Este documento describe la importancia histórica de las redes de reperfusión para el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCST). Resalta que desde 1978 se ha demostrado que la reperfusión mediante técnicas invasivas como la angioplastia primaria o la fibrinólisis reduce el tamaño del infarto y la mortalidad. Sin embargo, existen desafíos para proveer reperfusión temprana a todos los pacientes debido a la necesidad de sistemas asistenciales integrales. Las redes regional

1. IMPORTANCIA DE LAS REDES DE
REPERFUSIÓN EN EL IAMCST
Jornadas SOLACI Nicaragua 2017
29 Setiembre 2017

2. Reperfusión en el IAMCST:
Perspectiva Histórica
 1978: P. Rentrop MD, 1er. Reperfusión en una
complicación de CACG e infusión de STK (+)
 1980: STK intracoronaria: reduce tamaño del
IAM y muerte (+)
 1990: STK iv (+). ATCP (+)
 2010: Estrategia Fármaco Invasiva (+)
Rentrop P. et al. Acute coronary occlusion with impending infarction as an angiographic complication relieved by a guide-wire recanalization. Clin Cardiol 1978;1:101-6.
Rentrop P. et al. Reopening of infarctoccluded vessel by transluminal recanalisation and intracoronary streptokinase application. Dtsch Med Wochenschr 1979; 104:1438-40.
Danchin N. et al. Intracoronary thrombolysis and coronary angioplasty in the acute stage of infarction. Rev Med Interne 1988;9:49-53.
Granger CB et al. A pooled analysis of coronary arterial patency and left ventricular function after intravenous TBL for acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1994;74:1220-8.
Van de Werf F. Thrombolysis for acute myocardial infarction. Haemostasis 1994;24:65-8.

3. SCAcST
Centro con ATCP
<60min
ATC Primaria IA
ATCP posible <120min?
Centro sin ATCP
FBL
Inmediato IA
No
Mejor en
<30min
ATC de rescate IIaB
No
inmediata
todos los retrasos se miden a partir del PCM
Si
ATC Fármacoinvasiva IIaB
Mejor entre 3-24hs
FBL
exitoso
Si
transferencia
inmediata a
un centro
con ATC
DIDO <30min
Mejor en <90min o
<60min en la presentación precoz
Reperf. + de 24h - IIb B
Reperf. Θ + de 24h-III B
ESC Guías SCACST 2012

4. Necesidad de Redes de Reperfusión
 Dificultad:
 Encontrar la solución para cada paciente
 Disponer de sistemas asistenciales globales, que
resuelvan la reperfusión a todos los pacientes
 Se podrían lograr mejores resultados,
cambiando la operativa asistencial con mejor
organización
 Objetivo:
 Importancia de acortar los tiempos en los resultados
 Brecha entre las recomendaciones y el mundo real
 ¿Cómo organizar la Red?
 Experiencias positivas en LATAM

5. Relación entre la demora a la reperfusión, reducción
de la mortalidad y cantidad de miocardio recuperado
Importancia de los tiempos
Modificado de Gersh BJ et al. Pharmacological facilitation of primary percutaneous coronary
intervention for acute myocardial infarction: is the slope of the curve the shape of the future? JAMA 2005;293:979-86

6. 3.0%
4.2%
5.7%
7.4%
0%
2%
4%
6%
8%
≤ 90 90–120 120–150 > 150
McNamara RL, JACC, 2006
Mehta – Textbook of STEMI Interventions
N = 29,222
p < .001
Cuantificando la demora
Tiempo Dolor - Balón
Muerte
Importancia de los tiempos en ATCP
4,4%
• Esta reducción de la mortalidad se puede lograr
mejorando los procesos PCM-Balón.
• Es mayor que la que se logra con todos los
medicamentos en el IAM. (AAS, beta bloqueantes,
estatinas, IECA).
• Si agregamos los beneficios en morbilidad, pocos
procedimientos en medicina tienen tanta eficacia
clínica.

7. Demora a los FBL:
210
175
176
180
90
118
120
90
90
68
90
90
68
110
65
42
30
94
45
40
51
45
57
30
30
45
0 50 100 150 200 250 300 350
HU
SK
RO
BE
CH
ES
SE
IL
DE
UK
IT
AT
FR
Widimski P. et al. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries.
European Heart Journal (2010) 31, 943–957
PCM-FBL
Recomendado: <30min
Demora media: 52,3
Dolor-PCM PCM-TBL

8. Demora a la ATCP
210
175
150
128
118
120
180
68
60
97
128
90
100
128
120
118
90
90
120
68
60
115
110
120
127
124
120
60
170
177
134
99
135
120
92
95
97
115
115
69
118
120
0 50 100 150 200 250 300 35
Hungría
Eslovakia
Checa
Uruguay Total
Polonia
Croacia
Bélgica
Francia
Serbia
Eslovenia
Uruguay (CH)
Suiza
Dinamarca
Italia
Bulgaria
España
Israel
Austria
Suecia
G. Bretaña
Lituania
PCM-ATCP:
• Recomendado:
<90´
• UE observado (media):
118´
Widimski P et al. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: Description of the current situation in 30 countries. European Heart Journal (2010) 31,943-
957
• Uruguay (todo): 127´
• Uruguay (c/Hemo): 99´
Dolor-PCM PCM-ATCP

9. Demoras a la ATCP
Julio 2008 – Dec 2012 14.518 pts.
 48% Demoras > a las recomendadas
 35% Tiempo dolor-balón >120 min
 75% Auto-transportados al 1er. hospital
 11,3% ECG pre-hospitalario
Dauerman HL. et al. Findings From the American Heart Association Mission: Lifeline Program. Circ Cardiovascular Intervention. 2015;8:e002450
Pinto DS. et al. Hospital Delays in Reperfusion for ST-Elevation Myocardial Infarction. Implications When Selecting a Reperfusion Strategy.
NRMI Registry 2, 3, 4. Circulation. 2006;114:2019-2025.

10. ¿Cuales son los componentes del
retardo a la ATCP?
Postma S et al. The influence of system delay on 30-day and on long-term mortality in patients with anterior
versus non-anterior ST-segment elevation myocardial infarction: a cohort study. Open Heart 2015;
108
87
73
87.5
95
66
54
37
72.5
48
39
33
0 50 100 150 200 250 300
160
114
92
72
IAM Anterior
Puerta-BalónDiagnóstico-HospitalDolor-Diagnóstico
Minutos
Quartilesdedemora
MinutosalPCM

11. ¿Cumpliendo o no con las Guías?
1.1
3.5
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
Demora dentro Guías Demora > Guías
Mortalidad intra-hospitalaria
OR ajustado: 2.92 (1.17-7.30)
p=0.02
• Demora desde el ECG a la ATCP: 110 min (78 -185)
• Solamente 55% cumplieron con los tiempos recomendados
FAST-MI Results 2005 + 2010.
Muerte
(%)

12. Recomendaciones Clase Nivel
El manejo pre-hospitalario de IAMcST se
base en redes regionales destinadas a
reperfundir rápida y efectivamente; deben
realizarse esfuerzos para realizar ATCP a la
mayoría de los pacientes
I B
Logística del cuidado
prehospitalario
www.escardio.org/guidelines 2017 ESC Guidelines for the Management of AMI-STEMI (EHJ 2017 –
DOI:10.1093/eurheartj/ehx095)

13. Organizando la Asistencia
 Optimizar la implementación de una
reperfusión precoz
 A la medida de cada paciente:
 Llevar el paciente a la terapéutica (ATCP)
 Llevar la terapéutica al paciente (FBL)
 Programa de mejora en la reperfusión
 Modificar los procedimientos
 Modificar los procesos
Sistemas Regionales de Reperfusión
del IAMCST

14. Mejorasen losprocedimientos
FBL ATCP
Tipo de Fármaco
• Alteplase
• Reteplase
• Tenecteplase
• Estreptoquinasa
Lugar de uso
• Hospitalario
• Pre-Hospitalario

15. Pre-Hospitalarios
 Reconocimiento precoz por
parte del paciente
 Activación precoz de la
asistencia (EMM)
 ECG Pre hospital y consulta
inmediata a referentes
 “Triage” y derivación a Hospital
c/Hemodinamia
 Activación prehospitalaria de
Hemodinamia
Hospitalarios
 Unidades de DolorTorácico
 ECG y evaluación rápida
 Transferencia precoz de la
EM a Hemodinamia
 Hemodinamia 24/7/365
Mejoras en los procesos

16. 1. Liderazgo de la red
2. Autoridades de la política de la Salud
3. Hospitales y/o companías aseguradoras
4. Soporte operativo y administrativo
5. Sistema de EMM
6. Soporte financiero
7. Registro
8. Evaluación de resultados
9. Educación Médica
10. Educación a la población
Modificado de: Kurt Huber et al. The organization, function, and outcomes of ST-elevation myocardial infarction networks worldwide:
current state, unmet needs and future directions. European Heart Journal (2014) 35, 1526–1532
10 Componentes que no debieran faltar al crear la Red
Organización en Red: Base para el
manejo óptimo del IAMCST

17. Ambulancia
Servicio de
Emergencia
Centro
Coordinador
Servicios de
Hemodinamia
CCUs
Protocolo IAM
1. Organización de la red
2. Manejo pre-
hospitalario
3. Tipo de Reperfusión
4. Cuidado Hospitalario
5. ATCP
6. Post - Alta
Windecker Stephan et al. 2014 ESC/EACTSGuidelines on myocardial Revascularization. EHJ 2014. 35, 2541–2619
Todos las Unidades de Emergencias Móviles, los Deptos. de Emergencia y las Unidades
Coronarias deben tener un PROTOCOLO actualizado escrito sobre el manejo del
IAMCST, preferentemente compartido con una red regional
I C
1) Liderazgo de la red
Protocolo desarrollado por Sociedades Científicas

18. 2) Autoridades políticas de Salud
Plan AUGE
C Nazzal et al. Impacto de plan AUGE en pacientes con infarto agudo al miocardio. Rev Méd Chile 2008; 136: 1231-1239
 Reforma en Salud 2004
 Ley 19.966: Régimen General de Garantías
Explícitas en Salud (AUGE)
 Asegura acceso, oportunidad, calidad y
financiación de 25 condiciones de salud
 Incluído el infarto agudo al miocardio (IAM)

19. C Nazzal et al. Impacto de plan AUGE en pacientes con infarto agudo al miocardio. Rev Méd Chile 2008; 136: 1231-1239
Disminución de la mortalidad intrahospitalaria
(OR ajustado 0,64; IC 0,47-0,86).
2) Autoridades políticas de Salud
Plan AUGE
54
2.3
44
61
7.3
32
0
10
20
30
40
50
60
70
TBL ATCP Ninguno
Pre-AUGE AUGE
Porcentaje de Reperfusión según período
<0.001 para la comparación entre grupos
Periodo pre AUGE: 2.623 pacientes (74%) enero 2001 – junio 2005
PeriodoAUGE: 924 pacientes (26%) julio 2005 – diciembre 2006

20. C Nazzal et al. Impacto de plan AUGE en pacientes con infarto agudo al miocardio. Rev Méd Chile 2008; 136: 1231-1239
Disminución de la mortalidad intrahospitalaria
(OR ajustado 0,64; IC 0,47-0,86).
2) Autoridades políticas de Salud
Plan AUGE
12
10.6
14 14
9.4
19.8
8.6
6.8
6
12
7.5
11.8
0
5
10
15
20
25
Global TBL ATCP Ninguno Hombre Mujer
Pre-AUGE AUGE
Mortalidad hospitalaria según período
<0.001 para la comparación entre grupos
Periodo pre AUGE: 2.623 pacientes (74%) enero 2001 – junio 2005
PeriodoAUGE: 924 pacientes (26%) julio 2005 – diciembre 2006

21. • 1980: Sistema de reaseguro Universal para la
Medicina de alto costo & alta tecnología
• Cardiología Intervencionista: 100% población
(País/Población x 106)
844
355 320
267 239
159 149 113 100 88 47 33 30 25 19 16 13 9
168
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1,000
(pormillón)
Registro LATAM 2005-2006
PCI / Millón
3)Hospitales y Aseguradoras

22. 4) SoporteOperativo
ActivacióndelaRed
Número telefónico
• Único
• (911)
• Activa la RED asistencial
 La elección dependerá de los recursos disponibles
 Buscar un equilibrio entre:
 Reducción de los tiempos (isquemia)
 Minimizar las activaciones falsas

23. 4) Soporte Operativo
Centralización de la coordinación y «triage»
1. Responder a las emergencias
médicas
2. Dispone de los recursos para
emergencias
3. Procesar los datos en tiempo real
4. Control y regulación de la
asistencia médica

24.  Sistema de alcance nacional (1986)
 Número telefónico centralizado: 15
 101 Departamentos:
- 106 SAMU (Centro de respuesta
médica)
- 1000 MICU y equipos médicos ubicados
en hospitales regionales
4) Soporte Operativo
Sistema regional centralizado de
«triage y coordinación»

25. ¿Qué te parece
este ECG?
¡Lo esperamos, vamos
armando el equipo!!!
4)SoporteOperativo
TransmisióndelECG
¡Espantoso! Mándame
ese paciente cuanto antes!!
OK, te llegará en 30
minutos.

26. 5) Sistema de EMM
No. de partes involucradas previo al ingreso Hospitalario
4.2
5.5
9.7
0
4
8
12
1 2 3+
N.Danchin FAST MI (data on file)
No. de partes involucradas Mortalidad
P =0.001
21
42
37 3
2
1
%

27. Stephan Windecker et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial Revascularization. European Heart
Journal (2014) 35, 2541–2619
Los pacientes transferidos a un Hospital con Hemodinamia para
ATCP, debe sortear el Depto. de Emergencia y ser transferido
directamente a la Sala de Hemodinamia
IIa B

28. 5) Salteando la Emergencia

29. BagaiA et al. Circulation 2013;128:352-359
Evitando la
Emergencia
Evaluación en
la Emergencia
5) Sistema de Emergencia Móvil
Componentes de la demora PCM - Dispositivo
EM Lab.Cat.PreHosp.

30. 5) Salteando la Emergencia
Registro Francés USIC 2000
Steg et al. Bypassing the emergency room reduces delays and mortality in ST elevation myocardial
infarction: the USIC 2000 registry. Heart 2006;92:1378–1383
31
18
16
31
14
4
8
47
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Evita EM Ingresa EM
Ninguna
TBL Pre-
Hospitalarios
TBL
Hospitalarios
ATCP
Tipo de reperfusión según el ingreso a Emergencia

31. Steg et al. Bypassing the emergency room reduces delays and mortality in ST elevation myocardial
infarction: the USIC 2000 registry. Heart 2006;92:1378–1383
12
8,3
16,4
13
0
5
10
15
20
Todos Reperfundidos
Evitar EM Ingresa EM
P=0.04P=0.02
El ingreso por el Servicio de Emergencia es un factor independiente de muerte a corto plazo
(OR = 1,67 p = 0,006)
Muerte a 1 año
(%)
5) Salteando la Emergencia
Registro Francés USIC 2000

32. 6) Soporte Financiero
 Público
 Privado
 Mixto

33. 7) Registro Nacional
 Alcance 100% de los pacientes
 Obligatorio
 Gestionado por el gobierno
 Estimulado por medio del reembolso
 Datos seguros y confiables para evaluar los
progresos

34. Misión: Dejar el legado de un sistema de cuidado en salud para los ciudadanos de Puerto Rico,
mediante la creación de un sistema de excelencia para el manejo del Infarto agudo de miocardio.
7) Registro Nacional

35. HIMA
CENTRO
PAVIA
SISSO
SAN LUCAS
1) Protocolo IAM
Regionalización
Zona 1
ATCP
PCM-Balón <90´
Zona 2
Estrategia
Fármaco-
Invasiva
10 millas

37. CRITERIOS enero febrero marzo abril mayo junio
Total de casos evaluados e
identificados 5 6 2 3 4 4
Tiempo de obtener el EKG 44/55=8.8 min. 45/6=7.5 mins. 43/2=21.5 min. 39/3=13 min. 4/4=1 min. 12/3=4 min.
Tiempo ECG y notifica al
Cardiólogo
53/5=10.6 78/6=13 mins. 11/2=5.5 mins. 31/3=10 mins. 96/4=24 mins 39/3=13 mins
Tiempo respuesta personal de
Laboratorio Cardiovascular
110/04=27.5
mins.
(1 hora
laborable)
66/4=16.5 mins.
(2 horas
laborables)
26/1=26 mins.
(1 hora
laborable)
50/2=25 mins.
(1 hora
laborable)
30/1=30 mins.
(3 horas
laborables)
66/3=22 mins.
Tiempo Total Sala de Emergencia
230/5=46 mins 316/6=52.6 mins. 96/2=48 mins. 152/3=50.6
mins.
182/4=45.5 mins. 167/3=55.6
mins.
Tiempo Laboratorio
Cardiovascular 198/5=36.6 156/6=26 mins. 28/2=14 mins. 73/3=24.3 mins. 114/4= 28.5 mins. 92/3=30.6 mins.
Tiempo desde llegada a primera
dilatación
428/5=85.6
mins.
472/6=78.6 mins. 124/2=62 mins. 225/3=75 mins. 296/4=74 mins. 259/3=86.3
mins.
Casos no identificados 0 0 1 0 0 0
% pacientes realizados ≤ 90
minutos
3/5=60% 4/6=67% 2/2=100% 3/3=100% 3/4=75% 2/3=67%
D2B STEMI
Analisis de Tiempo
PACIENTES RECIBIDOS POR SALA DE EMERGENCIA
2014

38. 9) Educación Médica
Equipos bien entrenados

39. 9) Educación Médica

40. 10)Campañas de Educación

41. 10)Campañas de Educación
2000 2005 2010
Media 120´ 90’ 74’
25th- 75th
percentiles
41 - 360 30 - 295 30 - 240
23.2
41.3
48.8
0
10
20
30
40
50
60
2000 2005 2010
Llamada directa a MICU y
llegada en Ambulancia al Hospital
Demora Dolor - llamada/contacto con EMM/Hospital

42. Redes de Reperfusión:
Conclusiones
 Las 2 estrategias de reperfusión son eficaces pero
suelen aplicarse con una demora evitable.
 La organización de una red de manejo del IAMcST
es la base ideal sobre la que se mejore en el cuidado
de estos pacientes.
 Diseñada en base de la estructuras locales
(disponibilidad de recursos (Hemodinamia), distancia al
centro terciario, tiempos de transferencia, etc.)

43. Redes de Reperfusión
Mensaje final
 El esfuerzo para mejorar la atención del IAMcST
requiere la participación de varios actores:
 Profesionales de la salud, políticos, economistas,
educadores, comunicadores, etc.
 Los gobiernos e instituciones debieran invertir en la
implementación de redes para el manejo del
IAMcST.
 El correcto tratamiento de los pacientes no
solamente será rentable, sino que nos permitirá
salvar mas vidas.