El documento describe las diferentes formas de insulina y sus características de acción, así como pautas para el ajuste de la dosis de insulina. También discute cómo manejar situaciones especiales como infecciones, hipoglucemias y cetoacidosis diabética en pacientes con diabetes. El objetivo es lograr un buen control glucémico y prevenir complicaciones a largo plazo.

1. El niño diabético. Actitud ante
enfermedades intercurrentes
Hospital universitario Puerta de Hierro de Majadahonda
Dra Martinez Badás
Majadahonda 2014An Pediatr Contin. 2006;4(4):233-6 233
Puntos clave
El buen control glucémico en los pacientes con diabetes
mellitus tipo 1 reduce el riesgo tanto de complicaciones
agudas como de complicaciones microvasculares a largo plazo.
Esto se consigue con insulinas que remeden la secreción
fisiológica. Es decir, con la administración de insulinas que
tengan una acción basal, junto con insulinas de acción rápida
antes de las ingestas.
La insulina lispro es un análogo de acción rápida que se
puede administrar inmediatamente antes de las comidas,
mejora la glucemia posprandial respecto a la insulina regular y
reduce el riesgo de hipoglucemias nocturnas. Asimismo, mejora
la hemoglobina glucosilada (HbA1c) comparada con la insulina
humana cuando se administra en perfusión continua de insulina
o en pauta de múltiples bolos.
La insulina aspart tiene un efecto similar a la insulina lispro,
tanto inyectada como usada en bombas de perfusión
continua.
La insulina glargina es una insulina basal con una vida
media larga, de manera que se puede administrar una vez
al día. No se puede mezclar con otras insulinas. Comparada con
la insulina NPH tiene un perfil farmacocinético más plano y
reduce el riesgo de hipoglucemias nocturnas.
La insulina detemir es una insulina basal con una vida
media entre la NPH y la glargina. Es un fluido neutro que
puede mezclarse con otras insulinas. Respecto a la NPH es
farmacocinéticamente menos variable, permite un control
glucémico más predecible y reduce el riesgo de hipoglucemias
nocturnas. Suele exigir 2 inyecciones al día, a una dosis y un
reparto similar a la NPH. Hacen falta más estudios a largo plazo
para ver la seguridad y beneficios de los tratamientos con los
nuevos análogos de insulinas basales.
ÀxelOliveres

2. Definición
• Diabetes:
Grupo de enfermedades que se caracterizan por una
hiperglucemia debida a:
• defecto en la secreción de la acción de la insulina,
• defecto en la acción de la insulina
• o ambos
sobre sus órganos diana lo que ocasiona una alteración
en el metabolismo de las grasas, proteínas e hidratos de
carbono

3. or
ue puede
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diabetes
y
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Tabla 1. Clasificación etiológica de la diabetes mellitus
I. Diabetes tipo 1
A. Inmunomediada
B. Idiopática
II. Diabetes tipo 2
III. Otros tipos específicos
A. Defectos genéticos de la función de la célula ß
1. Diabetes del adulto de comienzo
en la juventud (MODY)
2. ADN mitocondrial
3. Otros
B. Defectos genéticos en la acción de la insulina
1. Resistencia insulínica tipo A
2. Leprechaunismo
3. Síndrome de Rabson-Mendenhall
4. Diabetes lipoatrófica
5. Otros
C. Enfermedades del páncreas exocrino
1. Pancreatitis
2. Traumatismo/pancreatectomía
3. Neoplasia
4. Fibrosis quística
5. Hemocromatosis
6. Pancreatopatía fibrocalculosa
7. Otras
D. Endocrinopatías
1. Acromegalia
2. Síndrome de Cushing
3. Glucagonoma
4. Feocromocitoma
5. Hipertiroidismo
6. Somatostatinoma
7. Aldosteronoma
8. Otras
E. Inducida por fármacos u otros agentes químicos
1. Vacor
2. Pentamidina
3. Ácido nicotínico
4. Glucocorticoides
5. Hormona tiroidea
6. Diazóxido
7. Agonistas betaadrenérgicos
8. Tiacidas
9. Dilantina
10. Interferón α
11. Otros
F. Infecciones
1. Rubéola congénita
2. Citomegalovirus
3. Otros
G. Formas no frecuentes de diabetes inmunomediada
1. Síndrome “hombre-rígido”
2. Anticuerpos antirreceptor de insulina
3. Otras
H. Otros síndromes genéticos que pueden asociarse
con diabetes
1. Síndrome de Down
2. Síndrome de Klinefelter
3. Síndrome de Turner
4. Síndrome de Wolfram
5. Ataxia de Friedreich
6. Corea de Huntington
7. Síndrome de Laurence-Moon-Biedl
8. Distrofia miotónica
9. Porfiria
10. Síndrome de Prader-Willi
11. Otros
IV. Diabetes gestacional
Clasificación de la diabetes

4. Tratamiento
• Conseguir el mejor control metabólico con el menor
numero posible de hipoglucemias
• Buen crecimiento y desarrollo
• Mejorar la calidad de vida
• Objetivo final:
Evitar complicaciones crónicas a través de un
buen control metabólico.

5. PASADO, PRESENTE Y FUTURO

6. Glucosa Insulina
Insulinas
La insulinoterapia es uno de los pilares básicos del trata
miento y su objetivo es remedar la acción fisiológica del
organismo

7. Insulinas
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ISSN 2171-8172
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diabética, los AAR no son superiores a la insu-
linaregularysucosteesalgosuperior.Porotra
parte, la mejoría en el control de la glucemia
postprandial, obtenida con los análogos de ac-
secreción plana de insulina interprandial y
nocturna de los sujetos sin diabetes y que tu-
viera una absorción subcutánea reproducible.
Entren ellos contamos con:
Tabla 2. Características de acción de los distintos tipos de insulina.
Tipo Insulina AAR AAR AAR Insulina AAP AAP
regular lispro aspártico glulisina NPH glargina detemir
Inicioacción(minutos) 30-45 15-20 15-20 15-20 60-120 120-240 60-120
Picodeacción(horas) 2-4 1-3 1-3 1-3 4-6 Pocopico Pocopico
Duración(horas) 5-8 3-5 3-5 3-5 8-10 22-24 12-20
AAP:análogodeacciónprolongada;AAR:análogodeacciónrápida.

8. Insulinas
Análogos de acción rápida Análogos de acción lenta

9. Ajustes de insulina
• Basales:
- Menor de 6 años: 0.25U/kg día
- Mayor de 6 años : 0.5U/kg día
Ajustes según glucemia 4h postingesta
• Bolo:
- < de 20kg 0.5U/R
- 20-40K 0.75U/R
- > 40 kg: 1U/R

10. Ajustes de insulina
• Ratio insulina /hidratos de carbono.
Es decir unidades de insulina por cada ración de
hidratos de carbono que se van a tomar en cada
momento
• Factor de sensibilidad:
1700
Total de insulina
Glucemia actual- glucemia deseada
Factor de sensibilidad

11. Situaciones especiales

12. Situaciones especiales
• No tienen mayor incidencia de infecciones que los
niños no diabéticos
• La fiebre aumenta la liberación de hormonas del
estrés (contrainsulares) aumenta las necesidades de
insulina
• Cansancio y mal estar disminuyen la actividad física y
por lo tanto aumentan las necesidades de insulina
• Rechazo de la alimentación, las nauseas o los vómitos
disminuyen las necesidades de insulina
Estos factores compensan las necesidades de insulina que
se mantienen o aumentan

13. Situaciones especiales
• Si no ponemos insulina:
o Hiperglucemia por déficit de insulina, lse movilizan los hidratos de carbono
del higado y aumenta el metabolismo de las grasas para obtener energia---
producción de cuerpos cetónicos--- cetoacidosis diabética
• Si no ingiere hidratos de carbono:
o Aumentan los cuerpos cetónicos por el incremento del consumo de grasas.
NUNCA SE DEBE SUSPENDER LA INSULINA.
Ajustar la dosis de insulina a la nueva situación (BC)
Asegurar una ingesta e hidratación adecuadas
Controles frecuentes de glucemia y cuerpos cetónicos en
sangre o en orina

14. Hiperglucemia y Cetonemia
• Diabética de 12 años, acude a la consulta de su
pediatra por vómitos y dolor abdominal de 12 horas de
evolución.
• En la exploración destaca decaimiento, signos de
deshidratación leve ,ligeramente polipneica con
respiración superficial y aliento peculiar.
• La glucemia capilar es de 400 mg/dl

15. A. Pensamos que tiene una indigestión, por exceso de
ingesta y la ponemos a dieta
B. Que está empezando una gastroenteritis y ajustamos
hidratos de carbono a la ingesta
C. Pensamos que podemos estar ante una cetoacidosis
diabética, le solcitamos cetonuria.
D. La remitimos que pida cita a su endocrino para que la
ajuste las glucemias

16. Hiperglucemia y Cetonemia
• 12 años, Diabetes mellitus Glucemia de 400 mg/dl,
Polipnea, decaimiento, respiración irregular y un olor
peculiar.
• En la orina glucosuria y cetonuria +++
• Sospechamos una cetoacidosis diabética, iniciamos
rehidratación iv y enviamos al hospital

17. Cetoacidosis diabética
• Criterios que la definen:
Glucemia mayor de 200mg/dl
pH < de 7.31 y/o HCO3 < de15 mEqu/L
Cetonemia o cetonuria positiva

18. ¿Cómo podemos interpretar los resultados de la
cetonuria y la cetonemia?
Negativo < 0,5 mmol/L Negativo Ninguna
+ 0,5 –1 mmol/L Indicios
Repetir
medición en 1 hora
+ +/+ + + 1-3 mmol/L
Riesgo
cetoacidosis
Corregir según pauta
+ + + + > 3 mmol/L Cetoacidosis Acudir al Hospital
Tabla 1

20. Hiperglucemia y Cetonemia
• 12 años, Diabetes mellitus Glucemia de 400 mg/dl,
Polipnea, decaimiento, respiración irregular y un olor
peculiar.
• En la orina glucosuria y cetonuria +++
• Sospechamos una cetoacidosis diabética, iniciamos
rehidratación iv y enviamos al hospital

21. Hipoglucemia.
• Niña de 7 años diabética que lleva toda la noche con
vómitos y diarrea,
• Le realizan una glucemia que es de 80 mg/dl. y + de
cetonuria.
• Le correspondería ponerse 10 unidades de Lantus y 3
U de Humalog.

22. Hipoglucemia
A. Le indicamos suspenda todas las insulinas y se ponga
a dieta absoluta
B. Es imposible, las tiras estarán mal, un diabético no
puede tener cetonuria y 80 de glucosa.
C. Le decimos que se administre su dosis habitual de
insulinas
D. Se administre Lantus inicie tolerancia oral y con
nuevo control a la hora valore dosis de Humalog

23. Hipoglucemia.
• Ha vomitado no ha comido y tiene perdidas
aumentadas por las heces con lo que ha puesto en
marcha la gluconeogenesis para mantener los niveles
de glucemia y posteriormente se inicia el
metabolismos de las grasas por lo cual tiene cuerpos
cetónicos.
• No podemos suspender la Insulina, por lo cual
administramos la lenta
• Iniciamos tolerancia con suero oral y cuando la
tolerancia sea buena ponemos la rápida

24. Hipoglucemia.
• Niño de 6 años, le traen del colegio de al lado porque
estando en el aula, comienza con crisis de convulsión
tónico clónica con pérdida de conciencia. la profesora
no le había notado nada en los momentos previos.
• Entre los antecedentes del niño figura que es diabético
desde hace 2 años.
• Le realiza una glucemia capilar en el glucométro
detecta low
• ¿Qué hacemos?:

25. Hipoglucemia
A. Repetimos la glucemia porque en las crisis suele
subir la glucemia
B. Le administramos un diacepan rectal
C. Le damos un zumo para que se lo beba
D. Ponemos media ampolla de Glucagón Subcutánea

26. Hipoglucemia.
Ingesta oral de 10 gr de HC de
absorción rápida (0.3gr/kg)
Leve o moderada
Control de glucemia a
los 10-15 minutos
Glucemia <65-70 mg g/dl
Grave
Glucemia >70 mg g/dl
Glucagón subcutáneo: Vial de
1mg (10-30 mcg/kg)
<10 kg:1/4 de vial (0,25 mg)
10-20 kg:1/2 de vial (0,5 mg)
>20kg: 1vial complemento
(1mg)
Al recuperar el nivel de conciencia
Control de glucemia a los 30 minutos
Ingesta oral de 5-10 g de
absorción lenta

27. Hipoglucemia.
Cuando llega la madre nos comenta que
habitualmente tiene muy buenos controles, que
nunca antes había tenido ni una crisis ni ningún
síntoma de hipoglucemia, que es la primera vez
que le ocurre
Nos da el cuadernillo con los registros de los días
anteriores:

28. Hipoglucemia
AD DD AA DA AC DC
M 63 98 56 76 99 90
X 58 76 118 130
J 44 36 45 80
V 70 77 41 101 103 134
S 42 90 77 94
D 78 87 55 78 25 123

29. Hipoglucemia.
• Hipoglucemias sin síntomas adrenergicos por
adaptación del sistema vegetativo a las numerosas
hipoglucemias.
• Ajustar dosis de Insulina
• Tratamiento durante 2 semanas tener más altos
niveles de glucemia .

30. Bomba de infusión continua. Caso
clínico
• Juan tiene 6 años.
• Lleva bomba de insulina desde hace 2 meses y esta
mañana se ha levantado con una glucemia de 350mg/
dl
• Se ha puesto un bolo corrector y se ha hecho un
control a la hora y media con un valor de 424mg/dl
• Acuden a Urgencias agobiados ya que la primera vez
que les ocurre algo así.

31. Bomba de infusión continua
• ¿Qué hacemos ahora?
A. Le decimos que se ponga otro bolo y que espere otra
hora para valorar de nuevo glucemia y cuerpos
cetónicos
B. Que no pasa nada, es normal con las bombas que a
veces la insulina no funcione bien
C. Que se olviden de la bomba y manejamos la
hiperglucemia con bolis de insulina

32. Hiperglucemia y bombas de
infusión continua
• Causas:
o Pauta de insulina bolo/basal con una dosis inadecuada
o Problemas con el resevorio
o Desconexión de la bomba
o Problemas con el cateter
o Problemas con la cánula de inyección o alteración en la zona
de punción
o Alteración de la insulina

33. Manejo de la hiperglucemia sin
cetosis
Hiperglucemia
sin cetosis
Bolo corrector y
control en 1h
Glucemia
bajando
Control en la
segunda dosis
Sin cambios en
la glucemia
Dar insulinacon
boligrafo de
inslunina
Control en una
hora

34. Manejo de la hiperglucemia con
cetosis
Administrar bolo corrector con jeringa o boli.
Repetir bolo corrector cada 2h si cetonemia positiva
Controles horarios de glucemia y cada 2h de cetonemia
Cambiar equipo de infusión y comprobar
funcionamiento de la bomba cuando se corrija la
cetonemia
Si la glucemia >250,
beber abundantes
líquidos no
azucarados
Si la glucemia <250, beber
abundantes líquidos y
tomar HdeC de absorción
rápida

35. Indicaciones de los sistemas de
infusión continua de insulina
• Imposibilidad de buen control a pesar de tto intensivo
adecuado
• Variabilidad glucémica importante
• Hipoglucemias frecuentes o graves
• Fenómeno del alba importante
• Sensibilidad aumentada a la insulina (neonatos y
lactantes)
• Fobia a las agujas
• Necesidad de una mayor flexibilidad del tratamiento
• Problemas locales con las inyecciones.