Essalud , formato de consulta externa

1. .~EsSalud
Seguridad Social para todos
FORMATO DE CONSULTA EXTERNA
HISTORIA CLINICA DE CONSULTA EXTERNA
FECHA:
HORA:
ANAMNESIS:
MOTIVO DE CONSULTA
SIGNOS Y SINTOMAS TRATAMIENTO ANTERIOR
EXAMEN FISICO
DIAGNOSTICO: C I E10
PROXIMA CITA
FIRMA Y SELLO CMP
Apellidos y Nombres:
Nº de HC:
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Seguridad Social para todos
EVOLUCION MÉDICA
S. Subjetivo: Síntomas O:Objetivo: Signos, Observaciones. Ej. Melena A.: Apreciación: Curso Evolutivo: Dx. Inicial P:Plan; Dx., Rp.,
Educacional
FECHA HORA ANOTACIONES
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APELLIDOS Y
NOMBRES
SERVICIO 1 NºCAMA 1
Nº HIST. CLIN. 1
Pág.38

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Seguridad Social para todos
EXAMENES AUXILIARES
PEGAR
APELLIDOS Y NOMBRES
SERVICIO 1 NºCAMA 1
Nº HIST. CLIN. 1
Pág. 39

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Seguridad Social para todos
TRATAMIENTO
FECHA
HORA
FECHAS
INCIO INDICACIONES TERMINO FIRMA
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APELLIDOS Y NOMBRES
SERVICIO 1 NºCAMA 1
Nº HIST. CLIN. 1
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