5ta. clase conferencia tratamiento

oooooo
DIABETES - PLAN DE TRATAMIENTO
No se encuentran dos personas exactamente iguales,
es por esto que también cada plan de tratamiento es
individual
EDUCACION
Plan de comida
Ejercicio Medicina

INSULINA
DIETA
Act.Fis. INSULINA
Act.fis.
DIETA
EDUCACION
Rol de la educación en el control y tratamiento de la diabetes
P. 81Figura 1.

TRATAMIENTO DE LA DIABETES
1. EDUCACION
2. EJERCICIOS
3. PLAN DE ALIMENTACION
4. MEDICAMENTOS POR VIA ORAL
5. INSULINA
EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES ES PARA TODA LA VIDA,
ES PARA AHORA Y PARA EL FUTURO
EL TRATAMIENTO REQUIERE DE UN ESFUERZO CONSTANTE,
DE PARTE DEL PACIENTE Y DE LA FAMILIA

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
 Mantener al paciente asintomático
 Conseguir y mantener un buen estado de nutrición y el peso
más cercano al teórico.
 Normalizar el metabolismo de los hidratos de carbono, lípi-
dos y proteínas.
 Prevenir la aparición o disminuir la velocidad de progresión
de las complicaciones crónicas de la DM
Tabla 1.
P. 33
Libro “Diabetes tipo 2” Sociedad Argentina de Diabetes (J.J. Gagliardino, A. Fabiano, J.Alvariñas, M. de Sereday, I. Sinay & col.)

P. 34
La glucemia como indicador del grado de control metabólico.
Los valores de glucemia se han dividido según la edad de las personas (menores y mayores
de 65 años), ya que en los pacientes añosos se aceptan valores algo más elevados para evitar
el riesgo potencial de hipoglucemias.
Tabla 2a.
CONTROL
Ayunas
Posprandial
Ayunas
Posprandial
<65 años
>65 años
<110
<140
<130
<180
<140
<180
<160
<200
GLUCEMIA (mg/dl)EDAD BUENO ACEPTABLE MALO
>140
>180
>180
>220

P. 34
La hemoglobina glicada
como indicador del grado de control metabólico.
Tabla 2b.
CONTROL
< 8.0
< 6.5
< 9.5
< 7.5
BUENO ACEPTABLE MALO
> 9.5
> 7.5
HbA1 (%)
HbA1c (%)

P. 34
Otros indicadores del grado de control metabólico.
CONTROL
Bueno Insuficiente Malo
Tabla 3.
Colesterol Total
Colesterol HDL
Colesterol LDL
Triglicéridos
Indice Masa Corporal
Presión Arterial
<200 mg/dl
> 40 mg/dl
<130 mg/dl
<150 mg/dl
< 25
<130/<85 mmHg
<250 mg/dl
> 35 mg/dl
<160 mg/dl
<200 mg/dl
25 - 30
<139/<89 mmHg
>250 mg/dl
< 35 mg/dl
>160 mg/dl
>200 mg/dl
> 30
140/>90 mmHg

P. 35
FACTORES CONDICIONANTES.
Tabla 4.
Edad
Características físicas (peso, talla, BMI, obesidad central)
Patologías asociadas (infecciones, cirugía)
o tratamientos intercurrentes (ver Tabla 5)

MEDICAMENTOS
Cuando la dieta y el ejercicio no normalizan la glicemia,
es necesario utilizar medicamentos para bajar el azúcar,
los cuales se llaman HIPOGLICEMIANTE ORALES.

P. 36
Drogas de administración oral
para el tratamiento de la diabetes tipo
2.
Tabla 5.
1. Hipoglucemiantes
1.1 Sulfonilureas (SU):
Clorpropamida, Glibenclamida, Gliclazida, Glipizida, y
Glimepirida
1.2 Derivados del acido benzoico:
Repaglinida / Nateglinida
2. Normoglucemiantes
2.1 Biguanidas:
Metformina
2.2 Inhibidores de las Alfaglucosidasas:
Acarbosa
2.3 Tiazolidinedionas
Roziglitazona
Pioglitazona
Libro “Diabetes tipo 2” Sociedad Argentina de Diabetes
(J.J. Gagliardino, A. Fabiano, J.Alvariñas, M. de
Sereday, I. Sinay & col.)

HIPOGLICEMIANTES ORALES
SULFONILUREAS
Deriv. Ac. benzoico BIGUANIDAS
TIAZOLIDONAS
Páncreas
Agente oral
(comprimido)
Ayudan al páncreas
a producir más insulina
insulina
Vvvvv
bbbbbbbbb
Vvvvv
bbbbbbbbb
Vvvvv
bbbbbbbbb
Ayudan a
la insulina
a actuar
mejor en
la célula

páncreas
Vaso sanguineo
célula
SULFONILUREAS
Deriv. Ac. Benzoico
BIGUANIDAS
TIAZOLIDONAS
MECANISMO DE ACCION
HIPOGLUCEMIANTES ORALES

P. 37
Sulfonilureas. Características
farmacocinéticas
Clorpropamida *
Glibenclamida**
Gliclazida**
Glipizida**
Glimepirida***
*, ** y *** indican de primera, segunda y tercera generación respectivamente.
Tabla 6.
Hepático
Hepático
Hepático
Hepático
Hepático
Metabolismo
80 - 90 %
50 %
60 - 70 %
68 %
58 %
Excreción Urinaria
Activos
Activos
Inactivos
Inactivos
Inactivos
Metabolitos

P. 37
Tipos, concentración, dosificación
y duración del efecto de sulfonilureas disponibles.
Tabla 7.
Presentación
(mg)
Dosis
Habitual
(mg)
Dosis
Máxima
(mg)
Vida
Media
(hs)
Duración
hasta
(hs)
Glibenclamida
Gliclazida
Glipizida
Glimepirida
Clorpropamida
5
80
5
2-4
250
10
160
10
4
500
20
320
15
8
500
4 - 8
8 - 10
3
5,2
33
10 - 12
12
8 - 10
24
60

P. 38
Contraindicaciones de las sulfonilureas.
Tabla 8.
Absolutas
Diabetes tipo 1 (DMID)
Cetoacidosis diabética
Embarazo
Cirugía mayor
Infección severa y/o shock séptico
Clearance de creatinina <50ml/min
Insuficiencia hepática
Relativas
Cirugía menor
Infecciones leves
Estrés moderado
Hepatopatía
Pancreatopatía
Deterioro moderado
de la función renal

P. 39
Tabla 9.
Interacciones medicamentosas de las sulfonilureas
Potencian su acción
Alcohol (ingesta aguda)
Antiinflamatorios no esteroides
Salicilatos
Clofibratos
Inhibidores de la MAO
Dicumarol
Disminuyen su acción
Corticoides
Estrógenos
Furosemida y Tiazidas
Propanolol
Fenilhidantoína
Fenotiazinas

P. 40
Metformina. Características y formas farmacéuticas,
farmacocinética y dosificación
Tabla 10.
Dosis (mg/día) Vida media (hs) Duración (hs)
Acción rápida
Acción prolongada
250 - 2000
850 - 1700
3
6
6
12

P. 40
INDICACIONES DE LA METFORMINA
Diabético tipo 2, obeso o con peso normal e índice
Tratamiento combinado con sulfonilureas o insulina
Imposibilidad de lograr los objetivos de tratamiento
Hipersensibilidad a las sulfonilureas
Tabla 11.

P. 41
Tabla12.
Contraindicaciones del uso de metformina
Cetoacidosis
Insuficiencia hepática, renal
o cardiorrespiratoria
Ulcera gastroduodenal
en actividad
Embarazo
Alcoholismo
Infecciones severas
Shock
Pacientes >75 años

P. 41
Tabla12.
Contraindicaciones del uso de tiazolidonas
(roziglitazona, pioglitazona)
Falla hepática (esta droga
puede aumentar las enzimas
hepáticas.
(La FDA recomienda
monitorizar los niveles de enz.
Hepáticas periodicamente).
Alteraciones cardiacas
(Insuficiencia cardiaca)
(porque puede producir
retención de líquidos y
aumentar el LDL)

P. 42
Mecanismos de acción de los diferentes fármacos antidiabéticos
Tabla 13.
Sulfonilureas
Metformina
Acarbosa
Insulina
Repaglinida
Roziglitazona
0
0
000
0
Absorción
de
H. de C.
Secreción
de
insulina
Producción
hepática
de glucosa
Utilización
periférica
de glucosa
0
0 0
00

P. 44 Figura 1.
Algoritmo de tratamiento. Paciente NO obeso con diabetes tipo 2
Plan de alimentación y aumento de la actividad f ísica
*Si no controla:
Agregar sulfonilureas
* Si no controla:
Agregar Metformina
* Si no controla:
Agregar tiazolidinedionas (ej. Rosiglitazona)
* Si no controla:
Insulinoterapia
(Convencional o tratamiento combinado)
BUEN CONTROL
Control periódico
(6 veces /año)
Esta secuencia se controla
cada 3 semanas hasta
controlar la glucemia
Encaminar al endocrinólogo para evaluación

P. 45 Figura 2.
Algoritmo de tratamiento. Paciente obeso con diabetes tipo 2
Plan de alimentación y aumento de la actividad f ísica
*Si no controla:
Agregar metformina
*Si no controla:
Agregar sulfonilurea
*Si no controla:
Agregar tiazolidinedionas (ej. Rosiglitazona)
*Si no controla:
Insulinoterapia
(Convencional o tratamiento combinado)
BUEN CONTROL
Control periódico
(4-6 veces /año)
Encaminar al endocrinólogo para evaluación
Esta secuencia se controla
cada 3 semanas hasta
controlar la glucemia

INDICACIONES DE LA INSULINA
1. Diabetes tipo 1 (insulino-dependientes)
2. Diabetes tipo 2, en los siguientes casos:
- Cuando no se logra controlar la glucemia con
la dieta, ejercicio y medicamentos orales.
- Cuando la diabetes está descompensada, esto
es cuando las glucemias son > 250-300mg/dl
y hay presencia de cetonas en la orina.
- Cuando presenta infecciones graves y/o va a
ser sometido a alguna cirugía y necesita estar
con glicemias < 140 mg/dl

INSULINAINSULINA
1) Bovina
2) Porcina
3) Humana
4) Mixta (Porcina + Bovina)
1) Bovina
2) Porcina
3) Humana
4) Mixta (Porcina + Bovina)
TIPOS DE INSULINA
SEGUN SU ORIGEN
TIPOS DE INSULINA
SEGUN SU ORIGEN

Insulina humana
Insulina porcina
Insulina bovina
TIPOS DE INSULINA SEGUN SU
ORIGEN

TIPOS DE INSULINA SEGUN MECANISMO DE ACCION
1. ULTRARAPIDA – Lispro (Humalog)
2. RAPIDA (cristalina)
(la unica que se usa por via endovenosa)
3. INTERMEDIA - NPH (turbia)
(Neutral Protamine Hagedorn)
4. LENTA (turbia)
Lenta
Lantus (analogo de la insulina/acción lenta)
5. ULTRALENTA (turbia)
4. MIXTAS (NPH/Rápida)- turbia
(70/30 - 50/50 - 80/20)

INSULINOTERAPIA
Tipos de insulina ségun la duración de su acción
TIPOS INICIO PICO DURACION / ACCION
Ultrarápida 15 min 2 h 5 – 6 h
(Lispro/Humalog)
Rapida 30 min 2 - 4 h 6 - 8h
NPH 1 - 2 h 4 - 12 h 18 - 24 h
Lenta 1 - 3 h 6 - 12 h 18 - 24 h
Mixta70/30 ½ - 1 h 3 - 12 h 18 - 24 h
Nota: Estos valores son para insulina humana.

INSULINASINSULINAS
Características:
• Ins. Rápida: aspecto cristalino
• Ins. NPH:(accion intermedia) aspecto turbio
NPH = Neutral Protamine Hagedorn (Hagedorn,
médico danés, que agrego la protamina, una
proteina, al preparado de insulina para prolongar
su acción)
Características:
• Ins. Rápida: aspecto cristalino
• Ins. NPH:(accion intermedia) aspecto turbio
NPH = Neutral Protamine Hagedorn (Hagedorn,
médico danés, que agrego la protamina, una
proteina, al preparado de insulina para prolongar
su acción)

INSULINASINSULINAS
Características:
1. Ins. Rápida: aspecto cristalino
2. Ins. NPH:(accion intermedia)
aspecto turbio
NPH = Neutral Protamine Hagedorn
(Hagedorn, médico danés, que agrego la
protamina, una proteina, al preparado de
insulina para prolongar su acción)
Características:
1. Ins. Rápida: aspecto cristalino
2. Ins. NPH:(accion intermedia)
aspecto turbio
NPH = Neutral Protamine Hagedorn
(Hagedorn, médico danés, que agrego la
protamina, una proteina, al preparado de
insulina para prolongar su acción)
1 2

Representación esquematica de los diferentes regimenes
insulinoterapia
insulinoterapia
Efecto A
de la NPH
insulina
A
Comidas D A C Col. D
B
Efecto
de la NPH NPH
insulina

insulinoterapia
insulinoterapia
Efecto Crist. Crist. C
de la NPH NPH
insulina
A
D
Efecto Crist. Crist.
de la NPH NPH
insulina

insulinoterapia
insulinoterapia
Efecto Crist. Crist Crist. E
de la NPH NPH
insulina
A
F
Efecto Crist. Crist Crist.
de la NPH
insulina

USO DE INSULINA CRITALINA Y NPH EN LA
MISMA JERINGA

SITIOS DE COLOCACION DE LA INSULINA

APLICACION DE INSULINA CON LA LAPICERA

INSULINOTERAPIA
CONCLUSIONES
INSULINOTERAPIA
CONCLUSIONES
• Plan individual.
• Insulinoterapía intensificada (ICI,Bomba ).
• Plan de insulinoterapia se adapta al
automonitoreo.
• Se corrigen las hiperglucemias con insulina
cristalina

RECOMENDACIONES EN EL USO DE INSULINA

RECOMENDACIONES EN LA CONSERVACION DE LA INSULINA

HIPERTENSION
- La hipertensión arterial (HTA) es la elevación de las cifras
promedio de la presión arterial (PA) sistólica de 140 mmHg o
más y/o la PA diastólica de 90 mmHg o más, medidas en tres
ocasiones distintas. Es principalmente un factor de riesgo para
enfermedades cardiovasculares (ECV).
-El control de la HTA disminuye la morbi-mortalidad por
ECV.

HIPERTENSION
FACTORES DE RIESGO
- Sedentarismo
- Elevada ingesta de sal
- Tabaquismo
- Abuso de alcohol
- Hiperlipidemias
- Obesidad
- Diabetes Mellitus
- Gota
- Enfermedad renal
Realizar prevención y detección temprana en todas las personas que pertenezcan a uno de estos grupos de riesgo

CLASIFICACION DE LA PA
rr Clasificación PA sistólica (mmHg) PA diastólica
(mmHg)
PA optima < 120 < 80
PA normal < 130 < 85
HTA – Etapa 1 (Leve) 130 -159 85 - 99
HTA – Etapa 2 (moderada) 160 – 179 100 – 109
HTA – Etapa 3 (severa) ≥ 180 ≥ 110

HIPERTENSION
PREVENCION
- Realizar acciones de prevención primaria de HTA
(acciones dirigidas a mejorar el estilo de vida –
alimentación – actividad fisica – evitar tabaquismo
y alcoholismo).
- Realizar acciones de prevención secundaria de
HTA (detectar, diagnosticar y tratar casos de HTA)
- Controlar y dar seguimiento al paciente portador
de HTA (minimo cada 3-4 meses).

PATOGENIA
DE LA HIPERTENSION ARTERIAL
Figura 2. P. 150
Resistencia periférca (RP)
Aumento RP
Adaptado de Kaplan, 1994
Presión arterial = Volumen minuto (Vm)
Hipertesión = Aumento de Vm
X
y/o
Vasoconstricción
funcional
Hipertrofia
estructural
ContractilidadPrecarga
Volumen
de agua
Redistribución
del volumen
Retención
renal de
sodio
Disminución
del filtrado
glomerular
Hiperactividad
simpática
Aumento de
angiotensina II
Alteración de
membrana
celular
Hiperin-
sulinemia
Alteración
genética
Factores
endoteliales
Exceso de
ingesta de
sodio
Alteración
genética
ObesidadEstrés

CLASIFICACION DE LA HA (>18 años) (JNC 1997)
Tabla 1. P. 151
CATEGORÍA
Normal
Normal Alta
HIPERTENSION
1. Leve
2. Moderada
3. Severa
4. Muy severa
SISTOLICA
< 120
130 - 139
140 - 159
160 - 179
180 - 209
210 ó >
DIASTOLICA
< 80
85 - 89
90 - 99
100 - 109
110 - 119
120 ó >

RESUMEN DE LOS EFECTOS ADVERSOS
DE LAS DROGAS HIPOTENSORAS
Tabla 2. P. 156
Sensibilidad a la insulina
Glucemia
Dislipidemia
Preserv. función renal
Hiperkalemia
Hipotensión ortostática
Impotencia
-
+
+
0
0
0
+
Diuréticos
-
+
+
0
0
0
+
0/+
0
0
0
0
+
0
Bloqueantes
β α 1
0
0
0
++
+
0
0
IECA
0
0
0
+
0
0
0
Bloqueantes
cálcicos

ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA
HIPERTENSION EN EL PACIENTE DIABETICO
P. 157
Adopción hábitos de vida saludables, acordes con su tipo de actividad
Respuesta insuficiente
Farmacoterapia (Monoterapia inicial)
Sin enfermedad renal Con enfermedad renal
IECA
•Antagonistas del calcio
•Tiazidas (bajas dosis)
IECA
Aumentar dosis Cambiar por otra droga
Agregar 2da.
o 3ra.
droga
IECA-Antagonistas Ca-Tiazidas-Bloqueantes Alfa

DIAGNOSTICO DE DISLIPIDEMIA P. 161
•Deseable < 200
•Límite 200 - 239
•Elevado  240
(Hipercolesterolemia)
1. Dosaje de CT
(mg/dl)
•Normal < 170
2. Dosaje de TG
(mg/dl)
•Normal:
Hombres > 40 - 45
Mujeres > 45 - 50
•Bajo: ambos sexos < 35
•Factor de riesgo:
“negativo” > 60
3. Dosaje de C-HDL
(mg/dl)

FORMAS PRINCIPALES DE DISLIPIDEMIAS
P. 161
1. Hipercolesterolemia
CT debido aLDL
2. Hipertrigliceridemia
TG debido a VLDL,
con frecuencia asociado a HDL;
raramente causada por Q
3. Formas mixtas
CT y TG

Figura 1.
SINDROME DE
INSULINORRESISTENCIA
P. 163
Factores genéticos Obesidad central Sedentarismo
Aterosclerosis coronaria
Hiperinsulinismo
compensatorio
Angina
micro-
vasc.
Acido
úrico
Dis-LP HTA Intolerancia
glúcida
 PAI-I
 t PA
Insulinorresistencia
Causalidad probable/demostrada Causalidad no demostrada
Davidson M, Amer J Med 1995; 99:420-6
Libro “Diabetes tipo 2” Sociedad Argentina de Diabetes
(J.J. Gagliardino, A. Fabiano, J.Alvariñas, M. de Sereday, I.
Sinay & col.)

Figura 2.
TRATAMIENTO DE LA DISLIPEMIA DIABETICA
P. 163
Objetivos
Controlar la dislipidemia
Reducir el riesgo aterogénico
Inmediato
Mediato
Recursos
Tratamiento
“indirecto”
Tratamiento
“directo”
1. Plan de alimentación
2. Fármacos hipolipemiantes
1. Normoglucemia
2. Adelgazar

Figura 3.
VALORES “META” DEL TRATAMIENTO
DE LA DISLIPIDEMIA EN PERSONAS CON DIABETES
P. 164
Colesterol total
Colesterol LDL
Colesterol no-HDL
Metas (mg/dl)
Lípidos
Mínima
< 200
< 130
< 160
~ 170
~ 100
~ 130
Ideal
Adaptado de Garg A, Grundy S.

Figura 4.
SELECCION DE HIPOLIPEMIANTES PARA EL
TRATAMIENTO DE LA DISLIPEMIA DIABETICA
P. 165
Después de obtenido el control glucémico
Colesterol no-HDL > 160 mg/dl
ó Colesterol LDL ≥ 130 mg/dl
Triglicéridos en ayunas
Normal
< 200 mg/dl
Límite
200 - 500 mg/dl
Elevado
≥ 500 mg/dl
- Resinas (R),
Estatinas (E),
ó R+E
- Estrógenos?
- Estatinas
- Fibratos (ocasionalmente)
- Evitar resinas si
TG ≥ 300 mg/dl
- Fibratos (F)
- EPA/DHA (ocasionalmente)
- F+E
- Evitar Acido nicotínico
Adaptado de Garg A, Grundy S.

TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD
1. Plan de alimentacion
2. Ejercicios
3. Medicamentos
4. Cirugia
5. Métodos psicoterápicos

†
Retirado del mercado por sus
efectos secundarios
MEDICAMENTOS EN LA OBESIDAD
Agentes de acción central
• Simpaticomiméticos (no recomendados)
–Fentermina Mazindol Dietilpropion
• Serotoninérgicos
–Fenfluramina†
(ya no utilizada)
–Dexfenfluramina†
(ya no utilizada)
–Sibutramina (10 y 15 mg) – Nombres comerciales: Mesura,
Ipogras, Adisar, Compulxine, Repentil
Agentes de acción no central
• Inhibidores de la lipasa gastrointestinal: Orlistat (Xenical)
• Inhibidores de la alfa amilasa (enzima que degrada los azúcares en el
intestino), inhibien la absorción de carbohidratos a nivel intestinal:
extracto de Phaseolus vulgaris (DELGADOL®)

Orlistat (Xenical)
ABSORCION DE LAS GRASAS
AG
MG
Lipasa +
Orlistat
TG
MicelaAcidos biliares
MG
Luz del intestino
Célula mucosa
Sistema
linfático
30%

Terminación nerviosa
pre-sináptica
Neurona post-sináptica
Receptores
monoaminérgicos
Hendidura / espacio
sináptico
Inhibición de la recaptación
de noradrenalina y
serotonina
monoaminas
Sibutramina
Vesículas que
contienen
monoaminas
SIBUTRAMINA
MECANISMO DE ACCION
La sibutramina inhibe la
recaptación de los neuro-
transmisores serotonina y
noradrenalina.
Esta droga refuerza su
acción a nivel del centro de
la saciedad, asi como la
termogénesis
(consumo energético).

ADVERTENCIA
SOBRE MEDICAMENTOS DE PROCEDENCIA
DESCONOCIDA
Es importante alertar sobre el
uso de “pastillas de colores” en
el tratamiento de la obesidad,
ya que muchas de ellas contienen
anfetaminas, diuréticos, ansiolí-
ticos, hormonas tiroideas, etc, que
pueden llevar a una descompensa-
ción grave y perjudicar su salud.

CIRUGIA PARA LA OBESIDAD
CIRUGIA BARIATRICA
• Reducción del estómago, disminuyendo su capacidad.
• Indicada en personas con IMC > 40
• Debe ser realizada por personal médico especializado y
seguido por un equipo multidisciplinar: cirujano,
endocrinológo, nutricionista, psicologo y enfermera,
ANTES, DURANTE Y DESPUES DE LA CIRUGIA.

Fontaine KR, Bartlett SJ. Dis Manage Health Outcomes 1998;3:61–70
Efectos psicológicos de la obesidad
• Aislamiento social
• Disminución de la
vida sexual
• Baja autoestima
• Depresión
• Ansiedad

APOYO PSICOLOGICO EN LA
OBESIDAD
• Por todos los puntos tocados anteriormente la
persona obesa necesita del apoyo de un
profesional en psicologia, ya que muchas veces la
persona come por ansiedad y necesita enfrentar
ese problema de una forma directa e ir
descubriendo poco a poco las causas que la llevan
a ingerir comida en exceso.

BENEFICIOS QUE SE OBTIENEN AL
DISMINUIR DE PESO
• Disminuye el riesgo cardiovascular
• Disminuye los niveles de azucar e insulina en la
sangre.
• Disminuye la presión arterial
• Disminuye los niveles de las fraciones del colesterol
(LDL/trigliceridos) y aumenta el HDL (colesterol

BENEFICIOS QUE SE OBTIENEN AL
DISMINUIR DE PESO
• Disminuye los problemas de respiración al
dormir.
• Reduce los síntomas de dolor y molestias en las
articulaciones.
• Mejora las condiciones ginecológicas.

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