de la preparación preoperatoria es mejorar la función pulmonar mediante el uso de broncodilatadores para la enfermedad reactiva de las vías respiratorias, antibióticos para infecciones y educación para promover el abandono del hábito de fumar. Se debe dejar de fumar al menos 4 a 8 semanas antes de la operación.6. Los procedimientos de diagnóstico de rutina que se realizan para confirmar y evaluar la extensión de la enfermedad pulmonar y torácica incluyen la broncoscopia, la mediastinoscopia y la cirugía toracoscópica asistida por video (VATS).7. El plan anestésico debe coordinarse con el cirujano y el personal de apoyo para limitar el riesgo perioperatorio. En pacientes de alto riesgo, la anestesia puede proceder con una inducción lenta, controlada y por etapas para cesar si se presentan dificultades respiratorias.
- Los síntomas preoperatorios de disnea, dificultad para respirar y la ronquera de la voz puede estar relacionada con la patología del tumor torácico. Las posibles etiologías incluyen obstrucción de la vena cava superior, masa mediastínica, compresión traqueal, traqueomalacia y malignidad. El manejo anestésico debe incluir una evaluación preoperatoria adecuada para evaluar la extensión de la enfermedad, la gravedad de los síntomas y los efectos de la posición supina sobre la función respiratoria y cardíaca.5. Uno de los objetivos de la preparación preoperatoria es mejorar la función pulmonar mediante el uso de broncodilatadores para la enfermedad reactiva de las vías respiratorias, antibióticos para infecciones y educación para promover el abandono del hábito de fumar. Se debe dejar de fumar al menos 4 a 8 semanas antes de la operación.6. Los procedimientos de diagnóstico de rutina que se realizan para confirmar y evaluar la extensión de la enfermedad pulmonar y torácica incluyen la broncoscopia, la mediastinoscopia y la cirugía toracoscópica asistida por video (VATS).7. El plan anestésico debe coordinarse con el cirujano y el personal de apoyo para limitar el riesgo perioperatorio. En pacientes de alto riesgo, la anestesia puede proceder con una inducción lenta, controlada y por etapas para cesar si se presentan dificultades respiratorias.