hemostasia

1. MECANISMOSMECANISMOS
HEMOSTATICOSHEMOSTATICOS
Departamento de Patología Clínica H. U.Departamento de Patología Clínica H. U.
Dr. Raúl Ramos VázquezDr. Raúl Ramos Vázquez
Septiembre 2006Septiembre 2006

2. Respuesta al daño tisularRespuesta al daño tisular
CoagulaciónCoagulación
FibrinólisisFibrinólisis
InflamaciónInflamación
Respuesta InmuneRespuesta Inmune
Curación de heridaCuración de herida

3. COAGULACIONCOAGULACION
FASES DE LA HEMOSTASIAFASES DE LA HEMOSTASIA
CELULARCELULAR VascularVascular
PlaquetariaPlaquetaria
PLASMATICAPLASMATICA PlasmáticaPlasmática
(líquida)(líquida) FibrinolíticaFibrinolítica

4. Sistema de coagulaciónSistema de coagulación
Depende de:Depende de:
Hemostasia 1°:Hemostasia 1°:
Pared vascularPared vascular (fase vascular): Vasoconstricción refleja.(fase vascular): Vasoconstricción refleja.
PlaquetasPlaquetas (fase celular): formación de un coagulo.(fase celular): formación de un coagulo.
Hemostasia 2°:Hemostasia 2°:
Factores de la coagulaciónFactores de la coagulación (fase plasmática): malla de fibrina.(fase plasmática): malla de fibrina.
Otro:Otro:
Fibrinólisis:Fibrinólisis: eliminación del coagulo de fibrina.eliminación del coagulo de fibrina.

6. SISTEMA DE COAGULACIONSISTEMA DE COAGULACION
En condiciones normales mantiene la sangre enEn condiciones normales mantiene la sangre en
estado líquidoestado líquido
Endotelio NO activadoEndotelio NO activado  característicascaracterísticas
anticoagulantes:anticoagulantes:
AntiplaquetariasAntiplaquetarias  PG1PG122 y óxido nítricoy óxido nítrico
AntihemostáticasAntihemostáticas  AT-III, Co2-Hep, Tm, IVFTAT-III, Co2-Hep, Tm, IVFT
ProfibrinolíticasProfibrinolíticas  aTP, IaTP-1aTP, IaTP-1

8. HEMOSTASIAHEMOSTASIA
PrimariaPrimaria  Vasoconstricción y activación plaquetariaVasoconstricción y activación plaquetaria
SecundariaSecundaria  Formación de fibrina en fase plasmáticaFormación de fibrina en fase plasmática
VASOCONSTRICCIONVASOCONSTRICCION
Músculo liso vascularMúsculo liso vascular
Reduce flujo sanguíneo a la zona dañadaReduce flujo sanguíneo a la zona dañada
Facilita fases hemostáticas siguientesFacilita fases hemostáticas siguientes
Serotoninas plaquetarias y TxA2Serotoninas plaquetarias y TxA2
EndotelinaEndotelina
Bradicinina:Bradicinina: ↑↑ permeabilidad vascularpermeabilidad vascular

9. ENDOTELIOENDOTELIO
Tono vascularTono vascular
Activación plaquetaria, de fase plasmática yActivación plaquetaria, de fase plasmática y
fibrinolisisfibrinolisis
ACTIVADOACTIVADO  Procoagulante (FvW, IaTP-1, FV)Procoagulante (FvW, IaTP-1, FV)
Adhesión de plaquetasAdhesión de plaquetas
Se adhieren F IX, IXa, XSe adhieren F IX, IXa, X
Factor tisularFactor tisular

10. FLUJO SANGUINEOFLUJO SANGUINEO
Despeja la circulación de componentes activadosDespeja la circulación de componentes activados
Componentes con diferente densidad y velocidadComponentes con diferente densidad y velocidad
Se crea la fuerza de rozamientoSe crea la fuerza de rozamiento
Contacto de PLT y factores con el endotelioContacto de PLT y factores con el endotelio

12. PLAQUETAS Y HEMOSTASIAPLAQUETAS Y HEMOSTASIA
Fragmentos citoplasmáticos del megacariocitoFragmentos citoplasmáticos del megacariocito
2 a 32 a 3 µµm dem de ӨӨ
Circulan 10 díasCirculan 10 días
GránulosGránulos αα y densosy densos
COAGULOCOAGULO
AdhesiónAdhesión
Depende de receptores específicosDepende de receptores específicos
FvWFvW
ActivaciónActivación  Esferas con pseudópodosEsferas con pseudópodos

15. Agonistas plaquetarios:Agonistas plaquetarios:
- Estimulan unión interplaquetaria- Estimulan unión interplaquetaria
- Reclutamiento de más plaquetas- Reclutamiento de más plaquetas
- Crecimiento del coágulo- Crecimiento del coágulo
Todos terminan en una vía agonista común queTodos terminan en una vía agonista común que ↑↑ Ca+Ca+
intracitoplásmaticointracitoplásmatico
Colágeno, epinefrinaColágeno, epinefrina  activan fosfolipasasactivan fosfolipasas
COXCOX  TxA2TxA2
AGREGACION:AGREGACION: Fibrinógeno y GPIIb/IIIaFibrinógeno y GPIIb/IIIa

16. Membrana plaquetariaMembrana plaquetaria
FosfolípidosFosfolípidos
Ligandos para factores Va, VIIIa, IX, IXa, XaLigandos para factores Va, VIIIa, IX, IXa, Xa
Superficie ideal para reacciones hemostáticasSuperficie ideal para reacciones hemostáticas
Fibrinógenos plaquetarioFibrinógenos plaquetario
FXI, FVFXI, FV

18. FASE PLASMATICAFASE PLASMATICA
19601960  Primer modelo de coagulaciónPrimer modelo de coagulación
Cascada secuencialCascada secuencial
Activación de proenzimasActivación de proenzimas
Vías: Intrínseca y ExtrínsecaVías: Intrínseca y Extrínseca

21. Concentración mínima necesaria de losConcentración mínima necesaria de los
factores para su función normalfactores para su función normal
I ........................................I ........................................ 100 mg/dl100 mg/dl
II ...........................................II ........................................... 40%40%
V ...........................................V ........................................... 40%40%
VII ...........................................VII ........................................... 25%25%
VIII ..........................................VIII .......................................... 40%40%
IX ..........................................IX .......................................... 20%20%
X ..........................................X .......................................... 40%40%

23. Cascada de la CoagulaciónCascada de la Coagulación
Históricamente se han descrito 2 vías:Históricamente se han descrito 2 vías:
- Intrínseca:- Intrínseca: inicia con el factor XII, XI, IX, VIII, Precalicreína y CAPMinicia con el factor XII, XI, IX, VIII, Precalicreína y CAPM
- Extrínseca:- Extrínseca: inicia con el factor VII y Factor Tisular.inicia con el factor VII y Factor Tisular.
- Común:- Común: activación del factor X y es donde convergen ambas vías.activación del factor X y es donde convergen ambas vías.

24. Se observó que algunos factores tenían más de 1 acción:

25. MODELO CELULAR DE LAMODELO CELULAR DE LA
COAGULACIONCOAGULACION
En el sitio de daño el FT entraEn el sitio de daño el FT entra
en contacto con la sangreen contacto con la sangre
FT actúa como receptor paraFT actúa como receptor para
el FVIIel FVII
El complejo activa FX y FIXEl complejo activa FX y FIX
FX y FVa forman un complejoFX y FVa forman un complejo
protrombinasaprotrombinasa

26. Poca cantidad de trombinaPoca cantidad de trombina
Suficiente para desencadenar el proceso y generar más trombinaSuficiente para desencadenar el proceso y generar más trombina
Inhibición por el IVFT (TFPI)Inhibición por el IVFT (TFPI)

27. Se adhieren y agregan en el mismoSe adhieren y agregan en el mismo
sitio donde se expone FTsitio donde se expone FT
Al estar ya activadas, en su superficieAl estar ya activadas, en su superficie
se colocan los FVa y FVIIIase colocan los FVa y FVIIIa
FXI (activado por trombina) activa alFXI (activado por trombina) activa al
FIXFIX
El FIX se une a la superficieEl FIX se une a la superficie
plaquetaria y se forma el complejoplaquetaria y se forma el complejo
FIXa/FVIIIaFIXa/FVIIIa
Activan el FX plasmáticoActivan el FX plasmático
ROL DE LA PLAQUETA ACTIVADAROL DE LA PLAQUETA ACTIVADA

28. TrombinaTrombina 
Generación deGeneración de
fibrinafibrina
TrombinaTrombina 
activa FXIIIactiva FXIII
EstabilizaciónEstabilización
del cóagulodel cóagulo
Deficiencia deDeficiencia de
FIX no esFIX no es
clínicamente tanclínicamente tan
severa como lasevera como la
de FVIII o FIXde FVIII o FIX

29. ROL DE LA CELULA ENDOTELIALROL DE LA CELULA ENDOTELIAL
Evitar la oclusión trombótica en la vasculaturaEvitar la oclusión trombótica en la vasculatura
2 actividades anticoagulantes/antitrombóticas2 actividades anticoagulantes/antitrombóticas
En respuesta a la generación de trombina se activa elEn respuesta a la generación de trombina se activa el
complejo PC/PS/Tmcomplejo PC/PS/Tm
Inhibidores de proteasa AT-III y IVFT unidos a heparánInhibidores de proteasa AT-III y IVFT unidos a heparán
sulfatos expresados en la superficiesulfatos expresados en la superficie
El endotelio inhibe actividad plaquetaria liberando PGIEl endotelio inhibe actividad plaquetaria liberando PGI22 yy
óxido nítrico y degradando ADPóxido nítrico y degradando ADP

30. ROL DE LA CELULA ENDOTELIALROL DE LA CELULA ENDOTELIAL

31. FIBRINÓLISISFIBRINÓLISIS
Previene deposito de fibrina en la vasculatura yPreviene deposito de fibrina en la vasculatura y
obstrucciónobstrucción
Lisis prematuraLisis prematura  hemorragiahemorragia
PlasminaPlasmina  principal enzimaprincipal enzima
PlasminógenoPlasminógeno  Precursor de plasminaPrecursor de plasmina
PlasminaPlasmina  hidroliza al fibrinógeno, a la fibrina y ahidroliza al fibrinógeno, a la fibrina y a
los FV y FVIIIlos FV y FVIII

33. ACTIVADORES DEL PLASMINOGENOACTIVADORES DEL PLASMINOGENO
IntrínsecosIntrínsecos
- FXIIa- FXIIa
- CAPM- CAPM
- Calicreína- Calicreína
- PUC- PUC
ExtrínsecosExtrínsecos
- aTP (endotelial)- aTP (endotelial)
- UC (activa a plasminogeno de CE urogenital)- UC (activa a plasminogeno de CE urogenital)
- Estreptocinasa- Estreptocinasa

34. Inhibidores de fibrinólisisInhibidores de fibrinólisis
Mantenimiento de un coágulo de fibrinaMantenimiento de un coágulo de fibrina
resistente a la plasminaresistente a la plasmina
IaTP-1 (endotelio, plaquetas)IaTP-1 (endotelio, plaquetas)
αα2-antiplasmina2-antiplasmina

35. LABORATORIOLABORATORIO
PRUEBAS DE COAGULACIONPRUEBAS DE COAGULACION
PlaPla:: Cuenta plaquetaria.Cuenta plaquetaria.
TsTs:: Tiempo de Sangrado.Tiempo de Sangrado.
TTPaTTPa:: Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada.Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada.
TPTP:: Tiempo de Protrombina.Tiempo de Protrombina.
TTTT:: Tiempo de Trombina.Tiempo de Trombina.

36. CUENTA PLAQUETARIA:CUENTA PLAQUETARIA:
Trombocitopenia  Causa mas frecuente de sangrado no traumático
Dx debe corroborarse en frotis. Evaluar cantidad y calidad.
TIEMPO DE SANGRADO:TIEMPO DE SANGRADO:
• Tiempo en que deja de sangrar una herida
• Valora la interacción de las plaquetas y el vaso
•Prueba de Duke:
Pinchazo en oreja
•Prueba de Ivy:
Incisión (5 x 1 mm) en fosa antecubital con presión contínua en
mmHg

37. ALTERACIONALTERACION
Trombocitopenia
Plaquetas disfuncionales
Deficiencia de FvW, fibrinógeno, FV
Medicamentos

38. CAUSAS DE RECHAZO DE LA MUESTRACAUSAS DE RECHAZO DE LA MUESTRA
PARA PRUEBAS DE COAGULACIÓNPARA PRUEBAS DE COAGULACIÓN
CoaguladaCoagulada
Diluida con liquido I.V.Diluida con liquido I.V.
HemolizadaHemolizada
Tubos demasiado llenosTubos demasiado llenos
Tubos con poca muestraTubos con poca muestra
Muestra contaminada con heparinaMuestra contaminada con heparina

40. Mediciones de Laboratorio - TPMediciones de Laboratorio - TP
TPTP:: mide el tiempo de formación del trombo de fibrina amide el tiempo de formación del trombo de fibrina a
partir de la activación del factor VII. (Vía Extrínseca).partir de la activación del factor VII. (Vía Extrínseca).
Se requiere:Se requiere:
- CalcioCalcio
- Tromboplastina completa (fosfolípidos + FT)Tromboplastina completa (fosfolípidos + FT)

41. ExploraExplora vía extrínsecavía extrínseca de la coagulaciónde la coagulación
El plasma coagula entre 11” y 14”, es patológica una diferenciaEl plasma coagula entre 11” y 14”, es patológica una diferencia
entre el testigo y el problema de 5” o mas.entre el testigo y el problema de 5” o mas.
Valora efecto de cumarínicos, pues la producción de factores de laValora efecto de cumarínicos, pues la producción de factores de la
coagulación están ligados a la vitamina Kcoagulación están ligados a la vitamina K
La warfarina requiere de 48-72 hs para alterar el TP, alcanzando elLa warfarina requiere de 48-72 hs para alterar el TP, alcanzando el
máximo efecto en 3-5 diasmáximo efecto en 3-5 dias
WarfarinaWarfarina Actúa inhibiendo F-K dependientes (II, VII, IX, X)Actúa inhibiendo F-K dependientes (II, VII, IX, X)
TIEMPO DE PROTROMBINATIEMPO DE PROTROMBINA

42. INRINR (International normalized ratio)(International normalized ratio)
Fue creado por la OMS en 1983. Sistema estandarizadoFue creado por la OMS en 1983. Sistema estandarizado
para reportar el TPpara reportar el TP
ISI, determinación de la sensibilidad de cada reactivo deISI, determinación de la sensibilidad de cada reactivo de
tromboplastina (referencia= 1.0)tromboplastina (referencia= 1.0)
Se reporta TP e INRSe reporta TP e INR
INR permite saber la intensidad de la anticoagulación oralINR permite saber la intensidad de la anticoagulación oral
TP paciente (seg)
TP control (seg)
ISI

43. Mediciones de Laboratorio - TTPMediciones de Laboratorio - TTP
TTPTTP:: mide el tiempo de formación del trombo de fibrina desdemide el tiempo de formación del trombo de fibrina desde
la activación del factor XII. (Vía Intrínseca).la activación del factor XII. (Vía Intrínseca).
Se requiere:Se requiere:
- CaCa
- FosfolípidosFosfolípidos
- Activador de la Vía Intrínseca (Caolín, Sílica, Ac. Elágico).Activador de la Vía Intrínseca (Caolín, Sílica, Ac. Elágico).

44. TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIALTIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL
Explora laExplora la vía intrínsecavía intrínseca de la coagulaciónde la coagulación
Activadores más usados in vitro: Ácido elágico, sílica, caolin,Activadores más usados in vitro: Ácido elágico, sílica, caolin,
celita y vidriocelita y vidrio
Fuentes de fosfolípidos:Fuentes de fosfolípidos: cerebro de conejo y de vaca,cerebro de conejo y de vaca,
cefalina, frijol de soyacefalina, frijol de soya
Se utiliza en la monitorización de laSe utiliza en la monitorización de la heparinaheparina
ReferenciaReferencia menor a 39”menor a 39” (no > de 10” del testigo)(no > de 10” del testigo)

47. Deficiencias de factores I, II, V, X (vía común):Deficiencias de factores I, II, V, X (vía común): alargan TP y TTPalargan TP y TTP..
Deficiencias de factoresDeficiencias de factores VII,VII, II, V y X:II, V y X: alargan TP sin alterar TTP.alargan TP sin alterar TTP.
Deficiencia de factores VIII, IX, XI XII:Deficiencia de factores VIII, IX, XI XII: alargan únicamente el TTP.alargan únicamente el TTP.

48. TIEMPO DE TROMBINATIEMPO DE TROMBINA
Es deseable, pero no escencialEs deseable, pero no escencial
A una solución de trombina se adiciona plasmaA una solución de trombina se adiciona plasma
anticoagulado con citratoanticoagulado con citrato
Se prolonga en 4 situaciones:Se prolonga en 4 situaciones:
1) Fibrinógeno plasmático bajo1) Fibrinógeno plasmático bajo
2) Disfibrinogenemias2) Disfibrinogenemias
3) Presencia de productos de degradación del fibrinógeno3) Presencia de productos de degradación del fibrinógeno
4) Existe heparina en el plasma4) Existe heparina en el plasma