Terapia de reemplazo renal continua

1. TERAPIA CONTINUA DE
REEMPLAZO RENAL
(TRRC) EN PACIENTE
CRÍTICO
MiryamP
.Zavala
ResidentedePrimerañodelaEspecialidadMedicinadelEnfermoen
EstadoCrítico

2. Falla renal agudo
La renal agudo (LRA) esun
síndrome clínico, secundario a múltiples
etiologías, caracterizado por deterioro
brusco de las funcionesrenales
asociándosefrecuentementeaun
descensodeladiuresisytienecomo
expresióncomúnunaumentodela
concentracióndelosproductos
nitrogenadosensangre.

3. Estratificación del riesgo

4. Epidemiología
• Incidencia deIRAenPxcrítico**esde35-50%
• Laprincipal causaeslasepsis**
• Morenoetal.En2006 mortalidad50%
Terapia de reemplazo renal continua. Conceptos, indicaciones y aspectos básicos de su programación , Sosa-M. Luviano-J. , artículo dE rEvisión Med Int Méx. 2018
marzo;34(2):288-298.

5. Epidemiología

6. Epidemiología

7. Causasde LRA en UCI
(sepsis,
 Lanecrosistubularaguda(NTA)eslaformamáshabitual deLRA.
 En pacientes críticos usualmente la etiología es multifactorial
Hemodinámico,medicamentos nefrotóxicos).
Terapia renal en pacientes con LRAcaso renal agudo en Unidad de Cuidados Intensivos, terapia de reemplazo renal continua, intermitente
prolongada e intermitente: estudio de supervivencia L.M. Rizo- Topete, M. Arellano-Torres, J. Hernández-Portales, R. Trevi˜no-Frutos y R. Monreal-
Puentea.2015;36(1):8-

9. TRRC
 Conjunto de técnicasquepermitenelreemplazode lafunción renalenel paciente en
estado crítico, cuya inestabilidad clínica imposibilita las técnicas de diálisis
convencionales durante unperiodo de tiempo.

10. Objetivo
 Eliminación de solutos y líquido del compartimento intravascular de una forma lenta
y continua.
 Soporte multiorgánico, manteniendo así mejor estabilidad hemodinámica.
 Intención de mejorar la sobrevida renal y del paciente.
 Prevenir la LRA y facilitar el aclaramiento de sustancias.

11. Principios físicos
 Difusión: Consisteenelmovimientode solutosdeuncompartimentoaotro generado
por ungradientedeconcentraciónaamboslados delamembranade filtro.
 Convección: Movimientodeaguayarrastredesolutosdisueltosenella generado
por un gradiente de presión a ambos lados de la membrana de filtro (PTM).
 Adsorción: La eliminación de un soluto mediante el depósito de las moléculas que
pasan de la luz capilar a la pared de la membrana de filtro.
 Ultrafiltración: Éstautilizaungradientedepresiónhidrostáticaparapasarlíquido a
travésdeunamembranasemipermeable.

13. ADSORCIÓN

14. • Es el fluido recogido en la bolsa distal del hemofiltro
• La cantidad de agua eliminada del plasma circundante
de la sangre
• Sinònimo “ extracción”
ULTRAFILTRADO
• Fluido que se instala en contracorriente del filtro de
sangre
LÍQUIDO DE
DIÁLISIS O
DIALIZANTE
• es la suma del Liqu.Dial + Ultrafiltrado
• es el líquido que se colecta en la bolsa distal o final
LÍQUIDO EFLUENTE
• Es el fluido que se instala antes del filtro o despuès de
este para reemplazat el volumen del ultrafiltrado
LÍQUIDO DE
SUSTITUCIÓN O DE
REINYECCIÓN
Terminología

15. MODALIDADES
1. ULTRAFILTRACIÓN CONTINUA LENTA (SCUF)
 Controlar el
BH del Px
(sobrecarga
hídrica,
ICCc)
 Retirar
exceso de
V=
Actualización en técnicas continuas de reemplazo renal M. Romero-Garcíaa L. de la Cueva-Arizab y P. Delgado-Hito. Enfermería intensiva . Elsevier.
2020.

17.  Convección
 El ultrafiltrado es mayor
a las pérdidas del PX
por ello se necesita
líquido de sustitución

19.  Difusión
 Moleculas de
pequeño
tamaño
 No se
necesita
líquido de
reinyección

21. HDVVC + HFVVC
CONVECCIÓN + DIFUSIÓN
 PARTICULAS DE > PESO
MOLECULAR (>1000 DA)
 Se necesitaa reinyección de
fluido para conseguir equilibrio

23. ¿Por q u é tienen mejor tolerancia?
 Elaclaramientodesolutoscomolasustraccióndevolumenserealizan más
lentamente.
 Porqueno conllevanagenerarungradienteosmolarenuncorto período de
tiempo.
 Posibilidad de un control más preciso y adaptable de la volemia en los pacientes
crítico( Menorincidenciade hipotensión)
 Mayoraclaramientodesolutos acumulado.
 Estándisponibleslas24 hrs.
 Eliminacióndemoléculasmedianas,comomediadoresdela
inflamación/antiinflamatorias.
Actualización en técnicas continuas de reemplazo renal M. Romero-Garcíaa et al. Medicina intensiva . Elsevier. 2020.

24. INDICACIONES

25. Enfermos críticos con LRA
 Anuria. Diuresis<50mlen12h,<10ml/h, o
<0,15ml/kg/h ***
 Hiperpotasemia. >6,5 mEq/l resistente al
tratamiento
 Acidosis metabólica grave. pH <7,0
resistenteal tratamiento
 Síndrome urémico severo (pericarditis,
encefalopatia, neuropatía urémica).
 Intoxicación por fármaco dializable,
preferentemente con bajo volumen de
distribución
 Sepsis
Vinsonneau C, et al. Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure in patients with multiple-
organ dysfunction syndrome: a multicentre randomized trial. Lancet. 2016;368:379-85.

26. Enfermos críticos sin LRAcon criterios de TRRC
1. Aceptadas
 Intoxicacionesagudaspor fármacos
dializables(litio,metanol,etc.) (B)
 Hipercalcemiagraveresistentes al
tratamientoconvencional (B)
 Hipoo hipernatremiagraveresistenteal
tratamiento (B)
Vinsonneau C, et al. Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure in patients with multiple-
organ dysfunction syndrome: a multicentre randomized trial. Lancet. 2016;368:379-85.

27. 2.Discutidas
 Sdde FMO.
 Fallohepáticofulminante con
encefalopatíao edemacerebral grave.
 Rabdomiólisis.
 Acidosis láctica.
 Hipertermia.
 SddeLisistumoral .
Vinsonneau C, et al. Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure in patients with multiple-
organ dysfunction syndrome: a multicentre randomized trial. Lancet. 2016;368:379-85.

28. ¿Cuándo comenzar ?
 Demaneraprecozparaanticiparsealas complicaciones.
 Individualizarsegúncada paciente
Vinsonneau C, et al. Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure in patients with multiple-
organ dysfunction syndrome: a multicentre randomized trial. Lancet. 2016;368:379-85.

30. Propuesta para inicio
 Ureaplasmáticamayor120mg/dl
 BUNmayora 60mg/dl
 Elevación de creatinina mayor 1,5 veces
o disminución del aclaramiento de
creatinina a mas del 25 % con respecto
al basal.
 Oliguria menora200 mlen12 horas***
 EAPrefractario
Vinsonneau C, et al. Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure in patients with multiple-
organ dysfunction syndrome: a multicentre randomized trial. Lancet. 2016;368:379-85.

31. Dosis de inicio
 En cuanto a las TRRC, Ronco (2000)
observo un beneficio con dosis mayores
en los enfermos críticos a los que se les
administraron a las dosis de 35 y 45
frentealosde20-25 ml/kg/h.
45ml
/ Kg/
h
35m/
Kg/hl
20ml/
Kg/h
% supervivencia
Ronco C, Bellomo R, Homel P, Brendolam A, Dan M, Piccinni P, et al. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective
randomised trial. Lancet. 2000;356:26-30.

32. Programación
1. Determinarlamodalidad
2. CalcularlaAnticoagulación,siesnecesario
3. Preparalalamáquinaconsoluciónfisiológica0.9%1000cc,sies
autorizadosecebará con5000UIdeheparinanofraccionada.
4. Ajustarelflujodebombasanguíneo,quepuedeiniciarseen100mL/miny
puedeincrementarsea200mL/minomássiseutilizamodalidadde
hemofiltraciónve-novenosacontinuaparapoderaumentarelaclaradode
lasangreobarridodepartículasquesedeseendepurar.
A)Lafraccióndefiltración(UF/flujosangre)debesermenorde25%.

33. Programación
5.Elegirellíquidodesustitución,puedeiniciarseconunvolumende1000
mL/hypuedeincrementarsede500mL/horayaumentarhasta4500mL,lo
quedepen-derá delosresultadosdelaboratoriodeelectrólitosséricos,
creatininayBUN.Estelíquidodependedelamodalidadaelegiroadministrar
unadosisdeconvecciónde15mL/kg/h.
6.Elegirellíquidodediálisisdeacuerdoconlascaracterísticasdelpaciente
ydeacuerdoconlamodalidad.Puedeiniciar0-4500mL/h,porlogeneral,
iniciandoa1000mL/hodosisde10mL/kg/h,demaneraquealsumarladosis
deconvec-ciónydializanteobtendremos25mL/kg/h(15mL/kg/h+10
mL/kg/h)
7.Laextraccióndependerá delpacienteymodalidad,comenzandocon50a
100mL/hyutilizandohasta2000mL/hdeultrafiltrado.
8.Serecomiendasolicitarestudiosdela-boratoriocada6-8horas,que
incluyabiometríahemática,químicasanguínea,electrólitoscompletos,
gasometrías,TTPeINR

34. Anticoagulación
 Controlexhaustivode:plaquetas,INR, APPT
,Ca.
 Heparinano fraccionada: deforma continua.5-10 UI/Kg/h controlAPTT: 35-45 seg.
 Citrato:ComparadaconlaHNF
, aumentalavidamediadelosfiltros, menorincidenciade
hemorragias principalmente.
Controles séricos cada 4-6 hr
Manejo actual de las terapias continuas de reemplazo renal: Estudio epidemiológico multicéntrico Medicina intensiva. T.M. Tomasa Irriguible a,∗, J. Sabater Rierab, E. Poch López de ET AL. s investigadores del estudio REGISFR.
2019

35. ¿Cuándo detener la TRRC?
 KDIGO recomienda suspender después
de una evaluación exhaustiva de
diferentes parámetros clínicos (volumen
urinario, balance hídrico,
hipercatabolismo) que ayuden a predecir
una evolución adecuada al descontinuar
la TRRC.
 También se recomienda determinar
biomarcadores que indiquen la
recuperacióndelafunción renal.
Importante reevaluar si estamos
consiguiendo nuestros objetivos
terapéutico planteados.

36. Dialytrauma
 Es consecuencia de la eliminación de
moléculas que son valiosas para
mantener la estabilidad del medio
interno a consecuencia de altas dosis o
por terapias de tiempo prolongado.,
además de:
 1.Hemorragia .
 2.Trastornoshídricos.
 3. hipotermia
 4. Infección.
 5.Trombosisdelcatéter.

37. Evidencia clínica:
 Terapiascontinuasyintermitentestienenlamismamortalidad.
 IndicacionesconcretasenHDIyTRRC.Difícilmostrarlasuperioridad unarespectoa
la otra.
 LasguíasKDIGOrecomiendanelusodelasTRRCenpacientes hemodinámicamente
inestables(niveldeevidencia 2B).
 Dosindicacionespotencialesenpacientecrítico:Sustitucióndelafunciónrenaly
soporte multiorgánico.
Manejo actual de las terapias continuas de reemplazo renal: Estudio epidemiológico multicéntrico Medicina intensiva. T.M. Tomasa Irriguible a,∗, J. Sabater Rierab, E. Poch López de ET AL. s investigadores del estudio REGISFR.
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