Procesos de Coagulacion y Anticoagulacion, laboratorio analisis clinicos

1. COAGULACION vs
ANTICOAGULACION:
del paciente sano a la coagulopatía
Biol. Carlos Béjar Lozano
Depto. Inmunologia
SERVI-MED
Laboratorio
s Clínicos

2. - El proceso de coagulación y
anticoagulación ocurre en un torrente
circulatorio a partir de factores
inactivos  activos.
- Los factores que desencadenan el proceso de
coagulación, son los mismos que desencadenan el
proceso de anticoagulación

3. Pesquisa de datos asociados a coagulopatías
durante la toma de la muestra:
 NO ADIVINES ! … Pregunta.!
• Paciente ambulatorio:
observar sangrados, petequias, trombosis,
anticoagulantes, uso de acetil salicílico y/o
antiagregantes plaquetarios (clopidogrel), pérdida
fetal (abortos), autoinmunidad, diátesis familiar
de sangrados, cirugías programadas tanto
dentales como general, enfermedades malignas,
hematológicas.
LA PARTE QUE TE FALTA …ES LA FALTA QUE TE PARTE
• Paciente hospitalizado:
Además de las anteriores; causas de
hospitalización asociadas o no a
coagulopatía, sangrado post-quirúrgico o
traumático, transfusiones, sangrado, parto.

4. EQUILIBRIO ENTRE LOS FACTORES
PROCOAGULANTES Y ANTICOAGULANTES

5. MECANISMO DE SANGRADO POR DEFICIENCIAS
DE ELEMENTOS PROCOAGULANTES

6. MECANISMO PRETROMBOTICOS POR DEFICIT DE
ELEMENTOS FIBRINOLITICOS Y ANTICOAGULANTES

7. HEMOSTASIA PRIMARIA
- Iniciada por la adhesión y agregación plaquetaria , sin
intervención del fibrinógeno.
- Apoyada fuertemente por mecanismos
vasoconstrictores producidos in situ :
Tromboxano A2 (el más potente que se conoce)
Endotelina (producida por endotelio vascular)
Fibrinopéptido Bb
- Los defectos plaquetarios cursan por lo tanto, con
tiempo de sangrado prolongado , no así por
deficiencias de factores de la coagulación
- Factores de crecimiento producidos por las plaquetas:
- PDGF: Platelet Derived Growth Factor
- TGF-beta: Transforming Growth Factor
- BFGF: Basic Fibroblast Growth Factor
- IGF-1: Insuline-like Growth Factor-1
- HGF: Hepatocyte Growth Factor
- VEGF: Vascular Endothelial Growth Factor

8. HEMOSTASIA PRIMARIA
- Valoración mediante el Tiempo de Sangrado
- Se pincha al paciente con una aguja o lanceta en el
Método de Duke:
lóbulo auricular o la yema de los dedos, a una
profundidad de 3 a 4 mm.
- Se limpia la sangre con un papel de filtro cada 30
segundos. El test termina cuando cesa el
sangrado.
- El tiempo usual es de entre 2 y 5 minutos.
- Trombocitopenias menores de 20,000
plt/mm3 causan prolongación del TS.

9. Histograma Plaquetario (Nomograma)
1.- Plt ▼ Vol ▼ : Anemia aplásica, Anemia megaloblástica, Quimioterapia, Hiperesplenismo,
Síndrome de Wiscott-Aldrich (triada infeccion-eczema-plt ▼)
2.- Plt ▼ Vol ▲: Trombocitopenia autoinmune, Toxemia gravídica, S. Bernard-Soulier (déficit
autoinmune
de gp 1b, que es el receptor del FvW)
3.- Plt N Vol ▲: Talasemias, Mielofibrosis, Mielodisplasias
4.- Plt ▲ Vol. ▲: LGC, esplenectomia
5.- Plt ▲ Vol. N: Trombocitosis reactiva
PLT N + T.S. ▲ = HACER PRUEBAS DE AGREGACION PLAQUETARIA CON
RISTOCETINA, ADP, EPINEFRINA.

10. Papel del endotelio íntegro
en la coagulación
 El endotelio vascular integro expresa
características anticoagulantes:
• Inhibidores de la agregación plaquetaria, como las
Prostaciclinas (PG12) y el Factor de Relajación
Endotelial (Oxido Nítrico).
• Antitrombina III y Glucosaminoglicanos del tipo
heparina, que suprime los factores procoagulantes.
• Presenta Trombomodulina que activa la Proteína C
para suprimir factores de coagulación activados.

11. A partir del AA de las Cel Endoteliales se sintetiza el
Tromboxano y las Prostaciclinas, con lo cual se regula la
agregación plaquetaria en el sitio de lesión endotelial.

12. Actividad del Tromboxano A2 y las Prostaciclinas a nivel de
Coagulación y regulación de la contracción vascular

13. HEMOSTASIA SECUNDARIA:
- Se realiza sobre el tapón de plaquetas
iniciado en el sitio de lesión.
- Intervienen los factores de coagulación
solubles que circulan de forma inactiva, lo
que concluye con la formación del coágulo
de fibrina y su estabilización por el FXIII.
- Se efectúa una intensa actividad del
endotelio en el sitio de lesión.
- Su deficiencia se investiga mediante
pruebas de coagulación en el laboratorio.

14. Factor Nombre Vida media Concentración Síntesis
I Fibrinógeno 72 – 120 h 200 – 400 mg/dL Hígado
II Protrombina 50 – 80 h 1 - 2 mg/dL Hígado
III Tromboblastina Tisular Liberación por daño tisular Hígado
IV Calcio (ion) n 8 - 10 mg/dL Dieta
V Proacelerina 12 – 15 h 0.4 – 1.4 mg/dL Megacariocito
VI No Asignado -- --- ---
VII Proconvertina 6h 0.05 mg/dL Hígado
VIII:C F. Anti-hemofílico A 12 h 0.02 mg/dL Hígado ?
VIII:F F Von Willebrand 24 – 48 h ? Plt, endotelio
IX F. Anti-Hemofílico B 24 h 0.5 mg/dL Hígado
X F. Stuart-Prower 25 – 60 h 1.0 mg/dL Hígado
XI Tromboplastina plasmática 40 – 80 h 5.0 mg/dL Hígado ?
XII F. Hageman 50 – 70 h 3.0 mg/dL Hígado
XIII F. Estabilizador > 150 h 1.5 – 2.1 mg/dL Hígado ?
PK F. Fletcher o precalicreína > 150 h 1.5 – 2.1 mg/dL Hígado ?
Síntesis dependiente de Vitamina K

15. Los FACTORES DE COAGULACION circulan en el plasma
como FACTORES INACTIVOS

16. Activación de la Coagulación

18. En HEMOFILIA , el FVIII
o
el FIX están
disminuidos,
por lo tanto: TTP ↓ ↓ ↓

19. COMPARACION DE TP vs TTP EN
HEMOFILIA Y ENFERMEDAD DE Von
Willebrand
Hemofilia A Enf vW
Tiempo de Sangrado Normal Prolongado
F VIII: Ag Normal Bajo
F VIII: Coagulante Bajo Prolongado
Adhesión Plaquetaria Normal Retrasada
Agregación Plaquetaria Normal Deficiente
TTP Prolongado Prolongado
 El FvW es en si, un cofactor que se une al FVIII para
protegerlo de su rápida degradación en el plasma.

20. La HEPARINA inactiva
los FIXa, FXa y FIIa,
por lo que se usará
TTP para control

21. La Warfarina y Cumarínicos
(anticoagulantes orales) inhiben la
síntesis de factores de coagulación
Vitamina K dependientes, FVII, FX y
FII principalmente, por lo que se
usará TP para control

22. Calicreína
La Precalicreina tiene un papel importante en la activación
de coagulación y anticoagulación . Es producida por varios
tejidos: glándulas salivales, SNC, aparato cardiovascular,
túbulo renal.

23. Proceso
Activa Coagul.
Activa Anticoag.
Activación de Coagulación y
Anticoagulación..
Todo en un mismo iniciador: factores tisulares

24. Estudio del Fibrinógeno
Degradación del Degradación
Fibrinógeno de Fibrina

25. El proceso de Anticoagulación :
-El proceso de coagulación se inicia en un sitio y
los factores activados son arrastrados
“corriente adelante”.
- “Algo” debe detener este proceso , para evitar
que se coagule toda la sangre.
**Proteína C de la coagulación
Proteína C de la coagulación
**Proteína S de la coagulación
Proteína S de la coagulación
**Anti-Trombina III
Anti-Trombina III
**Resistencia a la P C --activada
Resistencia a la P C activada
**Sistema Fibrinolítico de la Plasmina
Sistema Fibrinolítico de la Plasmina
Deficiencias predisponen a trombosis

26. ESTADOS HIPERCOAGULABLES
PRIMARIOS
• Deficiencia de Antitrombina III
• Deficiencia de Proteína C de • Alteraciones de la Fibrinólisis:
la Coagulación – Hipoplasminogenemia
• Resistencia a la Proteína C – Displasminogenemia
Activada – Deficiencia del Activador
• Deficiencia de Proteína S de Tisular del Plasminógeno
la Coagulación
• Disfibrinogenemias
• Mutaciones en genes de
protrombina: • Anticoagulante Lúpicos y otras
– 20210 enfermedades autoinmunes.
• Mutaciones del FV (la prot C
no puede inactivar al FVa)
– M. Cambridge
– Hong-Kong
– Liverpool
– Leiden

27. ESTADOS
HIPERCOAGULABLES
SECUNDARIOS
• Anormalidades en la • Anormalidades en vasos
coagulación y fibrinólisis: sanguíneos y hemorragia:
- Padecimientos malignos - Estasis venosa
- Embarazo y uso de - Superficies vasculares
anovulatorios artificiales
- Uso de complejos de - Vasculitis
protrombina
- Enfermedades
- Síndrome nefrótico vasculares oclusivas
• Anormalidades plaquetarias: - HiperHomocistinemia
- Padecimientos - Hiperviscosidad
mieloproliferativos - Púrpura trombótica
- Hemoglobinuria Paroxística Trombocitopénica
- Hiperlipidemias • Inmovilidad, trauma,
- Diabetes mellitus estados post operatorios.

28. SISTEMA HEPARINA-ANTITROMBINA III PARA LA
INACTIVACION DE FACTORES DE COAGULACION ACTIVADOS

29. LA HEPARINA CARECE DE PROPIEDADES
ANTICOAGULANTES POR SI MISMA.
NO ES UTIL SIN AT-III FUNCIONAL

30. ACTIVIDAD DE LA HEPARINA Y PROTAMINA EN LA
ACTIVACION E INACTIVACION DE LA AT-III

31. LA TROMBOMODULINA DEL ENDOTELIO SE UNE A LA
TROMBINA. ESTE COMPLEJO ACTIVA LA PROTEINA C QUE
SUPRIMIRA EL PROCESO PROCOAGULANTE

32. Sistema Anticoagulante de la Proteína C, Proteína S
activado por el Sistema Trombina-Trombomodulina

33. SISTEMA FIBRINOLITICO DE LA PROTEINA C,
PROTEINA S Y PLASMINA

34. Complicaciones asociadas a
deficiencias de proteínas de la
anticoagulación
Problema: Defic. de Defic. de Defic.
Prot. S Prot. C de ATIII
Trombosis profunda 74 % 83 % 88 %
Trombosis superficial 72 % 63 % 8%
Embolismo pulmonar 38 % 53 % 40 %
Recurrencias 77 % 70 % 60 %

35. LOS FACTORES DE COAGULACION CIRCULAN EN EL PLASMA
COMO FACTORES INACTIVOS. PUEDEN SER BLOQUEADOS POR
ANTICUERPOS: Anti Fosfolípidos y/o Anticoagulante Lúpico.

36. Petequias
Laboratorio:
- Tiempo de Sangrado
- Agregación Plaquetaria (ADP,
Ristocetina, Epinefrina)
 Efecto EDTA-Plaquetas..!!

37. Laboratorio:
- Electroforesis de Fibrinógeno
- Fibrinógeno por termoprecipitación
(antigénico) y por turbidimetría
(funcional).

38. Investigación de
antecedentes
familiares de
sangrado y/o
autoinmunidad.

39. Investigar uso de
anticoagulantes y
trastornos hepáticos
y de absorción
intestinal.
Laboratorio:
Cuantificación de F
deficiente

40. - Investigación
de antecedentes
familiares de
sangrado
Laboratorio:
Cuantificación
de F deficiente