Un varón de 25 años acude a tratamiento por abuso de cannabis y alcohol. Presenta trastorno límite de personalidad y trastorno de ansiedad y depresión. Tras algunos avances iniciales con el tratamiento, sufre una recaída al regresar a su ciudad natal y retomar el consumo de alcohol y cannabis ante el estrés de no cumplir sus expectativas laborales y personales. Los profesionales discuten la complejidad de estos pacientes con patología dual y la importancia del abordaje interdisciplinar y el apoyo en momentos de crisis para prevenir

1. ABORDANDO LAS RECAIDAS

2. Motivo de consulta:
•Varón de 25 años, que acude a CAD de forma voluntaria por
consumo cannabis y abuso de alcohol.
•Desde hace 5 años consume 13 porros/día. No ha realizado
tratamiento previo.
•En seguimiento por Psiquiatría, en Centro de Salud Mental, por
síndrome ansioso-depresivo y rasgos de personalidad cluster B.
Antecedentes personales y familiares:
•Somáticos: Intervención quirúrgica en rodilla derecha por rotura de
ligamentos y fractura de tibia y peroné (septiembre 1998).
•Padre: Cálculo del riñón y del uréter.
ANAMNESIS

3. Psicobiografía (1):
•Mediano de 3 hermanos.
•Padre, 65 años jubilado, endeudado por negocio fallido. Madre 62
años, en activo. Culpabiliza a madre de situación económica
actual "mi padre trabajaba y traía el dinero, pero estaba muchos
días fuera y mi madre, que debía administrarlo, se lo gastaba sin
pensar".
•El hermano mayor, 33años, sostiene económicamente a la familia
y se hace cargo de las deudas. La hermana pequeña es
estudiante.
•Existe inversión de roles de responsabilidad en la familia. El
hermano mayor es la figura de referencia para el paciente, su
confidente. Con el resto de la familia la relación es mala.
•En el momento de su llegada al CAD, el paciente convivía con su
hermano y su abuela. El resto de la familia vive en otro domicilio.

4. Psicobiografía (2):
•Tiene completados estudios primarios.
•Desde los 16 años trabaja de forma intermitente en hostelería.
•A los 18 años se va a vivir a Santander, donde convive con
pareja 5 años. En esta época se dan grandes consumos.
Convivieron hasta que ella rompió la relación, luego 1 año solo,
hasta que hace 2 años volvió con su familia. El único que conoce
este dato es el hermano.
•Actualmente en paro.
•Desde su vuelta a Madrid, está en tratamiento psiquiátrico por
síndrome ansioso-depresivo, a raíz de ruptura de relación
sentimental, y conductas impulsivas.
•Se describe como muy nervioso y activo desde pequeño, no le
gustaba estudiar. Pobre rendimiento en el colegio y dificultades
comportamentales en casa. Impulsividad y conductas disruptivas
desde pequeño.

5. Historia toxicológica:
•A los 14 años inicia consumo de cannabis y consumo
abusivo de alcohol en contexto de ocio.
•A los 16 años comienza con cocaína.
•A los 18 años consumo habitual de cocaína los fines de
semana (intranasal y fumada) y experimenta con speed y
ketamina.
•A los 22 años abandona consumo de cocaína por su cuenta,
así como de speed y ketamina.
•Durante los meses anteriores al inicio del tratamiento,
consumía 16-18 porros/día. Fumador de 1 paquete
tabaco/día.

6. EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
•Consciente y orientado en las tres esferas.
•Ánimo disfórico e irritable.
•Indicios de duelo complicado, con sintomatología depresiva
asociada: bajo estado de ánimo, anhedonia, apatía, insomnio,
cansancio excesivo.
•Episodios de heteroagresividad.
•Escasa capacidad de empatía.
•Pensamiento acelerado, verborrea.
•Ideas de incapacidad para realizar cualquier tarea, referencias de
perjuicio de sí mismo y familia.
•Ideación autolítica no estructurada.
•No alteraciones sensoperceptivas.
•Quejas subjetivas de memoria y falta de atención.

7. Pruebas físicas:
•Serología: VIH negativo. VHC negativo, AcHBc-, AgHBs-.
•Mantoux: negativo.
•Analítica: Hemograma: Leucocitos 12.2 x103; VPM 11.0 fl;
Bioquímica: Colesterol total 246 mg/dl; GPT 68 U/L; Trigliceridos
305 mg/dl; LDL Colesterol 150 mg/dl;
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

8. Evaluación neuropsicológica (resumen):
WAIS-III
Puntuación Centil IC
Memoria de trabajo 19 5 (71-79)
Velocidad de procesamiento 5 0.3 (55-63)
P. Directa P.Escalar (0-20)
Aritmética 5 2
Dígitos 12 7
Letras y Números 11 10
Clave de Números 42 3
Búsqueda de Símbolos 13 2
MEMORIA
Visual
Figura de Rey
P. Directa Percentil (0-100)
Copia 31.5 65
Recuerdo 11.5 10
Verbal
Textos
WMS-III
P. Directa P. Escalar (0-20)
Total recuerdo inmediato 37 8
Total recuerdo diferido 25 9
PROCESOS
ATENCIONALES
Resolución de
problemas
Segundos Percentil (0-100)
TMT-A 29’’ 75
TMT-B 126’’ 20
Stroop
P.Directa P.Típica Pz (-3 a 3)
P 106 44 -0.65
C 66 42 -0.90
PC
INT
30
11
32
34
-1.80
-1.50
D2
P. Directa Percentil (0-100)
TOT 246 5
TA 97 5
CON 96 5
O 15 40
C 1 35

9. Evaluación de personalidad:
•MCMI-III: en Eje I puntúa en ansiedad (Pt 83), depresión (Pt
80) y alteraciones en pensamiento (Pt 82). No aparecen
alteraciones Eje II.
•Batería proyectiva HTP: Existe elevada ansiedad, angustia y
agresividad, con problemas en el autocontrol e inhibición de
impulsos. Se aprecian dificultades para el manejo y expresión de
emociones, y déficit en las relaciones interpersonales, con
dificultad para confiar en el otro y problemas en el
establecimiento del vínculo.

10. •Eje I:
•F12.2 Dependencia cannabis
•F10.1 Abuso alcohol
•F14.20 Dependencia cocaína en remisión total sostenida
•F17.2 Dependencia de nicotina
•F43.25 Trastorno adaptativo, con alteración mixta de las
emociones y el comportamiento.
•Eje II: Rasgos de personalidad límite y narcisista.
•Eje V: 51-60 Síntomas moderados o dificultades moderadas
en la actividad social, laboral o escolar.
DIAGNÓSTICO (DSM IVTR)

11. TRATAMIENTO
Farmacológico:
Fluoxetina 20 mg (1-1-0), Quetiapina 100 mg (1-1-1); Trazodona
100 mg (0-0-0-2); Topiramato 200 mg (1-1-1); Clonazepam 2 mg
(½-½-½). Se incluye en controles toxicológicos.
Psicología:
•Se trabaja en el refuerzo de la abstinencia y prevención de
recaídas.
•Trabajo en habilidades de canalización de ira y agresividad:
asertividad, autovaloración y autoestima, autocuidado, delimitación
de roles en familia.
Terapia ocupacional:
Se establecen como objetivos la organización de hábitos, la gestión
del tiempo en todos los ámbitos del desempeño, el trabajo en
autocuidados, tareas domésticas y actividades productivas.
Enfermería:
Se centran como focos de trabajo la alimentación, el aprendizaje
sobre el proceso de enfermedad y los fármacos prescritos, y hábitos
de vida saludables (sueño, peso, nutrición, relaciones sexuales sin
riesgo…).

12. EVOLUCIÓN
•Alcanza abstinencia a cannabis en 2 meses de tratamiento con
reducción progresiva. Se reduce la frecuencia de los episodios de
abuso de alcohol pero se mantiene la sintomatología depresiva e
inestabilidad.
•Ingresa en CPD. Es expulsado por conducta heteroagresiva contra
objeto, 20 días después de ingreso. Continúa abstinencia, persisten
episodios de impulsividad.
•Retoma seguimiento en CAD y se reinstaura pauta de tratamiento. Se
trabaja mantenimiento de la abstinencia y prevención de recaídas. 2
meses después plantea encontrarse mejor anímicamente, sin deseos
de consumo en general, y buen manejo de momentos puntuales de
deseo.
•Regresa a Santander para buscar empleo y retomar una relación de
pareja. Ante el no cumplimiento de sus expectativas se desestabiliza e
inicia consumo diario de alcohol, 2-3l cerveza/día y 6-7 copas los fines
de semana. Se inicia trabajo en reducción del daño y estrategias de
evitación. Retoma consumo de cannabis con 3-4 porros entre semana
y 14-18 porros/día los fines de semana tras un año de abstinencia.

13. DISCUSIÓN
•El TLP es un trastorno de personalidad severo que generalmente
debuta en la adolescencia y se caracteriza por descontrol de
impulsos, cambios intensos y frecuentes de humor, erráticas
relaciones interpersonales y conductas suicidas y autolesivas. Es
sabida la frecuente comorbilidad TLP-TUS que incide en una
potenciación de síntomas y un peor pronóstico.
•La extrema fragilidad y vulnerabilidad de estos pacientes ante los
eventos vitales estresantes puede producir un retroceso en su
evolución, tal es el caso que nos ocupa, y recaída en el consumo. La
contención en momentos de crisis va a ser una herramienta crucial
en el acompañamiento terapéutico de estos pacientes.
•¿Hartazgo, desánimo? Los profesionales que intervenimos en
patología dual hemos de realizar una reflexión acerca de nuestros
propios sentimientos.
•Por último, incidir en lo adecuado del abordaje interdisciplinar que
permite dar una respuesta global e integrada a la complejidad de
estos pacientes.

14. BIBLIOGRAFÍA
•Becoña E, Cortés M. - Guía clínica de Intervención psicológica en
Adicciones. - Sociodrogalcohol, 2007.
•Bobes J, Casas M. - Manejo clínico del paciente con patología dual.
Recomendaciones de Expertos Sociodrogalcohol - Valencia;
Sociodrogalcohol; 2009.