1. Anestesia en trasplante hepático Jesús David Miranda Araque Anestesiología y Reanimación Universidad de Antioquia

3. Evaluación preanestésica

4. Fases quirúrgicas del trasplante

5. Monitoría

7. inmunosupresores (ciclosporina)

8. Starzl 1980 (Boston)

9. Depuración de la técnica quirúrgica y desarrollo de la inmunosupresión

10. 1983 (NIH)

11. Latinoamerica ( Brasil, Mexico) 1985

12. Colombia 1988. fundación Santa Fe de Bogotá REVISTA COLOMBIANA DE CIRUGÍA

13. Supervivencia en trasplantes 72% 1992-2002

14. Causas de trasplante hepático Enfermedad no colestasica (61%) Enfemedadhepaticacolestasica (11%) Necrosis hepática aguda (9%) Atresia biliar (4%) Enfermedades metabolic(3.9) Neoplasias malignas(3%) AnesthesiologyClin N Am22 (2004) 687– 711 Hepatitis C Enfermedad hepatica por alcohol Mixta Cirrosis criptogenica

15. Evaluación preanestésica

16. Sistemas comprometidos

18. suprafisiologico Valoración cardiovascular: Estado hiperdinámico FC RVP PA CO suprafisiológico

19. Evaluación preoperatoria del sistema cardiovascular

20. Función cardiovascular Enfermedad coronaria mortalidad50% Ecocardiografia TT Indicada Tamizaje HTP Caterización cardiaca HTP Current Opinion in Anaesthesiology 2008,21:391–400

22. Evaluación preanestésica Paso 4 > 4 MET Paso 5 Proceder con la cirugía No evaluable o desconocido 3 factores clínicos 1-2 factores Sin factores clínicos Cirugía vascular cirugía vascular Pruebas no invasivas Proceder con la cirugía Pruebas no invasivas Control de la FC Circulation 2007;116

23. LiverTranspl. 2004 Nov;10(11):1386-90.

24. Evaluación preanestésica Valoración respiratoria Regulación del tono vascular pulmonar y angiogénesis - Hipertensión portopulmonar RVP - Síndrome hepatopulmonarRVP Curr Opin Organ Transplan200712:274-80

26. Moderada > 35 y < 45mmHg

27. Severa > 45 mmHgCurr Opin Organ Transplant 2007; 12:274-80

28. tto Cancele Y tto

30. Valor predictivo negativo 100%

31. Valor predictivo positivo 54%Pobre correlación con la severidad ( sobrestima ) Hepatology 2006; 44(6):1502-10

32. Síndrome hepatopulmonar N Engl J Med 2008;358:2378-87.

34. Cardiomiopatía del cirrótico Disfunción sistólica Disfunción diastólica Alargamiento del ST

36. 2. Sobrevida del injerto

37. 3. costos Lancet 2003; 362:1819-27

38. cirrosis Oxido nítrico Glucagón Sustancia P Insulina Retención H2O, Na+ Natriuresis Resis vascular TFG Lancet 2003; 362:1819-27

39. TIPO 1 Dep Cr 20 ml ( menos de 2 semanas) Incremento de la creatinina mayor de 2.5 mg/dl TIPO 2 SHR Caracterizado Ascitis Resistencia a diuréticos Criterios diagnósticos: 1. Creatinina > 1.5 mg/dl 2. Ausencia de otras causas de falla renal 3. Na+ urinario < 10mEq/L, osmolaridad (u) < plasma Sin mejoría con retos de volumen Current Opinion in Organ Transplantation 2004,9:116–122

41. Estratificación del Riesgo

42. Estratificacion del riesgo

43. Estratificación del riesgo Puntaje MELD Puntaje de 6 a 40 Mayores de 18 años Probabilidad de morir a 3 meses : 0.957xLogc(creatinina-mg/dL)+0.378xLogc(bilirrubina-mg/dL)+1.12xLogc(INR)+0.643 R.H. Steadman / Anesthesiology Clin N Am 22 (2004) 687–711

44. Disminuyo a un 11% los muertos en lista de espera R.H. Steadman / Anesthesiology Clin N Am 22 (2004) 687–711

45. MENOR DE 28 1.1 % Predictor de perdidas sanguíneas Estancia prolongada en UCI MELD. m 38 (P < 0.001) 28 a 38 18.8 % MAYOR DE 38 91.7% . Surg Today. 2010;40(1):38-45. Epub 2009 Dec 29

46. Fases quirúrgicas del trasplante hepático

47. Hepatectomía Condiciones prequirúrgicas Hemorragia: - Hipertensión portal - Cirugía previa - Antecedente de peritonitis Acidosis metabólica Inestabilidad cardiovascular Técnica clasica Técnica de Piggyback Tratado de trasplantes de órganos 2006; 1149-120

48. Hepatectomía Metas: PAM> 70 mmHg PCWP 8-12 mmHg PVC mayor de 7 2-3 minutos del pinzamiento: RVS Tratado de trasplantes de órganos 2006; 1149-1200

50. 2. Control de K+

51. 3. Compensación H+

52. 4. NormotermiaTratado de trasplantes de órganos 2006; 1149-1200

53. Fase anhepática Activación fibrinólisis > activador tisular del plasminógeno < inhibidor tisular del plasminógeno Tratado de trasplantes de órganos 2006;1149-1200

55. R.H. Steadman / Anesthesiology Clin N Am 22 (2004) 687–711 Fase de reperfusion Se inicia con la liberación del pinzamiento vascular PA, RVS y FC. GC y presiones de llenado. Arritmias Se inicia con la liberación del pinzamiento vascular PA, RVS y FC GC y presiones de llenado. Arritmias R.H. Steadman / Anesthesiology Clin N Am 22 (2004) 687–711

56. Tratado de trasplantes de órganos 2006; 1149-1200 Fase de reperfusión Síndrome de posreperfusión: PAM 30% por > 1 minuto ( 5 minutos de reperfusión) Causas: - Despinzamiento vena porta > requerimiento de adrenalina - Técnica quirúrgica Piggyback tolerancia hemodinámica - Procedencia del injerto Donantes > 50 años Tratado de trasplantes de órganos 2006; 1149-1200

57. Fase de reperfusión Síndrome posreperfusión: medidas preventivas - Infusión NaHCO3 - Solución polarizante - Calcio - Hiperventilación - Vasopresores R.H. Steadman / Anesthesiology Clin N Am 22 (2004) 687–711

58. Isquemia reperfusión GastroenterolHepatol. 2006;29(5):306-13

59. LIVER TRANSPLANTATION 14:504-508, 2008

61. Equipo de infusión rápida

62. Equipo de auto transfusión ( cellsaver)

64. bioquímico

65. coagulación

66. PVC

67. CAP

68. CO

69. PAI

70. EKG

71. ECOCapnografia Pulsoximetria Gases arteriales Electrolitos Glucosa HB Temperatura Cuantitativa Cualitativa

72. 72 pacientes comparación de presiones radial y femoral Diferencias durante la reperfusión p<0.001 Uso de vasoconstrictores Diferencias en las presiones sistólicas p<0.001 Anaesthesia 2005; 60:766-71

74. Monitoría hemodinámica Saturación venosa mixta Reperfusión: transitoria vasodilatación sostenida < gasto cardiaco Tratado de trasplantes de órganos 2006; 1149-1200

75. 244 pacientes, estudio multicéntrico Precarga del ventrículo derecho Volumen de fin de diástole Mejor reflejo de la precarga que la PCV y la POAP RVEDVI of 1 mLm2resulta en SVI of 0.25 mLm2 (P < 0.05)

76. Monitoreo hemodinamico La piedra angular es el adecuado manejo de la volemia Papel ECO TE RVEDV Permite el manejo de varias complicaciones CurrentOpinion in OrganTransplantation 2009,14:291–296

78. 20 pacientes Utilización de las dos monitorias Las intervenciones pueden cambiar deacuerdo a cada monitoria. Necesidad de estudios prospectivos Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2006; 20(4):548-53

79. 437 Pacientes La trasfusión de globulos rojos y plaquetas son un factor de riesgo independiente de supervivencia después del trasplante de hígado Tasa de riesgo 1.057 por U GRE P0.01 1.377 por U de plaquetas P 0 .001 (AnesthAnalg 2008;106:32–44)

80. Mediciones y monitoreo

81. Conclusiones El conocimiento fisiopatológicoes esencial para definir el mejor momento para el trasplante. La monitoria y su adecuada interpretación son determinantes. Disminuir la utilización de hemoderivadosmejora la supervivencia.