2. EPIDEMIOLOGIA
• Es una de las enfermedades infecciosas mas frecuentes en mujeres en
edad reproductiva.
• En el último cuarto de siglo se ha producido un incremento del
número de casos de EPI debido al inicio de las relaciones sexuales a
edad joven y al aumento del numero de parejas sexuales
• En EEUU es responsable de 2,5 millones de visitas, 200.000
hospitalizaciones y 100.000 intervenciones quirúrgicas.
• Se asocia a infertilidad y a embarazos ectópicos.
3. DEFINICION
Desórdenes inflamatorios que afectan a la
porción superior del tracto genital femenino.
• Endocervicitis
• Endometritis
• Salpingitis
• Abscesos tubováricos
• Pelviperitonitis, perihepatitis y pelviesplenitis
4. ETIOLOGIA
• EPI: complicación más frecuente de las enfermedades de transmisión
sexual bacterianas.
• Aunque los patógenos más relacionados son Neisseria Gonorrhoeae y
Clamydia Trachomatis, la EPI es polimicrobiana.
Otros:
- Anaerobios
- G. Vaginalis
- H.Influenzae
- Cepas gram negativas entéricas
- S.Agalactiae
- CMV
- M.Hominis
- TBC
En pacientes usuarias de DIU: relación con Actinomyces israeli
Vias de Transmision:
- Diseminación ascendente transuterina
(instrumentación yatrógena, DIU, flujo
menstrual retrogrado, transporte en
espermatozoides o tricomonas)
- Diseminación de órganos adyacentes
infectados (apendicitis, diverticulitis)
- Diseminación hematógena de focos
distantes (tuberculosis)
5. FACTORES DE RIESGO
Promiscuidad: el riesgo de EPI aumenta 3,4 veces al estar con 4 o más parejas sexuales en los últimos 6 meses
Edad: mayor riesgo entre 15-25. En mujeres mayores de 35 la incidencia es 1/7 que en mujeres jóvenes.
Estado de pareja: uretritis gonocócica o por chlamydia, aumenta el riesgo de EPI en la mujer
Antecedente de EPI: el padecer EPI aumenta el riesgo 2,3 veces de tener más episodio. Aproximadamente 1 de
cada 4 mujeres con EPI tendrá recurrencias.
DIU: aumenta levemente el riesgo, pero limitado a las 3 primeras semanas después su inserción y es raro pasado ese
tiempo.
Vaginosis bacteriana: por si no es responsable de la EPI (en un estudio realizado no aumentaba el riesgo a los 3
años de seguimiento y en otro el riesgo aumento 2 veces entre las que tenían altas tasas de colonización)
Anticonceptivos orales: disminuyen la incidencia de EPI.
Anticoncepción de barrera: el preservativo disminuye en un 50% la infección por clamydia y gonococo. La
adicción de nonoxinol-9 confiere mayor protección.
6. CLASIFICACION
ESTADIOS DE MONIF
Estadio I Salpinguitis sin pelviperitonitis
Estadio II Salpinguitis aguda con pelviperitonitis
Estadio III Salpinguitis con absceso tubo-ovárico
Estadio IV Rotura de absceso tubo-ovárico
• TRATAR INFECCION
• CONSERVAR FERTILIDAD
• CONSERVAR OVARIO
• CONSERVAR VIDA
7. MANIFESTACIONES CLINICAS
• Síntoma más frecuente: dolor en cuadrantes inferiores con intensidad variable.
• Dolor a la movilización cervical (laterolateral) y a la palpación de los anejos bilateral
• Masa anexial: posible absceso tubo-ovárico como complicación de la EPI.
• Dolor que empeora con las relaciones sexuales o con movimientos.
• Inicio durante o tras la menstruación.
• Cuando hay afectación peritoneal aparecen fiebre, nauseas y vómitos.
• Un tercio presentan sangrado uterino anormal.
• Puede haber asociados síntomas de proctitis, uretritis…
� El dolor abdominal en hipocondrio derecho se
asocia a perihepatitis de Fitz-Hugh-Curtis(
10% de los casos de EPI). Causado por
chlamydia. Las enzimas hepáticas están
normales en el 50% de los casos.
TACTO BIMANUAL
8. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Adenomiosis uterina Cervicitis herpética Estreñimiento
Torsión anexial E. de Crohn/Colitis ulcerosa Diverticulitis
Embarazo ectopico Cistitis/ uretritis Apendicitis
Endometriosis Intoxicación por plomo Proctitis infectada
Mioma “parido” o
degenerado
Serositis por lupus E. pélvica adherencial
Rotura teratoma Diverticulo de Meckel Urolitiasis/nefrolitiasis
Ovulación/Dismenorrea Linfadenitis mesentérica Crisis de anemia
drepanocitica
Quiste de ovario E. vascular mesentérica Colecistitis
Tumor ovarico S. intestino irritable
9. DIAGNÓSTICO
3 CRITERIOS MÍNIMOS:
• Dolor abdominal
• Dolor a la movilización
lateral de cervical
• Dolor anexial bilateral
+1 CRITERIO ADICIONAL DE EPI:
• Temperatura > 38,3ºC
• Exudado endocervical o vaginal
mucopurulento
• Presencia de abundantes leucocitos
en el frotis del fluido vaginal
• Aumento de la PCR
• Aumento de la VSG
• Leucocitosis > 10.500 (solo SEGO)
Presente en <50% casos de EPI leve
• Infección cervical documentada en
laboratorio por gonococo y/o
Chlamydia.
• Cuando no existe exudado cervical
mucopurulento o PMN en el frotis del
flujo vaginal, el diagnostico de EPI es
poco probable
CRITERIOS MÁS ESPECÍFICOS
• Ecografía transvaginal o imágenes de
resonancia nuclear magnética
mostrando engrosamientos, abscesos
complejo tubo-ovárico con o sin
líquido libre en cavidad
• Anormalidades laparoscópicas
compatibles con EPI
• Evidencia histopatológica de
endometritis en la biopsia
endometrial
10. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Ante sospecha realizar como mínimo y en el menor
tiempo posible:
• Analítica de sangre con PCR y formula leucocitaria.
• Test de gestación
• Screening de VIH y serologías para VHB y VHC.
• Toma de muestras para cultivos cervicales, Chlamydias/ Gonococo
• Ecografia transvaginal: su ausencia no disminuye la probabilidad
de EPI, valora existencia de abscesos tuboováricos (criterio de
gravedad).
• Biopsia endometrial para cultivo microbiológico y diagnóstico AP
(especialmente en casos de laparoscopia en la que no hay
evidencia de EPI)
11. TRATAMIENTO
RECOMENDACIONES GENERALES:
• El antibiótico debe tener actividad contra N. gonorrhoeae y C. Trachomatis.
• La CDC no recomienda el empleo de fluoroquinolonas cuando N gonorrhoeae está implicado o se
sospecha.
• El uso de antibióticos con cobertura para anaerobios esta en discusión. Los regímenes de los pacientes
hospitalizados deben tener una excelente cobertura anaerobia, mientras que la de los pacientes
ambulatorios solo debe ser considerada cuando hay historia de instrumentación ginecológica en las 2-3
semanas anteriores.
• La doxiciclina es el agente de elección para cubrir C. trachomatis en la mayoría de estudios, aunque la
azitromicina también tiene actividad contra este germen.
• La combinación de clindamicina y gentamicina tiene moderada actividad in vitro contra N. gonorrhoeae
y C. trachomatis; mientras que las cefalosporinas de segunda generación (cefoxitina, cefoxetan) más
doxiciclina tienen una excelente actividad in vitro contra estos patógenos.
12. TRATAMIENTO AMBULATORIO
• Si sospecha anaerobios: añadir metronidazol
• Los pacientes que no respondan a la terapia oral
en 72h deben ser reevaluados para confirmar el
diagnóstico y debe ser administrado tratamiento
parenteral.
Hospitalizar y tratamiento con clindamicina + gentamicina
Régimen con quinolonas: Levofloxacino 500mg/24h VO 14 días+ Azitromicina dosis
única de 2gr.
ALERGIA
PENICILINA
13. TRATAMIENTO HOSPITALARIO
Tratamiento parenteral:
La decisión de hospitalizar debe estar basada
en los siguientes criterios:
• no pueden excluirse emergencias
quirúrgicas (p. ej., apendicitis)
• absceso tubo-ovárico
• embarazo
• enfermedad severa, náuseas y vómitos
o fiebre alta
• no se puede seguir o tolerar un
régimen oral de pacientes
ambulatorios
• no hay respuesta clínica a terapia
antimicrobiana oral
• Tras 24-48h de mejoría clínica: suspender parenteral.
• Continuar terapia oral: doxiciclina 100mg/12h, 14 días.
• Si absceso tuboovárico: añadir clindamicina 900mg/12 h o
metronidazol 500mg/8h
ALERGIA PENICILINAS
14. Absceso tuboovárico
Absceso formado por una aglutinación de trompa y ovario adheridos al resto de las
estructuras pélvicas, como reacción inflamatoria al material purulento que fluye desde la
trompa inflamada. No posee cápsula.
TRATAMIENTO
• Si es menor de 8 cm: pauta parenteral que incluya Clindamicina o Metronidazol.
Vigilancia y ecografías periódicas y valoración en función de la clínica.
• Si es mayor de 8 cm o no hay mejoría en >48 horas de tratamiento parenteral, o ha
aumentado de tamaño: deberá drenarse mediante cirugía (preferiblemente
laparoscópica) o culdocentesis si está en el fondo de saco de Douglas.
• La rotura del absceso exige la cirugía urgente.
16. CASO CLINICO
ENFERMEDAD ACTUAL: Dolor abdominal desde hace 48 horas focalizado en FID; nauseas
sin vómitos, heces normales. Fiebre hasta 38,8 ºC.
Refiere antibioterapia con ciprofloxacino por sospecha de ITU en días previas
Mujer 15 años remitida por HARE B para descartar apendicitis.
AP: NAMC. No hábitos tóxicos. Sin antecedentes de interés. No cirugías previas.
Gineco-obstétricos: FUR: 5 días antes. FM: 4/30.Nuligesta. Sí RRSS. Pareja estable.
Anticoncepción oral.
EXPLORACION FÍSICA: TA 106/70, FC 120 lpm, Tº37
Abdomen: blando , depresible, doloroso al palpación en hipogastrio y FID con defensa ( blumberg
positivo, rovsing, psoas negativos). No hernias palpables. No masas ni megalias.
17. CASO CLINICO
ECO ABDOMEN:
Asas de intestino delgado algo distendidas con disminución del peristaltismo en región
hipogástrica y pequeña cantidad de liquido libre entre asas, así como aumento de ecogenicidad
de grasa mesentérica. EN FID se observa el apéndice con distensión del segmento terminal de
hasta 9 mm que sugiere cuadro de apendicitis aguda evolucionada.
Resumen: Hallazgos sugerentes de apendicitis aguda del segmento terminal con marcados
cambios inflamatorios locales.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ANALITICA SANGUINEA:
Leucocitos 25000 ( 92% Neutrofilos), Hb 13,3, plaquetas 446000. PCR 479. Perfil hepato-
renal normal. INR 1.33
18. LAPAROSCOPIA:
Adherencias a pared abdominal. Peritonitis en los cuatros cuadrantes ( liquido seroso turbio no
purulento con fibrina). Útero, trompas y ovarios edematosos….
LLAMADA A GINECOLOGIA
Ginecología descarta patología ginecológica aguda.
Plastrón inflamatorio que engloba ciego, íleon terminal y
apéndice cecal. Apendicitis felmonogangrenosa con
punta muy engrosada y perforada.
AP: Apendicitis aguda flemonogangrenosa.
¿Es compatible EIP coexistente con Apendicitis?
19. Postoperatorio en planta de Cirugía
Ante persistencia de picos febriles se realiza IC a Ginecología: Tomados
cultivos vaginales: DISBACTERIOSIS VAGINAL, resto negativo.
ECO TV: OD normal con imagen compatible con pequeña dilatación de
unos 2 cm compatible con hidrosalpinx.
Se añade Doxiclina( 14 días) a paciente y a pareja.
Cultivo liquido ascítico: Streptococo Constellatus ( multisensible en
antibiograma
20. ¿ Estreptococo Constellatus?
• Streptococcus constellatus es una bacteria grampositiva, perteneciente al grupo de Streptococcus
anginosus (GSA).
• Crece bien en agar sangre de cordero,formando colonias pequeñas, con una gran variabilidad
según las condiciones de crecimiento (algunos aislados crecen bien en atmosfera de CO2 mientras
que otros requieren condiciones anaerobias).
• Esta especie se ha identificado en la microbiota normal de la cavidad oral, aparato gastrointestinal
y urogenital.
• Sin embargo, se ha descrito que, ante determinadas circunstancias, puede ser causa de
infecciones oportunista con carácter piogénico, con especial tendencia a la formación de abscesos
y resultando en cuadros clínicos donde, habitualmente coexiste con otros patógenos de tipo
anaerobios o enterobacterias
• Podemos encontrarlo en infecciones orales y endodónticas, en las cuales su presencia es un factor
predisponente de infección maxilofacial y peritonsilar posterior
21.
22.
23. CONCLUSIONES
• Uno de los principales diagnósticos diferenciales con la apendicitis aguda es la patología
ginecológica.
• Diferenciarlos es un reto cuando la localización de la base cecal y apéndice es atípica.
• La vecindad del apéndice cecal a estructuras ginecológicas provoca hallazgo radiológicos
ambiguos.
• Debemos de pesar en la EPI más alla de una Infeccion de Transmision sexual.
• Está documentado en varias publicaciones la generación de ganulomas en procesos
infeccioesos que pueden invadir órganos vedinos. Debemos considerar el diagnostico
direncial de los proceso que pueden causar un abdomen agudo no olvidar que puede
haber coexistencia.
• Ante la duda en caso de EPI: prioritario tratamiento precoz
• Nuestra paciente es un caso raro en sí, por la posible coexistencia de ambas patologías y
por el germen aislado.
24. Ante la duda…
EN EQUIPO SE TRABAJA MEJOR
BUEN FIN DE SEMANA A TODOS
GRACIAS POR VUESTRA ATENCION
