1. EvaluaciónPre-OperatoriaDel Adulto Mayor Dr. Amel J. Bracho Balcázar. MD. FACP

2. “Todos somos muy ignorantes, lo que pasa es que no todos ignoramos las mismas cosas” Albert Einstein

3. Increase in the Number of Persons Aged 65+ Years in the United States 72 (20%) 55 (17%) Number (millions) Percent of population Population 40 (13%) 35 (12%) 31 (13%) 26 (11%) 20 (10%) 17 (9%) 12 (8%) 9 (7%) 7 (5%) 5 (5%) 4 (4%) 3 (4%) Year US Population Demographics Etzioni et al. Ann Surg 2003; 238:170-177

4. Proporción de CirugíasporEdad Etzioni et al. Ann Surg 2003; 238:170-177

5. Evaluación Preoperatoria Convencional La evaluaciónpreoperatoria del pacienteconsta de cuatrocomponenteinterrelacionados: Estratificación del Riesgo, definidoporestudiospoblacionales Historia y examenfísico, includida la evaluaciónfuncional ExamenesPreoperatorios Optimización Preoperatoria AnesthAnalg 2003;96:1823–36

6. Trauma Quirúrgico Anestesia/Analgesia Intubación/Extubación Dolor/Hipotermia Sangrado/Ayuno Anestesia/Analgesia Hipotermia Sangrado/Anemia Trauma Quirúrgico Anestesia/Analgesia Trauma Quirúrgico Anestesia/Analgesia Estado Inflamatorio Estado de Hipercoagulación Estado de Estrés Estado Hipoxico Cortisol y niveles de catecolaminas TNFα IL- 1 IL- 6 PCR PAI – 1 Factor VIII Reactividad Plaquetas Antitrombina III Aporte de oxigeno TA FC FFAs Deficiencia Relativa de Insulina Shear stress Art.Coronarias FISURA DE PLACA FISURA DE PLACA Demanda de oxigeno Trombosis Coronaria Aguda Isquemia Miocárdica INFARTO MIOCARDICO PERIOPERATORIO Deveraux, CMAJ, SEP. 13, 2005; 173(6)

10. Menores

11. Intermedios

12. Mayores

13. Alto

14. Intermedio

15. Bajo

16. < 4

17. 4 – 7

19. INTERMEDIO

20. ALTORIESGO 3 Circulation.2007; 116: 000-000 cir.ahajournals.org

21. 8 E* Cirugía de Emergencia

22. INDICE REVISADO DE LEE PARA EVALUAR EL RIESGO CARDIOVASCULAR PRE-Quirúrgico 1.- CIRUGIA DE ALTO RIESGO Torácica Reparación de AAA Intraperitoneal 2.- CARDIOPATIA ISQUEMICA Infarto Miocárdico,cualquiera Angina actual Uso de actual de Nitratos Prueba de Esfuerzo Positiva EKG con ondas Q patológicas 3.- INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA Hc de ICC, DPN o EP EF con S3 o Estertores RxTorax con redistribuiciòn vascular 4.- ENF. CEREBROVASCULAR Historia de EVC Historia de AIT 5.- DIABETICOS CON INSULINA 6.- CREATININA > 2.0mg/dl Lee TH, Marcantonio ER, Manguione CM et al. Circulation 1999; 100: 1043 - 1049 ©2007,Dr.Amel J Bracho-Balcázar,MD.FACP

23. INDICE REVISADO DE LEE PARA EVALUAR EL RIESGO CARDIOVASCULAR PRE-Qx Lee TH, Marcantonio ER, Manguione CM et al. Circulation 1999; 100: 1043 - 1049

24. 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 Lee (0,81) ASA (0,71) Goldman (0,70) Detsky (0,58) Sensibilidad ROC Curves Validation set, 1422 1 0 0.5 Especificidad Lee et al. Circ 1999;100:1043

25. 12 CondicionesCardíacasActivas Porlascuales el pacientedebe ser Evaluado y Tratado antes de la Cirugía ***(RecomendaciónClase I, Nivel de Evidencia B)*** Circulation.2007; 116: 000-000 cir.ahajournals.org

27. Historia de falla Cardíaca previa o Compensada

28. Historia de Enfermedad Cerebrovascular

29. Diabetes Mellitus

31. EKG ANORMAL: (hvi, bri, anorm ST-T )

32. RITMO NO SINUSAL: FA

33. HIPERTENSION ARTERIAL DESCONTROLADACirculation.2007; 116: 000-000 cir.ahajournals.org

34. 14 Estratificación del Riesgo dado por el tipo de ProcedimientoQuirúrgico Circulation.2007; 116: 000-000 cir.ahajournals.org

35. Aspectos de la Valoración Geriátrica Integral

38. M.M. Beliveau, M. Multach / MedClin N Am 87 (2003) 273–289

40. Valoración de la Capacidad Funcional ■Valora la Capacidad para ejecutar por sí solo las Actividades Básicas de la vida Cotidiana (ABC) ■ Valora las habilidades y capacidad de interactuar con el mundo ■ Valora el dominio de sí mismo y del entorno; capacidad de mantener procesos de socialización

41. ESTADO FUNCIONAL Y DE LA RESERVA FUNCIONAL SEGÚN LA EDAD RESERVA FUNCIONAL % Máximo Función del Organo Reserva funcional orgánica: Diferencia entre la función máxima y basal de un órgano. Representa el margen de seguridad de todas las funciones orgánicas de un órgano. 100 80 60 40 20 0 MAXIMA BASAL 20 30 40 50 60 70 80 90 Edad ( Años ) AnesthAnalg 2003;96:1823–36 Muravchick S. Geroanesthesia: principles for management of the elderly patient. St. Louis: Mosby, 1996

43. Falla para prosperar 30 50 70 90 Palmer R. Perioperativecare of the elderly patient. Cleve Clin J Med 2006; 73[suppl 1]:S106–S110). CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 76 • SUPPLEMENT 4 NOVEMBER 2009

45. MMSE abreviado: 15-21 p (0); 0-14 p (1)

46. Independencia iAVD: 6-7 (0); 0-5 (2)Sager MA, et al. Hospital AdmissionRiskProfile (HARP). Indentifyingolderpatients at Riskforfunctional decline followingacutemedicalillness and hospitalization. JAGS 1996;44:251-7

48. Comorbilidad: DM. Cardiaca, Pulmonar, hepática,etc

50. Vivir sin familia

51. Estar habitualmente en camaJin F, et al. Minimizingperioperative adverse events in theelderly. Br J Anaesth 2001;87:608-624

52. Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 21 No. 3 / 2007 Alto riesgo de desarrollar declinación funcional y entrar a la cascada de la falla para prosperar Mayores de 70 años Deterioro de 2 o más ABC a nivel físico Uno o más síndromes geriátricos (P ó I ) Uso de medicamentos psicotrópicos Aquellos que viven solos Pobres redes de apoyo Hospitalizaciones frecuentes Sospecha de abuso o maltrato. Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 21 No. 3 / 2007

54. Los síndromes geriátricos incidentes

56. Holmes J, House A (2000) Psychiatric illness in hip fracture. Age Ageing, 29, 537–46.

57. Fisher BW, Flowerdew G (1995) A simple model for predicting postoperative delirium in older patients undergoing elective orthopedic surgery. J Am Geriatr Soc, 43, 175–8.

59. Prioridad de la cirugía

60. Riesgo dado por Tipo de Cirugía

62. Entrevista con el paciente

63. Examen físico

64. Evaluacón Estado Fisiológico ( ASA)

65. Diagnosticos Clínicos y Severidad

66. Califica Riesgo CV ( Goldman)

67. Elige Tipo de Anestesia

68. Autoriza Cx o

70. Optimiza Tratamientos

71. Decide estudios Invasivos

72. Vigilancia Perioperatoria

73. Manejo médico a largo plazo

75. Evaluación Riesgo No CV (ACP/ACCP )

76. Diagnosticos clínicos y del Estado Funcional (Duke)

77. Optimiza tratamientos médicos

78. Decide estudios No invasivos

79. Vigilancia Periopertatoria

80. Manejo médico a largo plazo

81. Autoriza Cx o InterconsultaInternista Cleveland ClinicJournal of Medicine Volume 75 . Number 1. January 2004

83. Evalúe el Estado y Reserva Funcional ( ASA, Duke, HARP* )

84. Considere el Riesgo dado por el Tipo de Cirugía ( Mayor, Urg,Vas)

85. Decida si es necesaria evaluación No invasiva

86. Decida si se necesita evaluación Invasiva

87. Perfeccione el Tratamiento Médico ( Iatrogenia, Optimizar)

88. Realice una Apropiada Vigilancia Perioperatoria ( Delirium y SGi)

89. Diseñe la terapia óptima para largo plazoModificado de Circulation 2003;107; 2771-2774 29

90. Programa de Valoración Prequirúrgica para Cirugía No Cardíaca

91. Muchas Gracias !!