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ANESTESIAEN PACIENTES RENALES
R1 NILA ESTHER VARGAS BARRANCA
INTRODUCCION
La cirugía urgente en pacientes con enfermedad renal
crónica se asocia con mayor morbimortalidad; en
cambio, la cirugía programada se puede retrasar hasta
optimizar la función renal al cursar con lesión aguda e
inclusive se puede acelerar su resolución si se trata
concomitantemente el evento precipitante.
CONCEPTOS BASICOS
El buen funcionamiento renal depende
de:
Perfusión renal
Integridad del parénquima
Permeabilidad de las vías
secretoras
EVALUACION NEFROLOGICA
PREOPERATORIA
FUNCIONES:
 Regulación del volumen y composición del
líquido corporal.
 Equilibrio àcido - básico.
 Metabolismo y excreción de materiales no
esenciales, incluso drogas.
 Elaboración de renina, la cual participa en los
mecanismos reguladores extrarrenales.
ASPECTOS GENERALES
PORCENTAJE DE MORTALIDAD :
– 4%
– Aumenta 5 veces màs en Cirugías de emergencia.
– Alta mortalidad en IR temprana y pacientes en diálisis
crónica.
MORBILIDAD:
– 50 % por sobrecarga de volumen, un descontrol àcido
base, hiper o hipocalemia, intoxicación con drogas
– Hiperkalemia, sangramiento, infecciones, arritmias,
anemia, trombosis por absceso de DP.
LAS CAUSAS MAYORES DE MUERTE
PERIOPERTATORIA INCLUYEN:
– Sepsis, disfunción cardìaca y arritmias.
TIEMPO HOSPITALARIO:
Mayor: UCI, mayor uso antidepresores de
volumen y ventilación mecánica, transfusión
sanguínea.
La morbimortalidad peripoperatoria en
pacientes con enfermedad renal
crónica son heterogéneos.
La mortalidad tras la cirugía general
en pacientes con ERC terminal oscila
entre 1-4%
La cirugía urgente està asociada a un
riesgo cinco veces mayor mortalidad.
La morbilidad postoperatoria también està
incrementada, entre 14 y 64%.
Los pacientes con ERC avanzada, que no
están en diálisis son los que tienen un
riesgo màs alto de complicaciones
postoperatorias.
Las complicaciones màs frecuentes son:
La infección
El sangrado
Eventos cerebrovasculares.
VALORACION DE LA
FUNCION RENAL
El mejor índice para evaluar la función
renal es la estimación de la filtración
glomerular.
La concentración de creatinina sérica
no debe ser utilizada como única
magnitud biológica para evaluar la
función renal.
• Pérdida de >15ml/min de TFG acompañada de uremia.
• Necesidad de iniciar terapia de reemplazo renal diálisis o
trasplante)
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
LA VALORACION DEL
PACIENTE DEPENDE DE
 Historia clínica.
 Examen fìsico.
 Exámenes: Laboratorio
Gabinete
Perioperative Care of the Renal Patient. Arch Intern Med 2005
Clasificación por estadios
Estadio FG ( mL/min/1.73 m2 ) Terminología
1*
2*
3a**
3b**
4**
5**
≥ 90 Normal o alto
60-89 Ligeramente disminuido
45-59 Ligero a moderadamente
disminuido
30-44 Moderado a severamente
disminuido
15-29 Severamente disminuido
< 15 Fallo renal
* Necesario la presencia de marcadores de daño renal para diagnóstico
** No necesario la presencia de marcadores de dLaeñvo
ey
r,ee
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l.aCrraodiic
ag
Kn
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ón
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tiyco
Disease. Kidney Int, 2005; 1:
 El diagnòstico de la patología renal.
 Condiciones comòrbidos asociadas
 Severidad de la ERC según el filtrado
 Complicaciones asociadas a la ERC (anemia,
 Factores de riesgo para la pèrdida de la
 El riesgo de enfermedad cardiovascular
EL PACIENTE CON ERC DEBE SER EVALUADO DEACUERDO A
PRUEBAS DELABORATORIO Y DE GABINETE
PARA LA EVALUACION NEFROLOGICA
PREOPERATORIA
EXAMENES DE EX. DE PRUEBAS DE FUNCION
RUTINA GABINETE RENAL
Hemograma E C G Índice de diuresis
Glucemia Rx de toral PA Densidad urinaria especìfica
Creatinina U S G renal Osmolaridad urinaria
Electròlitos:Na. K. CL, Creatinina sèrica, BUN
calcio, fósforo, BUN, Creatinina , BUN
albúmina Sodio urinario
Gases arteriales Excreción fraccional de sodio
T P – TPT Depuración de agua libre
Depuración de creatinina
Tiempo de sangrado
Plaquetas
Grupo sanguíneo y Rh
Ex. general de orina
Edad avanzada
Enfermedades hepáticas
Falla renal subyacente
Diabetes mellitus, con afección
vascular importante
FACTORES DE RIESGO PARA AFECCION RENAL AGUDA EN PACIENTES
SOMETIDOS A CIRUGIA
INDICACIONES DE DIALISIS
PREOPERATORIA EN EL PACIENTE
QUIRURGICO CON IR.
Acidosis metabólica descompensada (PH<

7.2)
Hiperkalemia >de 6.5 mEq/L

 Hipervolemia :Anasarca, insuficiencia
cardìaca, hipertensión arterial severa
Síndrome urèmico




Neurológico: Encefalopatía.
Digestivo: Hematemesis, vòmito y diarrea
Creatinina sèrica mayor de 5 mg/dl (IRA) o
mayor de 8 mg/dl (IRC)
Perioperative Care of the Renal Patient. Arch Intern Med 2005
 Preferiblemente anestesia local o
regional
 Contraindicaciones para anestesia
regional:
 Alteraciones de la coagulación
 Cirugías prolongadas.CC
TIPO DE ANESTESIA
USO DE ANESTESICOS
• Si se opta por anestesia general deben
evitarse relajantes musculares que se
eliminen por riñon
• Los agentes inductores de primera elección
son: Tiopental y fentanyl
• Otros inductores recomendados: El propofol
y sulfentanyl
• Opioides como la morfina y meperidina no
se recomiendan debido a su difícil
eliminación
RELAJANTES MUSCULARES
De primera elección: relajantes musculares

despolarizantes tipo succinilcolina
Uso mesurado de succinilcolina en

pacientes con hiperkalemia
Los relajantes musculares no

despolarizantes mas recomendados son:
atracurio, vecuronio y pancuronio
Pancuronio cuidado en cirugías

prolongadas
Clin Anaesthesiol 2006; 18(1): 129-44
RELAJANTES MUSCULARES Y
EXCRESION RENAL
Gallamina >90% Doxacurio
Vecuronio
30%
15%
Tubocurarina 45%
Metacurina 43%
Pancuronio 40%
Atracurio 10%
Rocuronio 10%
Pipecuronio 38%
Cisatracurio 10%
Mivacurio <10%
PAC-ANESTESIA.SOCIEDAD MEXICANA DE
ANESTESIOLOLOGÍA.2004
EVALUACION PREOPERATORIA
FUNDAMENTAL PARA EVITAR
DETERIORO DE LA FUNCION RENAL
 Evitar fármacos nefrotóxicos:
1. Especialmente en pacientes de alto riesgo
2. En el caso de ser necesaria la administración de un
aminoglucósido, la utilización de una dosis única
reduce la toxicidad renal manteniendo su eficacia
3. Si el paciente sigue tratamiento con AINES, sustituirlo
en el postoperatorio por analgésicos como el
paracetamol, tramadol, y/o opioides
4. Hidratación intravenosa y administración de N-
acetilcisteina como profilaxis en exploraciones con
contraste
Perioperative Care of the Renal Patient. Arch Intern Med 2005
CUADRO BASICO DE MEDICAMENTOS DE USO EN
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
ANALGESICOS NARCOTICOS

–
–
–
–
FENTANIL
CLORHIDRATO DE PETIDINA
NALBUFINA
CLORHIDRATO DE NALOXONA
ANESTESICOS GENERALES

–
–
–
–
–
–
ISOFLURANO
CLORHIDRATO DE KETAMINA
HALOTONO
PROPOFOL
SEVOFLURANO
TIOPENTAL SODICO
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES

–
–
–
–
ATRACURIO
CISATRACURIO
BROMURO DE PANCURONIO
CLORURO DE SUCCINILCOLINA
EVALUACION PREOPERATORIA
FUNDAMENTAL PARA EVITAR
DETERIORO DE LA FUNCION RENAL
En el momento actual, no apoyan el uso general y

rutinario de: manitol, furosemida, dopamina y
calcioantagonistas como prevención del desarrollo
de IRA en el postoperatorio
Las 2 medidas profilácticas mas importantes para

evitarla IRA postoperatoria tras una cirugía mayor
son:
El mantenimiento del estado hemodinámico

 El mantenimiento del volumen intravascular
Perioperative Care of the Renal Patient. Arch Intern Med 2005
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INDICACIONES PREOPERATORIA
ESPECIFICAS
FG > 60 ml / min.:

– No situaciones especiales
FG < 30 cc / min.: Evaluar por Nefrología .

–
–
Bicarbonato < 18,
Tiempo de sangramiento
ERITROPOYETINA, TRANSFUSION SANGUINEA:

– Paciente no dializado, euvolemia, potasio de 4 mEq/L, presión
sanguínea, pH y sodio sérico óptimos, riesgo de sangramiento para
procedimiento es alto, anemia severa
INDICACION CLINICA DE DIALISIS:

– Procedimiento quirúrgico retardado:
Desarrollar 4-5 sesiones de hemodiálisis ò 24-48 horas de diálisis
peritoneal
IRC, sin indicación clínica de diálisis a realizar cirugía se recomienda:
Diálisis 12 a 24 horas para disminuir la morbo-mortalidad.

–
RECOMENDACIONES INTRAOPERATORIA
RESTRINGIR LOS LIQUIDOS:
Reemplazados según la pérdida sanguínea, pérdidas insensible, y
gasto urinario, si están euvolèmicos.
MONITORIZAR:
Niveles de K y disminuir K contenido en los fluidos de infusión IV


EVITAR NEFROTOXINAS:
AINES; IECA; beta bloqueadores, heparina, succinilcolina,
DISMINUIR DOSIS:
PANCURONIO, METOCURINA: evitarlo o disminuirlo, por VM alta en
IR
HALOTANO, OXIDO NITROSO: uso sin la reducción de dosis
EUFLURANO Y METOXIFLURANO: disminuidos por sus tóxicos.
HEMODIALISIS O HEMOFILTRACION INTRAOPERATORIAMENTE:
Durante casos prolongados o complicados, para mantener el control



metabólico y de volumen Perioperative management of patients with chronic kidney
disease 2005
VIGILANCIA
CIRUGIA
ESTRICTA EN
PRESION ARTERIAL

FRECUENCIA
FRECUENCIA
CONTROL DE
CARDIACA

RESPIRATORIA

LÍQUIDOS

GASES ARTERIALES

ELECTROLITOS

SATURACION DE OXIGENO

TIEMPO QUIRURGICO

Perioperative Care of the Renal Patient. Arch Intern Med 2005
RECOMENDACIONES
POSOPERATORIAS
MONITORIZACIÓN DE LOS FLUIDOS, ELECTROLITOS Y EL ESTADO

HEMODINÁMICO
DIALISIS PERITONEAL: 4-6 semanas en cirugía abdominal

HEMODIALISIS: antes de 24 a 48 horas

HEPARINA: 1-2 semanas si es una cirugía vascular u ortopédica

MEDICAMENTOS DE ELECCION PARA EL DOLOR:

– HIDROMORFINAS
– BUPREMORFINA
– FENTANIL
EVITAR LOS SIGUIENTES FARMACOS:

–
–
–
–
AINES
MORFINA: sensibles a los efectos sedantes y depresión respiratoria.
CODEINA: similar a morfina, se incrementa el intervalo o se disminuye la dosis.
MEPERIDINA: metabolito es NORMEPERIDINA, tiene larga vida media en
pacientes con IR
– PROPOXIFENO: metabolito es NORPROPOXIFENO causa arritmias e
hipoglucemias.
– AMINOGLUCOSIDOS
Perioperative management of patients with chronic kidney disease 2005

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Anestesia en pacientes renales: Guía completa

  • 1. ANESTESIAEN PACIENTES RENALES R1 NILA ESTHER VARGAS BARRANCA
  • 2. INTRODUCCION La cirugía urgente en pacientes con enfermedad renal crónica se asocia con mayor morbimortalidad; en cambio, la cirugía programada se puede retrasar hasta optimizar la función renal al cursar con lesión aguda e inclusive se puede acelerar su resolución si se trata concomitantemente el evento precipitante.
  • 3. CONCEPTOS BASICOS El buen funcionamiento renal depende de: Perfusión renal Integridad del parénquima Permeabilidad de las vías secretoras EVALUACION NEFROLOGICA PREOPERATORIA
  • 4. FUNCIONES:  Regulación del volumen y composición del líquido corporal.  Equilibrio àcido - básico.  Metabolismo y excreción de materiales no esenciales, incluso drogas.  Elaboración de renina, la cual participa en los mecanismos reguladores extrarrenales.
  • 5. ASPECTOS GENERALES PORCENTAJE DE MORTALIDAD : – 4% – Aumenta 5 veces màs en Cirugías de emergencia. – Alta mortalidad en IR temprana y pacientes en diálisis crónica. MORBILIDAD: – 50 % por sobrecarga de volumen, un descontrol àcido base, hiper o hipocalemia, intoxicación con drogas – Hiperkalemia, sangramiento, infecciones, arritmias, anemia, trombosis por absceso de DP.
  • 6. LAS CAUSAS MAYORES DE MUERTE PERIOPERTATORIA INCLUYEN: – Sepsis, disfunción cardìaca y arritmias. TIEMPO HOSPITALARIO: Mayor: UCI, mayor uso antidepresores de volumen y ventilación mecánica, transfusión sanguínea.
  • 7. La morbimortalidad peripoperatoria en pacientes con enfermedad renal crónica son heterogéneos. La mortalidad tras la cirugía general en pacientes con ERC terminal oscila entre 1-4% La cirugía urgente està asociada a un riesgo cinco veces mayor mortalidad.
  • 8. La morbilidad postoperatoria también està incrementada, entre 14 y 64%. Los pacientes con ERC avanzada, que no están en diálisis son los que tienen un riesgo màs alto de complicaciones postoperatorias. Las complicaciones màs frecuentes son: La infección El sangrado Eventos cerebrovasculares.
  • 9. VALORACION DE LA FUNCION RENAL El mejor índice para evaluar la función renal es la estimación de la filtración glomerular. La concentración de creatinina sérica no debe ser utilizada como única magnitud biológica para evaluar la función renal.
  • 10. • Pérdida de >15ml/min de TFG acompañada de uremia. • Necesidad de iniciar terapia de reemplazo renal diálisis o trasplante) ENFERMEDAD RENAL CRONICA
  • 11. LA VALORACION DEL PACIENTE DEPENDE DE  Historia clínica.  Examen fìsico.  Exámenes: Laboratorio Gabinete Perioperative Care of the Renal Patient. Arch Intern Med 2005
  • 12. Clasificación por estadios Estadio FG ( mL/min/1.73 m2 ) Terminología 1* 2* 3a** 3b** 4** 5** ≥ 90 Normal o alto 60-89 Ligeramente disminuido 45-59 Ligero a moderadamente disminuido 30-44 Moderado a severamente disminuido 15-29 Severamente disminuido < 15 Fallo renal * Necesario la presencia de marcadores de daño renal para diagnóstico ** No necesario la presencia de marcadores de dLaeñvo ey r,ee ntalap l.aCrraodiic ag Kn id ón se tiyco Disease. Kidney Int, 2005; 1:
  • 13.  El diagnòstico de la patología renal.  Condiciones comòrbidos asociadas  Severidad de la ERC según el filtrado  Complicaciones asociadas a la ERC (anemia,  Factores de riesgo para la pèrdida de la  El riesgo de enfermedad cardiovascular EL PACIENTE CON ERC DEBE SER EVALUADO DEACUERDO A
  • 14. PRUEBAS DELABORATORIO Y DE GABINETE PARA LA EVALUACION NEFROLOGICA PREOPERATORIA EXAMENES DE EX. DE PRUEBAS DE FUNCION RUTINA GABINETE RENAL Hemograma E C G Índice de diuresis Glucemia Rx de toral PA Densidad urinaria especìfica Creatinina U S G renal Osmolaridad urinaria Electròlitos:Na. K. CL, Creatinina sèrica, BUN calcio, fósforo, BUN, Creatinina , BUN albúmina Sodio urinario Gases arteriales Excreción fraccional de sodio T P – TPT Depuración de agua libre Depuración de creatinina Tiempo de sangrado Plaquetas Grupo sanguíneo y Rh Ex. general de orina
  • 15. Edad avanzada Enfermedades hepáticas Falla renal subyacente Diabetes mellitus, con afección vascular importante FACTORES DE RIESGO PARA AFECCION RENAL AGUDA EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA
  • 16. INDICACIONES DE DIALISIS PREOPERATORIA EN EL PACIENTE QUIRURGICO CON IR. Acidosis metabólica descompensada (PH<  7.2) Hiperkalemia >de 6.5 mEq/L   Hipervolemia :Anasarca, insuficiencia cardìaca, hipertensión arterial severa Síndrome urèmico     Neurológico: Encefalopatía. Digestivo: Hematemesis, vòmito y diarrea Creatinina sèrica mayor de 5 mg/dl (IRA) o mayor de 8 mg/dl (IRC) Perioperative Care of the Renal Patient. Arch Intern Med 2005
  • 17.  Preferiblemente anestesia local o regional  Contraindicaciones para anestesia regional:  Alteraciones de la coagulación  Cirugías prolongadas.CC TIPO DE ANESTESIA
  • 18. USO DE ANESTESICOS • Si se opta por anestesia general deben evitarse relajantes musculares que se eliminen por riñon • Los agentes inductores de primera elección son: Tiopental y fentanyl • Otros inductores recomendados: El propofol y sulfentanyl • Opioides como la morfina y meperidina no se recomiendan debido a su difícil eliminación
  • 19.
  • 20. RELAJANTES MUSCULARES De primera elección: relajantes musculares  despolarizantes tipo succinilcolina Uso mesurado de succinilcolina en  pacientes con hiperkalemia Los relajantes musculares no  despolarizantes mas recomendados son: atracurio, vecuronio y pancuronio Pancuronio cuidado en cirugías  prolongadas Clin Anaesthesiol 2006; 18(1): 129-44
  • 21.
  • 22.
  • 23. RELAJANTES MUSCULARES Y EXCRESION RENAL Gallamina >90% Doxacurio Vecuronio 30% 15% Tubocurarina 45% Metacurina 43% Pancuronio 40% Atracurio 10% Rocuronio 10% Pipecuronio 38% Cisatracurio 10% Mivacurio <10% PAC-ANESTESIA.SOCIEDAD MEXICANA DE ANESTESIOLOLOGÍA.2004
  • 24.
  • 25.
  • 26. EVALUACION PREOPERATORIA FUNDAMENTAL PARA EVITAR DETERIORO DE LA FUNCION RENAL  Evitar fármacos nefrotóxicos: 1. Especialmente en pacientes de alto riesgo 2. En el caso de ser necesaria la administración de un aminoglucósido, la utilización de una dosis única reduce la toxicidad renal manteniendo su eficacia 3. Si el paciente sigue tratamiento con AINES, sustituirlo en el postoperatorio por analgésicos como el paracetamol, tramadol, y/o opioides 4. Hidratación intravenosa y administración de N- acetilcisteina como profilaxis en exploraciones con contraste Perioperative Care of the Renal Patient. Arch Intern Med 2005
  • 27. CUADRO BASICO DE MEDICAMENTOS DE USO EN PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS ANALGESICOS NARCOTICOS  – – – – FENTANIL CLORHIDRATO DE PETIDINA NALBUFINA CLORHIDRATO DE NALOXONA ANESTESICOS GENERALES  – – – – – – ISOFLURANO CLORHIDRATO DE KETAMINA HALOTONO PROPOFOL SEVOFLURANO TIOPENTAL SODICO BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES  – – – – ATRACURIO CISATRACURIO BROMURO DE PANCURONIO CLORURO DE SUCCINILCOLINA
  • 28. EVALUACION PREOPERATORIA FUNDAMENTAL PARA EVITAR DETERIORO DE LA FUNCION RENAL En el momento actual, no apoyan el uso general y  rutinario de: manitol, furosemida, dopamina y calcioantagonistas como prevención del desarrollo de IRA en el postoperatorio Las 2 medidas profilácticas mas importantes para  evitarla IRA postoperatoria tras una cirugía mayor son: El mantenimiento del estado hemodinámico   El mantenimiento del volumen intravascular Perioperative Care of the Renal Patient. Arch Intern Med 2005
  • 29. N NE EP PH HR RO OL LO OG GY Y S SE ER RV VIIC CE E..W WA AL LTE TER R R RE EE ED D M ME ED DIIC CA AL L C CE EN NT TE ER R..2 20 00 01 1 INDICACIONES PREOPERATORIA ESPECIFICAS FG > 60 ml / min.:  – No situaciones especiales FG < 30 cc / min.: Evaluar por Nefrología .  – – Bicarbonato < 18, Tiempo de sangramiento ERITROPOYETINA, TRANSFUSION SANGUINEA:  – Paciente no dializado, euvolemia, potasio de 4 mEq/L, presión sanguínea, pH y sodio sérico óptimos, riesgo de sangramiento para procedimiento es alto, anemia severa INDICACION CLINICA DE DIALISIS:  – Procedimiento quirúrgico retardado: Desarrollar 4-5 sesiones de hemodiálisis ò 24-48 horas de diálisis peritoneal IRC, sin indicación clínica de diálisis a realizar cirugía se recomienda: Diálisis 12 a 24 horas para disminuir la morbo-mortalidad.  –
  • 30. RECOMENDACIONES INTRAOPERATORIA RESTRINGIR LOS LIQUIDOS: Reemplazados según la pérdida sanguínea, pérdidas insensible, y gasto urinario, si están euvolèmicos. MONITORIZAR: Niveles de K y disminuir K contenido en los fluidos de infusión IV   EVITAR NEFROTOXINAS: AINES; IECA; beta bloqueadores, heparina, succinilcolina, DISMINUIR DOSIS: PANCURONIO, METOCURINA: evitarlo o disminuirlo, por VM alta en IR HALOTANO, OXIDO NITROSO: uso sin la reducción de dosis EUFLURANO Y METOXIFLURANO: disminuidos por sus tóxicos. HEMODIALISIS O HEMOFILTRACION INTRAOPERATORIAMENTE: Durante casos prolongados o complicados, para mantener el control    metabólico y de volumen Perioperative management of patients with chronic kidney disease 2005
  • 31. VIGILANCIA CIRUGIA ESTRICTA EN PRESION ARTERIAL  FRECUENCIA FRECUENCIA CONTROL DE CARDIACA  RESPIRATORIA  LÍQUIDOS  GASES ARTERIALES  ELECTROLITOS  SATURACION DE OXIGENO  TIEMPO QUIRURGICO  Perioperative Care of the Renal Patient. Arch Intern Med 2005
  • 32. RECOMENDACIONES POSOPERATORIAS MONITORIZACIÓN DE LOS FLUIDOS, ELECTROLITOS Y EL ESTADO  HEMODINÁMICO DIALISIS PERITONEAL: 4-6 semanas en cirugía abdominal  HEMODIALISIS: antes de 24 a 48 horas  HEPARINA: 1-2 semanas si es una cirugía vascular u ortopédica  MEDICAMENTOS DE ELECCION PARA EL DOLOR:  – HIDROMORFINAS – BUPREMORFINA – FENTANIL EVITAR LOS SIGUIENTES FARMACOS:  – – – – AINES MORFINA: sensibles a los efectos sedantes y depresión respiratoria. CODEINA: similar a morfina, se incrementa el intervalo o se disminuye la dosis. MEPERIDINA: metabolito es NORMEPERIDINA, tiene larga vida media en pacientes con IR – PROPOXIFENO: metabolito es NORPROPOXIFENO causa arritmias e hipoglucemias. – AMINOGLUCOSIDOS Perioperative management of patients with chronic kidney disease 2005