2. Concepto de TRR
La terapia de reemplazo renal abarca el tratamiento
de soporte para la insuficiencia renal, entendido
éste como la eliminación de la sangre de residuos
nitrogenados, y mantenimiento de la homeostasis
hidroelectrolitica. Incluye:
Hemodialisis,
Dialisis peritoneal,
Hemo(dia)filtración,
Trasplante renal.
3. Mecanismos de depuración de moléculas
Difusión
Ley de Fick
Transporta moléculas de bajo pm
Liquido de diálisis a contracorriente
“Coeficiente de difusión”
Convección
Presión transmembrana
Tamaño del poro
Fracción de filtración
Adsorción
Retrofiltracion
Técnicas de Reemplazo Renal
4. Modalidades de TRR
TECNICAS
CONTINUAS:
Hemofiltración
continua
Ultrafiltración lenta
continua
Hemodiálisis continua
Hemodiafiltración
continua
TECNICAS
INTERMITENTES:
Hemodiálisis
intermitente
Diálisis diaria extendida
TECNICAS
HIBRIDAS:
Diálisis lenta de
baja eficiencia
OTRAS TECNICAS DE DEPURACION
EXTRACORPOREA:
Plasmaferesis
Hemoperfusion
Plasmaferesis-adsorcion continua
Técnicas de Reemplazo Renal
10. Aspectos técnicos. Catéteres
Características
ideales:
Larga supervivencia
Permita flujos altos
Baja recirculación
Bajo riesgo de infección y
trombosis
13-14F
20-25cm en femoral
Acceso 1º femoral, 2º
yugular derecho (según
algunos autores no hay
diferencias significativas ni
en la disfunción del catéter
ni en las cª de la diálisis*)
Poliuretano
Usar ECO doppler para
inserción
Minimizar recirculación: No
invertir las luces!
*Parienti JJ, et al. Crit Care Med. 2010
Técnicas de Reemplazo Renal
11. Anticoagulación: Estrategias para
mejorar la duración de los filtros
Utilización de catéteres apropiados: longitud y calibre adaptados a la
vena y al flujo que requiramos
Membranas Biocompatibles
Diseño de los circuitos. Circuitos cortos, sin recovecos ni obstáculos
Mínima interfase sangre-aire: Cebado correcto
Reducir la Fracción de Filtración:
Aumentando el flujo de sangre
Reduciendo el flujo de ultrafiltrado
Reinfusión prefiltro
Combinar difusión y ultrafiltración
Cambios precoces de circuitos: Los fabricantes recomiendan cambiar los
circuitos cada 48 o 72 horas
Lavados del Circuito con suero salino: No aumenta significativamente la
duración del filtro
Elección del Anticoagulante
Técnicas de Reemplazo Renal
15. Anticoagulación: Eleccion del
anticoagulante
La heparina no fraccionada a dosis bajas (5-10 U/kg·h)
para APTT 1-1,4 x control, es el elección.
Alternativa: LMWH. Otros: Danaparoid.
En casos de TIH: anticoagulación regional con citratos,
epoprostenol, fondaparinux o inhibidores de la trombina
(Hirudina Argatroban).
Si CI anticoagular, los citratos son la primera elección
En caso de coagulación frecuente de los filtros:
prostaglandinas + heparina.
Técnicas de Reemplazo Renal
16. Heparina Estándar (HS)
HS sola a 5-10 UI/kg·h mantener APTT 1-1,4 del control grado B
asociada a AT III grado C
asociada a Prostaglandinas (Pg) grado B
Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM)
mantener anti-Xa 0,25-0,35 grado B
Trombopenia Inducida por Heparina (TIH)
parar heparinas grado B
citratos grado C
danaparoid grado C
argatroban grado C
fondaparinux (pentasacárido) grado C
Aumento de riesgo de sangrado
Citratos grado B
Prostaglandinas grado C
no usar anticoagulante grado C
Oudemans-van Straaten HM, et al. Intensive Care Med 2006.
Eleccion del anticoagulante. Nivel de
Evidencia Científica*
Técnicas de Reemplazo Renal
17. Algoritmo en la toma de decisiones para anticoagular circuitos
extracorpóreos (Gainza et al. Journal of Nephrology 2006)
18. Anticoagulación con Citratos
1.-Infusión prefiltro con bomba de citrato trisódico ó ACD.
2.-Infusión continua postfiltro de soluciones con calcio, así como líquidos de dialisis
y reposicion que compensen los desequilibrios ionicos.
INCONVENIENTES:
Alta carga de sodio
Requiere monitorización estrecha de Ca, Na, Mg, pH y TCA.
Requiere mas infraestructura.
Caro.
CI en la insuficiencia hepática
No está claro que mejore la SV del filtro con respecto a Heparina.
Técnicas de Reemplazo Renal
Ventajas:
– Regional
– Menos complicaciones hemorragicas
19. Anticoagulación con Citratos:
Estudios Randomizados
1.-Oudemans-van Straaten HM, Crit Care Med. 2009.
Nadroparina / Citrato. Más hemorragias con nadroparina. SV circuito similar.
2.-Betjes MG, J Nephrol. 2007
H no fraccionada / citrato. Menos sangrado con citrato. SV circuito similar.
3.-Evenepoel P, Am J Kidney Dis. 2007
Pacientes con alto riesgo de sangrado. Membranas recubiertas de heparina / citrato.
SV del circuito mejor con citrato.
4.-Kutsogiannis DJ, Kidney Int. 2005.
Pacientes UCI con TCRR. H no fraccionada / citrato. Menos sangrado con citrato. SV
circuito mejor.
5.-Monchi M, Intensive Care Med. 2004.
Pacientes UCI con TCRR. H no fraccionada / citrato. Menos requerimientos de
transfusión con citrato. SV circuito mejor
Técnicas de Reemplazo Renal
20. INDICE:
1. CONCEPTOS Y ASPECTOS TECNICOS
2. Indicaciones. Evidencia cientifica.
3. DOSIS
4. COMPLICACIONES. LA RECUPERACION DE
LA FUNCION RENAL
5. EL FUTURO DE LAS TECNICAS DE
DEPURACION EXTRACORPOREA
Técnicas de Reemplazo Renal
21. 2.-Indicaciones. Evidencia Cientifica.
1. Indicaciones renales
2. El debate técnicas intermitentes / continuas
3. Criterios de inicio de TRR en la IRA
4. Indicaciones no renales
Técnicas de Reemplazo Renal
22. Indicaciones de las TRR: La insuficiencia
renal aguda
Deterioro súbito de la función renal que condiciona pérdida del control
de los electrolitos, el estado acido base y el balance de fluidos.
Posteriormente se produce acumulo de productos nitrogenados
habitualmente eliminados por el riñón
Técnicas de Reemplazo Renal
23. La primera definicion de
consenso (Acute
Dialysis Quality Initiative
Group) de IRA, se
conoce con el acrónimo
RIFLE: Risk, Injury,
Failure, Loss y End
Stage en relación a la
función renal
Técnicas de Reemplazo Renal
La insuficiencia renal aguda: El
acrónimo RIFLE
24. Estudio FRAMI (Herrera ME, et al. Medicina Intensiva 2006):
Pacientes adultos ingresados durante 8 meses en 43 UCI para detectar FRA
Incidencia 5,7% (8,6% en pacientes no coronarios).
Precisaron depuración renal el 38% (de tipo continuo en el 84% de los casos).
La mortalidad fue del 42,3% durante el episodio de FRA
La recuperación de la función renal se produjo en el 85,6% de los supervivientes y en el
en el 1,1% se mantenía la DER al alta de la UCI.
El “Kidney study”. (Uchino S et al, Int J Artif Organs 2007):
En un estudio observacional multicéntrico de pacientes críticos, en el que se analizó una
cohorte de pacientes tratados con técnicas continuas (1006), la mortalidad fue del
63,8%.
(Bagshaw SM, et al. Nephrol Dial Transplant. 2008)
Los criterios RIFLE, clasifican al 36% de los pacientes críticos en las primeras 24 h del
ingreso en la UCI como afectos de algún grado de deterioro renal agudo: riesgo
(16,2%), daño (13,6%) y fallo (6,3%), de los que hasta un 6% requerirá tratamiento
renal sustitutivo durante el ingreso.
Técnicas de Reemplazo Renal
La insuficiencia renal aguda en la UCI
25. Técnicas intermitentes frente a contínuas:
“Ventajas” de las TC
Menos hipotensión; mayor estabilidad hemodinámica
Evita cambios bruscos de la volemia y la concentración
de electrolitos. Permite un manejo preciso de los
balances
Mejora el intercambio gaseoso
La convección produce eliminación de mediadores e
inmuno modulación.
Mejores tasas de recuperación renal a largo plazo
Ventajas logísticas: No requieren personal ni ubicación
especifica. Única posibilidad en centros sin unidades de
diálisis
Técnicas de Reemplazo Renal
27. Técnicas de Reemplazo Renal
HDI frente a TC: Metaanálisis
AUTOR AÑO ESTUDIOS RESULTADOS
Kellum 2001 13 Mortalidad: RR para TC 0,93; (0,79-
1,09)
El ajuste por calidad de los estudios y
por gravedad, favorece a las TC
Tonelli 2002 16 Mortalidad: RR para HDI 0,96 (0,85-
1,08)
RR HDI para dependencia de diálisis
1,19 (0,62-2,27)
Rabindranath 2007 15 No diferencias en cuanto a :
mortalidad, recuperacion de
funcion renal, inestabilidad
hemodinamica, hipotension,
escalada de vasopresores
Bagshaw 2008 9 Mortalidad OR = 0,99; (0,78-1,26)
Recuperación renal OR = 0,76; (0,28-
2,07).
28. Vinsonneau C et al. Lancet 2006.
Multicéntrico, randomizado.
360 pacientes críticos con IRA (como parte de SDMO)
randomizados a HD intermitente o HDFVVC.
Supervivencia a los 60 dias no diferente (32/33%)
Lins RL et al. Nephrol Dial Transplant 2009.
316 pacientes criticos con creatinina > 2mg/dl, fueron
randomizados a terapia intermitente o continua.
No hubo diferencias en la mortalidad, estancia en uci ni
estancia hospitalaria, ni tampoco en la recuperación de la
función renal al alta hospitalaria.
Técnicas de Reemplazo Renal
HDI frente a TC:
Estudios randomizados
29. Técnicas de Reemplazo Renal
HDI frente a TC: Costes
AUTOR AÑO N COSTE RECUP.
FR
RESULTADOS
Manns 2003 261 criticos
con IRA
sometidos
a TRR
TC>HDI TC>HDI Coste de los SV con
recuperación FR
< Coste SV en
diálisis
Klarenbach 2009 TC>HDI TCDE: similares
pronósticos
clínicos pero mas
alto coste
Berbece 2006 Criticos con
IRA.
Comparan
SLED/TC
TC con
citrato
> TC con
hepari
na
> SLED
El SLED puede
realizarse sin
anticoagulación y
a un coste
significat. menor
30. Áreas de investigación que pretenden reducir costes:
Producción online de liquido de reposición. Problema:
Necesario fuente de agua que cumpla requisitos
específicos
Regeneración del liquido de diálisis haciéndolo pasar a
través de materiales adsorbentes.
Técnicas de Reemplazo Renal
HDI frente a TC: Costes
31. Hacer “más continuas” las técnicas intermitentes
La técnica SLEDD (“Slow low-efficient daily dialysis”) consiste: HDI
con bajo flujo sanguíneo y de líquido de diálisis, durante más tiempo
(6-12 horas diarias).
Ventajas:
Mayor estabilidad hemodinámica, mejor corrección de la hipervolemia y un
control metabólico más adecuado que la HDI.
Menos caros; Liquido de diálisis on line.
Precisan menos heparina
Facilitan la movilidad del paciente
Mejor aclaramiento que las TC
Pueden usarse en el destete de las TC
Inconvenientes:
Menos eficaces en la eliminación de moléculas de mediano tamaño
Precisan personal entrenado e infraestructura específica
Técnicas de Reemplazo Renal
HDI frente a TC:
Las Técnicas Hibridas: SLEDD
32. En cuanto a mortalidad hospitalaria, no hay evidencia
a favor de ninguna modalidad.
¿Hay diferencias en cuanto a otros resultados
relevantes?
Recuperación de la función renal y calidad de vida.
Costes
¿En qué pacientes / situaciones debe elegirse una u
otra modalidad?
Estabilidad hemodinámica
Disponibilidad. Infraestructura. Personal.
¿Pueden usarse ambas técnicas de forma
complementaria / secuencial?
Avances tecnológicos que aportan las ventajas de ambas técnicas:
Técnicas híbridas.
Técnicas de Reemplazo Renal
HDI frente a TC: CONCLUSIONES
33. Criterios de inicio de TRR en la
IRA
No existen recomendaciones respecto al momento de
inicio.
Pueden usarse los criterios ya establecidos para la IRC
Algunos trabajos sugieren un mejor pronostico cuanto
mas precoz sea el inicio
Técnicas de Reemplazo Renal
34. Criterios convencionales:
Sobrecarga de volumen que no responde a
terapia diurética
Hiperpotasemia refractaria a tto medico
Acidosis metabólica refractaria a tto medico
Intoxicación con drogas o tóxicos dializables
Síntomas urémicos: encefalopatía,
pericarditis, diátesis hemorrágica
Azoemia progresiva en ausencia de síntomas
específicos
Técnicas de Reemplazo Renal
35. Sugieren mejor supervivencia en los grupos de inicio precoz, que en los grupos de inicio
tardio.
Entre otras limitaciones, no se incluyen pacientes con FRA que cumplen criterios de inicio
precoz de RRT, pero que no la reciben
Criterios de inicio de TRR en la IRA:
Estudios retrospectivos y observacionales
Study Year Mode
RRT
N Criteria initio SV(%)
Early Late E/Late
Gettings 1999 CT 100 BUN 60
mg/dL
BUN 60 mg/dL 39/20
Demirkilic 2004 CT 61 UOP 100 mL/
8 hr
SCr 5.0 mg/dL or
SK 5.5 mmol/L
77/45
Elahi 2004 CT 64 UOP 100 mL/
8 hr
BUN 4 mg/dL, SCr
2.8 mg/dL, or SK 6
mmol/L
78/57
Liu 2006 HDI
CT
243 BUN 76mg/dl BUN 76mg/dl 65/59
36. Bouman 2002
Randomizaron 106 pacientes criticos con FRA, a 3 grupos:
HDFVVC de alto volumen (n=35),
HDFVVC de bajo volumen (n=35),
HDFVVC tardia de bajo volumen (n=36).
En los grupos precoces el tto fue iniciado dentro de 12h de cumplir los
siguientes criterios: oliguria >6h o CCr<20ml/min
En el grupo tardio se inicio el tto cuando: BUN>112, K>6,5 o EAP
No hubo diferencias significativas entre los grupos, si bien la
mortalidad global en este estudio fue solo del 27%, y los grupos
pequeños, con lo que el poder estadistico es bajo.
CONCLUSION: La pregunta acerca de cuando debemos
iniciar la terapia permanece sin contestar!
Criterios de inicio de TRR en la IRA:
Estudios randomizados y controlados
37. Indicaciones NO renales
EL SINDROME DE DISFUNCION MULTIORGANICA
Beneficio hemodinámico, respiratorio y evolutivo, incluso
en ausencia de IRA, en el SDMO inducido por la sepsis,
politraumatismo, SDRA y Sd post reperfusión tras cirugía
cardiaca.
Barzilay E Crit Care Med 1989, Coraim F, Crit Care Med 1986,
Gotloib L, CritCareMed1984, Cosentino F
ContribNephrol1991. Garzia F, J Trauma 1991. Sander A,
Contrib Nephrol 1995. Riegel W, Contrib Nephrol 1995.
Sanchez-Izquierdo Riera JA, Surgery 1997. Sánchez-
Izquierdo Riera JA, Nefrología 1996. Bauer M, Int Care Med
2001
Existe evidencia de la eliminación de mediadores
relacionados con la sepsis, la inflamación y las
alteraciones hemodinámicas, aunque es controvertido el
impacto que esto tiene sobre el ptco.
Técnicas de Reemplazo Renal
38. Indicaciones NO renales: SDMO
Payen D et al. Crit Care Med. 2009
80 Pacientes con sepsis severa o shock séptico
Valorar el efecto de la aplicación precoz de HF sobre:
nº, severidad y duración de fallos orgánicos (SOFA) a los 14d
niveles de citokinas plasmáticas
Aleatorizados a recibir hf a una dosis de 25ml/k/h durante 96h, o a
manejo convencional.
RESULTADOS:
El nº y severidad de fallos orgánicos fue significativamente
mayor en el grupo HF .
No se detecto ninguna modificación en las citoquinas
plasmáticas.
Técnicas de Reemplazo Renal
39. Indicaciones NO renales: SDMO
CONCLUSION:
No hay evidencia de mejoria en terminos de mortalidad ni
severidad de los fallos organicos
Técnicas de Reemplazo Renal
¿Podrían mejorar los resultados con un aumento de la
eliminación convectiva o adsortiva?
¿Incrementando la permeabilidad?
¿Incrementando la adsorción (CPFA*, Toraymixin, etc)?
¿Incrementando la eliminación convectiva (Hemofiltración
de alto flujo)?
*Coupled Plasma filtration adsorption
40. Indicaciones NO renales:
a.-Pancreatitis aguda grave.
(Jiang HL, World J Gastroenterol 2005;).
Hemofiltracion de alto volumen (> 4 l/H) y precoz (<48 del inicio
del dolor abdominal), mostró significativamente mejor tasa de
supervivencia, que los grupos de bajo volumen e inicio tardío.
b.-Parada cardiaca extrahospitalaria
(Laurent I, J Am Coll Cardiol 2005).
Comparan HF a 200ml/h/h, con HF a esta dosis + hipotermia, y con
tto medico estándar y observan mejoría de la supervivencia a los
6 meses en los dos primeros grupos frente al tercero.
c.-Insuficiencia cardiaca congestiva
Técnicas de Reemplazo Renal
41. Indicaciones NO renales:
d.-Intoxicaciones
En las intoxicaciones por n-acetil-procainamida, litio y fenformina,
las técnicas continuas son de eleccion, eliminando el efecto
rebote que originan las técnicas intermitentes.
e.-Alteraciones electroliticas
f.-Tto de la hiper/hipotermia.
De eleccion en la hipotermia grave.
Indicado en la inducción de normotermia/hipotermia moderada en
le TCE grave
g.-Grandes quemados
(Chung KK, Crit Care 2009)
En este studio, la aplicacion precoz de HF en 29 pacientes
quemados > 40% con IRA, disminuyó la mortalidad a los 28 dias
comparados con controles históricos.
Técnicas de Reemplazo Renal
42. INDICACIONES.
Recomendaciones basadas en la
evidencia
Las TC ofrecen ventajas frente a las TI en críticos
con FRA (grado D)
Se recomienda una dosis de conveccion superior
a 35ml/k/h (grado B)
En pacientes con FRA estables HD, en los que se
use una TI, ésta deberá ser diaria (grado D)
Las TC se prefieren en pacientes con FRA y
edema cerebral (grado C)
La técnica debe mantenerse mientras persistan
los criterios de FRA (grado E)
Técnicas de Reemplazo Renal
43. INDICE:
1. CONCEPTOS Y ASPECTOS TECNICOS
2. INDICACIONES. EVIDENCIA
CIENTIFICA.
3. Dosis
4. COMPLICACIONES. LA RECUPERACION DE
LA FUNCION RENAL
5. EL FUTURO DE LAS TECNICAS DE
DEPURACION EXTRACORPOREA
Técnicas de Reemplazo Renal
44. Técnicas de reemplazo renal: ¿QUÉ
DOSIS DEBEMOS APLICAR?
(Ronco C, Lancet 2000).
425 criticos con IRA hemofiltrados con membranas de polisulfona.
Un volumen de ultrafiltrado superior a 35ml/k/h mejora la mortalidad a
los 15 dias de la suspensión del tto, frente a dosis de 20ml/k/h
En este estudio se basó la recomendacion grado B de la HF de alto volumen
Estudio con solo un 15% de sépticos, prolongado en el tiempo (5 años),
unicentrico, no ciego. La medida pronóstica es poco habitual
A pesar de los resultados de este estudio en el gran estudio observacional
multicéntrico de Uchino solo el 11,7% de los pacientes tratados lo hicieron
con la dosis recomendada por Ronco (Uchino S,. Intensive Care Med 2007)
Técnicas de Reemplazo Renal
45. Técnicas de reemplazo renal: ¿QUÉ
DOSIS DEBEMOS APLICAR?
(Bouman C, Crit Care Med 2002).
106 criticos con IRA randomizados a HFHV precoz, HFLV precoz, o HFLV
tardia. Ni la SV a los 28 dias ni la recuperacion renal al alta
hospitalaria fueron significativamente diferentes entre los grupos
con alto o bajo volumen, o con mayor o menor precocidad del tto.
(VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network. Palevsky PM, N Engl J Med
2008).
Pacientes criticos con IRA + fallo de un organo no renal o sepsis, se
randomizan a tto intensivo (HDI x 6 o HDFVVC a 35ml/k/h si inestables),
o tto menos intensivo (HDI x 3 o HDFVVC a 20ml/k/h si inestables). No
hubo diferencias significativas en la mortalidad a los 60 dias
(53.6, 51.5%), ni en la duracion de la terapia de depuración, ni en
la tasa de recuperacion renal, ni la tasa de fallos orgánicos
extrarenales.
Técnicas de Reemplazo Renal
46. ¿QUÉ DOSIS DEBEMOS APLICAR?
(Bellomo R et al N Engl J Med 2009)
Multicentrico, randomizado. Pacientes criticos con insuficiencia renal aguda, randomizados
a HDFVVC a 40ml/k/h, o a 25ml/k/h. La medida primaria fue la mortalidad a 90 dias.
1508 pacientes. La mortalidad fue similar en ambos grupos (44,7%). La
dependencia de terapias de depuración a los 90 dias en los supervivientes fue de 6.8%
en el grupo de alta dosis y 4.4% en el de baja dosis (no significativo).
(Van Wert R, Crit Care Med 2010)
Selecciona estudios randomizados en pacientes con IRA en los que se compara alta versus
bajas dosis, mediante terapia continua, HDI o SLEDD. 12 ensayos cumplian criterios
de inclusión (7 tecnicas continuas, 3 HDI, 1 SLEED, 1 las 3). No se encontraron
diferencias en la mortalidad ni en la dependencia de diálisis en los
supervivientes. Tampoco hubo ningún efecto separando a los pacientes en grupo
con sepsis o sin sepsis, ni diferenciando técnicas continuas de intermitentes.
Técnicas de Reemplazo Renal
47. INDICE:
1. CONCEPTOS Y ASPECTOS TECNICOS
2. INDICACIONES. EVIDENCIA
CIENTIFICA.
3. DOSIS
4. Pronóstico. La recuperación de la función
renal
5. EL FUTURO DE LAS TECNICAS DE
DEPURACION EXTRACORPOREA
Técnicas de Reemplazo Renal
48. La recuperación de la función renal.
La diálisis crónica:
Cara
Deteriora la calidad de vida
La elección del tto debe basarse no solo en los resultados sobre la
mortalidad sino también en el pronóstico en cuanto a
recuperación renal.
Técnicas de Reemplazo Renal
50. (Jacka et al. Can J Anaesth 2005)
93 pacientes criticos tratados con TC o HDI
Mortalidad no significativamente diferente (63 / 50%)
La independencia de diálisis fue significativamente
entre pacientes tratados con tecnicas continuas vs
intermitentes (87% vs 36%)
Técnicas de Reemplazo Renal
La recuperación de la función
renal: Estudios observacionales
51. (Uchino S, Int J Artif Organs 2007: El “Kidney study”)
1700 pacientes críticos con IRA.
1218 pacientes tratados con RRT: 82.6% con TC.
La tasa de Independencia de diálisis al alta hospitalaria
mas alta en el grupo CRRT (85.5% vs. 66.2%) y la
de CRRT predijo independencia de la diálisis entre los SV
(OR, 3.333; IC 1.845– 6.024;p _ .0001).
Técnicas de Reemplazo Renal
La recuperación de la función
renal: Estudios observacionales
52. (Bell M, Intensive Care Med 2007)
Retrospectivo
2202 pacientes tratados con RRT por IRA en 32 UCIs.
Se usaron TC en 1911 pacientes, y HDI en 291.
La mortalidad a los 90 dias no difirió significativamente
(45.7% vs. 50.6%).
Al alta hospitalaria significativamente mas pacientes
grupo HDI eran dialisis dependientes (16,5 vs 8,3%).
Técnicas de Reemplazo Renal
La recuperación de la función
renal: Estudios observacionales
53. Técnicas de Reemplazo Renal
La recuperación de la función
renal: Estudios randomizados
54. (Mehta et al. Kidney Int 2001.)
166 pacientes aleatorizados a TC o HDI. Mortalidad hospitalaria 65,5% TC vs
47,6% HDI
De los SV permanecen en dialisis al alta hospitalaria 14% en el grupo TC y
7% en el grupo HDI
Problemas METODOLOGICOS
Grupos NO homogeneos a pesar de la randomizacion
Los pacientes con inestabilidad HD fueron excluidos
Cruces ente los dos tratamientos. Las TC tuvieron una siginificativa mayor
tasa de recuperacion renal completa entre los SV que recibieron un unico
ensayo, sin cruces.
Técnicas de Reemplazo Renal
La recuperación de la función
renal: Estudios randomizados
55. (Vinsonneau et al. Lancet 2006.)
Randomizan 359 pacientes a TC o HDI. No hubo diferencias
significativas en la mortalidad a los 60 días.
¡Sólo un paciente era dependiente de dialisis al alta
hospitalaria!
Se excluyeron los pacientes con IRC previa, que
precisamente son los de mayor riesgo de dependencia de
dialsisis
Técnicas de Reemplazo Renal
La recuperación de la función
renal: Estudios randomizados
56. Los grandes estudios epidemiológicos que incluyen mas de
3000 pacientes sugieren que la HDI puede incrementar al
dependencia de diálisis en comparación con las TC
Los estudios randomizados no apoyan esta conclusión,
aunque no han sido diseñados para demostrar este punto y
adolecen de limitaciones en tamaño, diseño y
randomizacion.
Técnicas de Reemplazo Renal
La recuperación de la función
renal: Conclusiones
57. INDICE:
1. CONCEPTOS Y ASPECTOS TECNICOS
2. INDICACIONES. EVIDENCIA CIENTIFICA.
3. DOSIS
4. PRONÓSTICO. LA RECUPERACIÓN DE LA
FUNCIÓN RENAL
5. El futuro de las técnicas de depuración
extracorporea
Técnicas de Reemplazo Renal
58. El futuro del soporte extracorporeo
1.-Mejorar el aspecto inmunomodulador de las RRT, mejorando el
aclaramiento de mediadores de la sepsis
2.-Soporte extracorpóreo de otros órganos
3.-Miniaturización y portabilidad, dispositivos intracorporeos.
4.-Órganos bioartificiales,
Técnicas de Reemplazo Renal
59. El soporte extracorporeo como
inmunomodulador
a.-Hemofiltracion de alto volumen
b.-Membranas de alto “cutoff”, con poros > 10nm, que
permitan el aclaramiento de moléculas 50-100kd, mas
eficaces en la eliminación de citoquinas
c.-CPFA: Coupled Plasma Filtration Adsorption: Un
plasmafiltro separa el plasma de la sangre y lo hace
pasar por un cartucho adsorbente de resina,
retornándolo luego a la sangre, que continuara pasando
por un hemofiltro normal.
d.-Hemoperfusion con polimixina B fijada a una columna
de poliestireno. Adsorbe la endotoxina.
Técnicas de Reemplazo Renal
61. El soporte extracorporeo de otros
órganos
a.-Soporte cardiaco:
La ultrafiltración mejora el balance de fluidos, reduce el edema, mejora la
pre y la post carga, y reduce las tasas de hospitalizacion de los
pacientes con ICC crónica
b.-Soporte hepático:
Remocion de sustancias tóxicas fijadas a la albúmina:
Sistema MARS (Molecular Adsorbents Recirculating System):
diálisis con albumina
Sistema Prometheus: Plasmafiltracion y secundariamente
adsorcion
c.-Soporte pulmonar:
Sistemas de oxigenacion de membrana extracorporea. Sistemas
de remocion de CO2.
Técnicas de Reemplazo Renal
62. El futuro del soporte extracorporeo
3.-Miniaturizacion y portabilidad, dispositivos
intracorporeos.
4.-Organos bioartificiales, que llevan adosados a los
dispositivos de filtración, celulas vivas que cumplen sus
funciones secretoras, endocrinas y sinteticas (celulas
tubulares renales, hepatocitos)
Técnicas de Reemplazo Renal
