Reemplazo renal

1. TECNICAS DE REEMPLAZO
RENAL.
TERAPIAS CONTINUAS
CONFERENCIA PARA
RESIDENTES Dr. José Luis Rodríguez
Esp. Nefrología
H.E.G. Las Tunas 2018

2. INDICE:
1. CONCEPTOS Y ASPECTOS TECNICOS TRR
2. INDICACIONES.
3. MECANISMOS DE DEPURACIÓN
4. MODALIDADES DE TRR.
5. MODALIDADES DE LA DP
6. TERAPÌAS CONTINUAS
7. EL FUTURO DE LAS TECNICAS DE
DEPURACION EXTRACORPOREA

3. • La terapia de reemplazo renal abarca el
tratamiento de soporte para la insuficiencia renal,
entendido éste como la eliminación de la sangre de
residuos nitrogenados, y mantenimiento de la
homeostasis hidroelectrolitica. Incluye:
• Hemodialisis,
• Dialisis peritoneal,
• Hemo(dia)filtración,
• Trasplante renal.
• Del concepto Reemplazo Renal,
al concepto Depuración Extracorporea
Concepto de TRR

4. Difusión
Ley de Fick
Transporta moléculas de bajo pm
Liquido de diálisis a contracorriente
“Coeficiente de difusión”
Convección
Presión transmembrana
Tamaño del poro
Fracción de filtración
Adsorción
Retrofiltracion
Mecanismos de depuración de
moléculas

5. Modalidades de TRR
TECNICAS
CONTINUAS:
Hemofiltración
continua
Ultrafiltración lenta
continua
Hemodiálisis
continua
Hemodiafiltración
continua
TECNICAS
INTERMITENTES:
Hemodiálisis
intermitente
Diálisis diaria
extendida
TECNICAS
HIBRIDAS:
Diálisis lenta de
baja eficiencia
SLED
OTRAS TECNICAS DE DEPURACION
EXTRACORPOREA:
Plasmaferesis
Hemoperfusion
Plasmaferesis-adsorcion continua

7. Principios básicos de funcionamiento de
diálisis peritoneal
• 1.- Difusión simple para
clearance de solutos
• 2.- Osmosis para la
eliminación de exceso
de líquidos o ultrafiltración

10. Ciclo de la PD
Drenaje
Infusión
1.-
2.-

11. Permanencia
Dwell
Permanencia
3.-

12. Situaciones en las cuales la DP es
preferible a la HD
• Pérdida de acceso
vascular
• HTA refractaria al tto
médico
• Enfermedad
coronaria sintomática
• Cardiopatía dilatada
con FE baja.
• Contraindicaciones
para anticoagulación
• Residencia apartada
del centro HD
• Incapacidad para
cumplir con los
horarios del centro de
Hemodiálisis
• Severidad de los
síntomas asociados a
la sesión de
hemodiálisis.

13. Tipos de dialisis peritoneal
• Diálisis Peritoneal Ambulatoria
Continua ( CAPD)
• Diálisis Peritoneal Cíclica Continua
(CCPD) automatizada.
• Diálisis Peritoneal Intermitente
(IPD)

14. DIÁLISIS PERITONEAL
CONTINUA AMBULATORIA:
• No obliga al paciente a acudir
regularmente a un centro
sanitario, excepto para los
controles cada uno o dos meses.
• La sangre se limpia dentro del
cuerpo, utilizando la membrana
peritoneal a través de un catéter
peritoneal
• La introducción de un líquido en
la cavidad peritoneal hace que la
sangre se esté limpiando
continuamente.

15. DIÁLISIS PERITONEAL
AUTOMATIZADA DPA:
• La Diálisis Peritoneal
Automatizada (DPA)
es la modalidad más
reciente de diálisis.
• Consiste en la
utilización de una
silenciosa máquina
que efectúa los
cambios de líquidos
por la noche, mientras
duerme.

16. Régimen de diálisis
• En el caso de la CAPD, el dializado queda en el
abdomen entre 4 y 6 horas aproximadamente. El
proceso de drenar el dializado y reemplazarlo con
solución fresca toma de 30 a 40 minutos. La
mayoría de las personas cambian la solución
cuatro veces por día.
• Con la CCPD, el tratamiento dura entre l0 y 12
horas, y se hace todas las noches.
• Con la IPD, se hace el tratamiento varias veces
por semana, por un total de 36 a 42 horas
semanales. Las sesiones pueden durar hasta 24
horas.

17. Cómo funciona DPA ?
Cicladora
Drenaje
+
Infusión
+
Permanecia
Paciente
Soluciones DP
2.3%
1.5%
1.5%
1.5%

18. DP INTERMITENTE HOSPITALARIA.

19. TERAPIAS LENTAS
CONTINUAS

21. Deterioro súbito de la función renal que
condiciona pérdida del control de los
electrolitos, el estado acido base y el
balance de fluidos.
Posteriormente se produce acumulo de
productos nitrogenados habitualmente
eliminados por el riñón
Indicaciones de las TRR:
La insuficiencia renal aguda

22. Criterios convencionales:
• Sobrecarga de volumen que no responde a
terapia diurética
• Hiperpotasemia refractaria a tto medico
• Acidosis metabólica refractaria a tto medico
• Intoxicación con drogas o tóxicos dializables
• Síntomas urémicos: encefalopatía, pericarditis,
diátesis hemorrágica
• Azoemia progresiva en ausencia de síntomas
específicos

24. Modalidades continuas.
CHF(AV/VV)
SCUF(AV/VV)
CHDF(AV/VV)
CHD(AV/VV)
Permeabilidad
de la Mb (Kuf)
Alto
Alto
Alto
Bajo
Reposición
SI
NO
SI
NO
Difusión
Baja
Baja
Alta
Alta
Conveccion
Alta
Baja
Alta
Baja

25. Modalidades contínuas:
Hemofiltración continua
Arteria
Vena
Reposición
Vena
Ultrafiltrado
( Qs ): 50-400 ml/min
( Qf ): 8-35 ml/min ( Aclaramiento: 12-48 L/24 h ).
B

26. Modalidades contínuas:
Ultrafiltración lenta continua
Arteria
Vena
Vena
Ultrafiltrado
( Qs ): 50-100 ml/min AV. Hasta 200ml/m VV
( Qf ): 2-5 ml/min AV, hasta 8ml/m VV
B
.
CUF

27. Modalidades contínuas:
Hemodialisis continua
Arteria
Vena
Vena
Ultrafiltrado + solución de diálisis
( Qs ): 50-200 ml/min
( Qf ): 2-4 ml/min
Flujo dializado ( Qd ): 10-40 ml/min ( Aclaramiento 14-60 L/24h )
B
Entrada liquido diálisis

28. Modalidades contínuas:
Hemodiafiltración continua
Arteria
Vena
Vena
Ultrafiltrado + solución de diálisis
Qs: 50-400 ml/min
Qf: 8-25 ml/min
Qd: 10-25 ml/min (Aclaramiento 20-40 L/24h)
B
.
Entrada liquido diálisis Reposición
Reposición

29. Aspectos técnicos. Catéteres
Características ideales:
– Larga supervivencia
– Permita flujos altos
– Baja recirculación
– Bajo riesgo de
infección y
trombosis
• 13-14F
• 20-25cm en femoral
• Acceso 1º femoral, 2º
yugular derecho (según
algunos autores no hay
diferencias significativas ni
en la disfunción del catéter
ni en las cª de la diálisis*)
• Poliuretano
• Usar ECO doppler para
inserción
• Minimizar recirculación: No
invertir las luces!
*Parienti JJ, et al. Crit Care Med. 2010

30. • INFUSIÓN CONTINUA: 300-600 ui./hra.
• FRECUENTES LAVADOS DEL SISTEMA.
• UNA BOMBA EXTRACORPÓREA PUEDE
REDUCIR EL REQUERIMIENTO DE HEPARINA.
• EL USO DE HEPARINA DE BAJO PESO
MOLECULAR Y MEMBRANAS RECUBIERTAS DE
HEPARINA PARECE PROMETEDOR .
Anticoagulación: Estrategias para
mejorar la duración de los filtros

31. Anticoagulación con Citratos
1.-Infusión prefiltro con bomba de citrato trisódico ó ACD.
2.-Infusión continua postfiltro de soluciones con calcio, así como
líquidos de dialisis y reposicion que compensen los
desequilibrios ionicos.
INCONVENIENTES:
Alta carga de sodio
Requiere monitorización estrecha de Ca, Na, Mg, pH y TCA.
Requiere mas infraestructura.
Caro.
CI en la insuficiencia hepática
No está claro que mejore la SV del filtro con respecto a Heparina.
Ventajas:
– Regional
– Menos complicaciones hemorragicas

32. REINFUSIÓN DE LIQUIDOS DE
REPOSICIÓN.
• CALCIO.
• MAGNESIO.
• BICARBONATO.
• NUTRICIÓN PARENTERAL PRECOZ.
Todos los iones del plasma

33. • Menos hipotensión; mayor estabilidad
hemodinámica
• Evita cambios bruscos de la volemia y la
concentración de electrolitos. Permite un manejo
preciso de los balances
• Mejora el intercambio gaseoso
• La convección produce eliminación de
mediadores e inmuno modulación.
• Mejores tasas de recuperación renal a largo plazo
• Ventajas logísticas: No requieren personal ni
ubicación especifica. Única posibilidad en centros
sin unidades de diálisis
Técnicas intermitentes frente a contínuas:
“Ventajas” de las TC

34. • Hacer “más continuas” las técnicas intermitentes
• La técnica SLEDD (“Slow low-efficient daily dialysis”)
consiste: HDI con bajo flujo sanguíneo y de líquido de diálisis,
durante más tiempo (6-12 horas diarias).
• Ventajas:
– Mayor estabilidad hemodinámica, mejor corrección de la
hipervolemia y un control metabólico más adecuado que la
HDI.
– Menos caros; Liquido de diálisis on line.
– Precisan menos heparina
– Facilitan la movilidad del paciente
– Mejor aclaramiento que las TC
– Pueden usarse en el destete de las TC
• Inconvenientes:
– Menos eficaces en la eliminación de moléculas de mediano
tamaño
– Precisan personal entrenado e infraestructura específica
HDI frente a TC:
Las Técnicas Hibridas: SLEDD

35. • En cuanto a mortalidad hospitalaria, no hay
evidencia a favor de ninguna modalidad.
• ¿Hay diferencias en cuanto a otros resultados
relevantes?
– Recuperación de la función renal y calidad de vida.
– Costes
• ¿En qué pacientes / situaciones debe elegirse una
u otra modalidad?
– Estabilidad hemodinámica
– Disponibilidad. Infraestructura. Personal.
• ¿Pueden usarse ambas técnicas de forma
complementaria / secuencial?
– Avances tecnológicos que aportan las ventajas de ambas técnicas:
Técnicas híbridas.
HDI frente a TC: CONCLUSIONES

36. CONCLUSION:
No hay evidencia de mejoria en
terminos de mortalidad ni severidad de
los fallos organicos
Indicaciones NO renales: SDMO
¿Podrían mejorar los resultados con un aumento de la
eliminación convectiva o adsortiva?
¿Incrementando la permeabilidad?
¿Incrementando la adsorción (CPFA*, Toraymixin,
etc)?
¿Incrementando la eliminación convectiva
(Hemofiltración de alto flujo)?
*Coupled Plasma filtration adsorption

37. a.-Pancreatitis aguda grave.
(Jiang HL, World J Gastroenterol 2005;).
Hemofiltracion de alto volumen (> 4 l/H) y precoz (<48
del inicio del dolor abdominal), mostró
significativamente mejor tasa de supervivencia, que
los grupos de bajo volumen e inicio tardío.
b.-Parada cardiaca extrahospitalaria
(Laurent I, J Am Coll Cardiol 2005).
Comparan HF a 200ml/h/h, con HF a esta dosis +
hipotermia, y con tto medico estándar y observan
mejoría de la supervivencia a los 6 meses en los dos
primeros grupos frente al tercero.
c.-Insuficiencia cardiaca congestiva
Técnicas de Reemplazo Renal
Indicaciones NO renales:

38. d.-Intoxicaciones
En las intoxicaciones por n-acetil-procainamida, litio y
fenformina, las técnicas continuas son de eleccion,
eliminando el efecto rebote que originan las técnicas
intermitentes.
e.-Alteraciones electroliticas
f.-Tto de la hiper/hipotermia.
De eleccion en la hipotermia grave.
Indicado en la inducción de normotermia/hipotermia
moderada en le TCE grave
g.-Grandes quemados
(Chung KK, Crit Care 2009)
En este studio, la aplicacion precoz de HF en 29 pacientes
quemados > 40% con IRA, disminuyó la mortalidad a los
28 dias comparados con controles históricos.
Indicaciones NO renales:

39. • Las TC ofrecen ventajas frente a las TI en
críticos con FRA (grado D)
• Se recomienda una dosis de conveccion
superior a 35ml/k/h (grado B)
• En pacientes con FRA estables HD, en los que
se use una TI, ésta deberá ser diaria (grado D)
• Las TC se prefieren en pacientes con FRA y
edema cerebral (grado C)
• La técnica debe mantenerse mientras persistan
los criterios de FRA (grado E)
INDICACIONES.
Recomendaciones basadas en la evidencia

40. Técnicas de reemplazo renal: ¿QUÉ
DOSIS DEBEMOS APLICAR?
(Ronco C, Lancet 2000).
425 criticos con IRA hemofiltrados con membranas de polisulfona.
Un volumen de ultrafiltrado superior a 35ml/k/h mejora la
mortalidad a los 15 dias de la suspensión del tto, frente a dosis
de 20ml/k/h
En este estudio se basó la recomendacion grado B de la HF de alto
volumen
Estudio con solo un 15% de sépticos, prolongado en el tiempo (5 años),
unicentrico, no ciego. La medida pronóstica es poco habitual
A pesar de los resultados de este estudio en el gran estudio
observacional multicéntrico de Uchino solo el 11,7% de los pacientes
tratados lo hicieron con la dosis recomendada por Ronco (Uchino S,.
Intensive Care Med 2007)

41. TRASPLANTE RENAL

42. Trasplante Renal
Introducción
• Al principio un experimento, hoy la
mejor alternativa para el paciente con
IRCT.
• En la actualidad se realizan 30,000
trasplantes por año en el mundo. En
Arequipa se han realizado 165.
• Supervivencia del 85% al primer año

43. Proceso del trasplante renal
1.- Preparación del receptor.
2.- Detección del donante.
3.- Mantenimiento del donante.
4.- Diagnóstico de muerte cerebral.
5.- Acta de comprobación de M.C.
6.- Donación de órganos.

44. Proceso del trasplante Renal
7.- Ablación de órganos.
8.- Preservación de órganos.
9.- Selección donante-receptor.
10.- Trasplante propiamente dicho.
11.- Evolución del trasplante.
12.- Manejo de complicaciones médico
quirúrgicas.

45. Tipos de donante
A) Donante vivo
No relacionado
Relacionado sanguíneo
Relacionado sentimentalmente.
B) Donante cadavérico o en M.C.
C) Donante en asistólia.

46. Problemas prioritarios
1.- Escasez de órganos.
2.- Costos.
3.- Legislación.

47. El futuro del soporte
extracorporeo
1.-Mejorar el aspecto inmunomodulador de
las RRT, mejorando el aclaramiento de
mediadores de la sepsis
2.-Soporte extracorpóreo de otros órganos
3.-Miniaturización y portabilidad,
dispositivos intracorporeos.
4.-Órganos bioartificiales,

48. a.-Hemofiltracion de alto volumen
b.-Membranas de alto “cutoff”, con poros > 10nm, que
permitan el aclaramiento de moléculas 50-100kd, mas
eficaces en la eliminación de citoquinas
c.-CPFA: Coupled Plasma Filtration Adsorption: Un
plasmafiltro separa el plasma de la sangre y lo hace
pasar por un cartucho adsorbente de resina,
retornándolo luego a la sangre, que continuara pasando
por un hemofiltro normal.
d.-Hemoperfusion con polimixina B fijada a una
columna de poliestireno. Adsorbe la endotoxina.
El soporte extracorporeo como
inmunomodulador

49. e.-Plasma filtración- adsorción diálisis.

50. a.-Soporte cardiaco:
La ultrafiltración mejora el balance de fluidos, reduce el edema, mejora la
pre y la post carga, y reduce las tasas de hospitalizacion de los
pacientes con ICC crónica
b.-Soporte hepático:
Remocion de sustancias tóxicas fijadas a la albúmina:
Sistema MARS (Molecular Adsorbents Recirculating System):
diálisis con albumina
Sistema Prometheus: Plasmafiltracion y secundariamente
adsorcion
c.-Soporte pulmonar:
Sistemas de oxigenacion de membrana extracorporea. Sistemas
de remocion de CO2.
El soporte extracorpóreo de
otros órganos

51. El futuro del soporte
extracorporeo
3.-Miniaturizacion y portabilidad,
dispositivos intracorporeos.
4.-Organos bioartificiales, que llevan
adosados a los dispositivos de filtración,
celulas vivas que cumplen sus funciones
secretoras, endocrinas y sinteticas
(celulas tubulares renales, hepatocitos)

52. 5.-Sistema de depuración sanguínea
extracorpóreo integrado

53. TENEMOS UNA
SORPRESA
¡Muchas Gracias!