EPI

1. ENFERMEDAD PELVICA
INFLAMATORIA
Dr. David Menéndez E.
Docente

2. EPIDEMIOLOGIA
• Es una de las enfermedades infecciosas mas frecuentes en mujeres en
edad reproductiva.
• En el último cuarto de siglo se ha producido un incremento del
número de casos de EPI debido al inicio de las relaciones sexuales a
edad joven y al aumento del numero de parejas sexuales
• En EEUU es responsable de 2,5 millones de visitas, 200.000
hospitalizaciones y 100.000 intervenciones quirúrgicas.
• Se asocia a infertilidad y a embarazos ectópicos.

3. DEFINICION
Desórdenes inflamatorios que afectan a la
porción superior del tracto genital femenino.
• Endocervicitis
• Endometritis
• Salpingitis
• Abscesos tubováricos
• Pelviperitonitis, perihepatitis y pelviesplenitis

4. ETIOLOGIA
- Anaerobios
- G. Vaginalis
- H.Influenzae
- Cepas gram negativas entéricas
- S.Agalactiae
- CMV
- M.Hominis
- TBC
• EPI: complicación más frecuente de las enfermedades de transmisión
sexual bacterianas.
• Aunque los patógenos más relacionados son Neisseria Gonorrhoeae y
Clamydia Trachomatis, la EPI es polimicrobiana.
Otros: Vias de Transmision:
En pacientes usuarias de DIU: relación con Actinomyces israeli
- Diseminación ascendente transuterina
(instrumentación yatrógena, DIU, flujo
menstrual retrogrado, transporte en
espermatozoides o tricomonas)
- Diseminación de órganos adyacentes
infectados (apendicitis, diverticulitis)
- Diseminación hematógena de focos
distantes (tuberculosis)

5. FACTORES DE RIESGO
Promiscuidad: el riesgo de EPI aumenta 3,4 veces al estar con 4 o más parejas sexuales en los últimos 6 meses
Edad: mayor riesgo entre 15-25. En mujeres mayores de 35 la incidencia es 1/7 que en mujeres jóvenes.
Estado de pareja: uretritis gonocócica o por chlamydia, aumenta el riesgo de EPI en la mujer
Antecedente de EPI: el padecer EPI aumenta el riesgo 2,3 veces de tener más episodio. Aproximadamente 1 de
cada 4 mujeres con EPI tendrá recurrencias.
DIU: aumenta levemente el riesgo, pero limitado a las 3 primeras semanas después su inserción y es raro pasado ese
tiempo.
Vaginosis bacteriana: por si no es responsable de la EPI (en un estudio realizado no aumentaba el riesgo a los 3
años de seguimiento y en otro el riesgo aumento 2 veces entre las que tenían altas tasas de colonización)
Anticonceptivos orales: disminuyen la incidencia de EPI.
Anticoncepción de barrera: el preservativo disminuye en un 50% la infección por clamydia y gonococo. La
adicción de nonoxinol-9 confiere mayor protección.

6. CLASIFICACION
ESTADIOS DE MONIF
Estadio I Salpinguitis sin pelviperitonitis
Estadio II Salpinguitis aguda con pelviperitonitis
Estadio III Salpinguitis con absceso tubo-ovárico
Estadio IV Rotura de absceso tubo-ovárico
• TRATAR INFECCION
• CONSERVAR FERTILIDAD
• CONSERVAR OVARIO
• CONSERVAR VIDA

7. MANIFESTACIONES CLINICAS
• Síntoma más frecuente: dolor en cuadrantes inferiores con intensidad variable.
• Dolor a la movilización cervical (laterolateral) y a la palpación de los anejos bilateral
• Masa anexial: posible absceso tubo-ovárico como complicación de la EPI.
• Dolor que empeora con las relaciones sexuales o con movimientos.
• Inicio durante o tras la menstruación.
• Cuando hay afectación peritoneal aparecen fiebre, nauseas y vómitos.
• Un tercio presentan sangrado uterino anormal.
• Puede haber asociados síntomas de proctitis, uretritis…
TACTO BIMANUAL

8. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Adenomiosis uterina Cervicitis herpética Estreñimiento
Torsión anexial E. de Crohn/Colitis ulcerosa Diverticulitis
Embarazo ectopico Cistitis/ uretritis Apendicitis
Endometriosis Intoxicación por plomo Proctitis infectada
Mioma “parido” o
degenerado
Serositis por lupus E. pélvica adherencial
Rotura teratoma Diverticulo de Meckel Urolitiasis/nefrolitiasis
Ovulación/Dismenorrea Linfadenitis mesentérica Crisis de anemia
drepanocitica
Quiste de ovario E. vascular mesentérica Colecistitis
Tumor ovarico S. intestino irritable

9. DIAGNÓSTICO
3 CRITERIOS MÍNIMOS:
• Dolor abdominal
• Dolor a la movilización
lateral de cervical
• Dolor anexial bilateral
+1 CRITERIO ADICIONAL DE EPI:
• Temperatura > 38,3ºC
• Exudado endocervical o vaginal
mucopurulento
• Presencia de abundantes leucocitos
en el frotis del fluido vaginal
• Aumento de la PCR
• Aumento de la VSG
• Leucocitosis > 10.500 (solo SEGO)
Presente en <50% casos de EPI leve
• Infección cervical documentada en
laboratorio por gonococo y/o
Chlamydia.
• Cuando no existe exudado cervical
mucopurulento o PMN en el frotis del
flujo vaginal, el diagnostico de EPI es
poco probable
CRITERIOS MÁS ESPECÍFICOS
• Ecografía transvaginal o imágenes de
resonancia nuclear magnética
mostrando engrosamientos, abscesos
complejo tubo-ovárico con o sin
líquido libre en cavidad
• Anormalidades laparoscópicas
compatibles con EPI
• Evidencia histopatológica de
endometritis en la biopsia
endometrial

10. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Ante sospecha realizar como mínimo y en el menor
tiempo posible:
• Analítica de sangre con PCR y formula leucocitaria.
• Test de gestación
• Screening de VIH y serologías para VHB y VHC.
• Toma de muestras para cultivos cervicales, Chlamydias/ Gonococo
• Ecografia transvaginal: su ausencia no disminuye la probabilidad
de EPI, valora existencia de abscesos tuboováricos (criterio de
gravedad).
• Biopsia endometrial para cultivo microbiológico y diagnóstico AP
(especialmente en casos de laparoscopia en la que no hay
evidencia de EPI)

11. TRATAMIENTO
RECOMENDACIONES GENERALES:
• El antibiótico debe tener actividad contra N. gonorrhoeae y C. Trachomatis.
• La CDC no recomienda el empleo de fluoroquinolonas cuando N gonorrhoeae está implicado o se
sospecha.
• El uso de antibióticos con cobertura para anaerobios esta en discusión. Los regímenes de los pacientes
hospitalizados deben tener una excelente cobertura anaerobia, mientras que la de los pacientes
ambulatorios solo debe ser considerada cuando hay historia de instrumentación ginecológica en las 2-3
semanas anteriores.
• La doxiciclina es el agente de elección para cubrir C. trachomatis en la mayoría de estudios, aunque la
azitromicina también tiene actividad contra este germen.
• La combinación de clindamicina y gentamicina tiene moderada actividad in vitro contra N. gonorrhoeae
y C. trachomatis; mientras que las cefalosporinas de segunda generación (cefoxitina, cefoxetan) más
doxiciclina tienen una excelente actividad in vitro contra estos patógenos.

12. SECUELAS EPI
- EPI recurrente 20-25%
- Absceso tuvoovárico 5-15%
- Dolor pélvico crónico
- Infertilidad : 1º episodio (8%)
2º episodio (20%)
3º episodio (40%)
- Embarazo ectópico: riesgo x 10

13. APERTURA DEL CASO

14. CASO CLINICO
Mujer 15 años soltera, con dolor en fosa iliaca derecha, acude con madre, el interno de
medicina la diagnostica como una apendicitis.
AP: ninguno No hábitos tóxicos. Sin antecedentes de interés. No cirugías previas.
Gineco-obstétricos: FUM: 5 días antes. FM: 4/30. G0. Pareja estable.
ENFERMEDAD ACTUAL: Dolor abdominal desde hace 48 horas focalizado en FID; nauseas
sin vómitos, heces normales. Fiebre hasta 38,8 ºC.
Refiere antibioterapia con ciprofloxacino por sospecha de ITU en días previas
EXPLORACION FÍSICA: TA 106/70, FC 120 lpm, Tº37
Abdomen: blando , depresible, doloroso al palpación en hipogastrio y FID con defensa ( blumberg
positivo, rovsing, psoas negativos). No hernias palpables. No masas ni megalias.

15. DESARROLLO ABP

16. CASO CLINICO
Lateralización de cuello uterino Dolorosa / Secreción mucopurulenta.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ANALITICA SANGUINEA:
Leucocitos 25000 ( 92% Neutrofilos), Hb 13,3, plaquetas 446000. PCR 479. Perfil hepato-
renal normal. INR 1.33
ECO ABDOMEN:
Asas de intestino delgado algo distendidas con disminución del peristaltismo en región
hipogástrica y pequeña cantidad de liquido libre entre asas, así como aumento de ecogenicidad
de grasa mesentérica. EN FID se observa el apéndice con distensión del segmento terminal de
hasta 9 mm que sugiere cuadro de apendicitis aguda evolucionada.
Resumen: Hallazgos sugerentes de apendicitis aguda del segmento terminal con marcados
cambios inflamatorios locales.

17. PROBLEMAS
DOLOR EN FID
BLOOMBERG POSITIVO
FC 120 LPM
HISTORIA DE FIEBRE 38,8
DOLOR HIPOGASTRIO
DX DEL INTERNO
INICIO TEMPRANO DE RELACIONES
NAUSEAS SIN VOMITOS
UTILIZACION DE CIPRO DE MANERA INADECUADA
FLUJO MUCUPURULENTO
ADOLESCENTE MEDIA CON EPI / CISTITS / SD OVARIO POLIQUISTICO / APENDICITIS / SII / EPI +
APENDICITIS / EMBARAZO ECTOPICO / DIVERTICULITIS / VOLVULO SIGMOIDEO.

18. Ante la duda…
EN EQUIPO SE TRABAJA MEJOR
NO SE OLVIDEN DE ESTUDIAR
PARA EL VIERNES